Aula 8 toxoplasmose

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Prof. Dra. Giselle Fagundes
giselle.fagundes@unigranrio.edu.br
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Características gerais da doença
 Agente causal: Toxoplasma gondii –uma única espécie.
 É uma zoonose – infecta principalmente gatos, mas também outros vertebrados, incluindo o homem. 
 Ampla distribuição geográfica na natureza – tanto em animais como no homem.
 Apesar do curso inaparente ou benigno nos indivíduos imunocompetentes, apresenta-se de forma grave nos imunocomprometidos, especialmente naqueles infectados pelo HIV (considerada uma infecção oportunista).
 Responsável por causar graves danos quando transmitida congenitamente, principalmente danos neurológicos e oculares.
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O parasito – características gerais e biologia
 Descoberta: 1908 – Splendore – Brasil
 Nicolle e Manceau – no Ctenodactylus gondii (roedor do norte da África)
 Parasita intracelular obrigatório, com ciclo sexuado e assexuado alternados
 Filo Apicomplexa
 Ordem Eucoccidia
 Família Sarcocystidae
Próximo dos plasmódios 
Complexo Apical
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Estrutura geral: 
 Alongado, encurvado em arco;
 dupla membrana : a externa é simples, enquanto a interna é dupla.
 aparelho apical – situada na extremidade anterior do parasito e compreendido de:
 conóide, roptrias e micronemas.
Penetração nas células hospedeiras
Formação e manutenção do vacúolo parasitóforo.
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Invasão da célula hospedeira
Ação direta das roptrias que esvaziam seu conteúdo no momento da invasão
A invasão das células alvo é um processo de endocitose.
Membrana da célula alvo não se rompe, invagina-se.
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Reprodução e formas evolutivas do parasito
 Possui reprodução sexuada e assexuada
 Ciclo sexuado: hospedeiros definitivos – gatos
 Ciclo assexuado: hospedeiros intermediários – outros animais, como aves e mamíferos, incluindo o homem. 
Esporozoíta
Oocisto
Taquizoítas
Bradizoítas
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Esporozoítos (Oocistos)
 10 – 12 m de diâmetro
 Forma subesférica ou elipsóide
 1- 5 dias para esporulação no solo
	(esporogonia)
 Forma infectante do ciclo
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Taquizoítos (pseudocistos e formas livres)
 4-8 m comprimento
 2-4 m largura
 Forma de divisão rápida
 Fase aguda da infecção
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Bradizoítos (cistos tissulares)
 20-200 m de diâmetro
 Rodeados por envoltórios císticos
 Forma de divisão lenta
 Fase crônica da infecção
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Ciclo biológico
Gato- ciclo vital completo
Células do epitélio intestinal – fase sexuada
Células dos tecidos – extra-intestinal – fase assexuada
Formas infectantes: oocistos ou cistos teciduais (infecção crônica) ou taquizoítas (infecção aguda).
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T. gondii : Ciclo de Vida 
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Ciclo biológico
Rotas de infecção para o homem:
6 – alimentos mal cozidos de animais infectados;
7 – alimentos ou água contaminados por fezes de gatos ou por amostras ambientais contaminadas
8 – Transfusão de sangue ou de orgão
9 – congenitamente
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Ciclo biológico
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1. Eliminação de oocistos nas fezes. (Gato)
2.Ingestão
(Hospedeiro indeterminado)
3. Liberação de bradizoítas na luz intestinal ou de esporozoítas a partir do oocisto
4.Invasão da mucosa
5.Ciclo assexuado e formação dos taquizoítas
6.Rompimento da célula hospedeira e invasão de novas células
7.Disseminação da infecção para vários tecidos (muscular, cardíaco, nervoso, ocular)
8.Após o aparecimento da resposta imune inicia-se a formação dos cistos contendo bradizoítas
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Gato
Células epiteliais do intestino
Multiplicação assexuada
(esquizogônica)
Esquizontes difereciam-se em gametas – ciclo sexuado
Formação do oocisto imaturo e eliminação nas fezes.
