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Doenças do trato gastrointestinal Infantil Professora: Raylane Nunes Figueira Pediatria 2017.2 Conteúdo programático Unidade III- Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) • 3.1 - Definição e fisiopatologia • 3.2 - Manifestações clínicas e curso evolutivo • 3.3 - DRGE em lactentes • 3.4 - DRGE em crianças maiores • 3.5- Diagnósticos • 3.6 - Tratamento e dietoterapia Doença do Refluxo Gastresofágico • Evento fisiológico caracterizada pela passagem involuntária do conteúdo gástrico para esôfago, com ou sem regurgitação; • Ocorre após as refeições e varias vezes ao dia; • A regurgitação pode ser caracterizado como o principal sintoma, Causas: • Imaturidade do esfíncter esofágico; • Imaturidade de peristaltismo; • Baixa capacidade gástrica; • Tamanho pequeno do esôfago; • Alta ingestão e pressão sobre o esôfago; Prevalência comum • Em média 70% dos pacientes nascem com regurgitação fisiológica; • A deficiência fisiológica permanece até 14 meses de nascido. • Muitos Pais entendem como problema; • A diferença entre o fisiológico e o patológico pode ser um desafio para o Pediatra e Médico responsável. • O refluxo pode ser prevenido, quando as causas não são mal formações. Refluxo fisiológico e Patológico • A diferença está na intensidade e durabilidade dos sintomas; • Queixas principais: • Choro excessivo, irritabilidade do bebe, insônia do bebe, acidez intestinal, perda de peso ou não evolução de P/I; • Manifestações respiratórias; Diagnóstico • Na investigação do refluxo gastroesofágico, três tipos de testes são freqüentemente utilizados: • 1. Avaliação de sintomas através de questionários; • 2. Testes para quantificar o refluxo, como pHmetria convencional de 24 horas, cintigrafia e impedância esofágica. • 3. Teste para quantificar a inflamação (endoscopia alta com biópsia). • A grande maioria dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico, principalmente no primeiro ano de vida, quando é maior a prevalência, podem ser diagnosticados somente com uma boa história clínica Teste de Phmetria convencional 24 horas Phmetria – padrão ouro de diagnótico • A técnica do monitoramento do pH de 24 horas foi modificada para se poder avaliar o refluxo gastroesofágico em lactentes e crianças. • Esse teste é objetivo, preciso e sensível, quando comparado a estudos contrastados, endoscopia e biópsia esofágica. • A pHmetria avalia indiretamente a maturação esfincteriana, doença pulmonar e a influência da posição corpórea. • A pHmetria convencional ambulatorial é um teste diagnóstico útil para o seguimento do tratamento. • Permite a documentação de refluxos gastroesofágicos ácidos e a correlação com os sintomas respiratórios. • A pHmetria convencional de 24 horas foi considerada como o padrão ouro para o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico Terapia postural e Fórmulas engrossadas • A maioria dos pacientes com Refluxo Gastroesofágico reflui na posição ereta. • Somente pacientes com esofagite complicada têm significante refluxo nas 2 posições. Para pacientes com doença grave, medidas posturais não são necessárias3 Formulas antirregugitação • São formulas destinadas ao refluxo com adição de espessante • Chamadas de AR • As formulas ajudam a diminuir a regurgitação e a perda de nutrientes; • As formulas podem usar: Alfarroba ( goma jatai, ceratonia silica), amido de milho, amido de arroz. • São carboidratos = trissacaridios • Sofrem o processo de gelatinizarão do amido ao contato com ac clorídrico. • São pre cozidas Benefícios • Aumenta o espessamento gástrico • Evita o retorno gástrico • Diminui a acidez intestinal • Diminui o risco de alergias • Diminui o risco de infecção respiratório • Diminui o risco de broncoaspiração Indicação de Formula AR • Segundo o comitê de Nutrição ESPGHAN as formulas não devem ser utilizadas indiscriminadamente por lactentes saudáveis e normais ganhos de peso. • Deve ser