Ansiolíticos: Uso em Odontologia

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ANSIOLÍTICOS:
	Fármacos que atuam no SNC (a maioria) por isso devem ser usados com cautela.
	Os dentistas podem usar esses fármacos em pacientes que são hipertensos ou sofreram infarto do miocárdio, e junto a isso, tem medo ou ficam nervosos na presença do dentista. Esses sinais podem ser percebidos, pois o paciente ativa seu sistema simpático, onde percebe-se a taquicardia, elevação da pressão arterial, sudorese nas palmas das mãos, palpitação, tremores, aumento da tensão postural e dificuldade de comunicação, por exemplo.
	O dentista pode prescrever esses fármacos, desde que estejam dentro de sua competência e saiba de todos os efeitos colaterais que possa ter.
	Os ansiolíticos são utilizados para tratar a ansiedade doentia que atrapalha o convívio social. Possuem um grupo, os benzodiazepínicos, que são mais potentes.
	A ansiedade é um estado desagradável e de inquietude, semelhante ao medo (a fonte de perigo é incerta ou desconhecida), é considerada uma doença. Os tipos de ansiedade são: distúrbio do pânico, ansiedade generalizada, indivíduo compulsivo e obsessivo, estresse agudo e pós traumático, fobia social e distúrbio de ansiedade gerado a partir de alguma situação clínica. Nesses casos os fármacos devem ser utilizados.
	Os BENZODIAZEPINICOS possuem atividade ansiolítica. Contém um grupo radical (R7) e a estrutura que estiver pendurada nele dá ao fármaco a atividade benzodiazepínica, por exemplo, se o cloro estiver ligado, apresenta ótima atividade farmacológica dos benzodiazepínicos, se for um NO², o fármaco apresentará atividade anticonvulsivante São eles: clordiazepoxido (Cl/ VO, IV,IM), nitrazepam (NO²/ VO), clonazepam (NO²/ VO), flumazenil (Flúor -> antagonista dos benzodiazepínicos), diazepam (Cl/ VO, IM, IV, retal), alprazolam (Cl/ VO), lorazepam (Cl/ VO, IM, IV), estazolam (Cl/ VO), flurazepam (Cl/ VO), midazolam (Cl/ IV, IM), oxazepam (Cl/ VO), quazepam (Cl/ VO), temazepam (Cl/ VO) e triazolam (Cl/ VO).
	Usos terapêuticos: Alprazolam: transtornos de ansiedade; Clordiazepoxido: transtorno de ansiedade, tratamento de abstinência alcoólica, pré-medicação anestésica; Clonazepam: distúrbios de comportamentos compulsivos, tratamento coadjuvante na mania aguda; Estazolam e Flurazapam: insônia.
	Meia vida: Alprazolam: meia vida curta; Diazepam: 43h -> meia vida longa, pois é metabolizado e possui metabólito ativo, o nordazepam. Nitrazolam (16-40h). Clordiazepoxido: meia vida longa
	Alguns são metabolizados pelo fígado e outros não. Portanto, é importante saber escolher para pacientes com insuficiência hepática e alcoólatras, nesses casos, não podem ser utilizados fármacos que são metabolizados pelo fígado.
	Os benzodiazepínicos apresentam: atividade anticonvulsivante, sedativo, relaxamento muscular e atividade ansiolítica.
	Em pacientes idosos, não é bom indicar um benzodiazepínico com atividade de relaxamento muscular, pois já apresenta certa deficiência nisso.
	O diazepam pode ser utilizado como ansiolítico, relaxante muscular e quando por IV é anticonvulsivante. 
	O fármaco exerce essas funções quando se liga ao receptor do complexo GABA que é do tipo canal iônico e possui 5 subunidades (2 alfa, 2 beta e 1 gama). Quando o BZ (benzodiazepínico) liga-se ao sitio ativo as subunidade gama e o GABA à subunidade beta, abre-se o canal e passa o Cl, provocando a hiperpolarização da célula efetora, causando a inibição do órgão efetor. Há inibição da excitação neuronal (essa é a função dos BZ). Existem dois sítios de ligação: o BZ1 (fármacos ligados ao sono – induzem ao sono) e o BZ2 (fármacos ligados a cognição e função motora – p.ex. os que possuem efeito de relaxamento muscular, ligam-se aqui). O GABA se liga primeiro e abre um pouco o canal e passa Cl, depois o BZ se liga e aumenta a quantidade de Cl que passa pelo canal.
