A IMPORTÁNCIA DA FISIOTERAPIA NA ASMA INDUZIDA PELO ESFORÇO revista (1) (1)

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A IMPORTÁNCIA DA FISIOTERAPIA NA ASMA INDUZIDA PELO ESFORÇO
FISIOTERAPIA E ASMA INDUZIDA POR ESFORÇO
RESUSMO 
Introdução: A asma induzida pelo exercício (AIE) é definida como um aumento transitório da resistência das vias aéreas que surge geralmente após um exercício contínuo e intenso. Doentes com AIE manifestam-se tipicamente com tosse, poeira, dispneia e/ou toracalgia durante ou após a realização de exercício físico. Esta patologia pode, no entanto, apresentar-se com sintomas menos comuns (dor abdominal, fadiga, cefaleia) ou aparentemente assintomática. Métodos: O estudo foi realizado por meio de revisão da literatura, incluindo neste estudo artigos e livros em português, publicados no período de 1999 à 2012. Foram excluídos artigos e livros que estavam fora da abordagem do tema e com periódicos que estivessem com o ano fora do tempo estipulado para a pesquisa. Para a atualização da literatura e discussão, foram realizados consultas nas bases de dados Scielo, Bireme, Lilacs, PEDro. Resultados: A partir da pesquisa realizada nos meios bibliográficos mais atuais percebeu-se que a fisioterapia se mostrou eficaz no tratamento da asma, trazendo técnicas inovadoras de grande eficácia para os pacientes que apresentem sintomas que caracterizam uma a asma induzida pelo esforço. Técnicas como manobras de higiene brônquica, exercícios respiratórios, posicionamentos e atividade física, entre outras, se mostram cada vez mais eficazes no tratamento específicos para pacientes com tal diagnostico de broncoespasmos por atividades que requerem um esforço físico. Conclusão: A prática da fisioterapia regular elimina os fatores que acometem os pacientes com recidivas de asma. As técnicas é relevante para o tratamento progressivo de pacientes que agudizam com o quadro de elevação de crises. A patologia acometem principalmente crianças e atletas. As técnicas fisioterapêuticas se mostram cada vez mais importantes para saúde dos pacientes que apresentem os sinais asmáticos após qualquer esforço praticado.
ABSTRACT
Introduction: Exercise-induced asthma (IAB) is defined as a transient increase in airway resistance that usually arises after continuous and intense exercise. Patients with IIAs typically present with cough, dust, dyspnoea and / or thoracalgia during or after physical exercise. This pathology may, however, present with less common symptoms (abdominal pain, fatigue, headache) or apparently asymptomatic. Methods: The study was carried out through a review of the literature, including in this study articles and books in Portuguese, published in the period from 1999 to 2012. Articles and books that were outside the subject approach and with journals that were with the year outside the stipulated time for research. For the updating of the literature and discussion, queries were made in the databases Scielo, Bireme, Lilacs, PEDro. Results: From the research carried out in the most recent literature it was observed that physical therapy was effective in the treatment of asthma, bringing innovative techniques of great efficacy to the patients who present symptoms that characterize an asthma induced by the effort. Techniques such as bronchial hygiene maneuvers, respiratory exercises, positioning and physical activity, among others, are proving to be more effective in the specific treatment of patients with such a diagnosis of bronchospasm for activities that require physical effort. Conclusion: The practice of regular physiotherapy eliminates the factors that affect patients with asthma recurrences. The techniques are relevant for the progressive treatment of patients who aggravate with the elevation of seizures. The pathology mainly affects children and athletes. Physiotherapeutic techniques are increasingly important for the health of patients presenting with asthmatic signs after any exertion.
Descritores: Fisioterapia, asma induzida por exercício, Asma Induzida Pelo Exercício, Espirometria, Teste de Função Respiratória.
INTRODUÇÃO
 O termo asma abrange os sintomas e as diversas alterações que ocorrem com as vias aéreas respiratórias, contudo, de acordo com o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002) esta é definida como uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, podendo ser reversível espontaneamente ou com tratamento (GUERRERO et al., 2006).
 A doença se manifesta clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, perto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Embora o início da doença possa ocorrer em qualquer idade, é mais frequente que isso aconteça no início da vida (SOUZA et al., 2007). 
