ARTIGOS DE NEURO

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1° ARTIGO:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2317-64312016000100314&lng=pt&nrm=iso
Audiology - Communication Research
versão On-line ISSN 2317-6431
Audiol., Commun. Res. vol.21  São Paulo  2016  Epub 03-Set-2016
http://dx.doi.org/10.1590/2317-6431-2015-1603 
ARTIGOS ORIGINAIS
Caracterização de acidente vascular cerebral com enfoque em distúrbios da comunicação oral em pacientes de um hospital regional
Bárbara Niegia Garcia de Goulart1  , Carlos Podalirio Borges de Almeida2  , Mariana Wolf da Silva3  , Nágila Soares Xavier Oenning4  , Verlaine Balzan Lagni4 
1Departamento de Saúde e Comunicação Humana e Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.
2Programa de Pós-graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.
3Fonoaudióloga Clínica, Novo Hamburgo (RS), Brasil.
4Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.
RESUMO
Objetivo
Caracterizar pacientes com acidente vascular cerebral (AVC), verificar a prevalência de distúrbios de comunicação oral relacionados e a frequência de encaminhamento para reabilitação fonoaudiológica.
Métodos
Estudo retrospectivo dos prontuários de 95 pacientes internados por AVC, entre junho de 2007 e junho de 2008, em hospital público da região metropolitana de Porto Alegre.
Resultados
Dos 95 pacientes, 51 (53,7%) eram do sexo masculino, com média de idade de 59,8 anos; 48 (59,3%) apresentavam histórico de hipertensão arterial; 82 (86,3%) apresentaram AVC tipo isquêmico e 53 (55,8%), distúrbios de comunicação oral. O tempo médio de internação foi de cinco dias. Não houve relação significativa entre o tipo de AVC e distúrbio de comunicação oral, tampouco entre o local da lesão neurológica decorrente do AVC e a ocorrência de distúrbio de comunicação oral. Nenhum dos sujeitos recebeu indicação de avaliação ou tratamento fonoaudiológico durante a internação ou na alta.
Conclusão
Mais de 50% dos indivíduos acometidos por AVC apresentam distúrbios de comunicação oral durante o período de internação hospitalar. Não houve nenhuma indicação ou solicitação de atendimento fonoaudiológico neste período, tampouco em encaminhamento para atendimento após a alta hospitalar. Estes achados indicam provável falha da inserção fonoaudiológica em equipes que atendem pacientes acometidos por doenças neurológicas, sendo necessário avaliar mais profundamente se isto ocorre devido à ausência do fonoaudiólogo na equipe, ou ao pouco conhecimento dos profissionais sobre a atuação fonoaudiológica junto aos distúrbios de comunicação oral decorrentes de AVC.
Palavras-Chave: Acidente vascular cerebral; Transtornos da comunicação; Transtornos da linguagem; Fonoaudiologia; Epidemiologia
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um dos mais importantes problemas de saúde pública da atualidade, constituindo-se em uma das patologias neurológicas de maior prevalência e, ainda, uma das principais causas de incapacidade temporária ou definitiva. No Brasil, anualmente, são registradas 68 mil mortes por AVC(1).
Até 70% dos pacientes que têm AVC recebem alta hospitalar com problemas relacionados à comunicação oral e à incapacidade funcional residual, fontes geradoras de dependência nas atividades de vida diária(2,3). O prejuízo da comunicação oral no AVC é decorrente da afasia e da disartria(4), perdas da capacidade de comunicação que podem gerar isolamento social e consequentes quadros depressivos(5).
Alguns estudos apontam a relevância da intervenção precoce para a prevenção e/ou reabilitação da comunicação, após AVC. O prognóstico parece ser melhor, quanto mais cedo essas estratégias forem iniciadas(6,7,8,9,10,11,12,13,14), ainda que estudos controlados sejam raros.
No Brasil, a presença de fonoaudiólogos nas unidades de AVC foi recomendada para suporte terapêutico somente após a implementação da linha de cuidado do AVC(1) e, mesmo assim, ainda é difícil estimar o número de encaminhamentos para continuidade do tratamento fonoaudiológico após a alta hospitalar.
Este estudo buscou caracterizar os pacientes com AVC, bem como verificar a prevalência dos distúrbios da comunicação oral e a frequência de encaminhamento para reabilitação fonoaudiológica em indivíduos acometidos por AVC, atendidos em um hospital regional de médio porte de referência do SUS no sul do Brasil, até o momento da alta hospitalar.
MÉTODOS
Estudo descritivo observacional, realizado a partir da coleta de dados dos prontuários de todos os pacientes admitidos por AVC, entre junho de 2007 e junho de 2008, em um hospital público municipal de referência da região do Vale dos Sinos (RS), que compreende 20 municípios da região metropolitana de Porto Alegre (RS) e serve a uma população aproximada de dois milhões de pessoas.
Foram elegíveis para a pesquisa pacientes adultos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 25 anos, cujo motivo da internação no hospital tenha sido AVC agudo, sem histórico de outra doença neurológica. A busca foi realizada por meio da verificação das listas de autorização de internação hospitalar (AIH) e identificação dos prontuários dos pacientes com AVC, pelos códigos I.60 a I.69(15) do Código Internacional de Doenças, versão 10 (CID-10), para o período do estudo. Dentre os 134 casos elegíveis, foram analisados os 95 casos cujos prontuários foram localizados e fornecidos pela equipe do hospital. Foram excluídos do estudo os pacientes internados por outras patologias diferentes de AVC, pacientes internados por AVC cujos prontuários não foram localizados para a coleta de dados e pacientes que foram a óbito durante o período da internação.
As variáveis avaliadas foram:
Idade no período da internação, sexo, escolaridade, área de ocupação profissional e doença crônica prévia do paciente.
Tipo do AVC (isquêmico ou hemorrágico).
Localização do AVC - (I) hemisfério esquerdo, (II) hemisfério direito, (III) hemisférios direito e esquerdo e (IV) indefinido.
Presença de distúrbio da comunicação oral, considerada a partir do registro em prontuário de aspectos relacionados a dificuldades de fala, compreensão ou comunicação verbal/oral, após a primeira avaliação médica.
Encaminhamento para avaliação e/ou reabilitação, verificada no registro do prontuário, desde a internação ocasionada pelo AVC até a alta.
Os dados foram inseridos em um banco de dados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão 21.0. Foram tabuladas a frequência das variáveis e seus intervalos de confiança de 95%. A significância estatística considerada foi p ≤ 0,05. Para uma prevalência estimada em 50% de distúrbios de comunicação oral, o poder do estudo foi de 70%.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Feevale, sob o protocolo número 4.07.03.08.996. A pesquisa foi autorizada pelo diretor técnico do hospital referenciado e os autores assinaram o Termo de Compromisso para Uso de Dados Secundários, conforme disposto na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
RESULTADOS
Dentre os 134 pacientes com diagnóstico de AVC atendidos no hospital, entre junho de 2007 e junho de 2008, 39 (29,1%) não tiveram seus prontuários localizados, ou foram a óbito durante a internação, impossibilitando a coleta de dados para o estudo. Dos 95 pacientes estudados, 51 (53,7%) eram do sexo masculino, com média de idade de 59,8 anos (DP=13,9) e originários da microrregião onde se localiza o hospital em que o estudo foi realizado, sendo a maioria (91,5%) residente da cidade de Novo Hamburgo (RS), onde fica o hospital. Ressalta-se a baixa escolaridade, com média de 4,7 (DP=3,16; mediana=5) anos de estudo completos (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuição das características sociodemográficas na população estudada 
	Variáveis
	n (%)
	Sexo
	Feminino
	44 (46,3)
	
	Masculino
	51 (53,7)
	Cidade de residência
	Novo Hamburgo
	86 (91,5)
	
	Outras
	9 (8,5)Média (DP)
	
	Idade
	
	59,8 (13,9)
	Escolaridade (anos de estudo)
	4,7 (3,1)
O campo de ocupação dos sujeitos estudados foi bastante diversificado, incluindo atuações nas áreas de serviços e indústria.
Em relação à presença de doenças crônicas, 65 (68,4%) indivíduos apresentaram diagnóstico de uma delas, sendo a hipertensão arterial sistêmica a prevalente (Tabela 2).
Tabela 2 Distribuição de diagnóstico de doenças crônicas na população estudada 
	Doenças crônicas diagnosticadas
	Frequência absoluta (n)
	Frequência relativa (%)
	Hipertensão
	48
	73,8
	Diabetes
	1
	1,5
	Hipertensão e doenças cardíacas
	1
	1,5
	Hipertensão e diabetes
	9
	13,8
	Hipertensão e dislipidemia
	2
	3,1
	Hipertensão, diabetes e doenças cardíacas
	1
	1,5
	Hipertensão, dislipidemia e outras
	1
	1,5
	Outras
	2
	3,1
Ao total, 53 (55,7%) casos apresentaram algum tipo de distúrbio da comunicação oral (DCO). Destes, 86,7% tiveram AVC do tipo isquêmico e 69,8% possuíam diagnóstico de, pelo menos, uma doença crônica. O local da lesão foi identificado em exame de imagem em 70% dos casos, aproximadamente (Tabela 3).
Tabela 3 Características dos distúrbios da comunicação na população estudada 
	Distúrbio da comunicação
	Sim n (%)
	Não n (%)
	RP (IC 95%)
	Presença de doenças crônicas
	