	Efeitos farmacológicos: diminuição da ansiedade e agressividade, sedação (midazolam) e indução do sono, redução do tônus muscular e da coordenação (diazepam), efeito anticonvulsivante, amnésia anterógrada (midazolam). Atua no SNC.
	Existem fármacos que não são BZ, mas possuem atividade ansiolítica, p. ex. os antagonistas simpáticos: PROPRANOLOL (diminui a ansiedade e NÃO atua no SNC). Nas crianças, a última escolha do dentista é usar os BZ já que podem prejudicar o seu desenvolvimento (um anti-histamínico pode diminuir a ansiedade).
	Os fármacos podem ter efeito sedativo (que diminui a atividade, modera a excitação e acalma quem o recebe) ou hipnótico (produz sonolência, facilita o início e manutenção de um sono que lembra o sono natural – sono REM). Os hipnóticos são os que induzem ao sono, p. ex.: alprazolam.
	Os BZs e seus metabólitos ativos se ligam às proteínas plasmáticas. O diazepam liga-se em 99%. Se um indivíduo chega ao consultório e utiliza o diazepam, apenas 1% pode ser ligado com qualquer outro medicamento. Portanto, para administrar um anti-inflamatório, é necessário ver sua afinidade às proteínas plasmáticas, a nimesulida, por exemplo, tem alta afinidade (99%). Se o diazepam e a nimesulida forem administrados juntos, não haverá efeito, pois o anti-inflamatório não se ligará em 99% às pp e ocasionará efeitos colaterais (efeito tóxico), pois fica livre e em grandes quantidades, e assim, a inflamação não diminuirá. O ideal é prescrever um anti-inflamatório que tenha pouca afinidade ou conversar com o médico para ver se durante uma ou duas semanas pode suspender o medicamento.
	O oxazepam e o lorazepam são os dois fármacos que NÃO são metabolizados pelo fígado, portanto, podem ser prescritos para pacientes com insuficiência hepática e promoverá o efeito farmacológico.
	Obs.: Lorazepam: efeito sedativo (1-2mm/dia), efeito hipnótico (2-4mm/dia).
	Os BZs induzem à tolerância e dependência. Os efeitos tóxicos são decorrentes da superdosagem e os efeitos adversos ocorrem durante o uso terapêutico normal. P. ex., a BUSPIRONA não é um BZ (não atua no SNC, assim apresenta menor interferência nas funções motoras – importante para idosos), mas tem atividade ansiolítica, e o ALPRAZOLAM é um BZ. O primeiro causa mais náusea e desorientação do que o segundo, já em casos de sonolência, fadiga e diminuição da concentração, o alprazolam causa menos esses efeitos do que a buspirona. 
	A tolerância ocorre quando existe a necessidade de utilizar doses progressivas para a produção do efeito esperado, e a dependência é a suspensão do medicamento após semanas ou meses, causando aumento dos sintomas de ansiedade junto com tremores e tonturas (aqui atua o sistema simpático e SNC). A dependência pode ser física (falta do fármaco no organismo) ou psicológica (falta do efeito adverso que o fármaco faz no organismo e parece agradável).
	Quando um indivíduo toma algum BZ e decide parar de se medicar, isso causa uma crise de abstinência (falta de medicamento no organismo), pois esse fármaco atua no SNC. O ideal é diminuir aos poucos a concentração do medicamento, para que o organismo se acostume com a sua ausência e não uma retirada abrupta.
	Obs.: três grupos atuam no SNC e causam dependência e tolerância, na ordem de maior para menor: analgésicos opióides, antidepressivos e ansiolíticos.
	MIDAZOLAM: ansiolítico, anticonvulsivante, relaxante muscular e induz amnésia anterógrada. Na odontologia é utilizado em pacientes especiais, que se mostram muito agressivos e que seja em um tratamento a nível de centro cirúrgico (pacientes precisam ser sedados: midazolam + anestesia geral). Tem efeito curto, utilizado para procedimentos rápidos. No caso de o procedimento terminar antes do efeito farmacológico passar, pode-se administrar o flumazenil que é um antagonista dos BZs e reverter o processo. 
