Patologia Urologica I Próstata

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MED B58
Patologia Urológica I
Patologia da Próstata
Bases da Patologia da Próstata 
Significado dos achados na biópsia de próstata por agulha
Comunicação entre patologistas e urologistas e oncologistas
Câncer de Próstata no mundo
Câncer de Próstata no Brasil
Câncer de Próstata no Brasil
Anatomia da próstata
Histologia normal da próstata
Adenocarcinoma acinar da próstata, usual (Gleason 6: 3 +3)
Adenocarcinoma acinar da próstata, usual (Gleason 6: 3 +3)
Caso 1 
Paciente masculino, 65 anos, com queixa de redução da força do jato urinário. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos de 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata livres de neoplasia
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Caso 1 
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata livres de neoplasia
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Caso 2 
Paciente masculino, 65 anos, com queixa de redução da força do jato urinário. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos de 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata livres de neoplasia invasiva
Foco de neoplasia intraepitelial de alto grau em mediano lateral esquerdo
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Neoplasia intraepitelial da próstata
normal
NIP de alto grau (HGPIN)
Risco de diagnóstico de adenocarcinoma da próstata após uma biópsia negativa com os seguintes achados:
 
Jones JS. Renal and Urology News, November 02, 2010
Caso 2 
 
1 ano
3 anos
5 anos
Benigno
4%
13%
24%
HGPIN unifocal
4%
15%
26%
HGPIN multifocal
9%
29%
48%
Caso 3 
Paciente masculino, 65 anos, com queixa de redução da força do jato urinário. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos de 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata livres de neoplasia invasiva
Cristaloides intraluminais em glândulas benignas de ápice lateral direito
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Caso 3 
Nota: a presença de cristalóides intraluminais pode indicar presença de neoplasia 
maligna em outras áreas da próstata não representadas na atual biópsia. Recomenda-se,
a critério clínico, acompanhamento periódico e avaliação de rebiópsia. 
Referência: Svatek RS, Karam JA, Rogers TE, Shulman MJ, Margulis V, Benaim EA. 
Intraluminal crystalloids are highly associated with prostatic adenocarcinoma on 
concurrent biopsy specimens. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2007;10(3):279-82.
Risco de CA em biópsias subsequentes: 23% vs 16% de biópsias sem cristaloides
 Hanneberry 1997 – Am J Surg Pathol 21 (6): 725-8
Câncer na mesma biópsia em 82% dos casos com cristaloides, e 69% dos com HGPIN
 Svatek 2007 – Prostate Cancer Prostatic Dis 10(3): 279-82
Caso 4 
Paciente masculino, 65 anos, com queixa de redução da força do jato urinário. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos de 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Proliferação de pequenos ácinos atípicos em ápice medial direito
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
ASAP
Adenocarcinoma de volume mínimo
Mimetizadores do carcinoma da próstata
Atrofia parcial
PIN de alto grau
Uso da imunoistoquímica
Atrofia parcial
PIN de alto grau
Câncer
Nota: a proliferação de pequenos ácinos atípicos (ASAP) representa focos de pequenos ácinos suspeitos de carcinoma, mas não diagnósticos. A área suspeita de neoplasia infiltrativa é pequena. Para elucidação diagnóstica poderá ser solicitada imunoistoquímica para pesquisa da presença ou não de células basais. A alternativa, a critério do paciente em conjunto com seu médico assistente, é avaliar a possibilidade de nova biópsia.
Mesmo após a pesquisa de expressão de racemase e marcadores de célula basais, a conclusão do exame anatomopatológico de uma pequena lesão atípica pode persistir como suspeita mas diagnóstica para adenocarcinoma da próstata. Dois mimetizadores comuns, atrofia parcial e HGPIN tem expressão descontínua ou focal de marcadores de células basais. 
ASAP
Termo refere incerteza quanto ao diagnóstico:
Carcinoma vs mimetizador benigno
Espera-se que seja 5% de todas as conclusões de Bx de agulha
	
Imunoistoquímica não auxilia especialmente em lesões muito pequenas.
Está associado ao risco de ~40% de diagnóstico de câncer numa biópsia subsequente 
ASAP
Exemplo de laudo
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
PROLIFERAÇÃO DE PEQUENOS ÁCINOS ATÍPICOS EM xxxx
(em xx do total de xx fragmentos examinados)
 
Nota: a proliferação de pequenos ácinos atípicos (ASAP) representa focos de pequenos ácinos suspeitos de carcinoma, mas não diagnósticos. A área suspeita de neoplasia infiltrativa é pequena. Para elucidação diagnóstica poderá ser solicitada imunoistoquímica para pesquisa da presença ou não de células basais. A alternativa, a critério do paciente em conjunto com seu médico assistente, é avaliar a possibilidade de nova biópsia.
 
