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ARRITMIAS CARDÍACAS DISCIPLINA DE ENSINO CLÍNICO VII FACULDADE ESTÁCIO - RECIFE Aloísia Pimentel Barros Arritmias Cardíacas Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na freqüência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma seqüência anormal da ativação miocárdica. O Sistema de Condução Cardíaco Nó sinusal Nó atrioventricular Tratos internodais Sistema His- Purkinje NS NAV P R Q S T PRi HEINISCH, RH Condução do Estímulo Cardíaco Origina-se nas céls. P do nó sinusal Atinge os tratos internodais e a musc. atrial Sofre importante retardo no nó AV Acelera-se no feixe de His Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje A musculatura ventricular é ativada pela superfície endocárdica donde se espalha ao epicárdio Mecanismos desencadeantes das Arritmias Cardíacas Alterações na automaticidade normal Automaticidade anormal Mecanismo de reentrada Ritmo Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico Ondas P precedendo cada QRS Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Freqüência entre 60 e 100 bpm ° Ritmo sinusal normal - derivação D2 Taquicardia Sinusal Fisiológica ◦ Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções Farmacológica ◦ Atropina, Adrenalina, agonistas ◦ Café, Fumo, Álcool Patológica ◦ Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca Taquicardia Sinusal Diagnóstico Clínico Palpitações, não ocorrem “falhas” Associada à causa desencadeante Início e término não abruptos Exame físico ◦ Taquicardia Taquicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico Freqüência acima de 100 bpm Ritmo regular Enlace A/V Taquicardia sinusal (D2) Bradicardia Sinusal Fisiológica ◦ Atletas ◦ Qualquer pessoa durante o sono Farmacológica ◦ Digital ◦ Morfina ◦ bloqueadores Patológica ◦ Estimulação vagal pelo vômito ◦ Hipotireoidismo ◦ Hipotermia ◦ Fase aguda do IAM inferior Bradicardia Sinusal Diagnóstico Clínico Geralmente assintomática Quando acentuada pode causar tonturas e síncope Exame físico ◦ Bradicardia ◦ A FC aumenta com o exercício (flexões no leito) Bradicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico Freqüência cardíaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V Bradicardia sinusal D2 Arritmia Sinusal Respiratória Assintomática Variação da FC com a respiração ◦ Acelera-se na Inspiração ◦ Diminui na Expiração Na apnéia a FC fica regular Comum em crianças Não é patológica Não necessita tratamento Extrassístoles Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal Manifestações clínicas ◦ Assintomáticas ◦ Palpitações, “falhas”, “soco no peito” Exame físico ◦ Sístole prematura geralmente sem onda de pulso A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG Extrassístole Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado ◦ As extrassístoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma derivação) O complexo QRS geralmente é normal Extrassístole Atrial Comum em pessoas normais Desencadeada por tensão emocional, café, fumo, álcool Eventualmente pode iniciar ◦ Flutter atrial ◦ Fibrilação atrial ◦ Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento ◦ Retirar café, fumo, álcool ◦ Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais sérias Betabloqueadores em dose baixa Extrassístole Juncional ou Nodal Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P: ◦ Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF ◦ Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístole no nó AV ◦ Pode estar ausente O complexo QRS geralmente é normal Extrassístole juncional (D2) Extrassístole Ventricular É um batimento precoce que se origina nos ventrículos É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular Quando associada a medicamentos, ex. intoxicação digitálica, pode levar a um ritmo letal Extrassístole Ventricular Extrassístole ventricular monomórfica Extrassístole ventricular polimórfica Extrassístole ventricular bigeminada Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamento Betabloqueadores para tratar os sintomas Síndromes coronarianas agudas Lidocaína IV ( 1 a 4 mg/minIV) Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ? Taquicardia Supraventricular Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassístole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White Síndrome de Wolff Parkinson White Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent) ◦ PR curto ◦ Onda Delta Pacientes assintomáticos Crises de TPSV Taquicardia Supraventricular Assintomáticos no intervalo das crises Crises abruptas, duração variável Exame físico ◦ FC alta, acima de 160 bpm. ◦ Ritmo regular Repercussões dependem da FC e do miocárdio ◦ Isquemia cardíaca ◦ Infarto