ARTIGOS SAUDE DA CRIANÇA

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1º ARTIGO-
http://www.omnipax.com.br/RBTS/artigos/v1n2/RBTS-1-2-2.pdf
 Editora Rev Bras Terap e Saúde, 1(2):75-81, 2011 Intervenção Fisioterapêutica Psicomotora em Crianças com Atraso no Desenvolvimento Psychomotor Physical Therapist Intervention in Children with Late Development Luciana Vieira Castilho-Weinert∗ , Elgison da Luz dos Santos, Marcelo Rodrigues Bueno Curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Paraná - Setor Litoral, Matinhos (PR) Resumo: Contextualização: A psicomotricidade visa facilitar a interação entre a motricidade, a afetividade e a mente, pois o desenvolvimento motor típico está relacionado com estes três fatores. Os participantes da terapia psicomotora são estimulados a interferir em cada exercício proposto para obter experiências significativas. A interação entre a fisioterapia e a psicomotricidade pode tornar o tratamento fisioterapêutico mais eficaz e significativo tanto para o paciente como para o fisioterapeuta. Objetivos: O presente estudo teve como objetivo caracterizar o perfil psicomotor de cinco crianças com diagnóstico clínico de atraso no desenvolvimento psicomotor, na faixa etária de três a cinco anos de idade cronológica. Métodos: Após aprovação do projeto de pesquisa por um Comitê de Ética, sob o número do CAAE 2807.0.000.301-08, as crianças foram recrutadas na Associação Mantenedora do Centro Integrado de Preven- ção (AMCIP), no município de Curitiba. O instrumento de avaliação utilizado foi a Avaliação Psicomotora de Fonseca, cujo resultado direcionou a elaboração de um plano de tratamento individualizado. Os sujeitos foram submetidos a uma avaliação inicial, posteriormente foram submetidos a 15 atendimentos de fisioterapia psicomotora e, então, a uma reavaliação para comparar os resultados. Resultados: Analisando-se of dados das avaliações, constatou-se que houve melhora em todos os sujeitos, principalmente nos fatores equilíbrio e coordenação dos movimentos. Assim, a idade psicomotora e a idade cronológica igualaram-se na maior parte dos sujeitos. Conclusões: Entende-se que a intervenção fisioterapêutica por meio da psicomotricidade foi eficiente para promover a aprendizagem motora de crianças que possuem atraso e defasagem entre as idades motora e cronológica. Em trabalhos futuros pretende-se analisar outras variáveis, como gênero e ambiente. Palavras-chave: fisioterapia, psicomotricidade, aprendizagem motora Abstract: Contextualization: Psychomotricity aims at facilitating the interaction between motricity, affectivity and the mind, since the typical motor development is related to these three factors. Participants of psychomotor therapy are encouraged to act in each proposed exercise so as to have meaningful experiences. The interaction between physical therapy and psychomotricity can make the treatment more effective and meaningful for both the patient and the physical therapist. Objectives: This study aimed characterizing the psychomotor profile of five children with clinical diagnosis of delay in the psychomotor development at the age ranging from three and five years old. Methods: After the research project be approved by an Ethics Committee (under number CAAE 2807.0.000.301-08), the children were recruited from the Associação Mantenedora do Centro Integrado de Prevenção (AMCIP) in the city of Curitiba. The evaluation instrument used was the Psychomotor Assessment of Fonseca, which results leaded to the planning of individualized treatments. After the initial evaluation, the individuals were submitted to 15 interventions with a psychomotor physical therapist and, next, to a new assessment to compare results. Results: Analyzing the data from the assessments, improvements in all subjects were found, mainly in balance and coordination of movements. Thus, for most of the subjects, the psychomotor age become equivalent to the motor age. Conclusions: The physical therapy intervention with psychomotricity was efficient to promote the motor learning in children with late development and lag between motor and chronological age. In future works other features will be considered, such as gender and environment. Keywords: physical therapy, psychomotricity, motor learning. 1. Introdução A psicomotricidade é uma ciência relativamente nova que surgiu por volta do início do século XX, na França, durante a ocorrência de uma epidemia de encefalite. Ela visa facilitar a interação entre a motricidade, a afetividade e a mente, pois acredita que o desenvolvimento motor típico das pessoas está relacionado com esses três fatores. Assim, faz a abordagem clínica voltada à globalidade do indivíduo, uma vez que, na sua concepção, a dinâmica aplicada será capaz de desenvolver o aspecto motor ∗Autor correspondente: E-mail: luciana.weinert@ufpr.br no momento da execução da atividade, o aspecto intelectual ao procurar resolver o desafio proposto e o aspecto afetivo, já que, no decorrer da atividade, o participante experimentará sentimentos diversos25,17,1 . A intervenção psicomotora tem como objeto de estudo o homem e seu corpo em movimento em relação ao seu mundo interno e externo. Está relacionada ao processo de maturação, onde o corpo é a origem das aquisições cognitivas, afetivas e orgânicas20,7,18 . A psicomotricidade é indispensável a toda criança típica ou patológica, e tem dupla finalidade: assegurar o desenvolvimento funcional e ajudar sua ISSN 2177-9910 76 Castilho-Weinert et al. afetividade a expandir-se e a equilibrar-se com o ambiente. Trata-se de uma forma de atenção perceptiva centrada no próprio corpo, que permite a criança tomar consciência de suas características corporais e de dados exteriores. Para a área motora, torna possível um melhor controle motor, com movimentos mais elaborados e coordenados24,12 . Embora o desenvolvimento psicomotor seja algo em comum, Campos e Santos2 defendem a idéia que a idade para o surgimento de novas habilidades varia entre os indivíduos, uma vez que a evolução é determinada por fatores genéticos, ambientais e também pela maneira com que os pais os manuseiam e os estimulam, porém, essa variação não deve ser superior a um ano, o que determinaria um atraso. A psicomotricidade possui alguns elementos bá- sicos, chamados de pilares, dentre eles pode-se destacar o esquema corporal, a lateralidade, a estruturação espacial, a orientação temporal e a pré-escrita3 . Baseando-se nestes pilares, é possível traçar objetivos terapêuticos e de forma lúdica, utilizando o brincar como recurso, trabalhar todos os estímulos necessários para obter os resultados esperados21 . Para Silva e Kleinhans23 e Lombroso14 a psicomotricidade é fundamental à infância, pois as condições ambientais estão relacionadas com o desenvolvimento global do indivíduo e as interações vivenciadas podem promover a capacidade de interações do sistema nervoso em função das experiências e das demandas ambientais. Sabe-se que, através de estímulos ambientais fornecidos por familiares, terapeutas e pelo próprio ambiente, ocorre a especialização morfo-químico-funcional das células do sistema nervoso. Esta especialização permite a formação de sinapses com conexões entre estruturas funcionais do sistema nervoso. O cérebro infantil tem uma quantidade excessiva de sinapses, que continua até o início da adolescência e são mais intensas quando estimuladas23,9,10 . Durigon, Sá e Sitta4 e Filho e Arruda11 relatam que crianças que possuem atraso no seu desenvolvimento psicomotor necessitam de estimula- ção das suas habilidades psicomotoras o mais precocemente possível, pois pacientes com distúrbios neurológicos ou atrasos motores beneficiam-se de programas de tratamento fisioterapêutico principalmente quando iniciado precocemente. Conforme Silva e Kleinhans23 e Souza26 na medida em que o sujeito percebe que pode realizar novas atividades com êxito, haverá satisfação e maior motivação para enfrentar aquelas que ele ainda não consegue, fazendo assim que seu desenvolvimento físico e mental avance passo a passo. Todos têm dificuldades, precisa-se apenas saber lidar com as mesmas. Considerando-seo desenvolvimento global da criança, no qual a inteligência e as habilidades cognitivas dependem diretamente de sua aprendizagem motora27, este trabalho motiva-se na possibilidade de se realizar uma estimulação conjunta dos aspectos cognitivos, motores e afetivos da criança, reduzindo seus atrasos motores, e, assim, prevenindo ou minimizando atrasos em seu desenvolvimento cognitivo e dificuldades de aprendizagem. Este trabalho teve como objetivo principal verifi- car qual a melhora no desenvolvimento e aprendizagem psicomotora de indivíduos com atraso no desenvolvimento, utilizando a psicomotricidade. Durante o estudo foi possível avaliar e realizar o atendimento dos participantes com atraso psicomotor e analisar a melhora na aquisição das habilidades psicomotoras ocasionada pelo tratamento proposto. 2. Materiais e Métodos O estudo foi realizado na Associação Mantenedora do Centro Integrado de Prevenção (AMCIP), na cidade de Curitiba/PR, onde se oferece acompanhamento com professores preparados para atendimentos de crianças especiais e tratamentos com diversas áreas da saúde incluindo, medicina, fonoaudiologia, serviço social, psicologia, terapia ocupacional, reeducação visual e fisioterapia. Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido para apreciação por um Comitê de Ética em Pesquisas. Após a aprovação, sob o número do CAAE 2807.0.000.301-08, os responsáveis legais pelos sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, onde os autores reconhecem e referem o cumprimento das diretrizes citadas na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A amostra foi selecionada de forma probabilística aleatória simples onde os sujeitos se submetiam voluntariamente. Para participar da pesquisa os sujeitos deveriam seguir os seguintes critérios de inclusão: • Possuir atraso no desenvolvimento psicomotor; • Possuir, no início da pesquisa, idade cronoló- gica de, pelo menos, três anos completos e, no máximo, cinco anos; • Não ter outro acompanhamento fisioterapêutico além do tratamento proposto pela pesquisa. Como critério de exclusão adotou-se: possuir outras patologias diagnosticadas ou sequelas de doen- ças neurológicas e musculares. A avaliação inicial e final foi realizada por meio da Avaliação Psicomotora de Fonseca6 . Com a avaliação inicial determinou-se a idade psicomotora de Intervenção em crianças com atraso no desenvolvimento 77 cada sujeito e também se detectou qual o pilar psicomotor em que cada indivíduo possuía maior dé- ficit. Desta forma foi possível identificar qual pilar deveria ser mais priorizado durante o programa de tratamento de cada indivíduo. As avaliações utilizadas eram separadas por faixas etárias, de 1 a 2 anos, de 2 a 3 anos, de 3 a 4 anos e de 4 a 5 anos, conforme proposto por Fonseca6 . Cada uma destas faixas compreendia diversos itens com atividades psicomotoras. Iniciavase sempre avaliando a faixa etária correspondente a idade cronológica do participante, assinalando “SIM” para as atividades realizadas com sucesso e “NÃO” para as não concluídas. Se porventura tivesse um item assinalado como “NÃO” regredia-se para a avaliação da faixa etária anterior (menor), até que o participante chegasse ao êxito de todos os exercí- cios. Desta forma, quando a criança completava todos os itens de uma avaliação, esta era a faixa etária correspondente à sua idade psicomotora. Enquanto isto os terapeutas observavam e determinavam quais pilares cada sujeito apresentava maior dificuldade e quais movimentos não executaram ou fizeram. Os atendimentos ocorreram com frequência de três vezes por semana, com duração de 30 minutos cada, cada participante teve um total de 17 encontros, sendo que no primeiro e no último foram aplicadas a avaliação inicial e a avaliação final, totalizando 15 atendimentos com intervenção psicomotora. A intervenção consistia em um circuito com diversas brincadeiras com enfoque terapêutico. A cada dia de intervenção estas brincadeiras eram modifi- cadas ou substituídas para motivar a participação das crianças. O circuito de tratamento psicomotor proposto abrangeu tratamento para todos os pilares psicomotores. Este circuito foi composto em etapas, lembrando-se que para cada indivíduo foi traçado um programa de tratamento com enfoque individualizado. Embora o circuito psicomotor englobasse todos os pilares, cada atendimento foi diferenciado havendo maior ênfase no pilar que se observou o maior atraso durante a avaliação. Após o tratamento de cada paciente era realizada uma evolução diária, onde se anotava os ganhos motores adquiridos a partir daquele dia. O procedimento de avaliação final foi o mesmo realizado durante a avaliação inicial. 3. Resultados 3.1. Análise do sujeito 1 O paciente 1 possuía idade cronológica de 4 anos e 10 meses. Pela avaliação determinou-se a idade psicomotora entre 2 a 3 anos, pois as atividades dessa idade foram todas realizadas. Observou-se que a sua maior dificuldade durante a realização das funções propostas foi em equilíbrio e nas habilidades motoras finas. Devido a isso, o plano de tratamento elaborado para o sujeito foi composto por um circuito psicomotor global, porém com maior ênfase em equilíbrio e coordenação motora. Durante sua evolução diária foram evidenciadas algumas melhoras. Em torno do quarto atendimento o sujeito já conseguia caminhar pela prancha de equilíbrio para frente, porém mantinha os membros superiores abduzidos, para aumentar a base de equilíbrio. No sétimo atendimento percebeu-se que o mesmo já realizava toda a atividade sem abduzir os membros superiores e a partir do oitavo executou a marcha associando vários outros movimentos, tais como: abaixar-se, ficar em um pé só, ficar parado sobre um pé com olhos fechados, correr e mudar de direção, entre outras atividades que tinha por objetivo desequilibrá-lo para que o mesmo se reorganizasse rapidamente e não perdesse seu equilíbrio. Para as habilidades motoras finas foi possível observar na reavaliação uma melhora em relação à pontaria, manuseio de pequenos objetos nas mãos como lápis, recorte, dobraduras e preensão em pinça com objetos que necessitem de motricidade fina. O gráfico da Figura 1 mostra os resultados atingidos com a intervenção psicomotora deste paciente. Figura 1: Análise da evolução do paciente 1 Os dados apresentados no gráfico mostram que o sujeito 1 evoluiu para uma idade psicomotora compatível com sua idade cronológica, pois adquiriu os 2 itens (13,3%) que faltavam na avaliação de 3 a 4 anos e os 13 itens (46,4%) que faltavam na avalia- ção de 4 a 5 anos. 3.2. Análise do sujeito 2 O paciente 2 possuía idade cronológica de 3 anos e 9 meses. Pela Avaliação inicial pode-se verificar que sua idade psicomotora estava entre 2 e 3 anos 78 Castilho-Weinert et al. e que não conseguia realizar as atividades psicomotoras correspondentes à sua idade cronológica porque apresenta déficits de equilíbrio e na motricidade elaborada fina. Logo no segundo dia de intervenção, algumas atividades propostas para o equilíbrio foram executadas com êxito, tais como deambular com coordenação pé ante pé. A partir do sétimo atendimento, sua evolução em relação ao equilíbrio era perceptí- vel, e realizava atividades como andar na ponta dos pés, andar em linha reta e saltar sobre obstáculos caindo na ponta dos pés, entre outras atividades. No décimo atendimento o sujeito começou a deambular na trave de equilíbrio com largura menor, obtendo ótimos resultados. O gráfico da Figura 2 apresenta os resultados obtidos com este paciente ao final da coleta de dados. Na reavaliação, observou-se que o sujeito conseguiu realizar todas as atividades proposta para a idade de 3 a 4 anos, o que possibilitou igualar a sua idade cronológica com a idade motora. Na avaliação inicial o mesmo realizava apenas 6 itens (40%) da avaliação desta idade e adquiriu os 9 itens restantes (60%). Figura 2: Análise da evolução do paciente 2 3.3. Análise do sujeito 3 O paciente 3, com idade cronológica de 3 anos e 7 meses, obteve pela avaliação inicial uma idade psicomotora entre 2 e 3anos. Apresentava dificuldades em realizar exercícios que exigiam equilíbrio, coordenação motora e motricidade fina. As atividades relacionadas ao equilíbrio começaram a melhorar no segundo encontro e permaneceram em evolução rápida até o décimo atendimento. Na sua reavaliação, no que diz respeito à idade psicomotora de 3 a 4 anos, não realizou apenas as atividade de recortes, embora o circuito englobasse outras atividades com coordenação motora fina. No gráfico 3 apresenta-se a melhora constatada na avaliação final. O gráfico da Figura 3 mostra que, para a idade psicomotora de 3 a 4 anos, o sujeito realizava apenas 3 itens da avaliação (20%). Após a interven- ção com a psicomotricidade ele adquiriu 10 itens (66,6%) e faltaram apenas 2 itens (13,4%) para que sua idade psicomotora atingisse completamente a faixa de 3 a 4 anos. Figura 3: Análise da evolução do paciente 3 3.4. Análise do sujeito 4 O sujeito 4 possuía idade cronológica de 4 anos e 3 meses e pela avaliação inicial pode-se verificar que a idade psicomotora era de 2 a 3 anos, o que caracterizou atraso em seu desenvolvimento. Dos vinte e oito itens que compõem a avaliação de 4 a 5 anos, o mesmo conseguiu realizar apenas seis. Na avaliação de 3 a 4 anos, composta por quinze itens conseguiu executar dez. E na avaliação de 2 a 3 anos, conseguiu realizar todas as atividades propostas. Observou-se que neste sujeito os maiores déficits encontrados também estavam relacionados a equilíbrio e coordenação. Ao comparar a avaliação final com a inicial podese observar boa evolução nas atividades adquiridas. Logo nos primeiros atendimentos houve melhora no equilíbrio, e o sujeito começou a caminhar na trave de equilíbrio entre o quarto e o sétimo atendimento. Como a parte de equilíbrio foi aprimorada, outras atividades como deambular com coordena- ção, pegar objetos correndo sem perder o equilíbrio, manter-se estático sobre um pé só, mudar de dire- ção sobre degraus escadas e alternar os pés foram adquiridas até o nono dia de intervenção. As atividades de motricidade fina como prender e manusear lápis, giz de cera e outros objetos mais fi- nos só