 Convém salientar que crianças com diagnóstico de asma apresentam um desenvolvimento psicomotor significativamente inferior às crianças sem a doença, o que gera um impacto no desenvolvimento infantil. A avaliação motora que identifica precocemente este quadro possibilita aos profissionais envolvidos no controle da asma um direcionamento das suas ações clínicas (SOUZA et al., 2007).
A asma é uma doença que acomete 300 milhões de pessoas no mundo (OMS) e gera no Brasil uma demanda de 350 mil internações por ano, constituin​do-se na quarta causa de hospitalizações pelo Siste​ma Único de Saúde (2,3% do total), sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens (SBPT, 2012). 
Condições climáticas desfavoráveis e altos níveis de poluição atmosférica agravam a situação aumentando o número de admissões hospitalares por problemas respiratórios (ARBEX et al., 2007). 
A gravidade e a frequência dos sintomas têm grande variabilidade individual e atingem pessoas de todas as idades, trazendo prejuízos diretos para a popu​lação na execução de atividades diárias (VEMPATI; BIJLANI; DEEPAK, 2009), como ausências repetidas na escola e/ou no trabalho (SMALL et al., 2010).
 A associação entre a asma e o sedentarismo pode ser observada nos dias de hoje no contexto nacional (KUSCHNIR; CUNHA, 2007), quando o indivíduo as​mático tende a adquirir hábitos de vida sedentários devido a dificuldades em realizar tarefas cotidia​nas que tenham alguma exigência física acima das condições basais. O sedentarismo leva ao enfraque​cimento da musculatura envolvida na ventilação, aumentando a incidência de eventos indesejáveis como dispneia (VLASKIA et al., 2008).
A asma induzida pelo exercício (AIE) é definida como um aumento transitório da resistência das vias aéreas que surge geralmente após um exercício contínuo e intenso. Doentes com AIE manifestam-se tipicamente com tosse, poeira, dispneia e/ou toracalgia durante ou após a realização de exercício físico. Esta patologia pode, no entanto, apresentar-se com sintomas menos comuns (dor abdominal, fadiga, cefaleia) ou aparentemente assintomática, manifestando-se apenas por uma recusa em participar em exercícios ou desportos por parte da criança, por não se sentir capaz de os realizar (WEILER et al., 2007).
A etiopatogenia da AIE não está ainda claramente definida, no entanto parece consensual que esta seja causada pela hiperventilada induzida pelo exercício. O aumento na frequência de ventilação por minuto diminui a capacidade de acondicionamento do ar inalado pelas vias aéreas, com mais ar frio e seco a atingir a mucosa respiratória, estimulando a libertação de mediadores inflamatórios, como a histamina e os leucotrienos (WEILER et al., 2010).
Outras substâncias parecem estar implicadas na fisiopatologia desta doença e existem dados que demonstram que as condições ambientais têm um papel importante na sua ocorrência. O ambiente em que o exercício ocorre pode conter alérgenos e/ou poluentes que podem favorecer o surgimento e afetar a gravidade da AIE (STORMS et al., 2003).
A prevalência estimada da AIE varia entre 7 a 20% na população em geral. É importante referir que a prevalência de AIE depende da população estudada (asmáticos vs. não asmáticos;atletas de competição vs. realização de desporto de forma recreativa), do tipo, intensidade e duração do exercício e das condições ambientais em que este é realizado (WEILER et al., 2007).
Sabe-se que esta patologia é mais frequente em atletas de alta competição, atingindo uma prevalência de 30 a 70%, sendo mais comum em desportos aeróbicos de alta intensidade, particularmente com exposição ao ar frio (WEILER et al., 1996).
O diagnóstico de AIE assenta em estudos funcionais respiratórios que incluem uma prova de provocação com exercício (PPE), na qual a broncoconstricção é induzida mediante um protocolo de exercício. O parâmetro espirométrico mais frequentemente usado é o volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV1), sendo que a prova é considerada positiva quando ocorre uma redução > 10%, que se desenvolve tipicamente de 5 a 10 minutos após os exercícios (raramente ocorre durante os exercícios), além de aumento do esforço para respirar, opressão torácica, falta de ar, sibilos ou tosse. (CRAPO et al., 2000).