Cada oocisto contém dois esporocistos com 4 esporozoítas 
(esporogonia)
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Aspectos epidemiológicos
Hospedeiros definitivo X intermediário
Só transmitem a infecção quando a sua carne é ingerida por outros animais (homem) ou congenitamente.
 A grande maioria dos infectados estão na forma crônica (latente) da doença.
 A prevalência mundial encontra-se entre 25 % e 50%. No Brasil, os inquéritos sorológicos sugerem que mais de 50% da população apresente reatividade positiva aos antígenos do Toxoplasma gondii.
 O parasito é ubíquo entre os animais homeotérmicos, atingindo cerca de 40 a 70% dos gatos. Entretanto, também tem prevalência elevada em cães, porcos, carneiros, bovinos, coelhos....
 Os gatos são de extrema importância para a epidemiologia da toxoplasmose, uma vez que infectados liberam oocistos no ambiente, que são capazes de persistirem por mais de um ano no solo. A carne mal cozida também é fonte de transmissão.
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Transmissão congênita: ocorre quando a gestante adquire a primoinfecção (infecção aguda) durante a gestação ou algumas semanas antes de engravidar. 
Aspectos epidemiológicos e transmissão
Pode ocorrer ou não a transmissão materno-fetal na dependência do período em que a gestante se infectou durante a gravidez
Transmissão congênita: NÃO OCORRE quando a gestante está na fase crônica da infecção, pois estão imunologicamente protegidas contra a fase aguda.
Exceção: casos de mães imunocomprometidas
A toxoplasmoose não é doença de notificação compulsória, mas a pandemia do HIV e as consequências para o feto fazem com que essa doença seja de grande importância para a Saúde Pública 
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Formas clínicas da toxoplasmose 
 Toxoplasmose pós-natal X toxoplasmose congênita
Imunocompetentes ou em imunocomprometidos
Gestante que adquire a infecção aguda durante a gestação ou algumas semanas antes.
Imunocompetentes
 Período de incubação – variável, acredita-se que seja de 5 a 20 dias.
 Na grande maioria das vezes a primeira infecção ocorre na segunda infância ou na vida adulta, sendo assintomática. Entretanto, podem ocorrer manifestações clínicas graves.
 Doença febril com ou sem linfoadenopatias (diagnóstico diferencial)
 Autolimitada e a cura clínica está associada ao aparecimento da resposta imune.
 Cura clínica implica o início de uma fase latente (crônica) assintomática e proteção contra reinfecções ou reagudizações. 
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Cistos teciduais contendo bradizoítas 
(muscular estriado e SNC)
Na presença de uma resposta imune, o rompimento do cisto e a posterior liberação de bradizoítas impede a disseminação do parasito.
Exceção:
Toxoplasmose ocular
Reagudização em imunocomprometidos
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Toxoplasmose Ocular
Retinocoroidite: lesão mais frequente e geralmente mais tardia.
Por que acontece??
Origem: Pós-natal ou sequela de uma transmissão congênita
Oréfice et al. 2010
Exame de retinografia de uma criança de 7 anos 
com transmissão congênita mostrando lesão macular.
Melamed et al. 2001
Intensa reação inflamatória e focos de necrose.
Sintomas: visão turva, fotofobia, dor que regridem.
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Toxoplasmose congênita
Lesão na retina
Lesão no cérebro
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Imunocomprometidos
 Indivíduos sob risco.
Grave. Súbita reagudização de uma infecção crônica e assintomática (maioria dos casos). 
 Infecção oportunista definidora de AIDS. Quadro clínico: encefalite aguda e raramente acomete outros sítios (pulmões, olhos ou coração). Neurotoxoplasmose
 Hipóteses para a reativação no SNC.
 Preditores de risco nos pacientes com HIV: sorologia negativa, grau de imunodepressão.
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Toxoplasmose congênita ou neonatal
Infecção crônica
NÃO há transmissão intra-uterina
Infecção aguda durante a gestação ou algumas semana antes
PODE HAVER ou NÃO transmissão.
Risco: Primeiro trimestre - 10-25%. 
 Segundo trimestre – 30-50%
 Terceiro trimestre – 60-70%
Gestante soronegativa
Estão sob risco de infecção e precisam ter cuidados importantes.