foram observadas totalmente por volta do dé- cimo encontro, onde executou desenhos corporais nas atividades solicitadas. No gráfico da Figura 4 pode-se perceber que o sujeito 4 evoluiu para uma idade entre 3 e 4 anos, pois realizava na avaliação inicial apenas 10 itens Intervenção em crianças com atraso no desenvolvimento 79 (66,6%) e adquiriu 5 itens (33,3%). E quase atingiu a idade psicomotora entre 4 e 5 anos, pois realizava apenas 8 itens da avaliação (28,6%), adquiriu 16 itens (57,2%) e faltou adquirir apenas 4 itens (14,2%). Comparado-se o número de atividades adquiridas o tratamento foi satisfatório. Figura 4: Análise da evolução do paciente 4 3.5. Análise do sujeito 5 O paciente 5 possuía idade cronológica de 4 anos e 9 meses. Observando a avaliação inicial do sujeito 5 verifica-se que o mesmo apresentou déficit motor nas tividades propostas para a sua idade, o que determinou sua idade psicomotora entre 2 e 3 anos. Ao analisar a avaliação final percebe-se uma ampla melhora nas atividades de equilíbrio e motricidade fina. Houve ganhos na altura dos saltos, na deambulação em condições diferenciadas, na habilidade de chutar e nas atividades mais elaboradas, como colorir e recortar dentro dos limites, entre outras atividades. O gráfico da Figura 5 apresenta os resultados adquiridos após a intervenção. Figura 5: Análise da evolução do paciente 5 Os dados apresentados mostram que, na idade psicomotora entre 3 e 4 anos o sujeito realizou inicialmente 10 itens (66,6%) da avaliação e na avaliação final havia adquirido 4 itens (26,8%) faltando apenas 1 item (6,6%) para atingir esta idade psicomotora. Já na faixa entre 4 e 5 anos, realizava 7 itens (25%), adquiriu 14 itens (50%) e não adquiriu 7 itens (25%). Os resultados revelam uma melhora importante, entretanto, por não executar apenas 1 item da avaliação de 3 a 4 anos, o sujeito permaneceu com sua idade psicomotora entre 2 e 3 anos. 4. Discussão A psicomotricidade precisa ser vista com bons olhos pelo profissional da fisioterapia, pois ela auxilia o desenvolvimento motor e intelectual da criança, por isso, faz-se necessário sempre estudar e conhecer os conceitos e pesquisas na área de psicomotricidade, mais especificamente a infantil, que é um dos objetivos de muitos profissionais da área da saúde e áreas afins. É importante também identi- ficar os pontos positivos e negativos do desenvolvimento e desempenho psicomotor de crianças saudáveis e patológicas, que auxilia o terapeuta durante a elaboração do programa de tratamento específico e pode trazer resultados surpreendentes16 . Os sujeitos avaliados nessa pesquisa apresentaram grandes dificuldades psicomotoras. Isso foi observado por meio das avaliações aplicadas antes do tratamento. Segundo Mastroianni e colaboradores15 crianças com atrasos motores estão em risco de problemas de atenção, aprendizagem e ajustamento psicossocial. Isto corrobora a importância da realização deste estudo. Os sujeitos que participaram deste estudo apresentaram atraso principalmente no equilíbrio e na coordenação motora fina, além de déficits em outros pilares psicomotores. Após a intervenção, nos resultados foi possível observar que os sujeitos 1 e 2 conseguiram grande melhora em equilíbrio e coordenação motora, pois na avaliação final haviam adquirido todos os itens que faltavam para igualar ssua idade psicomotora à idade cronológica. Atingiram um ganho percentual de 46,4% e 60%, respectivamente. Este resultado pode ser considerado bastante satisfatório. Os sujeitos 3 e 4 tiveram grande melhora em equilíbrio, porém faltou a obtenção de alguns itens da avaliação que dependiam de melhor coordena- ção motora. Para o sujeito 3 igualar as idades psicomotora e cronológica faltaram 2 itens de 15 na avaliação, e ao sujeito 4 faltaram 4 itens de 28. Porém, mesmo não atingindo integralmente a equivalência de idades, foram bons os resultados atingidos, considerando-se o percentual de ganhos de 66,6% na evolução da idade do sujeito 3 e de 57,2% do sujeito 4. O sujeito 5 obteve melhora em equilíbrio, porém para igualar sua idade motora à cronológica faltou realizar itens da avaliação que contemplavam 80 Castilho-Weinert et al. tanto equilíbrio, quanto coordenação motora. Em sua avaliação final faltou executar 7 itens de 28, porém sua melhora também foi bastante significativa, atingindo um percentual de 50%. Segundo Gallahue e Ozmun8 o equilíbrio é a capacidade do indivíduo manter a postura de seu corpo, mesmo quando é colocado em diferentes posições. Portanto, o sujeito que não apresenta um bom controle do equilíbrio tem dificuldade de locomoção e de realizar determinadas atividades além de não conseguir manter suas posturas tendo interferências nas atividades cotidianas. Ferreira5 afirma que a falta de equilíbrio também pode encontrar sua origem na ausência de confiança que a criança tem em si mesma, sendo acompanhada de perturbações da coordenação. Crianças instáveis do ponto de vista psicomotor, que a todo instante mudam de posi- ção a fim de tentar estabilizar seu equilíbrio, acabam por prejudicar sua capacidade de atenção. Segundo Fonseca6 o equilíbrio é um passo essencial do desenvolvimento psico-neurológico do indivíduo, ou seja, um passo chave para todas as ações coordenadas intencionais, que na verdade são os alicerces dos processos humanos de aprendizagem. Isto reitera a importância dos resultados atingidos com este estudo. Em relação aos fatores da praxia global e fina, todos os sujeitos apresentaram melhora na coordenação. É certo que alguns dos indivíduos não completaram sua avaliação pelo fato de não ter adquirido total coordenação fina, mas segundo Sarmento, Braga e Martins22 o desenvolvimento da praxia fina é um processo de maturação mais lento ao ser comparado à praxia global, e para uma perfeita aquisição motora fina, faz-se necessário a praxia global. Com os sujeitos da pesquisa não aconteceu diferente, houve maiores aquisiçõesamplas e algumas aquisições motoras finas, isso permite considerar como bons os resultados alcançados. Como esta pesquisa utilizava como tratamento a psicomotricidade, que é um alicerce tanto para aquisições motoras, quando cognitivas, além dos benefícios momentâneos trazidos aos sujeitos participantes, também se tem a expectativa da influência dos resultados obtidos no futuro escolar das crian- ças participantes, reduzindo assim as suas dificuldades de aprendizagem. Em uma análise mais aprofundada, os resultados obtidos com este estudo fornecem perspectivas importantes de melhoria na aprendizagem cognitiva dos indivíduos participantes. Segundo Oliveira19 o movimento consciente pode ser realizado, através da prática de atividades psicomotoras, como forma de auxiliar a criança na comunicação com o mundo. Através da ação, por meio do movimento e dos gestos, favorece-se o desenvolvimento integral e as aprendizagens. Além disto, estudos atestam que o desenvolvimento psicomotor é de grande importância para o aprendizado da leitura e da escrita, e que as crianças com nível superior de desenvolvimento psicomotor são as que apresentam os melhores resultados escolares19 . Porém, apesar de se demonstrar a importância da psicomotricidade no desenvolvimento cognitivo, na aprendizagem da leitura e da escrita e na forma- ção da inteligência, tradicionalmente, a escola tem dado pouca importância à atividade motora das crianças. O espaço da atividade infantil fica reduzido à visão de que o movimento é algo essencialmente motor, destacado de qualquer outra esfera do desenvolvimento, seja afetiva, cognitiva ou social13. Assim, também cabe aos profissionais que trabalham com a intervenção psicomotora, o papel de auxiliar a difundir sua importância no desenvolvimento global da criança. 5. Conclusão A psicomotricidade é uma modalidade de tratamento fisioterapêutico fortemente embasada na literatura em que o desenvolvimento dos aspectos motor, social, emocional e lúdico da personalidade e a destreza dos movimentos corporais são vivenciados por meio de atividades motoras organizadas e sequenciais, desenvolvidas individualmente ou em grupo. Pelo presente trabalho e com base nos achados da literatura pode-se afirmar que a psicomotricidade, através de atividades afetivas, constitui-se num fator de equilíbrio na vida das pessoas. A hipótese inicial da pesquisa foi confirmada, revelando o potencial da psicomotricidade na reversão e tratamento dos atrasos psicomotores da popula- ção em questão. A psicomotricidade pode tornar o tratamento mais efetivo tanto para o paciente como para o fisioterapeuta, uma vez que apenas a utilização das técnicas fisioterapêuticas não permite ao profissional a observação de alguns pontos durante a avaliação e o tratamento, tais como, o aspecto afetivo e emocional do indivíduo durante a terapia. A negligência a esses pontos pode tornar o atendimento algo desinteressante para o paciente, dificultando sua adesão ao tratamento. Assim, observa-se a necessidade de novos trabalhos associando a psicomotricidade e a fisioterapia com a utilização deste recurso em grupos maiores, inclusive com a comparação entre meninos e meninas, e também com a análise das influências ambientais.