	
	
	Não
	16 (16,8)
	14 (14,7)
	1
	Sim
	37 (38,9)
	28 (29,5)
	0,94 (0,63 - 1,392)
	Tipo de AVC
	
	
	
	Hemorrágico
	7 (7,4)
	6 (6,3)
	1
	Isquêmico
	46 (48,4)
	36 (37,9)
	0,95 (0,50 - 1,80)
	Localização da lesão
	
	
	
	Sem identificação
	16 (16,8)
	12 (12,6)
	1
	Hemisfério direito
	15 (15,8)
	12 (12,6)
	1,02 (0,64 - 1,63)
	Hemisfério esquerdo
	19 (20)
	13 (13,7)
	0,97 (0,62 - 1,48)
	Esquerdo e direito
	3 (3,2)
	5 (5,3)
	1,52 (0,59 - 3,94)
	Faixa etária
	
	
	
	Até 39 anos
	6 (6,3)
	1 (1,1)
	1
	40-49 anos
	9 (9,5)
	8 (8,4)
	1,62 (0,94 - 2,80)
	50-59 anos
	9 (9,5)
	11 (11,6)
	1,11 (0,63 - 1,94)
	60-69 anos
	10 (10,5)
	16 (16,8)
	1,51 (0,95 - 2,40)
	>69 anos
	19 (20)
	6 (6,3)
	1,12 (0,77 - 1,64)
Legenda: RP = Razão de Prevalências; IC = Intervalo de Confiança; AVC = Acidente Vascular Cerebral
O tempo de hospitalização foi curto; 75% dos sujeitos permaneceram internados, em média, 5 dias (DP=4).
Os dados não evidenciaram atendimento fonoaudiológico durante a hospitalização, tampouco prescrição desse tipo de tratamento na alta hospitalar. Quanto às associações testadas (diagnóstico de doença crônica, tipo de AVC, local da lesão e tempo de hospitalização versus DCO), nenhuma delas mostrou-se significante.
DISCUSSÃO
Este estudo, que buscou caracterizar os pacientes acometidos por AVC, observando-se a prevalência de distúrbios da comunicação e posterior encaminhamento para reabilitação fonoaudiológica, mostrou que a inexistência de diferença significante da ocorrência de AVC, em relação ao sexo, confirma os achados de estudos recentes(16,17), sobretudo os que contaram com descrição detalhada da população estudada e se originaram de serviços com características semelhantes(16,17), ainda que outros estudos tenham demonstrado predomínio do sexo masculino(18) ou feminino(19). O AVC compromete mais comumente a população adulta, especialmente a partir da sexta década de vida, fato constatado em alguns estudos(17) e discordante de outros(20,21). Esta pesquisa chama a atenção em razão do percentual de pacientes abaixo de 50 anos acometidos por AVC (Tabela 3). A proporção de acidentes vasculares cerebrais nos adultos jovens varia de país para país, entre 5% a 20% de incidência, conforme a região geográfica(22). Enquanto o diabetes mellitus e as doenças coronarianas são fatores de risco modificáveis para AVC em pacientes idosos, o tabagismo(11) e a dislipidemia aparecem como principais causas nos pacientes jovens. Por sua vez, a hipertensão arterial está representativamente correlacionada ao AVC, nas diferentes faixas etárias(22).
A hipertensão arterial foi a doença crônica com ocorrência isolada mais comum nos indivíduos pesquisados (Tabela 2), demonstrando a importância da realização de ações voltadas para a prevenção desse fator de risco, já que está associado a inúmeras comorbidades(17). Entretanto, em estudos com modelos multivariados de análise, o diabete mellitus esteve mais associado à afasia nos pacientes sobreviventes(23), possivelmente pelo fato da doença ter curso mais longo que problemas cardiovasculares.
Uma das limitações do presente estudo foi a ausência de dados sobre tabagismo, uso de contraceptivos orais ou práticas de atividade física, que são fatores de risco de AVC sinérgicos e comuns nos adultos jovens(22). Entretanto, sabe-se que o hábito de fumar é prevalente na população do Rio Grande do Sul, visto a incidência de câncer de pulmão nesse Estado(24). Assim, a investigação mais minuciosa desses fatores e de outras etiologias que compõem o diagnóstico diferencial, poderia ter contribuído para explicar melhor a proporção de adultos jovens com AVC encontrados nesta amostra.
Dos indivíduos que participaram do estudo, a maioria apresentou o AVC do tipo isquêmico e a minoria, AVC do tipo hemorrágico (Tabela 3), demonstrando significativa diferença em relação à prevalência dos tipos de AVC e confirmando resultados de outros estudos(18,20,21,25).
O tempo médio de internação hospitalar dos indivíduos estudados foi de cinco dias, menor que a média de outros estudos(25). Possivelmente, um tempo de internação hospitalar tão diminuto para os pacientes com características clínicas complexas, comumente associadas à demanda por cuidados para a manutenção da vida, pode inibir a avaliação mais detalhada de aspectos, como a comunicação, tão relevante para a manutenção e/ou resgate da autonomia e convívio do homem com seus pares, além de fortemente requisitada para as atividades laborais, na atualidade(26). A maior rotatividade de pacientes, em consequência do baixo tempo de internação, provavelmente relega aspectos, como a comunicação, ao segundo plano, de forma que a identificação e o tratamento acabam sendo mais raros. Por outro lado, o tempo de internação breve contribui para a redução de possíveis complicações inerentes a internação prolongada, além de reduzir o impacto financeiro sobre o sistema de saúde(19). A ocorrência de distúrbio de comunicação relacionada ao aumento do tempo de internação é evidenciada em outros estudos(25).
Os distúrbios de comunicação oral estiveram presentes em mais da metade dos pesquisados. Ademais, observou-se que um número considerável de pessoas vítimas do AVC apresentaram dificuldades para se comunicar, durante o período de internação hospitalar (Tabela 3). Tais dados estão em consonância com a literatura da área(27), ainda que a incidência de distúrbios da comunicação oral entre os sobreviventes varie entre 17% e 36% nos primeiros 30 dias pós-AVC(8,23), e até 41% após um ano(9). Estes aspectos possivelmente são relacionados às características das populações e aos serviços de saúde aos quais estão vinculadas, serviços estes que seriam beneficiados por estudos regionais para determinar o planejamento mais apropriado para atendimento da demanda(23).
Não foi possível estabelecer relação entre o tipo de AVC e a presença de distúrbios de comunicação nesta pesquisa, ainda que outros estudos tenham verificado associação entre AVC isquêmico e distúrbios da comunicação(25).
Também não se encontrou associação significativa entre o local da lesão e a presença de distúrbios de comunicação. Contudo, estudos relacionados ao tema demonstraram que as alterações da comunicação em lesões no hemisfério dominante consistem em dificuldades articulatórias, na praxia oral e na linguagem(17,25). Nas lesões do hemisfério não dominante, são mais afetadas a articulação e as habilidades discursivas, pragmático-inferenciais, léxico-semânticas e prosódicas(28).
Os distúrbios de comunicação oral estão associados a dificuldades residuais de comunicação, demandando atendimento dereabilitação(8,11,17,20). Ao considerar que os sujeitos que apresentam AVC leve ou moderado possam não ter sido atendidos no ambiente hospitalar, mas ainda assim apresentem algum tipo de distúrbio de comunicação oral, a incidência de tais sequelas pode ser ainda maior e, portanto, maior também a demanda por reabilitação(25).
Dado que as evidências de que a reabilitação precoce é mais efetiva e está relacionada à diminuição do tempo de internação, ainda que outros fatores, como comorbidades prévias ao AVC, histórico prévio de AVC e tipo, local e gravidade da lesão devam ser considerados(8), seria esperada a implementação e continuidade dos cuidados fonoaudiológicos. No entanto, nenhum dos indivíduos pesquisados recebeu atendimento fonoaudiológico durante a internação hospitalar, tampouco foram encontrados registros de encaminhamento para atendimento fonoaudiológico após a alta hospitalar, aspecto completamente contrário às diretrizes de intervenção para sequelas de AVC, tanto durante a internação hospitalar, quanto no seguimento dos pacientes com sequelas(6). Esses achados demonstram que o paciente acometido por AVC, na melhor as hipóteses, somente receberá atendimento integral de reabilitação se for encaminhado para acompanhamento, após a alta hospitalar, por alguma equipe de saúde básica, visto que não foram encontrados registros de tratamentos auxiliares para a reabilitação de sequelas no período de internação hospitalar, ou mesmo nas descrições imediatamente anteriores a alta hospitalar, conforme amplamente recomendado na literatura da área(26,28). A contribuição da intervenção fonoaudiológica junto aos pacientes com AVC visa ampliar as perspectivas prognósticas, como a redução do tempo de internação e da taxa de reinternações por complicações alimentares, bem como a retomada de atividades de interação social por meio da comunicação, contribuindo significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes(14,17,28,29).
Os achados referentes à inexistência de atuação do fonoaudiólogo no hospital pesquisado remetem ao fato de que, em algumas regiões do Brasil, não há equipes multidisciplinares que atendam os pacientes acometidos por AVC, seja durante a internação, ou após a alta hospitalar, especialmente para que comorbidades sejam evitadas, conforme indicam diversos estudos sobre o tema(9,25). Além disso, cabe destacar que, embora parte dos pacientes recupere suas funções comunicativas espontaneamente, uma parcela expressiva requer avaliação e tratamento especializados, que demonstram ser efetivos para a reabilitação da comunicação(17,28).
A atuação fonoaudiológica precoce no ambiente hospitalar traz ganhos significativos ao paciente vítima do AVC, pois contribui para a recuperação das habilidades linguísticas e alimentares, contribuindo para a diminuição do tempo de hospitalização, reduzindo custos, promovendo a retomada da independência funcional, motora e comunicativa e melhorando a qualidade de vida do paciente e da família.
Embora a orientação seja de registro de todos os fatos e condutas propostas ao paciente, é possível que alguns encaminhamentos para serviços de reabilitação sejam prescritos somente em receituários, não constando nos documentos de prontuário e nota de alta hospitalar. A ausência da utilização de uma escala de caracterização de distúrbios de comunicação também pode ter subestimado o número de pacientes com diagnóstico positivo, especialmente para casos mais leves de distúrbio de comunicação oral. Esses dois fatos podem se caracterizar como possíveis vieses de aferição e, portanto, limitações nos achados.
As referências bibliográficas relacionadas aos distúrbios de comunicação oral em pacientes acometidos por acidente vascular cerebral são restritas e os dados epidemiológicos, limitados. Os estudos epidemiológicos e descritivos na área de neuropsicologia desenvolvidos no Brasil são escassos, levando especialistas dessa área a buscar referências e confiar em estudos realizados fora do país(19). A quantidade de artigos publicados sobre reabilitação motora nas principais bases de dados excede em quase dez vezes aquela sobre reabilitação fonoaudiológica. O grande contraste talvez possa ser explicado pelo pouco tempo de existência de algumas profissões da área da saúde e reflita, sobretudo em países menos desenvolvidos, a transição demográfica e a previsão de grandes incidências de AVC para os próximos anos(30), o reduzido investimento em serviços de reabilitação funcional e a baixa inserção dos profissionais de fonoaudiologia nos hospitais e em todas as instâncias da rede de saúde, fato demonstrado nesta pesquisa.
Finalmente, nossos achados de caracterização dos pacientes acometidos por AVC, bem como de prevalência de distúrbios da comunicação oral nesses pacientes estão em consonância com a descrição da literatura. No entanto, gostaríamos de ter encontrado maiores percentuais de encaminhamento para reabilitação fonoaudiológica, considerando que os distúrbios de comunicação oral estiveram presentes em mais de 50% da amostra. A ausência desses profissionais inseridos na equipe hospitalar pode ajudar a compreender os resultados. Todavia, a coleta dos dados ocorreu antes da implantação da linha de cuidado do AVC e da orientação da presença de fonoaudiólogos nas equipes multidisciplinares de cuidado. Assim, é provável que a realidade da frequência dos encaminhamentos possa ter se transformado.
CONCLUSÃO
Mais de 50% dos indivíduos acometidos por AVC apresentaram distúrbios de comunicação oral durante o período de internação hospitalar. Não houve nenhuma indicação ou solicitação de atendimento fonoaudiológico neste período, tampouco em encaminhamento para atendimento após a alta hospitalar. Estes achados indicam provável falha da inserção fonoaudiológica em equipes que atendem pacientes acometidos por doenças neurológicas, sendo necessário avaliar mais profundamente se isto ocorre devido à ausência do fonoaudiólogo na equipe, ou ao pouco conhecimento dos profissionais sobre a atuação fonoaudiológica junto aos distúrbios de comunicação oral decorrentes de AVC.
2° ARTIGO:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-51502010000400006
Fisioterapia em Movimento
On-line version ISSN 1980-5918
Fisioter. mov. (Impr.) vol.23 no.4 Curitiba Oct./Dec. 2010
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-51502010000400006 
ARTIGOS ORIGINAIS
 