restrito o uso para refluxo patológico associados a dificuldade de ganho de peso; • A formula só é indicada no primeiro ano de vida. • A mamadeira deve ser especifica para as formulas • Não deve aumentar o bico da mamadeira Refluxo com alergia • As formulas AR não deve ser indicada para crianças com alergia e refluxo. • A indicação são formulas hidrolisadas hipoalérgicas com aa hidrolisados e adição de espessantes como goma guar, alfarroba ou polissacarídeos; • OBS: Tais substratos que são utilizados para espessamento, podem diminuir a absorção de carb, lip, cálcio, ferro, zinco e cobre. • Algumas formulas, já aumentam a quantidade para compensação. Conteúdo programático • Unidade III - Diarréia Aguda e Desidratação • 3.1 - Definição • 3.2 - Epidemiologia e Etiologia • 3.3 - Fisiologia • 3.4 - Quadro clínico e diagnóstico • 3.5 - Tratamento e Profilaxia Diarreia Aguda e Desidratação Diarréia Perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento do volume das fezes, frequência e diminuição da consistência, de forma diferente do padrão habitual. Termos práticos: ocorrência de ≥ 3 evacuações amolecidas dentro de 24 horas. Classificação de Diarréia o Aguda (75%) o < 2 semanas o Má absorção de água e eletrólitos o Geralmente de causa infecciosa o Persistente ou protraída (20%) o > 2 semanas o Até 10% causam problemas nutricionais e contribuem para mortalidade o Algum fator (desnutrição ou introdução recente de leite de vaca na dieta) impediu a regeneração do enterócito após infecção aguda o Crônica (5%) o > 1 mês o Pode ou não haver síndrome disabsortiva associada Epidemiologia ▪ Importante causa de morbidade infantil no mundo, em especial nos países em desenvolvimento ▪ Causa isolada ou associada dos estimados 3 milhões de óbitos em crianças/ano (especialmente < 1 ano) ▪ No Brasil, a região Nordeste é a mais prevalente: risco de morte 5 vezes maior que a região Sul ▪ ↑ ocorrência em populações mais pobres: precárias condições de saneamento básico, higiene ambiental e pessoal ▪ Um dos principais agravos à nutrição ▪ Disseminação da terapia de reidratação oral (baixo custo e eficácia comprovada) modificou significativamente o perfil da morbimortalidade pela doença nos últimos anos Diarreia Aguda Tipos o Osmótica o Secretória o Invasiva Diarreia Aguda o Síndromes Clínicas o Diarréia aguda aquosa [90%] o Rotavírus o Escherichia coli (enterotoxigênica e enteropatogênica) o Vibrio cholerae o Giardia lamblia o Criptosporidium o Disenteria (muco, pus e sangue) [10%] o Shigella o Campylobacter jejuni o Salmonela o Escherichia coli (enteroinvasiva, entero-hemorrágica e entero-agregativa) o Entamoeba histolitica Diarreia Aguda aquosa 90% ROTAVÍRUS Epidemiologia Mais comum em < 2 anos Cerca de 1 milhão de mortes em todo o mundo 80 sorotipos (imunidade cruzada com outros sorotipos) 1ª infecção é a mais grave: VACINAÇÃO Inverno Ciclo oral-fecal Diarreia aguda aquosa 90% ROTAVÍRUS Clínica Incubação <48h Febre e vômitos → evacuações frequentes e fezes aquosas Persistem por 5-7 dias Vômitos e febres geralmente cessam no 2º dia Desidratação se instala rapidamente * Enterites virais: ↑permeabilidade para macromoléculas → alergias alimentares Diarreia aguda aquosa 90% BACTÉRIAS V. cholerae o Principalmente causado por mariscos e peixes mal cozidos o Transmissão fecal-oral o Necessário grande inóculo (destruído pela acidez gástrica) o Clínica: início súbito, diarréia aquosa profusa, fezes líquidas amarelo-esverdeadas, odor peculiar de peixe, sem muco ou sangue, “água de arroz” (riziformes)Diarreia aquosa 90% PARASITAS Giardia lamblia o Transmissão fecal-oral (H₂0 ou interpessoal) o Incubação 1-2 semanas o Clínica: varia de assintomáticos até manifestações de diarréia aguda com distensão abdominal, flatulência e cólica. Pode levar a má-absorção, com perda de peso e esteatorréia. Diarreia aquosa 90% Criptosporidium o Diarréia autolimitada, volumosa, com cólicas intensas em pacientes