 2°ARTIGO- 
https://www.revistas.unijui.edu.br/index.php/contextoesaude/article/viewFile/1444/1200artigo
FORMAS DE ESTIMULAÇÃO MOTORA PARA AQUISIÇÃO E EXECUÇÃO DA MARCHA EM CRIANÇAS1 Luciana Meggiolaro Pretto2 Tânia Regina Cavinatto Fassbinder3 Débora Ceratti Llano3 Elenita Costa Beber Bonamigo4 Eliane Roseli Winkelmann5 & REVISTA CONTEXTO & SAÚDE IJUÍ EDITORA UNIJUÍ v. 8 n. 16 JAN./JUN. 2009 p. 111-120 Resumo O desenvolvimento motor normal para a aquisição da marcha decorre da evolução das etapas de rolar, sentar com e sem apoio, arrastar, engatinhar, permanecer em pé, andar com e sem apoio até que a criança adquira a habilidade íntegra e independente de caminhar de forma bipedal. Tal regularidade permite que se estabele- çam critérios práticos para a distinção entre padrões normais e patológicos, bem como para a discriminação das mudanças qualitativas causadas pelo desenvolvimento do indivíduo. Este estudo tem como objetivo mostrar diversas formas e técnicas utilizando materiais alternativos do dia a dia para estimular a deambulação, buscando a aquisição conjunta das funcionalidades de equilíbrio estático e dinâmico, de estabilidade, força muscular e propriocep- ção, associadas à segurança e independência para execução dos movimentos-padrão. Assim, de forma didática e prática para visualizar melhor as maneiras de estimulação, foi produzido um vídeo demonstrando as técnicas e materiais utilizados em atendimentos de intervenção fisioterápica para este fim. É um material de fácil entendimento, que pode ser usado por acadêmicos, professores, pais, profissionais de saúde e de educação em crianças que apresentam dificuldades para começar a caminhar ou em pacientes em que a marcha esteja comprometida. Palavras-chave: Desenvolvimento neuropsicomotor. Deambulação. Intervenção fisioterápica. Estimulação da marcha. Stimulation Forms for Motor Acquisition and Gait Implementation in Children Abstract The normal motor development for the gait acquisition takes place on the development stages of rolling, sitting with and without support, crawl, stand, walk with and without support until the child acquires the ability to walk bipedal independently and fully. This regularity allows the establishment of objective criteria to distinguish between normal and abnormal patterns, as well as to break down the qualitative changes caused by the individual development. This study objective to show various forms and techniques with alternative materials of the day to day to walking stimulate, looking for the joint acquisition of the features of static and dynamic balance, stability, muscle strength, proprioception associated with security and independence for execution movement patterns. Thus, in teaching and practice to be better visualized ways of stimulation, was produced a video demonstrating the techniques and materials used in sessions of physiotherapy intervention for this purpose.. It’s also, a material easy to understand, which can be used by academics, teachers, parents, health professionals and children education that have difficulty in starting to walk, or in patients where gait is compromised. Keywords: Motor neural psychological development. Gait. Physical therapy intervention. Gait stimulation. 1 Trabalho realizado pelo Projeto de Extensão: “Acompanhamento do Desenvolvimento Neuropsicomotor de Prematuros e Crianças a Termo.” do Curso de Fisioterapia/Unijuí. 2 Acadêmica do curso de Fisioterapia da Unijuí; bolsista Pibex do Projeto DNPM/Unijuí. luciana.pretto@hotmail.com 3 Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Unijuí; participante voluntária do Projeto DNPM/Unijuí. 4 Fisioterapeuta, docente do DCSa/Unijuí; extensionista do Projeto DNPM/Unijuí, mestre em Ciências do Movimento pela Udesc. dedellano@hotmail.com 5 Fisioterapeuta, docente do DCSa/Unijuí; coordenadora do Projeto DNPm/Unijuí; doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares/UFRGS; mestre em Ciências Biológicas (Fisiologia)/UFRGS; especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória/Uniguaçu; Especialista em Acupuntura/IBEHE elianew@unijui.edu.br Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 112 Luciana Meggiolaro Pretto – Tânia Regina Cavinatto Fassbinder – Débora Ceratti Llano – Elenita Costa Beber Bonamigo – Eliane Roseli Winkelmann O período de 0 a 2 anos de idade é fundamental no desenvolvimento e na vida do ser humano, pois é nessa faixa etária que a criança começará a construir sua identidade e autonomia, determinando grande parte de suas capacidades futuras. Durante seus dois primeiros anos a criança, que antes dependia totalmente de seus pais ou professores, passa a adquirir certa independência motora, à medida que experimenta e vivencia estímulos. Estes desafios são concebidos no ambiente familiar e escolar, em que a criança socializae interage com suas aprendizagens e habilidades com outras crianças ou adultos. O desenvolvimento motor normal para a aquisi- ção da marcha decorre da evolução das etapas de rolar, sentar com e sem apoio, arrastar, engatinhar, permanecer em pé, andar com e sem apoio até que a criança adquira a habilidade íntegra e independente de caminhar de forma bipedal. A maturação dessas fases, dos reflexos primitivos, das reações de equilíbrio e posturais é necessária para a estabilidade e realização dos movimentos, que levam a obter o padrão da marcha (Casarolli, 2005). Os primeiros passos do bebê se apresentam mediante o reflexo de apoio plantar (RAP) e marcha reflexa. Este é um dos testes neurológicos que servem para avaliar a maturidade a nível medular no bebê, e deve estar presente até o segundo mês de idade. Após alguns meses de vida, a criança experimenta movimentos repetidos associados aos sentimentos de prazer e de recompensa, desencadeando o mecanismo central da aquisição de um movimento novo. Aí se desenvolvem os padrões fundamentais para chegar à marcha (Costa, 2008). Estudo realizado por Flehmig (2002) conclui que aos 10 meses a criança permanece em pé com as pernas abertas e estabiliza-se agarrando em objetos, e às vezes dá poucos passos, apenas ao longo dos móveis próximos com os quais está em contato. Nessa fase o bebê começa a se equilibrar na posi- ção ortostática e assim se prepara para o início da marcha, evoluindo da permanência em pé para sem auxílio de um apoio. É a postura intermediária entre o começo da fase de equilíbrio e da marcha, quando o centro de gravidade começa a se ajustar para os primeiros passos (Flehmig, 2002). Ocorrem compensações necessárias, como uma base de sustentação alargada, movimentos irregulares e assimétricos para que ocorra um ajuste gradual de ação muscular e do equilíbrio, permitindo a postura ereta e posteriormente a deambulação (Shepherd, 2002). O corpo humano pode ser definido fisicamente como um complexo sistema de segmentos articulados em equilíbrio estático ou dinâmico, em que o movimento é causado por forças internas atuando fora dos eixos articulares, provocando deslocamentos angulares dos segmentos e por forças externas ao corpo (Farias; MAIA, 2009). A marcha pode ser considerada o mais comum dos movimentos de um indivíduo, mas apesar de um gesto rotineiro, constitui-se em um dos mais complexos e integrados movimentos realizados pelo ser humano (Amadio; Serrão, 2007). A marcha normal abrange três fases: a de apoio, em que o corpo se encontra sujeito a uma instabilidade significativa, devido à incidência vertical do centro de gravidade; a de balanço, na qual os dedos tocam o chão e a cabeça, os braços e o tronco representam 2/3 da massa corporal total e têm de ser direcionados pela musculatura do quadril, a fim de evitar inclinação pélvica, e a de apoio duplo, que é a fase de maior estabilidade, ainda que os pés não estejam completamente apoiados no chão, revelando-se este o momento em que os braços, a cabeça e o tronco se encontram em máxima velocidade (Felício et al., 2008). O corpo engloba pontos considerados determinantes na marcha, tais como o centro de gravidade do corpo, a inclinação e a rotação pélvica e os movimentos conjuntos entre quadril, joelho e tornozelo. Esses fatores estão diretamente ligados tanto ao aumento quanto à diminuição do comprimento funcional dos membros inferiores, refletindo-se diretamente na funcionalidade e na qualidade da marcha. As ações musculares de estabilizar, acelerar e desacelerar agem em conjunto para a realização da marcha, acrescentando-se que a condição psicossocial do indivíduo também influencia e altera a marcha (Mustacchi, 2001). Características como abdução e rotação externa de quadril, hiperextensão de joelhos e pés pronados são alterações estruturais que dificultam o ato de andar e de equilibrar-se em dois pés, ocasionan- 113 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 FORMAS DE ESTIMULAÇÃO MOTORA PARA AQUISIÇÃO E EXECUÇÃO DA MARCHA EM CRIANÇAS do atraso na aquisição da marcha (Castro; Kinzler, 2000). Mesmo estando entre os atos motores mais automatizados, a seqüência de eventos que geram o andar é altamente repetitiva de ciclo após ciclo e também entre diferentes indivíduos. Tal regularidade permite que se estabeleçam critérios práticos para a distinção entre padrões normais e patológicos, bem como para a discriminação das mudanças qualitativas causadas pelo desenvolvimento do indivíduo (Mazzone; Mugno; Mazzone, 2004). O atraso no desenvolvimento motor é facilmente identificado, visto que crianças típicas começam a deambular por volta dos 13 meses, podendo variar de 10 a 15 meses de idade. Após os 15 meses, se a criança não apresenta iniciativa na realização dos movimentos que antecedem a deambulação, considera-se que tenha uma dificuldade em seu desenvolvimento. Cabe então oportunizar experiências à criança que estimulem o seu desempenho motor, reações posturais de equilíbrio e de estabilidade, para corrigir o mais precocemente possível a fim de não originar um atraso ou uma dificuldade no seu desenvolvimento (Costa, 2008). Este estudo, portanto, tem como objetivo mostrar diversas formas e técnicas com materiais alternativos do dia a dia para estimular a deambulação, buscando a aquisição conjunta das funcionalidades de equilíbrio estático e dinâmico, estabilidade, força muscular, propriocepção, associadas à segurança e independência para execução dos movimentos-padrão, e por fim a locomoção bipedal. Assim, de forma didática e prática, para visualizar melhor as formas de estimulação, foi produzido um vídeo demonstrando as técnicas e materiais utilizados em atendimentos de intervenção fisioterápica para este fim. É um material de fácil entendimento, que