Crioterapia e cinesioterapia no membro superior espástico no acidente vascular cerebral
 
Cryotherapy and kinesiotherapy in the spasticity upper limb in the cerebral stroke
 
 
Andreza de Cássia Souza CorreiaI; Jonathan Danilo Santos SilvaII; Lícia Vasconcelos Carvalho da SilvaIII; Daniella Araujo de OliveiraIV; Etenildo Dantas CabralV
IAluna da Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru, PE - Brasil, e-mail: dedezafisio@hotmail.com 
IIAluno da Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru, PE - Brasil, e-mail: Jonathanjds@hotmail.com 
IIIMestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e professora do curso de Fisioterapia da Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru, PE - Brasil, e-mail: liciavcarvalho@gmail.com 
IVMestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), professora do curso de fisioterapia da Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru, PE - Brasil, e-mail: sabianodaniella@ig.com.br 
VDoutor em Saúde Bucal Coletiva pela Universidade de Pernambuco (UPE), professor da Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES) e da Universidade Federal de Pernambco (UFPE), Recife, PE - Brasil, e-mail: etenildo@gmail.com
 
 
RESUMO
INTRODUÇÃO: A espasticidade no paciente com sequela de Acidente Vascular Cerebral (AVC) acarreta limitações nas atividades de vida diária e torna-se um importante fator de risco para o desenvolvimento de deformidades estáticas quando não tratada. 
OBJETIVO: Avaliar o efeito da crioterapia associada à cinesioterapiano padrão postural flexor e no grau de espasticidade do membro superior de pacientes com AVC. 
METODOLOGIA: Participaram desta pesquisa sete voluntários que apresentavam espasticidade em membro superior. A rotina de atendimentos incluiu a aplicação de gelo na musculatura extensora do punho e dedos (crioestimulação) durante 1 minuto e 40 segundos e cinesioterapia no membro superior espástico, totalizando 10 minutos de intervenção, duas vezes por semana, durante dez sessões. O padrão postural flexor adotado pelo membro superior espástico foi avaliado a partir da goniometria das articulações do punho, metacarpofalangeas e interfalangeas proximais. A primeira medida goniométrica (MG1) era obtida logo após a chegada do paciente ao serviço. A segunda medida (MG2) ocorreu após a aplicação da crioterapia e a terceira (MG3) após 10 minutos de intervenção (crioterapia e cinesioterapia). A avaliação do grau de espasticidade ocorreu por meio da Escala Modificada de Ashworth aplicada antes e ao fim da intervenção. 
RESULTADOS: A terapia por meio da crioestimulação e da cinesioterapia foi eficiente na redução do padrão postural flexor do membro superior e do grau de espasticidade nas três articulações, sendo esse efeito observado a cada sessão e ao fim das dez sessões. 
CONCLUSÃO: São necessários novos estudos utilizando amostra maior para melhor esclarecimento desses achados.
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral. Espasticidade. Crioterapia. Cinesioterapia.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The spasticity in patients with sequel of stroke causes limitations in activities of daily life and becomes an important risk fator for the development of static deformities if not treated. 
OBJECTIVE: This study aimed to evaluate the effect of cryotherapy combined with kinesiotherapy to the standard postural flexor and the degree of spasticity of the upper limb of patients with stroke. 
METHODOLOGY: Seven volunteers participated in this research. The routine of care included the application of ice on the extensor muscles of the wrist and fingers (cryostimulation) for 1 minute and 40 seconds and kinesiotherapy in upper limb spasticity, totaling 10 minutes of action, two times a week during ten sessions. The default posture adopted by the upper limb flexor spastic was evaluated from the goniometry of the wrist joints, metacarpofalangeas and proximal interphalangeal. The first measure bearing was obtained after the arrival of the patient to the session. The second measure occurred after application of cryotherapy and the third after 10 minutes of intervention. The assessment of the spasticity's degree occurred through the Modified Ashworth Scale and implemented before the end of the intervention. 
RESULTS: The therapy through cryostimulation and kinesiotherapy was efficient in reducing the flexor posture of the upper limb and the degree of spasticity in the three joints, and this effect is observed at each session and at the end of ten sessions. 
CONCLUSION: However further studies are needed using a larger sample for further clarification of these findings.
Keywords: Cerebral stroke. Spasticity. Cryotherapy. Kinesiotherapy.
 