As provas de provocação específicas para o diagnóstico de AIE são a corrida em tapete rolante, bicicleta ergométrica e corrida livre. Não existe consenso acerca de qual o método mais indicado, no entanto a corrida em tapete rolante e o exercício em bicicleta ergométrica surgem como os métodos mais frequentemente utilizados e mais facilmente padronizados. A corrida livre, é um método simples, de baixo custo, mais difícil de padronizar, sendo no entanto a mais semelhante com o ambiente e exercício que habitualmente causam sintomas em crianças (WEILER et al, 2010).
A fisioterapia baseia-se em protocolos diretamente voltados a diminuição dos sintomas e das recidivas de crises, diminuição dos sintomas e o condicionamento progressivo da musculatura respiratória, o tratamento específico seria, exercícios aeróbios regulares de baixa a moderada intensidade e exercícios que envolvam a musculatura respiratória auxiliam na melhora cardiovascular e nos movimentos inspira​tórios e expiratórios, respectivamente (Ram et al., 2005; Basaran et al., 2006; Zolaktaf; Ghasemi; Sa​deghi, 2013). Além disso, a atividade física pode in​fluenciar positivamente na qualidade de vida de as​máticos (GONÇALVES et al., 2008).
METODOLOGIA
 O presente artigo é uma coleta de dados através de pesquisa bibliográfica sobre as principais técnicas fisioterapêuticas para o tratamento da asma induzida por exercício. Para se alcançar os objetivos propostos por esta pesquisa, realizou-se uma revisão bibliográfica, buscando-se formações em artigos científicos de revistas disponíveis e via internet, livros, protocolos e diretrizes. Incluindo neste estudo 61 artigos, 21 sobre aspectos educacionais, 7 sobre cinesioterapia no tratamento de asma, 10 de técnicas respiratórias sendo que 3 foram de aparelhos mecânicos e 7 sobre técnicas manuais e exercícios respiratórios e 31 artigos sobre exercícios/atividades propostas no protocolo do asmático. Ao mais foram usados 3 livro, 2 diretrizes, 1 consenso e 1 protocolo de manuseio, em português, inglês e espanhol, publicados no período de 1998 à 2012. Houve necessidade de incluir artigos com publicação mais antiga em virtude do reduzido número de pesquisas que fazem referências às técnicas, aparelhos, padrões e exercícios na asma. Com abordagem de assuntos sobre asma, o tratamento fisioterapêutico e orientações. Foram excluídos trabalhos de conclusão de curso, dissertações, teses. Para a atualização da literatura e discussão, foram realizados consultas nas bases de dados Scielo, Bireme, Lilacs e PEDro.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
Aspectos educacionais
A inserção de estruturas de atendimento, associadas à educação do paciente, é fundamental para propi​ciar o adequado manejo da asma. Há uma tendên​cia de minimizar questões de âmbito social (como deslocamento e poder aquisitivo) que impedem uma melhor adesão ao tratamento, fundamentalmente quando se pretende a inclusão do exercício físico como instrumento não farmacológico e/ou quando se tem como objetivo contemplar um número maior de indivíduos em tratamento da asma (SBPT, 2012).
Cada vez mais, se evidencia os benefícios da fisioterapia no controle da asma, como forma de contribuir para o bem-estar dos pacientes que fazem parte deste grupo, uma vez que anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde – SUS e sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens (CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).
Apesar de as diretrizes atuais sugerirem que o principal objetivo do tratamento da asma deva ser o controle adequado da doença e a redução no risco futuro de exacerbações, os resultados do presente estudo demonstram que apenas 9,3% dos asmáticos entrevistados estão controlados segundo os critérios da GINA. O número de pacientes com asma não controlada ou parcialmente controlada que apresentaram visitas ao pronto-socorro (57,5% e 62,0%, respectivamente), hospitalizações (23,0% e 39,4%, respectivamente) e faltas ao trabalho ou escola (36,3% e 46,7%, respectivamente) foi maior do que o daqueles com asma controlada. Do mesmo modo, há um maior impacto negativo no esporte, esforço físico normal, atividades sociais, sono e qualidade de vida (BATEMAN ED et al. 2008).