pode ser usado por acadêmicos, professores, pais, profissionais de educação e de saúde. Materiais e Métodos A estimulação da deambulação foi realizada com duas crianças do sexo feminino. A criança “A”, com 19 meses de idade, matriculada numa escola municipal de Educação Infantil do município de Ijuí, apresentava grande dificuldade em permanecer ortostaticamente e iniciar a marcha, quando comparada aos seus colegas da mesma faixa etária. A criança “B”, com 15 meses, foi encaminhada para estimulação da marcha, pois se observava um leve atraso nesse quesito, segundo relato da mãe, provavelmente devido à reduzida estimulação no ambiente familiar e pelo fato de ela ter poucos horários disponíveis para interagir com a filha. Em ambas as crianças foram realizadas avaliações do DNPM (pré e pós as intervenções fisioterápicas), que seguem os parâmetros de Marinete Coelho (1998), permitindo identificar atrasos por meio de testes que avaliam de acordo com esperado para a idade. Também foi realizada análise das etapas evolutivas das aquisições motoras, das estabilizações e equilíbrio, força muscular e análise postural. Foi realizada uma produção técnica em forma de vídeo sobre estimulação da marcha de duas crian- ças. No caso da criança “A”, após prévia avaliação do seu desenvolvimento psicomotor, foi feita à dire- ção da escola e ao responsável pela criança uma solicitação de autorização para a realização da estimulação e da filmagem. No caso “B”, devido ao encaminhamento da pediatra, a mãe da criança procurou a estimulação e a ela foi solicitada a autoriza- ção para capturar imagens para fins de trabalhos acadêmicos. Ambas as solicitações foram aceitas. Desta forma a criança “A” foi estimulada no ambiente escolar em que se encontrava matriculada, por um grupo de acadêmicos da Fisioterapia, voluntários participantes do Projeto de Extensão “Acompanhamento do Desenvolvimento Neuropsicomotor de Prematuros e Crianças a Termo” (DNPM) do curso de Fisioterapia da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí). Já a criança “B” foi atendida na Clínica de Fisioterapia da Unijuí, também por acadêmicos participantes do Projeto DNPM. Os atendimentos foram individualizados, com duração de 50 minutos, e realizados uma vez por semanadurante cinco semanas consecutivas. As atividades foram elaboradas para diversificar as formas de estimular a aquisição da marcha, considerando estabilidade, equilíbrio estático e dinâ- mico e reações de proteção e posturais (retifica- Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 114 Luciana Meggiolaro Pretto – Tânia Regina Cavinatto Fassbinder – Débora Ceratti Llano – Elenita Costa Beber Bonamigo – Eliane Roseli Winkelmann ções para se manter em equilíbrio), bem como a integridade musculoesquelética e a propriocepção. Os arquivos de vídeos foram gravados pelas participantes do Projeto DNPM enquanto realizavam a estimulação nas crianças, com auxílio de materiais complementares e sob a orientação das professoras supervisoras. Após esta etapa os vídeos e áudios foram editados por meio do programa Movie Maker e estão disponíveis na Biblioteca Mario Osorio Marques, no campus Ijuí da Unijuí. Resultados Durante a intervenção fisioterápica, as técnicas utilizadas para estimular a aquisição e o desenvolvimento motor da marcha, para ambas as crianças, foram: – Utilização de um bastão na vertical (Figura 1), com apoio unilateral podendo ser alternado entre os lados direito ou esquerdo, como se fosse uma “bengala”, para aumentar a base de sustentação e consequentemente o equilíbrio. No momento em que a criança se deslocava, a acadêmica movia o bastão direcionado, estimulando a realização dos passos. Figura 1: Uso de bastão na vertical – Bastão na horizontal (Figura 2), apoio bilateral dos membros superiores, como se fosse uma barra, para aumentar a estabilidade lateral. Figura 2: Utilizando bastão na horizontal – Utilização de uma cadeira (Figura 3 A) para que com apoio bilateral dos membros superiores no assento, a criança empurrasse, como se fosse um andador, ou ainda, um andador verdadeiro (Figura 3 B), ambos com intuito de melhorar o equilí- brio, a estabilidade anterior e lateral, proporcionando ampla base de sustentação. 115 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 FORMAS DE ESTIMULAÇÃO MOTORA PARA AQUISIÇÃO E EXECUÇÃO DA MARCHA EM CRIANÇAS Figura 3: Utilizando cadeira (a) e andador (b) para apoio bilateral – Com a bola suíça (Figura 4), o terapeuta rola a bola lentamente para a frente e a criança apoia os membros superiores bilateralmente na bola, proporcionando o deslocamento e os movimentos repetidos da marcha, estabilidade e equilíbrio dinâmico. Figura 4: Uso de bola suíça para apoio bilateral – Utilização de toalha ou lençol (Figura 5) sobre o tronco da criança, reduzindo o peso sobre os membros inferiores e estabilizando anteriormente. Figura 5: Utilizando toalhas ou lençóis para estabilização – Marcha lateral com apoio (Figura 6), estimulando a independência e segurança. Figura 6: Marcha lateral Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 116 Luciana Meggiolaro Pretto – Tânia Regina Cavinatto Fassbinder – Débora Ceratti Llano – Elenita Costa Beber Bonamigo – Eliane Roseli Winkelmann – Postura estática em superfícies irregulares, como colchões e bola (Figura 7), para desencadear reações de equilíbrio, ou ainda em solos planos. Figura 7: Propriocepção em solos diferentes – Apoio em uma das mãos na mão do terapeuta (Figura 8), dando segurança e estimulando uma marcha menos dependente. Figura 8: Apoio unilateral – Em pé apoiada com os membros inferiores, atrair a criança para outra superfície de apoio, incentivando o deslocamento em pequenas distâncias (Figura 9). Figura 9: Incentivando a caminhar em pequenas distâncias Após as cinco semanas de atendimento individualizado, a criança “A”, estimulada no ambiente escolar, adquiriu a permanência ortostática por mais tempo (anteriormente ao atendimento observava-se uma fraqueza muscular dos membros inferiores). Também adquiriu marcha com apoio e no último atendimento passou a deambular independentemente, apresentando grande alteração comportamental. Na fase de avaliação, tratava-se de uma criança muito tímida, quieta, assustada e com medo de tudo, inclusive de seus colegas, e depois do período de estimulação e da conquista da deambulação mostrou-se realizada, com maior desenvoltura e interação no ambiente escolar, e, principalmente, tornou-se uma criança sorridente e alegre. A criança “B”, estimulada na Clínica-Escola de Fisioterapia da Unijuí, apresentou nas últimas intervenções maior equilíbrio, estabilidade, segurança e interesse em objetos e brinquedos ao seu redor, arriscava alguns passos, encaminhando-se para a deambulação independente. Além do atendimento específico, orientou-se os responsáveis pela criança, para que dessem continuidade à estimulação no ambiente domiciliar paralelamente com os atendi- 117 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 FORMAS DE ESTIMULAÇÃO MOTORA PARA AQUISIÇÃO E EXECUÇÃO DA MARCHA EM CRIANÇAS mentos do Projeto DNPM, para aperfeiçoar os resultados na conquista da habilidade da marcha sem apoio e uma maior interação e afetividade na rela- ção mãe-filho. Discussão Este estudo possibilitou trabalhar formas de estimular a marcha em crianças que apresentam pequenos “atrasos” na aquisição, por meio de materiais simples, que podem ser encontrados dentro de casa entre os objetos de uso no dia a dia, demonstrando que é possível fazer a estimulação dos movimentos com baixo custo, visando a alcançar a marcha independente. Este vídeo possibilita ao indivíduo conhecer e aprender formas de estimulação e verificar a evolução da aquisição da marcha em crianças que apresentam dificuldades. Após a intervenção fisioterápica as crianças estimuladas apresentaram qualitativamente um maior domínio das habilidades necessárias para deambular, além de garantir a sua independência, felicidade e sociabilidade. Percebeu-se que após a aquisição da marcha, a criança A mostrou um comportamento de “re-inserção” em seu ambiente social (escolar), notando-se uma maior dedicação e interação com as atividades pedagógicas atribuí- das e com seus colegas da mesma faixa etária. Antes, pelo “atraso” de caminhar, não queria participar dos exercícios juntamente com a turma, era uma criança tímida, que ficava isolada num canto da sala de aula, talvez por comparar e perceber que as crianças ao seu redor tinham uma maior independência em se deslocar (caminhar, correr), o que ela não possuía. A necessidade de estimular e orientar os pais a brincarem com seus filhos foi um dos aspectos necessários para contribuir na formação do desenvolvimento infantil, pois estes devem incentivar a criança por meio de brincadeiras que interajam e que desafiem a criança a adquirir vivências motoras, cognitivas e sensitivas. Para Germano et al.(2003), o potencial da criança para crescer e se desenvolver depende de fatores psicoafetivos e ambiente familiar estimulante. Sabe-se também que a quantidade e a qualidade de estímulos que a criança recebe em casa são insubstituíveis. O estudo de Eickmann, Lira e Lira (2002) concluiu que dentre os fatores socioeconômicos, a escolaridade dos pais tem sido positivamente relacionada ao desenvolvimento, provavelmente pelos melhores cuidados dedicados às crianças e pelas melhores oportunidades profissionais, renda e acesso a bens e serviços, considerando o fato de que a mãe com melhor nível de escolaridade poderia ter maior conhecimento sobre o desenvolvimento infantil e estimularia mais seu bebê na questão da motricidade. A partir do momento em que se prioriza a participação da família no desenvolvimento infantil, os programas de intervenção passam a ser vistos como possuidores de uma configuração na qual as rela- ções entre características biológicas das crianças, do ambiente físico e a interação entre elas e seus pais são expostas e levadas em consideração durante as análises. Essa perspectiva ecológica (Bronfenbrenner, 1996) considera também o fato de essas interações ampliarem, quando ocorrem satisfatoriamente, ou atenuarem o potencial infantil quando ocorrem de modo inadequado. Confirma-se, assim, que a participação dos pais depende diretamente do conhecimento queesses familiares têm, seja em relação ao desenvolvimento infantil ou ao processo terapêutico ao qual seus filhos estão submetidos (Coelho et al., 1998). Isso evidencia, por sua vez, a importância de os profissionais responsáveis pelo tratamento ou atendimento da criança delinearem propostas que tenham como objetivo