 
Introdução
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (1), o Acidente Vascular Cerebral (AVC) corresponde ao desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais (ou globais) da função cerebral, com sintomas que perduram por um período superior a 24 horas ou conduzem à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular. O AVC tem sido considerado uma das grandes causas de incapacidade neurológica no adulto (2-5), com consequências negativas nas relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, na qualidade de vida do indivíduo (6).
De acordo com os indicadores de morbidade no Brasil, em 2003 o AVC foi responsável por 51,66% das internações no País, correspondendo a 43,55% das internações no Estado de Pernambuco, e a 41,07% no município de Caruaru em 2006 (7).
As lesões no sistema corticoespinhal decorrentes do acidente vascular cerebral causam danos sensório-motores de acordo com a localização e extensão da lesão vascular e determinam o prognóstico funcional do paciente (3-6, 8). Uma das principais complicações evidenciadas no paciente com sequela de AVC é a espasticidade, que acarreta limitações nas atividades na vida diária do indivíduo (2, 8, 9) e torna-se um importante fator de risco para o desenvolvimento de deformidades estáticas quando não tratada (2, 8-10).
Segundo a literatura, os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da espasticidade parecem relacionar-se ao desequilíbrio entre as influências inibitórias e facilitatórias das vias descendentes que regulam o tônus muscular, favorecendo desativação dos músculos flexores e liberação dos músculos extensores das várias articulações (10-15).
Segundo Pereira e Araújo (16), a espasticidade pode ser avaliada a partir de vários métodos, como o reflexo H, teste do pêndulo, eletromiografia, Escala Modificada de Ashworth e goniometria. A Escala Modificada de Ashworth, um dos recursos mais utilizados para mensuração da espasticidade, avalia o grau de tônus muscular por meio de escores que variam entre 0 e 4, possibilitando assim o acompanhamento da evolução do paciente (2, 10, 13, 15). Outro instrumento comumente utilizado para avaliação das limitações articulares decorrentes da espasticidade é a goniometria manual (10, 17, 18), que mensura a medida do arco de movimento articular (ADM) (2, 10, 17, 18) e oferece vantagens operacionais, como o baixo custo e a facilidade da utilização (17, 18).
De acordo com a literatura, alguns métodos fisioterapêuticos podem ser aplicados sobre o membro espástico com intuito de reduzir o tônus muscular; um deles é o uso do frio (crioterapia) (11, 12, 19). A crioterapia é uma termoterapia negativa (13) que foi formulada por neurologistas entre 1945 e 1954, por meio do método Kabat, com objetivo de facilitar a ação neuromuscular (20). Esse recurso terapêutico apresenta baixo custo e é de fácil aplicação, porém seu efeito na redução dos fenômenos tônicos parece ter duração limitada (11, 21, 22). Por outro lado, a cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico citado na literatura, que também pode ser usado no tratamento de pacientes acometidos por AVC, atuando na prevenção de deformidades e na reeducação neuromotora (10, 23).
A escassez de trabalhos na literatura sobre o efeito da crioterapia no músculo espástico motivou o desenvolvimento deste estudo, que teve como objetivo avaliar o efeito desse recurso terapêutico associado à cinesioterapia sobre o tônus muscular de pacientes com espasticidade em membro superior e com diagnóstico de AVC.
 
Material e métodos
Este estudo tem caráter intervencional de corte prospectivo e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Associação Caruaruense de Ensino Superior (CEP/ASCES) sob número de protocolo 098/07, de acordo com a resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 (24). Para realização do estudo foi solicitado que os participantes assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido e, havendo impossibilidade, o termo foi assinado por familiar ou responsável.
A coleta de dados foi realizada no período de março a setembro de 2008, em instituições conveniadas à Associação Caruaruense de Ensino Superior, na cidade de Caruaru, PE. O estudo foi realizado por sete voluntários, com diagnóstico de AVC, hemorrágico ou isquêmico, de ambos os sexos, que apresentavam espasticidade no membro superior.
A rotina de atendimentos incluiu a aplicação contínua e rápida de gelo na musculatura extensora do punho e dedos (crioestimulação), na direção da contração muscular, durante 1 minuto e 40 segundos, e de métodos de cinesioterapia (mobilização articular de punho e dedos e alongamento dos músculos flexores de punho e dedos) no membro superior espástico, totalizando 10 minutos de atendimento, duas vezes por semana, durante dez dias, de acordo com protocolo de Schappo, Biscaro e Spredemann (11). Passado o período de intervenção supracitado,o paciente permanecia no serviço recebendo tratamento fisioterapêutico direcionado à reabilitação dos membros inferiores e tronco, e de funções como equilíbrio e marcha.
O padrão postural estático assumido pelo membro superior espástico foi avaliado a partir da goniometria das articulações do punho, metacarpofalangeas e interfalangeas proximais. A primeira medida goniométrica (MG1) era obtida logo após a chegada do paciente ao serviço. A segunda medida (MG2) ocorreu após a aplicação da crioterapia e a terceira (MG3), após 10 minutos de intervenção (crioterapia e cinesioterapia). E a avaliação do grau de espasticidade ocorreu por meio da Escala Modificada de Ashworth aplicada antes e ao fim da intervenção. Assim, foram consideradas espasticidade leve (grau 1), moderada (grau 2), grave (grau 3) e rigidez (grau 4).
As medidas goniométricas foram realizadas com a utilização de um goniômetro e um goniômetro de dedos (marca CARCI). Para realização das coletas foi solicitado aos pacientes que sentassem numa cadeira, com o membro superior alinhado ao tronco e o antebraço a ser avaliado apoiado sobre uma mesa, numa postura neutra de pronação e supinação, com o cotovelo mantido em 90º de flexão. Os pontos de referência para goniometria da articulação dos dedos foram as proeminências ósseas das articulações metacarpofalângeas (o braço fixo do goniômetro era colocado na face dorsal do punho e o braço móvel na face dorsal dos dedos) e interfalângeas (braço fixo do goniômetro era colocado na face dorsal da falange proximal dos dedos e o braço móvel nas face dorsal das falanges médias). Para medição da amplitude de movimento do punho, o braço fixo do goniômetro era colocado na região posterior do antebraço, e o braço móvel alinhado à face dorsal do terceiro metacarpo.
Os dados coletados foram submetidos ao teste de normalidade Shapiro-Wilk e analisados utilizando o T-Test pareado ou o teste de Wilcoxon, considerando nível de significância de 95%.
 
Resultados
No período de março a setembro de 2008, 14 pacientes com espasticidade em membro superior secundária a um AVC aceitaram participar deste estudo. Entretanto, apenas sete pacientes concluíram as dez sessões de atendimento e portanto compuseram a amostra dessa pesquisa, sendo cinco (71,45 %) do sexo masculino e dois (28,55 %) do sexo feminino, com média de idade de 68,7 anos (mediana de idade: 67 anos; máximo: 84 anos; mínimo: 63 anos). A desistência dos demais participantes justificou-se por dificuldades no acesso ao transporte público, que impossibilitava o deslocamento até o serviço, e por intercorrências de saúde, que não permitiram a frequência adequada ao tratamento fisioterapêutico.
Segundo o tipo de AVC, cinco pacientes (71,45%) apresentavam AVC do tipo isquêmico e dois pacientes (28,55%) do tipo hemorrágico. Do total estudado, cinco voluntários (71,45%) haviam sofrido o primeiro episódio de AVC, um (14,27%) apresentou dois episódios, e de um paciente (14,27%) esta informação não foi colhida. Em relação ao tempo do acometimento, um paciente (14,27%) sofreu o acidente vascular cerebral há seis anos, outros quatro pacientes (57,10%) apresentavam o histórico do AVC há três anos e dois pacientes (28,55%) sofreram o AVC há menos de um ano.
Considerando a dominância manual, observou-se que cinco pacientes (71,45 %) eram destros e dois (28,55 %) sinistros. Quanto às complicações secundárias, apenas dois indivíduos apresentaram comportamento depressivo, necessitando de suporte medicamentoso e psiquiátrico; um paciente apresentou uma recorrência de AVC durante o estudo; dois pacientes queixaram-se de ombro doloroso; e um paciente apresentava picos de hipertensão arterial constantes. Todas essas intercorrências prejudicavam a rotina de atendimento desses pacientes, especialmente no que se refere ao cumprimento da frequência adequada.
No nosso estudo, a avaliação goniométrica dos pacientes que apresentavam espasticidade revelou redução significativa no padrão postural flexor das articulações do punho, metacarpofalângeas e interfalângeas e, consequentemente, aumento na amplitude de extensão passiva dessas articulações (Tabela 2). Esse resultado foi observado a partir da comparação entre as medidas goniométricas obtidas antes (MG1), imediatamente após a aplicação da crioestimulação (MG2), após 10 minutos de terapia (MG3) a cada dia e após dez sessões de atendimento (Tabela 1 e Tabela 2).
 