	FLUMAZENIL: tem efeito rápido e de curta duração, acelera a recuperação da sedação ou anestesia após procedimentos diagnósticos ou pequenas cirurgias e recupera o indivíduo do coma induzido. A overdose desse fármaco pode causar arritmias ventriculares, cardíacas e convulsões.
	Drogas com atividade ansiolítica não BZs:
Anti-histamínicos: hidroxizina (tem atividade no SNC)
Drogasbloqueadoras dos receptores beta-adrenérgicos: propranolol (antagonista simpático) -> efeito ansiolítico.
Meprobanato: tratamento de convulsão, mas produz certa dependência
Buspirona: não se liga ao receptor GABA, atua como agonista parcial dos receptores da serotonina e em receptores de dopamina cerebral. Diminui o tônus serotoninérgico, por isso é ansiolítico, mas não um BZ, se não causaria diminuição do tônus gabaérgico. Além disso não apresenta propriedades depressoras do SNC (não causa efeito sedativo, nem anticonvulsivante e de relaxamento muscular). O dentista não utiliza a buspirona, pois esta demora de 2 a 3 semanas para produzir o efeito ansiolítico.
Hipnóticos: zolpidem, zaleplona, eszpiclona (todos BZ1) só efeito ansiolítico.
Ramelteona: liga-se a receptores da melatonina (MT1 e MT2), tem efeito ansiolítico e hipnótico.
Etanol: efeito ansiolítico e sedativo.
Quando utilizar BZs ou ansiolíticos na odontologia: sedação mínima ou moderada, história de ansiedade ou fobia dentária, previsão de procedimento traumático ou prolongado, presença de condições médicas potencialmente agravadas por estresse – como cardiopatia isquêmica, hipertensão lábil ou asma induzida por estresse – presença de condições médicas que afetam a capacidade de coordenação do paciente, presença de comportamento cognitivo, presença de disfunção motora, presença de necessidades especiais e pacientes pediatras não cooperativos.
Contraindicação dos BZs: gestantes, portadores de glaucoma de ângulo estreito, portadores de miastenia gravis, insuficiência respiratória, apneia do sono, dependentes de drogas depressoras do SNC, história de hipersensibilidade aos BZs, crianças com comprometimento físico ou mental severo.
Doses em pacientes adultos, p. ex. o midazolam: 7,5-15mg VO; 2,5-5mg IV; 5mg IM. Em idosos e crianças as doses dos BZs precisam ser menores.
Implicações na odontologia: quando o paciente já utiliza uma droga depressora do SNC, como: sedativos hipnóticos e antipsicóticos; antidepressivos; anestésicos e analgésicos opióides; álcool, não é recomendado um BZ, pois pode ocorrer a depressão excessiva do SNC. Nesse caso, o ideal é verificar se compensa administrar um ansiolítico sem que seja um BZ.
	Interações medicamentosas:
BZs com fármacos que deprimem o SNC.
BZs com bloqueadores do receptor de histamina H2 (o receptor H2 está localizado no estômago). Pacientes que tem gastrite ou úlcera gástrica, utilizam esses bloqueadores ou inibidores da bomba de prótons. A cimetidina é um exemplo de bloqueador do receptor de histamina H2, e é altamente metabolizada pelas enzimas hepáticas. Portanto, se o paciente fizer uso de cimetidina e necessitar de um ansiolítico, o ideal é não prescrever um BZ que é metabolizado pelo fígado, pois a cimetidina utiliza todas as enzimas hepáticas só para ela, não disponibilizando enzimas para outros fármacos. 
Midazolam (BZ) com diltiazen e verapamil (fármacos anti-hipertensivos) e com itraconazol e cetoconazol (fármacos antifúngicos), esses quatro são altamente metabolizados pelas enzimas hepáticas e o midazolam também é metabolizado por esse complexo de enzimas microssomais hepáticas. Portanto, se um paciente faz uso de um dos quatro fármacos citados e for administrado o midazolam, aumentará a biodisponibilidade deste, pois não será metabolizado e pode causar efeito tóxico.
Fumantes inveterados são resistentes às propriedades depressoras do SNC dos BZs, portanto, é necessário uma dose maior do BZ.
Os BZs possuem atividades anticolinérgicas fracas.
Fatores para a escolha de uma droga ansiolítica pelo dentista: seleção de acordo com a farmacocinética, dependendo do tratamento específico e da necessidade clínica do paciente.
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