 Sinais clínicos nos recém-natos: inaparentes (rash, heapatoesplenomegalia, icterícia e outros ocorrem ainda durante a vida intra-uterina).
 Aparentemente são normais, mas precisam ser acompanhados clínico-laboratorialmente. Prevalecem lesões neurooculares (retinocoroidite, calcificações cerebrais,
hidrocéfalo e retardos no desenvolvimento mental e motor.
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Diagnóstico 
Clínico
Parasitológico
Imunológico
Adulto assintomático.
Suspeitas podem ocorrer nos casos de retinocoroidite, na transmissão congênita sintomática e até mesmo nas encefalites de indivíduos HIV positivos.
Confirmação laboratorial
Presença do parasito no organismo do paciente ou isolamento pela inoculação em animais laboratório ou cultura de células.
Análise histopatológica, imunohistoquímica ou por PCR.
São os mais utilizados.
Detecção de anticorpos específicos contra o parasito (IgM, IgG e IgA)
Métodos imunoenzimáticos ou de aglutinação.
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Diagnóstico Sorológico 
IgM: presença indica infecção aguda, aparecendo na primeira semana de infecção. Quando negativo – exclui a possibilidade de infecção aguda, mas não exclui a possibilidade de infecção passada.
IgG: precisa ser dosado conjuntamente com a IgM.
 Estão elevados na segunda semana pós-infecção e tendem a cair posteriormente, mas permanecem detectáveis por toda a vida. Imunidade.
IgG: também pode indicar fase aguda - duas amostras coletadas com intervalos de três semanas podem mostrar a soroconversão ou mesmo uma elevação nos títulos.
Imunocompetente – raramente é feito na fase aguda.
Perfil da população adulta: IgM- negativo e IgG- positivo – infecção latente
Sem siginificado diagnóstico se isolados.
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Imunocomprometidos
Mulheres Grávidas
Testes sorológicos não são satisfatórios: IgG pode como sinal de reativação e IgM raramente é detectável.
Negatividade não afasta a hipótese.
Pesquisa pelo parasito: líquor, lavado broncopulmonar, humor vítreo (PCR ou imunoperoxidase)
Exames de imagem: TC (se sugestivos são indicativos de início da terapêutica).
Testes sorológicos são essenciais e devem fazer parte dos exames realizados no pré-natal (IgM - e IgG +). Sem risco de transmissão congênita, exceto se em gestantes imunocomprometidas.
IgM: + e IgG + - não confirmam infecção aguda (repetir duas semanas depois)
Teste de avidez de IgG: discrimina entre infecção recente e adquirida no passado (baixa avidez- infecção atual ou recente).
Anticorpos IgA: aguda
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Fetos e recém-nato
Feto: se há suspeita de infecção aguda deve ser realizado.
Exames: ultrassonografia, PCR do líquido amniótico.
Recém-nato: diagnóstico sorológico é essencial quando houver suspeita de transmissão congênita (IgM e IgA).
Presença de IgG- anticopos maternos.
Exame de placenta: PCR ou imunoperoxidase . Se positivos-indício de transmissão.
Tratamento
 Pirimetamina e sulfadiazina (age sobre os taquizoítas).
 Não tem ação sobre os cistos contendo bradizoítas.
 Imunocompetentes não são tratados porque a infecção é quase sempre subclínica e não diagnosticada. Entretanto, nos casos de linfoadenopatia a terapia é recomendada.
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 Acido folínico é administrado conjuntamente, uma vez que a pirimetamina é um antifólico. 
 Imunocomprometidos com neurotoxoplamose: mesma terapêutica. A melhora após o tratamento confirma o diagnóstico. Recomenda-se a quimioproflaxia com pirimetamina.
 Gestantes: quanto mais cedo instituído o tratamento, menor a chance de transmissão intra-uterina. Administração precoce de espiramicina.
 Se ocorrer a infecção fetal, instala-se a terapia específica.
 Neonatos: mesma terapêutica e acompanhamento periódico. 
 Lesões oculares: corticoides podem ser utilizados para diminuir a inflamação.
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Profilaxia
Solo
Água
Alimentos