 
 
 
A avaliação goniométrica apenas da articulação do punho demonstrou uma redução significativa no padrão postural flexor a cada sessão, entretanto esse efeito não se acumulou entre uma sessão e a seguinte; dessa forma, não foi possível a observação de uma redução no padrão flexor ao fim das dez sessões (Tabela 2). Por outro lado, quando avaliadas isoladamente as articulações metacarpofalãngeas e interfalângeas proximais, a redução no padrão postural flexor observada a cada sessão também se manteve ao fim das dez sessões de terapia (Tabela 2).
Considerando a avaliação do grau de espasticidade, observou-se redução dessa graduação em seis pacientes ao longo das dez sessões de acompanhamento, enquanto apenas um paciente não apresentou evolução (Tabela 3).
 
 
Discussão
Neste estudo, a distribuição do AVC segundo o sexo e a idade dos pacientes revelou predomínio do acometimento do sexo masculino e da faixa etária de 60-70 anos. Esses dados concordam com a literatura, que aponta a incidência do AVC predominantemente entre os homens (3, 25-28) e acometendo com mais frequência a faixa etária entre 60-74 anos (3, 29, 30).
Considerando a etiologia do AVC, o perfil dos pacientes deste estudo demonstrou maior prevalência de AVC isquêmico (71,45%) em relação ao hemorrágico (28,55%), semelhante aos dados encontrados por outros estudos (3, 25, 27, 29, 31). Quanto ao hemicorpo afetado, observamos predomínio do hemicorpo direito, concordando com os achados de Rodrigues (3, 4).
As complicações que surgiram com o decorrer do tratamento foram hipertensão arterial sistêmica (HAS) e recorrência de AVC. Neste estudo, a HAS foi um fator complicante por interromper a rotina do tratamento, levando à prorrogação da pesquisa. Entretanto, a recorrência do AVC observada em um paciente durante o estudo elevou o grau de espasticidade e pode ter colaborado para um prejuízo no ganho de amplitude articular.
Verificamos que a aplicação da crioestimulação na musculatura extensora da articulação do punho, metacarpofalãngeas e interfalângeas proximais foi eficiente na redução do grau de espasticidade e na melhora do padrão postural estático assumido pelo membro superior. De acordo com Soares (20), a crioterapia aplicada de forma contínua produz redução na espasticidade por diminuir a neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes. O gelo, fisiologicamente, atua diminuindo os reflexos osteotendinosos e cutâneos, aumentando inicialmente a descarga fusal e logo em seguida promovendo uma redução nessa descarga, diminuindo a atividade elétrica do músculo (22, 32). Assim, esse resfriamento, além de reduzir a velocidade de condução nervosa, tem como resultado a diminuição do espasmo muscular.
De acordo com García (33), o frio diminui a hipertonia nos músculos espásticos, porém esta redução não é mantida por muito tempo. No presente estudo, quando avaliada apenas a articulação do punho, verificamos redução significativa no padrão postural flexor a cada sessão; entretanto, esse efeito não se acumulou entre uma sessão e a seguinte. Dessa forma, não foi possível a observação de uma redução no padrão flexor ao fim das dez sessões. Por outro lado, quando avaliadas isoladamente as articulações metacarpofalângeas e interfalângeas proximais, a redução no padrão postural flexor observada a cada sessão também se manteve ao final das dez sessões de terapia.
Raquel e colaboradores (13) realizaram uma pesquisa que teve como objetivo analisar o efeito da crioterapia na espasticidade em membros inferiores de pacientes com paralisia cerebral. Nesse estudo os pacientes foram submetidos a sessões de crioterapiacom a aplicação de gelo sobre o músculo reto femoral, durante quatro semanas, com frequência de duas sessões semanais. Na primeira sessão, o gelo foi aplicado por 5 minutos, e na última, durante 20 minutos. Ao fim do estudo, os autores não observaram diminuição no grau de espasticidade, apenas na atividade elétrica do músculo, o que concorda com os achados de Guirro (21). No presente estudo, a atividade elétrica do músculo não foi avaliada, porém observamos uma redução do grau de espasticidade de seis dos sete pacientes, principalmente nas articulações de metacarpofalângeas e interfalângeas.
Shappo e seus colaboradores (11) realizaram um estudo que teve como objetivo observar o efeito da crioterapia na extensão passiva do punho de pacientes com traumatismo raquimedular cervical, a partir da aplicação de uma bolsa fria de gel por 1 minuto e 20 segundos nos músculos extensores do punho e mobilização deste membro, durante 25 atendimentos, duas vezes por semana. Os resultados mostraram que a espasticidade diminuiu inicialmente, facilitando a mobilização do membro do paciente, porém esse efeito não se manteve por muito tempo, concordando com os achados de Rodrigues e Guimarães (20), que explicam que inicialmente essa resposta se dá pela diminuição dos reflexos osteotendinosos e cutâneos, ocasionando relaxamento muscular do membro espástico.
De acordo com Price (34) e colaboradores, a crioterapia deve ser considerada como um método coadjuvante a outras terapias no tratamento da espasticidade, não devendo ser aplicada de forma isolada. Neste estudo aplicamos a crioterapia associada à cinesioterapia e observamos capacidade maior de movimentação das articulações ao serem liberadas das limitações estáticas oferecidas pela espasticidade.
Segundo Soares (19), o uso da crioterapia nos músculos espásticos reduz a hipertonicidade e facilita o manuseio do paciente, tornando possível a realização da cinesioterapia e possibilitando o treino funcional e a prevenção do desenvolvimento de deformidades articulares. Dessa forma, consideramos útil a aplicação da terapia eleita neste estudo, mesmo reconhecendo a limitação dos efeitos observados sobre a redução do padrão postural flexor da articulação do punho isoladamente. Entretanto, ressaltamos que o grau de espasticidade apresentado pelos pacientes e estabelecido pela Escala Modificada de Ashworth reduziu ao longo da pesquisa. Assim, chamamos a atenção para a necessidade de novos estudos, que utilizem uma amostra maior para melhor compreensão desses achados.
 
Considerações finais
De acordo com nossos achados, a aplicação local, contínua e rápida da crioterapia (durante 1 minuto e 40 segundos) associada à cinesioterapia parece ser eficiente na diminuição do tônus muscular no membro superior espástico de pacientes com diagnóstico de acidente vascular cerebral, permitindo redução no grau de espasticidade e melhora no padrão postural estático do membro superior observada a partir da redução no grau de flexão das articulações metacarpofalângeas e interfalângeas.
 
3° ARTIGO:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000200016
Revista Brasileira de Enfermagem
Print version ISSN 0034-7167
On-line version ISSN 1984-0446
Rev. bras. enferm. vol.62 no.2 Brasília Mar./Apr. 2009
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672009000200016 
PESQUISA
 
Paciente com acidente vascular encefálico e a rede de apoio familiar
 
The stroke patient and the family support system
 
Paciente con accidente vascular encefalico y la red de apoyo familiar
 
 
Lívia de Sousa Rodrigues; Ana Maria Parente G. Alencar; Edilma Gomes Rocha
Universidade Regional do Cariri. Departamento de Enfermagem. Crato, CE
Correspondência
 
 
RESUMO
O estudo objetivou Investigar a percepção do cuidador/familiar sobre sua contribuição na reabilitação do paciente com AVE. Estudo qualitativo, realizado na clínica médica de um hospital localizado no município de Crato, CE, entre março e maio de 2006. Resultados: entre os cuidadores domiciliares predominou o gênero feminino, na faixa etária dos 27 aos 66 anos, com relação de parentesco com o paciente e apresenta nível educacional entre o semi-analfabetismo e o ensino superior completo. A informação é deficiente em todos os aspectos. Entre os cuidados realizados destacam-se cuidados físicos. Conclusão: este trabalho demonstra que o cuidador/familiar não está preparado para receber e reabilitar os portadores de necessidades especiais como é o caso de vítimas de AVE isquêmico.
Descritores: Família; Reabilitação; Acidente cerebrovascular.
ABSTRACT
The study aimed at investigating the perception of the familiar/care worker about his contribution in the rehabilitation of the patient with stroke. Qualitative study, carried through in the medical clinic of a hospital located in the city of Crato, CE, Brazil, between March and May, 2006. Results: between the home care workers predominated the feminine gender, in the age range between 27 and 66 years, with blood relation with the patient and presenting educational level between the half-illiteracy and university level. The information is deficient in all the aspects. Among the delivered care, the physical ones are highlighted. Conclusion: this work demonstrates that the familiar care worker is not prepared to receive and to rehabilitate people who have special necessities as it is the case of victims of stroke.
Descriptors: Family; Rehabilitation; Stroke.
RESUMEN
El estudio objetivó investigar la percepción del cuidador/familiar sobre su contribución en la rehabilitación del paciente con AVC. Métodos: Estudio cualitativo, realizado en la clínica médica de un hospital localizado en el municipio de Crato, CE, entre marzo y mayo de 2006. Resultados: entre los cuidadores domiciliares predominó el género femenino, en la faja ataría de los 27 a los 66 años, con relación de parentesco con el paciente y presenta nivel educacional entre el semi analfabetismo y el curso superior completo. La información es deficiente en todos los aspectos. Entre los cuidados realizados que se destacan cuidados físicos. Conclusión: este trabajo muestra que el cuidador/familiar no está preparado para recibir y rehabilitarlos portadores de necesidades especiales como es el caso de víctimas de AVE isquémico.
Descriptores: familia; Rehabilitación; Accidente cerebrovascular.
 