imunodeprimidos, podendo causar diarréia persistente em imunocompetentes. Diarreia aquosa – muco, pus e sangue BACTÉRIAS Campylobacter jejuni o Principal causa de disenteria os países desenvolvidos o Comum a presença de animais domésticos nas casas o Clínica: diarréia aquosa leve que por volta do 2º dia evolui para disenteria com tenesmo e cólicas abdominais. Fezes em pequena quantidade, com elevada frequência, associada à eliminação de sangue, muco e pus. o Associado à Síndrome de Guillain-Barré (endotoxina semelhante à gangliosídio da mielina), artrite reativa, sem febre, Síndrome de Reiter e eritema nodoso. Diarreia aquosa – muco, pus e sangue BACTÉRIAS - dissenteria Shigela o Principal causa da disenteria (60%) o Patogenia o bactéria invasiva → úlceras → sangue (submucoso) → leucócitos (muco) o Toxina de shiga → Síndrome Hemolítico Urêmica o Endotelite → ↑coagulação intravascular • IRA (trombo no capilar glomerular) • Anemia hemolítica microangiopática • Trombocitopenia o Clínica semelhante à disenteria por Campylobacter o Laboratório: ↑ leucócitos fecais / leucocitose com desvio para esquerda Diarreia aquosa – muco, pus e sangue BACTÉRIAS – dissenteria E.coli o Enteroinvasiva o Clínica semelhante à Shigela, porém sem produção de toxina, logo não associada à SHU o Desidratação não é tão intensa, mas pode apresentar sinais de hiponatremia o Entero-hemorrágica o Produz 2 potentes toxinas: Shiga like toxina 1 e Shiga like 2, sendo que o sorotipo mais associado com a SHU é o O157:H7 o Transmitida por carne bovina mal cozida e leite não pasteurizado o Ausência de febre ou febre baixa Diarreia aguda – muco, pus e sangue BACTÉRIAS – Dissenteria Salmonela o Transmissão: ingestão de produtos de animais contaminados (carne, ovo, leite, ave) o Clínica: início abrupto com febre, cólicas e diarréia líquida. Em alguns casos sangue e muco. Algumas crianças podem ter doença intensa, com febre elevada, cefaléia, confusão mental, meningismo e convulsões. o 6% bacteremia: pode causar meningite, osteomielite e sepse. Mais comum em lactentes <3 meses e em crianças com resposta imune reduzida e portadores de anemia falciforme Tratamento – Plano B desitratação ▪ TRO (em unidade de saúde) • Pesar: SRO 50 – 100 ml/kg em 4 – 6 horas ▪ Forma de administração (hábito da criança) ▪ Alimentação: manter aleitamento materno sinais clínicos ▪ Reavaliar frequentemente peso diurese ▪ Critério de alta: hidratada (segue com plano A Plano B : Criança com Desidratação Gastróclise: reposição por sonda nasogástrica Volume: 20 – 30 ml/kg/hora ▪ Indicações: • Dificuldade de ingestão da SRO • Vômitos persistentes em TRO (4 a 5x / 1h) • Distensão abdominal acentuada, com R.H (+), que não desaparece mesmo após um intervalo maior entre as tomadas • Perda de peso após 2h de TRO * Se vômito durante TRO ... ↓ alíquotas / ↑ intervalos Tratamento – Plano C ▪ Ringer lactato ou SF 0,9% - 100 ml/kg ▪ < 1 ano (6 horas): 30 ml/kg em 1 hora 70 ml/kg em 5 horas ▪ > 1 ano (3 horas): 30 ml/kg em 30 minutos 70 ml/kg em 2 horas e meia ▪ Reavaliar a criança a cada uma a duas horas ▪ TRO tão logo possível: (5 ml/kg/h) quando despertar e com sede ▪ Reavaliar após o término na infusão venosa ▪ Reclassificar e escolher o plano apropriado Tratamento ▪ Suplementação de Zinco - OMS (10 – 14 dias) ▪ Vantagens • ↓ duração e a gravidade • ↓ risco de recorrência ▪ Dose • < 6 meses: 10 mg/dia • > 6 meses: 20 mg/dia Tratamento ▪ Alimentação na Diarréia • Aleitamento materno deve ser mantido e estimulado na reidratação • Crianças com aleitamento misto ou artificial devem continuar a receber a dieta habitual após reidratadas • Alimentos não devem ser diluídos, mesmo o leite de vaca, para não reduzir o aporte calórico • ↑ de 1 ou + refeições ao dia para compensar as perdas e evitar o comprometimento nutricional • Não há restrição alimentar à gordura Deixe a maior herança para seu filho: Saúde!
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