Pacientes com doenças respiratórias crônicas apresentam menor tolerância ao exercício físico devido à dificuldade respiratória, restrição às atividades ou falta de atividades físicas. Nos pacientes asmáticos, essas limitações levam ao descondicionamento do sistema cardiorrespiratório e diminuição da força muscular de membros superiores e inferiores. Quando não está bem controlada, a asma interfere na vida social e profissional dos pacientes.3 Estudos têm observado altos índices de ansiedade e depressão em pacientes com doenças respiratórias crônicas. A inatividade associada aos sintomas psicológicos pode piorar a auto-percepção das limitações impostas pela asma e assim piorar a qualidade de vida. 4,5
A fisioterapia respiratória busca interferir no ciclo de dispneia associada à inatividade, melhorando a capacidade funcional dos pacientes com doenças respiratórias crônicas e restituindo sua independência.6 A Organização Mundial da Saúde (OMS) define qualidade de vida como “A percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Têm um caráter subjetivo, depende da percepção do indivíduo avaliado, podendo variar até para um mesmo indivíduo no decorrer do tempo. 9
Cinesioterapia respiratória 
Dentre as diversas estratégias reconhecidas para o controle da asma tem-se a cinesioterapia respiratória, que visa melhorar as condições mecânicas respiratórias de pacientes que apresentam hipoventilação ou hiperinflação pulmonar, debilidade muscular respiratória, incoordenação respiratória, respiração bucal, ou qualquer padrão de ventilação espontânea que leve a uma desvantagem mecânica (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000).
A cinesioterapia respiratória é compreendida como as manobras fisioterapêuticas realizadas sem o auxílio de aparelhos, compreendendo em manobras desobstrutivas e manobras desinsulflativas. A aplicação destas técnicas no tratamento fisioterapêutico no asmático pode reverte seu quadro, pois elas têm como objetivo a limpeza das vias aéreas, retirada do excesso de secreções diminuindo a resistência e aumentando o calibre das vias proporcionando a melhora da troca gasosa e do fluxo sanguíneo local fazendo com que o ar saia com maior facilidade. As técnicas desobstrutivas talvez sejam as técnicas mais eficazes da fisioterapia respiratória e tem como principal objetivo a desobstrução brônquica. Quanto às manobras desinsulflativas, o termo mais correto é manobras de retardo do fluxo expiratório, que tem como principal objetivo o auxílio da saída do ar aprisionado em excesso nos pulmões (PRESTO, 1998).
Os exercícios cinesioterapicosrespiratórios, tem por objetivos em quadro agudo de asma aliviar o broncoespasmo, ajudar na remoção de secreções, melhorar o padrão respiratório e treinar posturas específicas para controlar a dispnéia. O tratamento consiste inicialmente em posicionar o paciente de forma adequada para possibilitar melhor atuação dos músculos respiratórios, drenagem postural, realizando inaloterapia associada padrões ventilatórios (frenolabial e inspiração abreviada), huffing, reeducação diafragmática, manobra de higiene brônquica como a vibração, flutter e cinesioterapia (PAULIN et al., 2001).
A Reeducação Postural Global - RPG é um método fisioterapêutico criado em 1981 pelo francês Philippe Souchard que trata de desordens musculares e posturais. Segundo a visão do criador desta técnica, o sistema musculo-esquelético pode ser divido em grandes cadeias musculares, entre elas a cadeia inspiratória, cadeia mestra anterior e cadeia mestra posterior.
O paciente asmático apresenta encurtamento da cadeia inspiratória, em decorrência da grande utilização dos músculos acessórios da respiração, principalmente durante as crises de asma.
Esse encurtamento muscular determina um padrão respiratório diafragmático deficiente e, com o passar dos anos, o paciente poderá apresentar deformidades torácicas, como cifoescoliose, hiperlordose lombar e cervical, anteriorização dos ombros, entre outras.
O objetivo da RPG é proporcionar ao paciente alongamento e relaxamento muscular, ao mesmo tempo em que busca orientá-lo quanto à sua consciência corporal e respiratória. Para isso, utiliza-se de várias posturas estáticas que são mantidas pelo paciente ao longo de uma sessão, sob instrução do fisioterapeuta. Espera-se que, corrigindo a estrutura corporal que foi modificada pelas posturas viciosas do paciente asmático, este possa realizar de forma mais consciente e harmônica o ato da respiração, melhorando o trabalho diafragmático e promovendo, assim, uma melhor troca gasosa(11).