Nota: a proliferação de pequenos ácinos atípicos (ASAP) representa focos de pequenos ácinos suspeitos de carcinoma, mas não diagnósticos. A área suspeita de neoplasia infiltrativa é pequena. Recomenda-se, a critério do paciente em conjunto com seu médico assistente, a possibilidade de nova biópsia.
Sugestão para requisição da biópsia:
Em caso de lesão suspeita de adenocarcinoma (ASAP), solicito exame imunoistoquímico para complementação diagnóstica. 
Caso 5 
Paciente masculino, 65 anos, com queixa de redução da força do jato urinário. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos de 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Proliferação de pequenos ácinos atípicos em torno de foco de neoplasia intraepitelial de alto grau em ápice medial direito
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Exemplo de laudo
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (PIN 3) COM PROLIFERAÇÃO DE PEQUENOS ÁCINOS ATÍPICOS EM TORNO EM ... (VIDE NOTA)
 
Nota: Adjacente a áreas de neoplasia intraepitelial da próstata de alto grau (PIN 3) podem aparecer pequenos ácinos atípicos. Nesses casos deve-se evitar o diagnóstico de adenocarcinoma, mesmo com a ausência de marcadores para células basais à imunoistoquímica, pois esses pequenos ácinos podem representar extensões do PIN 3. Assim, o recomendável é repetição da biópsia e acompanhamento do paciente (Epstein, JI; Yang XJ: Appendix: Macros. In Prostate Biopsy Interpretation. # ed Lippincott Williams & Wilkins, pp 285-6, 2002). Esta lesão também é denominada na literatura como neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (PIN3) atípica ou PINATYP. 
ASAP adjacente a áreas de HGPIN
Risco similar ao ASAP para carcinoma em biópsias subsequentes
26
Caso 6 
Paciente masculino, 65 anos, com queixa de redução da força do jato urinário. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos de 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata livres de neoplasia invasiva
Foco de proliferação ductal atípica em mediano lateral esquerdo
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Proliferação
 ductal atípica
Refere incerteza quanto ao diagnóstico: HGPIN
vs carcinoma intraductal da próstata
PIN de alto grau (HGPIN)
Carcinoma intraductal
Proliferação ductal atípica
Micropapilar 
Cribriforme denso / sólido
Exemplo de laudo
FRAGMENTOS DE PRÓSTATA LIVRES DE NEOPLASIA MALIGNA INVASIVA (vide descrições)
FOCOS DE PROLIFERAÇÃO ATÍPICA INTRADUCTAL (vide nota) EM:
 
Nota: não é possível afastar a possibilidade de carcinoma intraductal da próstata. Os achados morfológicos apresentam considerável sobreposição entre carcinoma intraductal e neoplasia intraepitelial de alto grau. Recomenda-se, a critério clínico, exame imunoistoquímico para complementação diagnóstica. 
 
Referências:
Robinson B, Magi-Galluzzi C, Zhou M. Intraductal carcinoma of the prostate. Arch Pathol Lab Med. 2012 Apr;136(4):418-25.
Lotan TL, Gumuskaya B, Rahimi H, Hicks JL, Iwata T, Robinson BD, Epstein JI, De Marzo AM. Cytoplasmic PTEN protein loss distinguishes intraductal carcinoma of the prostate from high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Mod Pathol. 2013 Apr;26(4):587-603. 
Proliferação ductal atípica
HGPIN: precursor vs lesão que coexistente com CA / ~20% de CA em biópsias subsequentes
Carcinoma intraductal: não é precursor, é provável estágio avançado de carcinoma de alto grau
com envolvimento de ductos / forte recomendação para terapia definitiva
30
Perda do produto do gene PTEN (supressor tumoral) está associada ao carcinoma intraductal
Lotan 20123. Mod Pathol. 26(4):587-603
HGPIN
HGPIN
IDPC
IDPC
31
Donald Gleason
(1920-2008)
Gradação histológica
do adenocarcinoma 
da próstata
Modificações e prática atual do Gleason
Esquema original (1966)
Consenso ISUP (2005)
Padrões de Gleason
3
4
4 +3
3+3 ou 3+4?
Padrões de Gleason
5
5
Caso 7 
Paciente masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos de 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
ADENOCARCINOMA ACINAR INFILTRATIVO PADRÃO USUAL DA PRÓSTATA:
ÁPICE DIREITO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa < 5% da superfície total da amostra. 
BASE DIREITA: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete dois de dois fragmentos e ocupa < 5% da superfície total da amostra. 
(em 3 do total de 12 fragmentos examinados)
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
- Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
 