 
INTRODUÇÃO
Inúmeras são as doenças que acometem os adultos. Percebemos entre elas os problemas cardiovasculares, dentre os quais são bastante expressivos o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente vascular cerebral (AVE).
Os AVEs dividem-se em não-hemorrágicos e hemorrágicos, sendo os não-hemorrágicos predominantes e podendo ter lugar após um processo trombótico, embólico ou isquêmico(1).
Após um AVE o indivíduo encontra-se incapacitado, não só fisicamente. A família, que esteve ao seu lado durante boa parte de sua vida, agora parece distante devido às barreiras impostas pela alteração comportamental decorrente do evento isquêmico.
A família é um grupo de indivíduos que, interagindo, formam uma unidade básica de sociedade(2). Sendo este o primeiro núcleo social no qual o indivíduo está inserido, a reintegração social do portador de AVE deve ser iniciada pela manutenção deste no seio familiar, não permitindo, nem mesmo durante a hospitalização, que o vínculo seja desfeito.
Existe a necessidade de instrução da família para a prestação dos cuidados, de apoio e de amparo ao doente(3). Para que o processo seja satisfatório, é necessário que o profissional estabeleça uma relação de confiança com a família, criando assim um vínculo que permitirá sua intervenção sobre as formas de agir e de pensar desta com vistas à reintegração social do indivíduo afetado.
Embora as doenças físicas possam assumir uma variedade de formas, é no âmbito familiar que cada vez mais elas são resolvidas(4), o que contribui para a sobrecarga dos familiares saudáveis. O nível de dependência por assistência é determinado pelo grau das incapacidadesdo paciente representando um desafio ao cuidador familiar(5).
É neste contexto que a enfermagem deve atuar, no sentido de cuidar deste grupo familiar no qual está inserido o indivíduo atingido pelo AVE, através do fornecimento de informações, de apoio e disposição pessoal e profissional, não permitindo que o vínculo que interliga os membros do núcleo parental seja desfeito.
Esta atmosfera nos leva a refletir a respeito de questionamentos que emergem do contexto familiar por ocasião de um AVE em uma sociedade que privilegia a produtividade e a independência em detrimento de valores humanos como a compreensão, o amor, a paciência, o companheirismo e o sentimento de ajuda. A família estará preparada para receber em seu seio essa pessoa portadora de incapacidade e para atuar em sua reabilitação?
Levando em consideração a freqüência de acontecimento do AVE, a conseqüente incapacidade física, mental, social e espiritual, bem como os danos do mesmo sobre as famílias atingidas e a sociedade em geral. Percebemos a relevância de um estudo desta natureza como subsídio para a melhoria na qualidade da assistência a este grupo.
 
OBJETIVOS
O objetivo geral deste estudo consistiu em Investigar a percepção do cuidador/familiar sobre sua contribuição para a reabilitação do paciente com AVE. Para tanto foi necessário o estabelecimento dos objetivos específicos: investigar o conhecimento do familiar/cuidador sobre a doença e o processo de reabilitação, identificar as formas de cuidado realizadas pelo cuidador/familiar, observar a realização dos cuidados pelo familiar/cuidador durante a hospitalização.
 
METODOLOGIA
O presente estudo é do tipo qualitativo, realizado em um hospital localizado no município de Crato, na macrorregião do Cariri, ao sul do estado do Ceará. A referida instituição de saúde tem como sua clientela, pessoas provenientes de 13 municípios cearenses, através do sistema de referência e contra-referência, e é integrante do IV Pólo de Educação Permanente do Estado do Ceará.
Os indivíduos estudados foram selecionados na clínica médica desta unidade hospitalar, mediante os seguintes critérios de inclusão: 1) Estar na faixa etária igual ou superior aos 18 anos; 2) Estar acompanhando paciente vitimado por AVE isquêmico, hospitalizado na clínica médica do hospital anteriormente citado; 3) Aceitar participar voluntariamente da pesquisa.
Os sujeitos do estudo são nove cuidadores (familiares/acompanhantes) de vítimas de AVE isquêmico hospitalizadas na instituição supracitada durante o período da pesquisa. Optamos por estes familiares tendo em vista que a ocorrência de AVE isquêmico é mais freqüente que de AVE hemorrágico.
A coleta de dados foi executada no período compreendido entre março e maio de 2006. As técnicas de coleta de dados compreenderam a entrevista, a observação sistemática, a observação participante e a observação não participante.
As entrevistas foram gravadas em fita cassete, com duração média de 15 minutos, em conformidade com a decisão do sujeito da pesquisa em permitir ou não a utilização do gravador, para posterior transcrição e análise. Aqueles indivíduos que não permitiram a gravação tiveram suas respostas transcritas à mão no momento da entrevista não tendo sido observados prejuízos ao conteúdo das respostas. Este instrumento tornou-se oportuno na verificação do nível de conhecimento do cuidador em relação à sua contribuição para a reabilitação da pessoa acometida.
Um roteiro sistematizado foi utilizado nos processos de observação. Sua importância reside no fato de viabilizar o acompanhamento das possíveis atitudes do observado na situação prevista, não deixando esquecidos detalhes do contexto vigente.
A observação não participante teve lugar durante todo o período de contato com o sujeito focalizado pelo estudo e, através da realização de um diário de campo. Sua utilização tornou-se valiosa por permitir anotações referentes aos pormenores detectados através da comunicação não verbal. Esse processo converteu-se em observação participante nos momentos em que se fez necessária a intervenção do pesquisador no que tange aos procedimentos de cuidados ao paciente. Cada cuidador foi observado por um período de, no mínimo, 2 horas no qual foi estabelecida uma relação de confiança pesquisadora/pesquisado. Dessa forma, foi oportuna a verificação dos dados presentes no roteiro de observação bem como de outros, cujo registro foi realizado em diário de campo.
Durante a seleção dos sujeitos, encontramos algumas dificuldades. Uma delas foi o fato de a amostra tornar-se reduzida, sendo necessário um período maior que o previsto para a saturação dos dados. Esta ocorrência foi interpretada por nós como natural ao curso da pesquisa, uma vez que a maioria dos portadores de AVE é hospitalizada na fase aguda do evento, necessitando de cuidados intensivos. O setor hospitalar onde é possível a realização destes cuidados, Unidade de Terapia Intensiva – UTI, não permite a permanência de acompanhantes/cuidadores familiares, não sendo coerente, portanto, a abordagem dos sujeitos nesses casos. Apesar dessa amostra reduzida e do tempo maior necessário à coleta de dados, a riqueza das declarações e do comportamento dos sujeitos nos permitiu responder aos objetivos traçados para este estudo.
Já era previsto que encontraríamos facilidades no processo de coleta de dados, visto que o hospital escolhido por nós tem se mostrado, ao longo dos anos, aberto aos alunos desta IES para estágios curriculares e extra-curriculares, bem como para atividades de pesquisa.
Os dados foram tratados, realizado categorias temáticas e, posteriormente, analisados à luz da literatura científica específica sobre a temática.
A direção da Instituição na qual realizamos a pesquisa recebeu um pedido de autorização para execução da mesma.
O projeto foi enviado para avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP – da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ – cujo parecer foi favorável à execução do mesmo. Os sujeitos da pesquisa foram selecionados mediante leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Estes se encontram designados pela letra "E", referente ao termo "Entrevistado", seguido por um numeral cardinal que não necessariamente corresponde à sua ordem na entrevista (por exemplo, "E.1").
Todos os princípios éticos da Resolução 196/96(6) foram obedecidos, respeitando todas as recomendações para pesquisas envolvendo seres humanos. Levamos em consideração a individualidade dos envolvidos, a liberdade de desligar-se da pesquisa em qualquer momento de sua execução, bem como a manutenção da identidade dos mesmos em sigilo e a utilização legal do termo de consentimento livre e esclarecido.
 