facilitar a troca de conhecimentos, considerando fundamentalmente as perspectivas prévias familiares (Oliveira; Braga, 2004; Oliveira; Formiga; Santiago, 2002). A investigação do processo evolutivo da criança e a identificação de problemas relacionados ao seu desenvolvimento possibilitam a intervenção precoce em atrasos evolutivos e a execução de programas de estimulação para crianças que apresentam dificuldades, atrasos ou alterações no desenvolvimento (Bretas et al., 2005). O objetivo formal da intervenção precoce é reduzir os efeitos negativos Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 118 Luciana Meggiolaro Pretto – Tânia Regina Cavinatto Fassbinder – Débora Ceratti Llano – Elenita Costa Beber Bonamigo – Eliane Roseli Winkelmann de uma história futura de atraso e proporcionar à criança a independência para se locomover e acompanhar seu desempenho conforme o esperado para sua faixa etária. Deve-se ter conhecimento sobre o processo das aquisições normais do desenvolvimento da criança, formado pelo tônus muscular, postura, reflexos primitivos, reações posturais, coordenação sensório-motora e movimentos espontâneos (Almeida et al., 2009). Estudos constatam que estimular a função do paciente irá promover futuramente uma maior independência funcional e melhor qualidade de vida, e quanto mais cedo e mais frequente a fisioterapia for realizada, com o intuito de melhorar o desenvolvimento da criança, melhores os índices de qualidade de vida (Almeida et al., 2009). Para a realização da marcha é necessária uma sequência repetitiva de movimentos dos membros inferiores que move o corpo para a frente enquanto simultaneamente mantém a estabilidade no apoio, de forma alternada, fornecendo suporte e propulsão para as duas pernas, quando pelo menos um pé está em contato com o solo o tempo todo. O conjunto de movimentos corporais se repete de forma cíclica e os membros invertem os seus papéis a cada passo. Assim, a intervenção fisioterápica propicia exercí- cios específicos e adequados para a prática de deambular (Carmo et al., 2005). A estimulação precoce é fundamental para a reabilitação e inclusão social e deverá ser iniciada a partir do momento que a criança for diagnosticada como bebê de risco ou portador de atraso no desenvolvimento. As percepções sensoriais, os movimentos normais, o rolar, o sentar, o engatinhar, a deambulação, a comunicação, a socialização e a cogni- ção serão estimulados com base no desenvolvimento neuroevolutivo, em que a marcha representa a última aquisição motora de uma criança dita saudá- vel (Rezende et al., 2008). Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da criança nos aspectos social, intelectual e cultural, pois possuir alguma dificuldade motora faz com que a criança se afaste do meio que não domina, consequentemente deixando de realizar ou realizando com pouca frequência determinadas atividades. Toda criança tem sua carga de experiência própria, é um ser especial, único, e tem o direito de ser compreendido como tal, ter total liberdade para explorar todo o universo que a cerca, seja ela normal ou portadora de alguma limitação. A instituição de um programa de estimulação precoce de forma simultânea ao acompanhamento do desenvolvimento de cada criança é de responsabilidade dos pais e/ou responsáveis que convivem com a criança no dia a dia e também da sociedade como um todo. Desta forma, criar condições para que a criança desenvolva integralmente suas habilidades motoras, principalmente o “caminhar”, é oferecer a ela situações, pessoas e objetos que tenham significado, despertando assim o desejo de agir, ou reagir sobre os estímulos que lhe são apresentados. Assim, ressalta-se a importância do meio ambiente que desafia e estimula o intelecto da criança. O papel da intervenção fisioterápica é acompanhar (avaliar e estimular) o desenvolvimento psicomotor da criança, oferecendo-lhe estímulos favorá- veis, ajudando-as a superar obstáculos em relação ao mundo que as cerca. O trabalho propõe superar as dificuldades que a criança apresenta e potencializar as habilidades conquistadas, proporcionando um reconhecimento do “eu” e que seu corpo busque prazer e confiança em si mesma. Na área de pediatria, a Fisioterapia dispõe de uma série de técnicas e materiais a serem aplicados favorecendo seu crescimento, seja pela busca da normalidade (recupera- ção de um atraso) ou pela qualificação de seu desempenho. Estudos de Lima, Severiano e Marques (2007) alertam para a necessidade de crianças prematuras, com baixo peso, receberem estimulações nessa primeira fase de sua vida, mesmo não apresentando problemas neurológicos. É nesse propósito que a Fisioterapia faz uso da estimulação precoce, ajudando por meio de brincadeiras lúdicas, crian- ças a se desenvolverem da melhor maneira possí- vel. Desse modo, torna-se incontestável a importância de um programa de estimulação precoce com avaliação contínua do desenvolvimento de cada criança, como forma de proporcionar a ela um desenvolvimento global por meio da qualificação de suas capacidades. 119 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 8 • n. 16 • Jan./Jun. 2009 FORMAS DE ESTIMULAÇÃO MOTORA PARA AQUISIÇÃO E EXECUÇÃO DA MARCHA EM CRIANÇAS Considerações Finais Os procedimentos e atividades desenvolvidos com as crianças foram considerados eficazes, quando comparadas as avaliações do DNPM e das variáveis quantitativas pré e pós o período de intervenção fisioterápica, o que justificou a produção do vídeo “Formas de Estimulação Motora para a Aquisição e Execução da Marcha em Crianças”, de maneira que possa beneficiar outras crianças em condições semelhantes e servir de suporte técnico aos profissionais da área da saúde e da educação, especialmente no que se refere à independência na locomoção bipedal e a liberdade de se expressar com segurança. As diversas formas utilizadas para estimulação da marcha podem auxiliar tanto os pais que percebem que seus filhos apresentam dificuldades, ou para simplesmente promover a marcha inicial dentro da idade apropriada para essa aquisição, quanto os acadêmicos, que buscam alternativas para incentivar a marcha funcional e independente em seus pacientes que possuem patologias associadas, como paralisia cerebral, Síndrome de Down, ou comprometimentos neurológicos, como hemiparesia. Sugere-se a aplicação e o registro dos resultados destas formas de deambulação em um número maior de pacientes, para que possamos encontrar mais dados na literatura e para reafirmar a eficácia das técnicas, quando as buscamos, seja na reabilitação ou na aquisição de padrões de marcha.
3°ARTIGO-
http://www.scielo.br/pdf/rpp/v31n4/pt_0103-0582-rpp-31-04-00452.pdf
Risco de atraso no desenvolvimento de crianças de dois a 24 meses e sua associação com a qualidade do estímulo familiar Risk of developmental delay of children aged between two and 24 months and its association with the quality of family stimulus Alessandro Fernandes Guimarães1 , Davi Vilela de Carvalho2 , Nathália Ádila A. Machado1 , Regiane Aparecida N. Baptista1 , Stela Maris A. Lemos1 Instituição: Programa PET - Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil 1 Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil 2 Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil RESUMO Objetivo: Analisar a associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e os recursos do ambiente familiar de crian- ças da área de abrangência de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Belo Horizonte, utilizando instrumento baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Métodos: Estudo transversal com amostra não probabilística, do qual participaram298 crianças de dois a 24 meses que frequentavam uma UBS de Belo Horizonte, em 2010. A avaliação do desenvolvimento infantil e dos recursos familiares feita na UBS teve duração média de 45 minutos e incluiu a aplicação de dois testes – uma adaptação do Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI e uma versão adaptada do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar (RAF). Na análise estatística, utilizaram-se os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney. Resultados: A amostra conteve 291 avaliações, sendo maiores as porcentagens de crianças de 18 a 24 meses (18,2%), do sexo masculino (53,6%) e que não frequentavam creche (91,4%). Os resultados obtidos com a AIDPI demonstraram que 31,7% das crianças estavam em um grupo de risco para o atraso no desenvolvimento. No Inventário RAF, a pontuação total média foi de 38,0 pontos. Embora tenha havido associação do resultado da AIDPI com a pontuação total obtida no Inventário RAF, todos os grupos apresentaram baixa pontuação na avaliação do ambiente familiar. Conclusões: Os dados apontam para a necessidade de triagem do desenvolvimento infantil na atenção básica e de programas de intervenção precoce voltados para essa faixa etária. Palavras-chave: desenvolvimento infantil; atenção primária à saúde; Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância; relações familiares. ABSTRACT Objective: To analyze the association between neurodevelopment and the family environment resources of children from the coverage area of a Basic Health Unit (BHU) of Belo Horizonte, Brazil, using a tool based on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) strategy. Methods: Cross-sectional study with a non-probabilistic sample involving 298 children aged between 2-24 months old, who attended a BHU in 2010. The assessment of child development and family resources made at the BHU lasted, in average, 45 minutes and included two tests – an adaptation of the Handbook for Monitoring Child Development in the Context of IMCI and an adapted version of the Family Environment Resource (FER) inventary. The nonparametric tests of Kruskal-Wallis and Mann-Whitney were used for the statistical analysis. Endereço para correspondência: Stela Maris A. Lemos Avenida Alfredo Balena, 190, sala 251 – Santa Efigênia CEP 30130-100 – Belo Horizonte/MG E-mail: lemos.stela@gmail.com Fonte financiadora: Ministério da Saúde – PET-Saúde da UFMG Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 8/12/2012 Aprovado em: 3/6/2013 453 Rev Paul Pediatr 2013;31(4):452-8. Alessandro Fernandes Guimarães et al Results: The sample included 291 assessments, with 18.2% of children between 18 and 24 months old, 53.6% male gender, and 91.4% who did not attend day care centers. According to IMCI, 31.7% of the children were in the risk group for developmental delay. The total average score in FER was 38.0 points. Although it has been found an association between the