Hiperplasia nodular da próstata
Após 40 anos
20%
Após 60 anos
70%
Após 70 anos
90%
 
Adenocarcinoma da próstata
Após 50 anos
20%
Após 70 anos
70%
Achado incidental em necrópsias
Câncer incipiente vs Câncer clínico
Enquanto isso na Tireoide...
Korea's Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis Hyeong Sik Ahn, M.D., Ph.D., Hyun Jung Kim, M.P.H., Ph.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2014; 371:1765-1767 November 6, 2014
Caso 8 
Paciente masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos / 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
ADENOCARCINOMA ACINAR INFILTRATIVO PADRÃO USUAL DA PRÓSTATA:
ÁPICE DIREITO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa < 5% da superfície total da amostra. 
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Critérios de Epstein preditores de câncer insignificante numa eventual prostatectomia
Critérios de Noguchi preditores de câncer insignificante numa eventual prostatectomia:
Um core positivo
Gleason ≤ 6
Foco < 3 mm de extensão
Nota: Por ser um foco muito pequeno e se o estadio for T1c, deve-se considerar a possibilidade de 94%, de acordo com os critérios de Epstein (J Urol 160:2407-11, 1998) e de 75% de acordo com os critérios de Noguchi (J. Urol 166:104-9, 2001) da neoplasia ter um volume muito pequeno numa eventual prostatectomia radical (<0,5cc). Estas considerações são importantes para nortear o urologista ou radioterapeuta, em comum acordo com o paciente, quanto a conduta terapêutica (definitiva ou vigilância ativa). O foco de adenocarcinoma é único, pequeno (< 2mm) e restrito a apenas um fragmento. Nestes casos, é maior a possibilidade de não detecção de adenocarcinoma num eventual espécime de prostatectomia radical. A freqüência deste fenômeno (“vanishing prostate câncer”) é de 0,5 a 1,5% em séries de prostatectomia após diagnóstico por adenocarcinoma em biópsias de agulha.
Referências:
Can pT0 stage of prostate cancer be predicted before radical prostatectomy? Descazeaud A, Zerbib M, Flam T, Vieillefond A, Debré B, Peyromaure M. Eur Urol. 2006 Dec;50(6):1248-52; discussion 1253. 
The vanishing prostate cancer phenomenon. Loeb S, Schaeffer EM, Epstein JI. Urology. 2010 Sep;76(3):605-7.
Caso 9 
Paciente masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos / 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
ADENOCARCINOMA ACINAR INFILTRATIVO PADRÃO USUAL DA PRÓSTATA:
ÁPICE DIREITO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa < 5% da superfície total da amostra. 
FOCO DE PROLIFERAÇÃO DE PEQUENOS ÁCINOS ATÍPICOS EM BASE DIREITA
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Nota: a proliferação de pequenos ácinos atípicos (ASAP) representa focos de pequenos ácinos suspeitos de carcinoma, mas não diagnósticos. Como, no presente caso, a detecção de um segundo foco de carcinoma em um segundo fragmento pode influenciar na conduta terapêutica, recomenda-se, a critério clínico, exame imunoistoquímico e/ou repetição da biópsia. 
Referência: Amin MB et al. The critical role of the pathologist in determining eligibility for active surveillance as a management option in patients with prostate cancer: consensus statement with recommendations supported by the College of American Pathologists, International Society of Urological Pathology, Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology, the New Zealand Society of Pathologists, and the Prostate Cancer Foundation. Arch Pathol Lab Med. 2014 Oct;138(10):1387-405. 
Caso 10 
Paciente masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos / 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
ADENOCARCINOMA ACINAR INFILTRATIVO PADRÃO USUAL DA PRÓSTATA:
ÁPICE DIREITO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 10% da superfície total da amostra. 
MEDIANO ESQUERDO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 20% da superfície total da amostra.
BASE ESQUERDA: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 7 (3 + 4), moderadamente diferenciado (grupo de grau prognóstico 2*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 20% da superfície total da amostra. O componente de Gleason 4 tem padrão predominante de glândulas pouco diferenciadas, e ocupa 5% da superfície total da amostra. 
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Caso 11 
Paciente
masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 4,2 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos / 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
ADENOCARCINOMA ACINAR INFILTRATIVO PADRÃO USUAL DA PRÓSTATA:
ÁPICE DIREITO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 10% da superfície total da amostra. 
MEDIANO ESQUERDO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 20% da superfície total da amostra.
BASE ESQUERDA: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 7 (4 + 3), moderadamente a pouco diferenciado (grupo de grau prognóstico 3*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 30% da superfície total da amostra. O componente de Gleason 4 tem padrão predominante cribriforme ou de glândulas pouco diferenciadas, e ocupa 20% da superfície total da amostra. 
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Caso 12 
Paciente masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 5,0 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos / 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
ADENOCARCINOMA ACINAR INFILTRATIVO PADRÃO USUAL DA PRÓSTATA:
ÁPICE DIREITO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 10% da superfície total da amostra. 
BASE ESQUERDA: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 8 (4 + 4), pouco diferenciado (grupo de grau prognóstico 4*), compromete dois de dois fragmentos e ocupa 40% da superfície total da amostra. Padrão predominante cribriforme 
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Caso 13 
Paciente masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 5,0 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos / 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
ADENOCARCINOMA ACINAR INFILTRATIVO PADRÃO USUAL DA PRÓSTATA:
ÁPICE DIREITO: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 6 (3 + 3), bem diferenciado (grupo de grau prognóstico 1*), compromete um de dois fragmentos e ocupa 10% da superfície total da amostra. 
BASE ESQUERDA: neoplasia infiltrativa acinar usual Gleason 9 (4 + 5), indiferenciado (grupo de grau prognóstico 5*), compromete um de dois fragmentos e ocupa < 5% da superfície total da amostra. 
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Pierorazio PM, Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Prognostic Gleason grade grouping: data based on the modified Gleason scoring system. BJU Int. 2013 May;111(5):753-60
Escore de Gleason (biópsia)
Escore de Gleason (prostatec)
Classificação de grupamento 
de grau prognóstico
Grupo de grau prognóstico
Gleason
G1
bem diferenciado
6
G2
moderadamente diferenciado
3+4
G3
moderadamente a pouco diferenciado
4+3
G4
pouco diferenciado
8
G5
indiferenciado
9-10
Donald Gleason
(1920-2008)
 Jonathan Epstein
 Johns Hopkins
Caso 14 
Paciente masculino, 65 anos, assintomático. A dosagem sérica do PSA foi de 4,0 ng/dl há 12 meses. Retorna com PSA sérico de 5,0 ng/dl. Foi submetido à biópsia de próstata (12 fragmentos / 6 regiões da próstata)
Laudo anatomopatológico:
Fragmentos de próstata (biópsia de agulha):
CARCINOMA POUCO DIFERENCIADO (vide nota) COM EXTENSO ENVOLVIMENTO DA PRÓSTATA (em 14 do total de 14 fragmentos examinados)
Que orientação deve ser dada ao paciente? Qual a melhor conduta?
Caso 14 
PSA
GATA3
Sinaptofisina
Discussão
Aplicações da vigilância ativa para tratamento do câncer de próstata
Significado de neoplasia intraepitelial de alto grau
Principais achados de valor prognóstico na biópsia de agulha para o carcinoma da próstata
Gradação de Gleason e nova classificação proposta para o carcinoma da próstata
Quais tratamentos disponíveis para para o carcinoma da próstata
Para discussão dos casos clínicos em sala, é necessário:
Utilizar alguns destes livros-texto como bibliografia:
ROBBINS & COTRAN: Patologia - Bases Patológicas das Doenças - 8ª. Edição, 2010. Editora Elsevier 
ROBBINS & COTRAN: Pathologic Basis Of Disease - 8 th Edition, 2009. Editora W.B. Saunders ROBBINS: Patologia Estrutural e Funcional - 7 a edição, 2005
RUBIN: Patologia - 4 a edição, 2006. Editora Guanabara 
BOGLIOLO: Patologia Geral - 8 a edição, 2011. Editora Guanabara
Ler os seguintes artigos científicos que ajudam a entender a conduta atual para o adenocarcinoma da próstata:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1311593
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978145/pdf/nihms-563173.pdf
http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/10.5858/arpa.2014-0219-SA 
Acessar os seguintes links: 
http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/estimativa-2016.asp
http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/dados-apresentados.pdf
http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php
http://urology.jhu.edu/prostate/hanTables.php