RESULTADOS
Os cuidadores entrevistados são, em sua maioria, do gênero feminino, possuem nível educacional compreendido entre o semi-analfabetismo e o ensino superior completo e pertencem à faixa etária que compreende dos 27 aos 66 anos de idade, mantendo com o indivíduo afetado uma relação de parentesco.
Entre os sujeitos do estudo identificamos a existência de indivíduos aposentados ou que não possuem vínculo empregatício remunerado. No entanto, há aqueles que desempenham alguma atividade remunerada fora do domicílio, tendo estes a função de professora, executores de serviços domésticos, pedreiro e comerciante.
São cristãos, variando entre as denominações católica e evangélica. Possuem de zero a seis filhos.
Entre os possíveis cuidadores domiciliares encontramos os próprios membros da família, como demonstram as falas a seguir:
O filho dele e a nora, né? (E1)
É minha irmã que já cuida dela... que ela já mora com ela. (E.3)
... Acho que é tudo... eu, o marido, os irmão... todo mundo. (E6)
A esposa dele e a filha, ajudado também pela gente, que você sabe que cansa, né? (E7)
A mulher e a filha. (E.8)
É eu mesmo. estou doida que ele vá logo pra casa pra eu cuidar dele mais do que eu já cuidava antes disso acontece. (E.9)
Quanto à instrução aos cuidadores acerca da doença, observamos uma deficiênciade informação, mesmo este sendo um evento bastante comum:
Minha família já teve, mas ninguém nunca me explicou direito. (E4)
Não, mais se você me explicasse... (E5)
Não sei, porque o médico ainda não me disse nada. Ele disse que depois me explicava tudo. (E9)
A significação para o cuidador do evento cerebrovascular isquêmico é de algo pouco conhecido gerando sentimentos como medo e dúvida:
Sei lá... é difícil, né? (E1)
É péssimo assim... Porque.... Né? Sem saber nada... (E2)
Eu acho que num é bom, não. Eu tenho é medo, viu? Eu acho que ela num volta mais não... Minha fia esta é ruim... Porque quem conhece essa menina aí sabe que ela num arreia só assim não. (E6)
..., é preocupante porquê meu pai morreu disso, né? (E7)
Eu estou meia angustiada e triste, porque o que eu queria mesmo era saber direito o que ele tem, né?... Eu estou com medo... não sei ainda o que o doutor vai me dizer... (E9).
Os cuidadores sabem, de maneira empírica, como contribuir para a reabilitação. Esta realidade é retratada pelas falas seguintes:
... eu acho que a gente sempre conversando com ela, dando ânimo, conforto e segurança... segurança é o principal. (E2)
...eu acho que é por meio da união. A gente lá em casa é muito unido, graças a Deus. A união ajuda, né? (E7)
Dando todo o apoio, carinho e dedicação pra ele... que ele vai precisar muito. (E9)
Na categoria que trata das informações sobre os cuidados a serem executados, é explícita a falta de orientação presente no ambiente hospitalar:
Nada, num disseram nada na! (E1)
Não disseram nada até o presente momento, só essa história de paralisia facial que já veio de lá. Ela fez um exame da cabeça, mas nem o resultado a gente sabe... aí fica difícil... difícil mesmo! (E2)
Aqui o povo não diz é nada. (E6)
Por ocasião da alta hospitalar algumas orientações são rapidamente repassadas para os cuidadores, ficando estas restritas aos cuidados físicos:
Assim..., principalmente, o que eu posso fazer é cuidar dos medicamento e da comida... foi isso que me disseram. (E4)
Os medicamentos na hora certa, essas coisa toda, né? Sentar ela de vez em quando, fazer fisioterapia no outro pé... (E5)
No que diz respeito aos cuidados realizados pelos cuidadores familiares no ambiente hospitalar, foram relatadas ações de natureza física e, raramente, algumas no aspecto psicossocial realizadas de forma não intencional:
Assim, na hora de comer, ajeitar a sonda, trocar a fralda... na hora do banho, né? Essas coisas...(E1).
A gente leva... pro banheiro, mas ela num está fazendo xixi não. Está com três dia que ela num faz. Aí a gente faz o que pode.
Troca a fralda, dá a comida... essas coisa (E3)
Eu ajudo ela a se mexer, a se levantar um pouquinho, a comer, mas ela come com a mão dela mesmo. (E4)
Fiz tempo que ela não enxerga. Comida na boca dela faz tempo que eu dou. Nós andávamos com ela. Agora vai ser na cadeira... é o jeito. (E5)
... eu nem sei fazer nada. Eu boto o leite, o caldo essas coisa nessa correia aí [sonda nasogástrica] que eu acho que fiz foi piora minha filha. Já ontem ela passou a tarde e a noite molhada porque eu num tive coragem de pedir pá menina vim me ajuda a trocar. (E6)
Por enquanto eu venho, passo dia com ele... A gente conversa é muito. Ele fica preocupado mais é com as conta... ele tem medo de não volta a trabalha. Mais eu digo a ele que num si preocupe com isso não. Que a saúde da gente é mais importante. O resto a gente vai resolvendo e vê depois. (E7).
 