do Miocárdio ◦ Edema agudo de pulmão Taquicardia Supraventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular QRS geralmente normal Onda P ◦ Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da P sinusal ◦ Taquicardia juncional Ausência de Onda P ou Onda P negativa em D2 D3 aVF Taquicardia atrial iniciada por uma extrassístole atrial (fecha) Tratamento da Taquicardia Supraventricular TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MANOBRA VAGAL Massagem de seio carotídeo* Imersão da face em água gelada Provocar o vômito ADENOSINA 6MG EV BOLUS ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV VERAPAMIL 5 A 10MG EV BAIXO DÉBITO CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 100J *AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES DA MASSAGEM Fibrilação Atrial É a arritmia clinicamente significante mais comum Prevalência em 0,4% da população geral, aumentando com a idade Etiologia ◦ Valvopatia mitral ◦ H.A. ◦ Cardiopatia isquêmica ◦ Tireotoxicose ◦ Pode ocorrer em pessoas normais Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como conseqüências: ◦ Perda da contração atrial (DC 20%) ◦ Formação de trombos atriais embolias sistêmicas e pulmonares Fibrilação Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico Ausência da onda P Presença de onda f (geralmenteem V1 ) Espaços R-R variáveis QRS normal Fibrilação atrial (V1) Fibrilação Atrial Diagnóstico clínico Por uma complicação ◦ Descompensação de uma ICC ◦ Embolias Palpitações Assintomático Exame físico Ritmo cardíaco irregular FC variável Déficit de pulso (depende da FC) Desaparece a onda A do pulso venoso Tratamento da Fibrilação Atrial SINUSAL FA FA FA CRÔNICA ALTA SEM MEDICAÇÃO ANTIARRÍTMICOS ANTICOAGULANTE? FA AGUDA (< DE 48 H ) PACIENTE INSTÁVEL CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA 100J AMIODARONA EV ANTICOAGULANTE WARFARIN MANTER RNI 2,0 A 3,O CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA APÓS 4 SEM DE ANTICOAGULANTE ? ? TRATAR CAUSAS REVERSÍVEIS FIBRILAÇÃO ATRIAL CONTROLAR A FC AMIODARONA DIGOXINA BETABLOQUEADOR DILTIAZEM FA CRÔNICA ( DE 48 H ) PACIENTE ESTÁVEL DOENÇA ESTRUTURAL ? SIM NÃO RITMO SINUSAL Flutter Atrial ■ Ondas F que produzem uma linha de base serrilhada ■ Resultante de circuito atrial macroreentrante ■ No tipo mais comum a despolarização atrial é retrógrada e melhor vista em DII, DIII, aVF ■ A frequência atrial varia de 220-350 bpm ■ O ritmo é regular se ocorrer grau constante de BAV, caso contrário será variável ■ O QRS geralmente é normal Flutter Atrial Flutter Atrial - Tratamento ■ A cardioversão elétrica sempre deverá ser considerada sendo obrigatória em casos agudos e de instabilidade hemodinâmica ■ Em casos crônicos, os pacientes deverão ser anticoagulados e ter sua frequência controlada químicamente até o dia da cardioversão Bloqueios Atrio-Ventriculares ■ BAV de 1° grau ■ BAV de 2° grau • Tipo I • Tipo II • BAV 2:1 ■ BAV de 3° grau Bloqueios Atrio-Ventriculares Taquicardia Ventricular Conceito É a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com freqüência acima de 100 bpm. Geralmente está associada a cardiopatias graves Manifestações clínicas A repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da freqüência ventricular Pode levar a Fibrilação Ventricular Exame físico FC ao redor de 160 spm Ritmo regular ou discretamente irregular Taquicardia Ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico FC: 100 e 220 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular Ondas P : Com FC alta não são vistas Quando presentes não tem relação com o QRS QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles ventriculares Tratamento da Taquicardia Ventricular TAQUICARDIA VENTRICULAR PACIENTE INSTÁVEL PACIENTE ESTÁVEL CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 110J / 200J / 360J AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS OU LIDOCAÍNA 0,75MG/KG IV EM BOLUS Fibrilação Ventricular A atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco PARADA CARDÍACA No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T Tratamento da Fibrilação Ventricular O tratamento é a desfibrilação elétrica A sobrevida depende da precocidade da desfibrilação Cada minuto de demora em desfibrilar equivale a perda de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do paciente) Há necessidade da disseminação de desfibriladores automáticos que possam ser operados por leigos AESP ■ Presença de QRS normal ou aberrante, porém sem gerar pulso ■ Procurar causas reversíveis: • Hipovolemia • Hipoxemia • Tamponamento • Pneumotórax hipertensivo • Acidose • Distúrbio hidroeletrólitico Algorítimo da AESP
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