IMCI outcome and the total FER score, all groups had low scores in the family environment assessment. Conclusions: The data indicate the need for childhood development screening in the primary health care and for early intervention programs aimed at this age group. Key-words: child development; primary health care; Integrated Management of Childhood Illness; family relations. Introdução As crianças possuem diferentes oportunidades em seu desenvolvimento, devido aos seus atributos pessoais e ao meio social em que vivem. Bronfebrenner propôs a Teoria Ecológica do Desenvolvimento, a qual sugere um modelo de desenvolvimento infantil baseado nos processos de interação complexa, recíproca e progressiva entre a criança e todos os níveis de influência do meio ambiente(1). Assim, considera- -se o desenvolvimento infantil um processo multifatorial, resultado da combinação de fatores biológicos, ambientais, familiares e sociais, de risco ou de proteção, que culminam em um desenvolvimento único e peculiar(2).Deve-se assumir a importância do efeito cumulativo desses múltiplos influenciadores no desenvolvimento, em vez de se considerar apenas uma perspectiva basicamente biológica, visto que, em países com significativa desigualdade socioeconômica, como o Brasil, as crianças estão expostas a múltiplos impactos negativos ambientais e sociais, como a pobreza e a violência(2). O ambiente familiar e suas relações constituem a base para promover o desenvolvimento afetivo-social e cognitivo da criança. Assim, a família pode atuar como estimuladora e protetora desse processo ao fornecer experiências variadas e de qualidade e ao proporcionar a interação com adultos e crianças. No entanto, também pode constituir fator de risco, ao privar o lactente de um ambiente familiar estruturado e com estímulos adequados(3). Dentre os diversos fatores de risco presentes no ambiente familiar, há a baixa escolaridade materna, a presença de depressão parental, o convívio com etilistas ou drogaditos, a utilização de brinquedos inadequados para a faixa etária, a ausência de socialização extrafamiliar precoce, a baixa renda e o fato de pertencer a famílias com nível de tensão permanente, desorganizadas, numerosas ou pouco estimuladoras(3-6). Alguns dos fatores de risco biológicos são o baixo peso ao nascer, a idade gestacional inferior a 37 semanas e as intercorrências nos períodos pré, peri e pós-natal(5). Os fatores de proteção são ferramentas importantes para desenvolver a capacidade de responder positivamente às adversidades ou ao estresse e reduzir o impacto dos fatores de risco(5,7). Dentre os fatores de proteção biológicos, citam-se a autonomia, a curiosidade na exploração de objetos, o temperamento positivo, a reciprocidade nas interações sociais e a inteligência acima da média. Dentre os fatores ambientais, estão o convívio com outras crianças e pessoas fora da família, o acesso a atendimento médico e psicológico, a religiosidade, a participação em atividades culturais, como as relacionadas à música, ao teatro e ao incentivo à leitura(5,7,8). O Inventário de Recursos do Ambiente Familiar (RAF), proposto pela literatura(1) para avaliar os “recursos do ambiente familiar que podem contribuir para o aprendizado acadêmico nos anos do ensino fundamental”, constitui ferramenta importante para analisar o ambiente familiar. O  Manual de Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor no Contexto da Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) foi criado como uma tentativa de melhorar a abordagem das doenças que mais ocorrem na infância e traz a possibilidade de identificar as falhas no desenvolvimento neuropsicomotor infantil(9). A utilização desse instrumento permite que a criança com fator de risco identificado ou com atraso seja encaminhada para o profissional adequado ou receba orientação, evitando a somação de atrasos no desenvolvimento, que culminariam em pior qualidade de vida para o indivíduo em curto e longo prazo. O Manual de Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor no Contexto da AIDPI pode ser aplicado em uma análise epidemiológica do perfil de inadequações mais prevalentes em uma população, embasando abordagens para reduzir a prevalência de atrasos no desenvolvimento e, em outro momento, serve como instrumento para determinar a efetividade dessas condutas. Diante da importância da detecção precoce do atraso de desenvolvimento infantil, este estudo analisou a associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e os recursos do ambiente familiar de crianças de dois a 24 meses da área de abrangência de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Belo Horizonte, utilizando-se o instrumento baseado na estratégia da AIDPI. 454 Rev Paul Pediatr 2013;31(4):452-8. Risco de atraso no desenvolvimento de crianças de dois a 24 meses e sua associação com a qualidade do estímulo familiar Método Pesquisa transversal inserida no Programa de Educação pelo Trabalho (PET-Saúde), na linha de pesquisa de Cuidado Integral à Saúde da Criança, desenvolvido por meio de um convênio da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) com a Secretaria Municipalde Saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. A pesquisa ocorreu em uma Unidade Básica de Saúde localizada na regional Venda Nova, em Belo Horizonte, em um bairro que abrange uma população de 23.883 pessoas (sendo 505 crianças dentro da faixa etária de zero a 24 meses(10)) e possui Índice de Vulnerabilidade à Saúde que varia entre baixo e muito elevado(11). Em 2010, foram captadas 298 crianças, somando um total de 337 avaliações. Por ser um estudo analítico transversal com amostra não probabilística, considerou-se apenas um teste de cada lactente e, portanto, excluíram-se 39 questionários; além desses, sete foram desconsiderados devido à ausência de dados. As avaliações foram feitas pelos monitores do projeto, estudantes de cursos da área da saúde da UFMG, que receberam capacitação com suporte da literatura, como o Manual de Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor no Contexto da AIDPI, e treinamento pelos preceptores da UBS. Selecionaram-se os sujeitos aleatoriamente, por meio de convite aos familiares e responsáveis que foram receber algum tipo de atendimento na UBS. Realizaram-se ainda captações em duas campanhas nacionais de vacinação e após a puericultura. Em todas as situações, a participação foi voluntária e sem prejuízo para o atendimento do lactente. Os critérios de exclusão foram: não estar na faixa etária de dois a 24 meses, não residir na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde ou ter diagnóstico prévio de doença neurológica com comprometimento do desenvolvimento. O tempo médio das avaliações foi de 45 minutos. O questionário foi aplicado sob a forma de entrevista semiestruturada, com perguntas feitas oralmente para a mãe ou outro acompanhante da criança, inicialmente como questões abertas. Os instrumentos utilizados foram adaptados do Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI e do Inventário RAF. O teste baseado na AIDPI foi dividido em três partes: uma anamnese da percepção parental ou do responsável sobre o desenvolvimento do lactente e investigação da presença dos fatores de risco, uma observação de fatores constitucionais da criança e uma avaliação dos marcos do desenvolvimento. Para investigar os marcos de desenvolvimento, fez-se uma divisão em sete faixas etárias e, em cada uma, avaliaram-se quatro marcos, exceto na faixa de 18 a 24 meses, na qual avaliaram-se oito. Esses marcos abordavam aspectos do desenvolvimento fino e grosso, da linguagem e da interação pessoal-social. Como a amostra continha crianças prematuras, a idade desse grupo foi ajustada para que seus resultados não fossem subestimados. As medições de perímetro cefálico eram realizadas apenas pelos preceptores (médicos, enfermeiras ou dentistas da UBS). A avaliação do ambiente e dos recursos familiares foi feita por meio de uma adaptação do Inventário RAF. Esse instrumento possui três domínios amplos: recursos que promovem processos proximais; atividades que sinalizam estabilidade na vida familiar; práticas parentais que promovem a ligação família-escola. Para adequá-lo à pesquisa, utilizaram-se apenas os dois primeiros domínios, excluindo-se os itens direcionados a crianças fora da faixa etária abrangida pelo estudo. Dessa forma, verificaram- -se as condições familiares das crianças alvo da pesquisa, comparando-se o desempenho dos lactentes nessa avaliação com o resultado que obtiveram na AIDPI. Os resultados descritivos foram obtidos por meio de frequências e porcentagens para as variáveis categóricas e de medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio-padrão, 1º quartil e 3º quartis) para variáveis quantitativas. Para verificar a associação entre a pontuação obtida pelos domínios do Inventário RAF, a classificação não agrupada da AIDPI (normal, normal com fatores de risco, possível atraso e provável atraso) e a agrupada (normal ou normal com fatores de risco e possível ou provável atraso), utilizaram-se, respectivamente, os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney. Considerou-se um nível de significância de 5%(12). A análise do banco de dados foi realizada no software PASW Statistics, versão 18.0. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Resultados Dentre as 291 crianças avaliadas, 53,6% eram do sexo masculino. A faixa etária mais prevalente foi de 18 a 24 meses (18,2%) e 91,4% da amostra não frequentava creche. Na Tabela 1, estão descritas as características da amostra. No resultado do teste da AIDPI, 68,3% das crianças foram classificadas como normal; destas, 37,3% possuíam pelo 455 Rev Paul Pediatr 2013;31(4):452-8. Alessandro Fernandes Guimarães et al menos um fator de risco, enquanto 31,7% estavam no grupo mais suscetível a apresentar atrasos de desenvolvimento, sendo 19,2% classificados como provável atraso (Tabela 2). Na Tabela 2, optou-se pela apresentação dos resultados sob duas formas. A primeira, conforme recomendação do manual da AIDPI, e a segunda, de forma agrupada. Realizou-se esse agrupamento, pois um dos objetivos do estudo foi avaliar a ocorrência de alteração no desenvolvimento, considerando- -se um grupo normal, independentemente da presença de fatores de risco, e outro com risco de atraso, independentemente do grau de atraso. Para o Inventário RAF, avaliaram-se dois domínios e uma pontuação total. No domínio 1, a pontuação máxima era 40 e a mínima, zero. Das crianças avaliadas, 50% obtiveram pontuação até 20,7 e 25% obtiveram até 16,4 pontos. No domínio 2, a pontuação máxima era 30 e a mínima, zero. Das crianças analisadas, 50% obtiveram até 17,5 pontos e 25% até 13,9 pontos. Para a pontuação total, o valor máximo possível era de 70 e o mínimo, zero (Gráfico 1). Na análise da associação entre os resultados observados com a AIDPI e a pontuação obtida pelos domínios do Inventário de RAF, observou-se significância apenas para a pontuação total (valor p=0,027; Tabelas 3 e 4). Discussão Os dados indicam que cerca de um terço das crianças avaliadas estava no grupo de risco para atraso de desenvolvimento. Diante dessa alta prevalência, é importante ampliar a aplicação dos testes de triagem na atenção básica a fim de identificar e intervir o quanto antes para melhorar a qualidade de vida das crianças e de suas famílias(9). Outro ponto relevante é aumentar a oferta de educação em saúde materna para proporcionar um estímulo adequado a seus filhos(2,3). Deve-se destacar que o manual da AIDPI é uma ferramenta para triagem. Assim, é preciso realizar testes diagnósticos, além de acompanhamento da criança e orientação à família para reverter esse quadro. Os achados do estudo corroboram a literatura(2,13), pois pesquisas longitudinais apresentaram resultados similares, variando de 20,5 a 34% das crianças com risco de atraso no desenvolvimento. O estudo longitudinal com a maior prevalência de atraso(2) detectou, no mínimo, um teste de triagem alterado em pelo menos uma aplicação. Vale ressaltar que tal pesquisa apresentava como limite de faixa etária a Tabela 1 - Características da população (n=291) n % Idade (meses) 2 a 4 52 17,9 4 a 6 31 10,7 6 a 9 48 16,5 9 a 12 45 15,5 12 a 15 39 13,4 15 a 18 23 7,9 18 a 24 53 18,2 Sexo Masculino 156 53,6 Feminino 135 46,4 Frequência à creche Sim 25 8,6 Não 266 91,4 Tabela 2 - Resultados do teste baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância n % Classificação do desenvolvimento Provável atraso 55 19,2 Possível atraso 36 12,5 Normal com fatores de risco 107 37,3 Normal 89 31,0 Classificação agrupada Provável ou possível atraso 91 31,7 Normal ou normal com fatores de risco 196 68,3 Gráfico 1 - Boxplot da pontuação do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar por domínio e pontuação total Domínio 1 70 60 50 40 30 20 10 0 Domínio 2 Pontuação total Domínio 1: recursos que promovem processos proximais; domínio 2: estabilidade familiar; pontuação total: soma dos domínios 1 e 2 *Frequência atual ou pregressa 456 Rev Paul Pediatr 2013;31(4):452-8. Risco deatraso no desenvolvimento de crianças de dois a 24 meses e sua associação com a qualidade do estímulo familiar idade de 12 meses(2). A investigação com menor prevalência de atraso(13) também avaliou crianças até a idade de 12 meses e utilizou como instrumento o Teste de Triagem  de Desenvolvimento de Denver II. Os resultados evidenciaram associação entre o resultado da AIDPI e a pontuação total obtida no RAF (p=0,027), embora todos os grupos tenham apresentado baixa pontuação na avaliação do ambiente familiar e valores medianos próximos. Tal achado está de acordo com a literatura pesquisada, pois estudos demonstraram que a variável de maior impacto sobre o desenvolvimento infantil é a estimulação pelo ambiente(3,14-16). A maneira pela qual os pais organizam o ambiente físico e interagem com os filhos influencia diretamente o desenvolvimento da criança(14,15). Portanto, quanto melhor a qualidade da estimulação ambiental disponível para a criança, melhor será seu desempenho cognitivo(16). Nesse contexto, devem-se considerar as instituições de educação infantil na discussão do desenvolvimento da criança(17). Estudos demonstram que lactentes ingressam nesses ambientes com idade aproximada de três meses e lá permanecem grande parte do dia(18). Vale lembrar que a criança está inserida em um ambiente promotor de desenvolvimento, desde que a instituição seja bem estruturada e consiga fornecer os estímulos adequados e educadores Tabela 3 - Associação entre a pontuação obtida pelos domínios do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar e a classificação não agrupada do teste baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância Classificação na AIDPI Normal Normal com fator de risco Possível atraso Provável atraso Valor p* Domínio 1 - RAF 0,139 Mínimo 6,1 2,9 4,0 5,1 Mediana 19,6 20,7 22,9 23,7 Média 20,0 20,9 21,3 22,7 DP 6,4 7,2 7,1 7,4 Máximo 38,7 34,0 35,9 35,7 Domínio 2 - RAF 0,051 Mínimo 3,2 7,3 6,9 7,1 Mediana 17,0 17,7 16,5 18,8 Média 16,5 17,2 16,2 18,3 DP 4,1 4,3 4,8 4,0 Máximo 24,5 28,0 26,9 25,8 Total - RAF 0,027 Mínimo 16,6 14,3 12,2 12,2 Mediana 36,4 38,0 38,1 42,1 Média 36,7 38,2 37,5 41,0 DP 8,7 9,6 10,5 10,1 Máximo 62,9 58,8 62,8 59,0 *Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. DP: desvio-padrão; AIDPI: Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância Tabela 4 - Associação entre a pontuação obtida pelos domínios do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar e a classifica- ção agrupada do teste baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância Resultados obtidos pela AIDPI Normal ou normal com fator de risco Provável ou possível atraso Valor p* Domínio 1 - LAF 0,058 Mínimo 2,9 4,0 Mediana 20,1 23,3 Média 20,6 22,1 DP 6,8 7,2 Máximo 38,7 35,9 Domínio 2 - RAF 0,156 Mínimo 3,2 6,9 Mediana 17,1 18,1 Média 16,8 17,4 DP 4,2 4,4 Máximo 28,0 26,8 Total - RAF 0,032 Mínimo 14,3 12,2 Mediana 37,1 41,5 Média 37,4 39,5 DP 9,1 10,3 Máximo 62,9 62,8 *Teste não paramétrico de Mann-Whitney; AIDPI: Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância 457 Rev Paul Pediatr 2013;31(4):452-8. Alessandro Fernandes Guimarães et al capacitados. No entanto, se a instituição não oferecer vivências oportunas e apropriadas, pode contribuir para prejuízos ao desenvolvimento infantil(18,19). É importante, então, buscar a certificação de ambientes escolares promotores do desenvolvimento saudável. Segundo os valores obtidos da associação entre o resultado da AIDPI e a pontuação do questionário RAF, o grupo com melhor mediana de pontuação total nesse questionário foi aquele constituído de crianças com provável atraso (Tabela 3). Esse dado, no entanto, não corrobora a literatura pesquisada. A diferença se deve, possivelmente, aos métodos utilizados no presente trabalho. Dentre os possíveis motivos, está o fato de que uma criança com perímetro cefálico alterado ser classificada como “provável atraso” pela AIDPI, mesmo que tenha atingido todos os marcos da faixa etária e não tenham sido identificados fatores de risco para o desenvolvimento. A importância da medida de perímetro cefálico se deve à sua correlação direta com o tamanho encefálico e, consequentemente, tem papel na detecção de anomalias, além de ser usada como um indicador nutricional da criança(20). Segundo orientações do manual da AIDPI, utilizaram-se as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS). Entretanto, estudos mais recentes mostram que essa curva não é a mais adequada, sendo que, hoje, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o uso de uma curva lançada em 2006(21,22). Ademais, gráficos obtidos em estudos multicêntricos internacionais podem não corresponder necessariamente às características peculiares de uma população regional(23-25), sendo as diferenças de perímetro cefálico variantes da normalidade, de origem familiar(26,27). Cabe ainda destacar que a AIDPI é mais rigorosa quanto ao intervalo de normalidade do perímetro cefálico, já que usa pontos de corte entre os percentis 10 e 90 na curva do NCHS, 2000, sendo que outros instrumentos usam corte mais amplo, como os percentis 2,3 e 97,7(28) ou mesmo limites em escore Z (+2/-2) de curvas mais atuais da OMS(29). Essa estratégia da AIDPI é positiva como rastreamento populacional, já que garante menor quantidade de falsos-negativos para alterações do desenvolvimento. Por outro lado, gera maior risco de classificar crianças normais como “provável atraso”. Embora o presente trabalho apresente avanços, tais como a necessidade de identificação precoce de crianças com risco de atraso de desenvolvimento e a importância da aplicação dos testes de triagem na atenção básica, o delineamento de caráter transversal não permite analisar a causa e o efeito, ou seja, se o desenvolvimento neuropsicomotor das crianças decorre da estimulação no ambiente familiar. Assim, o estudo permite apenas verificar a associação entre essas variáveis. Recomendam-se pesquisas longitudinais para aprofundar as relações de causalidade pertinentes ao objeto estudado. Outra limitação é o fato de terem sido avaliadas apenas crianças que frequentavam a UBS por motivo de doença, acompanhamento ou vacinação, mesmo após a realização de busca ativa. Essa busca foi uma importante estratégia no estudo, porém não foi possível atingir o universo das crianças residentes na área adscrita à unidade. Assim, naturalmente, excluíram-se as não frequentadoras, além daquelas que não foram autorizadas a participar do estudo pelos responsáveis. Conforme as orientações do manual da AIDPI, alguns dados são pautados na análise subjetiva e na resposta do responsável pela criança, como, por exemplo, informações sobre o convívio familiar. Ainda na análise dos marcos, a necessidade de observar se o lactente realiza a tarefa durante o tempo de avaliação produz o viés de a criança estar assustada com o ambiente diferente do habitual e, assim, não realizar uma tarefa que normalmente desempenha. Deve-se considerar também o fato de as divisões etárias dos instrumentos utilizados nas avaliações terem sido de, no mínimo, dois meses e tal período pode ser de grandes mudanças comportamentais. Em um intervalo de dois meses, na faixa etária do estudo, há diferenças que podem mudar o desempenho da criança nas escalas de avaliação(12). Apesar das limitações apontadas, diante do cenário apresentado, o Programa de Saúde da Família surge como uma alternativa importante para a atenção às crianças, uma vez que corresponde a uma nova concepção de saúde, centrada na promoção da qualidade de vida. Ao dispor de potencial técnico e de recursos humanos para intervir no ambiente familiar, pode contribuir de forma relevante para o desenvolvimento infantil. Além disso, é fundamental que o profissional de saúde, juntamente com a família e com a comunidade na qual está inserido, faça a vigilância do desenvolvimento das crianças. É essencial que se identifiquem as crianças de maior risco o mais precocemente possível, a fim de minimizar os efeitos negativos decorrentes, pois, quanto antes forem realizados o diagnóstico de atraso no desenvolvimento