DISCUSSÃO
O presente estudo revelou uma relação histórica que existe entre o cuidado e a figura feminina. Este fato nos leva até as raízes da enfermagem em um período no qual o cuidado aos doentes era uma atribuição unicamente feminina.
Em nossa concepção essa realidade continua a existir, sobretudo em famílias de renda e nível de educação escolar baixos, como é o caso das famílias que são alvo deste estudo. Na sociedade ocidental observamos que há um predomínio do gênero feminino no desempenho de atividades voltadas ao cuidado humano, observação que vem a ser confirmada em nosso trabalho, uma vez que apenas dois cuidadores entrevistados são do sexo masculino.
Os valores culturais das pessoas entrevistadas demonstraram que estes continuam arraigados em costumes que, hoje, são considerados pela sociedade como obsoletos. Dados referentes aos papéis socialmente determinados dentro da família evidenciam a divisão sexual das tarefas como sendo tradicional e imutável nestes ambientes. Desta forma, indivíduos do gênero feminino são responsáveis pela execução dos cuidados aos membros da família, estejam estes sadios ou doentes.
A faixa etária dos sujeitos do estudo compreende dos 27 aos 66 anos de idade. Estes mantêm com o indivíduo afetado uma relação de parentesco, que nem sempre é permeada por laços sangüíneos, uma vez que, família é conceituada como um conjunto de pessoas, que possuem vínculos afetivos/efetivos(7). Uma hipótese é a de que estas pessoas estejam acompanhando um ente durante a hospitalização pelo fato de possuírem tempo disponível para tal tarefa.
A previsão de vir-a-ser um cuidador familiar da pessoa incapacitada causou uma certa inquietação nos entrevistados. No momento de responder a este questionamento uma atitude pensativa instalou-se em todos os sujeitos deste estudo o que supõe o caráter inesperado de tal tarefa, contribuindo para desestabilizar a dinâmica familiar habitual, bem como o estilo de vida individual de cada pessoa da família.
Após ser atingido por um AVE, o indivíduo geralmente apresenta déficits facilmente perceptíveis na realização de várias atividades. Por causa das necessidades em longo prazo, a pessoa deficiente, freqüentemente, depende dos membros da família para o cuidado físico, contatos sociais, apoio emocional(4).
Assim, mais uma vez, a família mostra sua relevância como instrumento de reabilitação, principalmente se o período de adaptações, individuais e coletivas, for longo, como ocorre no caso de um evento cerebrovascular isquêmico.
Desta forma, entendemos como fundamental o estímulo da equipe de saúde para que a família se habitue com as limitações, sejam elas temporárias ou definitivas, que serão enfrentadas pelo núcleo parental na convivência diária com o indivíduo incapacitado.
No ambiente hospitalar a figura do enfermeiro, bem como de sua equipe, mantém uma relação com o paciente e com seus acompanhantes e visitantes, mais próxima do que aquela estabelecida pelos demais profissionais de saúde, certamente pela sua permanência em período integral no atendimento às necessidades individuais e coletivas.
O enfermeiro encontra campo propício junto aos familiares de pacientes acometidos por AVE para desenvolver o seu papel de educador em saúde. Ele é a pessoa da equipe mais habilitada a esclarecer a família no que for preciso e converter os seus membros em agentes de cuidado ao paciente(8).
A educação em saúde está inserida em todos os campos de atuação da enfermagem. No caso específico do AVE, onde o período de reabilitação geralmente é bastante prolongado, a colaboração da família certamente será necessária na execução de cuidados, mesmo após a alta hospitalar.
A participação da família, principal rede de suporte social no processo de reabilitação, é de grande importância(9).
O conhecimento do familiar é primordial nesse processo, uma vez que, em alguns momentos, este executará ações junto ao indivíduo incapacitado, sem a presença da enfermagem. Em nossa concepção, sua ansiedade poderá ser reduzida se este tiver recebido informações sobre a patologia e sobre os cuidados que deve ter para ajudar na recuperação de seu familiar.
A ausência de informação sobre o evento que acometeu seu parente/familiar é evidenciada pela expressão dispersa observada nos depoimentos. Assim, o cuidador permanece na escuridão do desconhecido e na angústia de cuidar de alguém de quem não sabe as reais perspectivas de vida e de recuperação.
Quando o assunto é reabilitação a mesma ausência de informação é demonstrada no comportamento dos sujeitos pesquisados.
Entretanto,percebemos que alguns cuidadores apresentavam otimismo quanto às chances de reabilitação, demonstrando isso através de seu desejo de contribuir para a sua ocorrência.
Nessa mesma perspectiva as famílias relatam a união dos seus membros como sendo o principal mecanismo de apoio para o indivíduo incapacitado. A compreensão da situação por todos os envolvidos também é mencionada.
Reabilitação é um processo dinâmico, contínuo, progressivo e principalmente educativo, tendo como objetivos a restauração funcional do indivíduo, sua reintegração à família, a comunidade e a sociedade(10).
Desta forma, podemos dizer que a interação da equipe de saúde com o indivíduo incapacitado e seus cuidadores familiares é um processo de apoio na superação de obstáculos físicos, sociais e educacionais. O papel de educadores em saúde deve ser colocado no mesmo patamar de importância que a prescrição de medicamentos, de cuidados ou de terapias para a completa reabilitação do indivíduo e de sua família.
Os cuidadores aprendem a executar cuidados apenas pela observação de membros da equipe de saúde de nível médio. Aspectos importantes do processo educacional, como o agir comunicativo, são desprezados, talvez pelo despreparo dos profissionais para o desempenho de tal atribuição.
Em alguns casos, quando se aproxima a alta hospitalar, aspectos referentes à administração de medicamentos no domicílio, alimentação e cuidados gerais, são mencionados pelos sujeitos do estudo, embora sem grandes detalhes. Essa superficialidade pode denotar uma orientação deficiente a respeito do assunto.
Observamos uma preocupação excessiva, partindo da equipe de saúde e dos cuidadores/familiares, com a terapia medicamentosa mostrando relação com um modelo de saúde que prioriza o hospital e os medicamentos como instrumentos da cura de doenças.
Os familiares carecem de informações referentes ao contato físico e à proximidade que devem ser estabelecidos com seu familiar doente. Possivelmente essa deficiência persista por uma dificuldade dos próprios profissionais no que diz respeito ao relacionamento enfermeiro/paciente.
Somos convidados a refletir no sentido de nos tornarmos seres melhores e, assim, nos doarmos o suficiente para o exercício consciente e humano de nossa profissão.
Ao ser vitimado por um AVE o indivíduo tem sua capacidade funcional e cognitiva afetada. A hospitalização quase sempre ocorre na fase aguda do evento, quando a instabilidade orgânica requer monitorização e cuidado especializado.
Revela-se durante a permanência hospitalar um sentimento despertado na família pela relação de responsabilidade entre pessoas unidas por laços de afetividade, determinando o apoio a um membro que esteja vivenciando o processo de tratamento de uma doença, como uma obrigação moral(11).
Desta forma, freqüentemente é observada no hospital a presença de familiares que compartilham com a equipe de enfermagem a assistência do parente portador de incapacidade.
O grupo familiar encontra-se desestruturado devido ao impacto da doença e, com isso, a família pode apresentar dificuldades em assistir o paciente por conta das restrições impostas a ele pelo AVE. As orientações de enfermagem devem estar presentes durante todo o tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar(8).
Essa assistência de enfermagem dirigida aos familiares/cuidadores é essencial no processo de reabilitação, uma vez que pode ser interpretada pela família como um apoio adicional necessário à superação da crise ora vivenciada.
No universo pesquisado observamos uma relação entre os cuidados prestados pelos familiares e o grau de dependência do paciente. Atividades como higiene íntima, banho e auxílio na alimentação foram as mais referidas pelos entrevistados quando indagados a respeito dos cuidados realizados.
É essencial que façamos uma reflexão a respeito de até onde pode ir a delegação aos familiares dos cuidados com o paciente.
Em primeiro lugar a família precisa receber informações e treinamento acerca dos cuidados antes de executá-los. Atividades como a alimentação por Sonda Nasogástrica – SNG - requerem mão-de-obra especializada na sua realização a fim de evitar acidentes e garantir a pronta resolução de possíveis intercorrências.
As dietas enterais deverão ser administradas exclusivamente pela equipe de enfermagem e seu controle é de responsabilidades da mesma(12). A observância deste princípio é de grande relevância, uma vez que, entre outros riscos, é muito temida a broncoaspiração do conteúdo administrado via SNG.
Para evitar a aspiração, a enfermeira precisa checar a colocação da sonda antes de administrar cada alimentação. As alimentações e medicamentos devem ser sempre dados com o paciente sentado para prevenir regurgitação. Para reduzir o refluxo e aspiração pulmonar a posição semi-Fowler é necessária para administrar a alimentação NG, com a cabeça do paciente elevada pelo menos 30º. Essa posição é mantida pelo menos por 1 hora após o término das alimentações(1).
Tendo-se em vista a complexidade do procedimento para alimentação por SNG concluímos, conforme citado anteriormente, que esta é atribuição exclusiva da equipe de enfermagem no ambiente hospitalar.
Outros cuidados foram relatados pelos familiares. Alguns no sentido de manter ou recuperar a capacidade funcional ou ainda de estimular a ressocialização do mesmo. A prestação de apoio psicológico também foi citada pelos entrevistados.
Posturas como as adotadas por E7 e E9 são primordiais para a reabilitação física, mental e social do ente incapacitado. Esse tipo de cuidado está presente em todos os cuidadores, protagonistas do estudo, não sendo relatados por eles pelo fato de a maioria das pessoas considerar "cuidado" apenas aquele destinado à esfera física do indivíduo.
Identificamos ainda, que os cuidados físicos, psicossociais e emocionais são realizados pelos familiares/acompanhantes, às vezes sem muita ênfase pela situação de apatia em que alguns pacientes se encontram, pois ao assumir o cuidado de uma pessoa com AVE, o cuidador familiar procura oferecer o melhor de suas possibilidades e crenças(4).
No entanto, esta condição de aparente indiferença do paciente requer ainda mais empenho do familiar/cuidador, visando superar as dificuldades, no estabelecimento de uma relação de ajuda que é benéfica quando cada participante está contribuindo, positivamente, para atender às necessidades de saúde do paciente. A falta de empenho de uma das partes envolvidas pode frustrar as tentativas de ajuda(4).
Este talvez seja o maior fator limitante à completa reabilitação do indivíduo vitimado por um AVE. O estabelecimento de um relacionamento eficaz da família com este que se encontra preso por barreiras comunicativas, motoras, cognitivas e sociais. Nosso papel reside na capacidade de modificar esta situação através do nosso próprio exemplo. Cuidar em uma abordagem sistêmica onde cada indivíduo é parte de um sistema de relações e zelar pela manutenção desse sistema em sua mais perfeita integridade.
 
CONCLUSÕES
Os dados levantados por este estudo permitem inferir que as modalidades de cuidado não são totalmente conhecidas pelos cuidadores familiares. Estes consideram "cuidado" apenas aquele realizado na esfera física do indivíduo, esquecendo as ações direcionadas à reabilitação social e psicológica. Além disso, percebemos que a sociedade em que vivemos não está preparada para receber em seu seio pessoas que possuem necessidades especiais de comunicação, de alimentação e de convivência em grupo, como é o caso de vítimas de AVE isquêmico.
Desta forma, propomos atitudes no sentido de considerar nossa clientela como seres completos, na perspectiva holística (sistêmica); compreender a família como agente fundamental no processo de reabilitação; incluir os cuidadores familiares em nossas metas de cuidado; incluir a família na realização de cuidados simples de forma que esta se torne próxima do seu ente e o estimule na reabilitação; executar o nosso papel de educadores em saúde em todos os âmbitos de nossa atuaçãocomo enfermeiros; contribuir para que o vínculo familiar (social) não seja desfeito nem mesmo durante a hospitalização; empreender esforços para que essa clientela seja priorizada nos programas de atenção básica, visando um acompanhamento domiciliar de seu processo de reabilitação e um suporte social e psicológico à família afetada.