O reequilíbrio Tóraco-abdominal – RTA é um método que visa a incentivar a ventilação pulmonar e a desobstrução brônquica, através da normalização do tônus, comprimento e força dos músculos respiratórios. O RTA entende que as disfunções e doenças respiratórias apresentam seqüelas musculares, posturais, ocupacionais e sensório-motoras. Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de doenças pulmonares demonstram desequilíbrio de forças entre músculos inspiratórios e expiratórios, os músculos da caixa torácica e abdominais.
As técnicas do RTA envolvem um conjunto de manuseios dinâmicos sobre o tronco, que visam a restabelecer a respiração predominantemente diafragmática. Desta forma, o RTA proporciona ao diafragma melhora dos componentes justaposicional e insercional através de alongamento, fortalecimento e estimulação proprioceptiva adequada. Um trabalho de alongamento e fortalecimento também dos músculos acessórios da respiração poderá inibir sua atuação excessiva durante a inspiração(12).
O treinamento de musculatura inspiratória (TMI) é indicado quando se necessita aumentar a força e/ou endurance dos músculos respiratórios. Dentre as técnicas existentes, destacam-se a Inspiração com carga alinear pressórica (Inflex®e Pflex®) e a Inspiração com carga linear pressórica (Threshold®). A primeira técnica utiliza um dispositivo específico cuja resistência inspiratória é dependente do fluxo inspiratório do paciente e será obtida através de orifícios com diâmetros variados (resistores de fluxo), realizando-se 10-20 inspirações lentas e profundas por minuto. Inicia-se utilizando películas com orifício de maior diâmetro, evoluindo-se para os de menor diâmetro. Na segunda técnica, a resistência inspiratória é obtida por válvulas e molas (resistor spring-loaded) e é fixa, independentemente do fluxo inspiratório do paciente, oferecendo um controle total da sobre a carga inspiratória. A carga inicial é calculada entre 30 a 50% da Pressão Inspiratória Máxima (PiMax), medida através de manuvacuometria. (13)
Ram e cols.(14) concluíram que há poucas evidências de que o TMI traga benefícios para o paciente asmático. Existem poucos estudos que mostram que o TMI pode elevar significantemente a PiMax sendo necessários, portanto, outras abordagens para o assunto. Em um estudos onde foram avaliados os aspectos clínicos e espirométricos de asmáticos submetidos a um programa de fisioterapia respiratória e demonstrou uma redução dos números de crises em 60% dos pacientes, e diminuição a zero em 40% em relação as crises diárias. Os estudos espirométricos realizados antes e depois do tratamento fisioterapêutico mostraram aumento da capacidade vital em 20% e aumento do volume expiratório forçado em 40% dos pacientes. Em 10% os valores espirométricos não se alteraram e 10% apresentaram redução da função pulmonar durante o estudo (TERRY et al., 1999). 
Uma revisão sistemática com um total de 455 participantes, foi demonstrado que a fisioterapia respiratória não piora na função pulmonar e o broncoespasmo, melhorando o desempenho cardiopulmonar. Porém, os autores não encontraram relação entre a melhora da performance física e a melhora na qualidade de vida dos pacientes, os mesmos realizavam aquecimento, alongamentos gerais, condicionamento aeróbico na esteira rolante ou bicicleta ergométrica, fortalecimento muscular do bíceps e tríceps braquial, quadríceps e abdominais. As terapias eram concluídas com relaxamento. (RAM et al., 2000).
Técnicas mecânicas e exercícios respiratórios 
As técnicas e exercícios de fisioterapia respiratória está baseada em manobras de higiene brônquica, exercícios respiratórios, posicionamentos e atividade física controlada, terapia por meio da pressão expiratória positiva oscilante (PEPO) e a técnica de expiração forçada - TEF ou huffing (MORSCH et al., 2008), exercícios progressivos de readequação do complexo toracopulmonar no solo e na bola suíça, onde a paciente apresentou melhora na relação da capacidade de exercício e controle das crises respiratórias, Flutter®, que consiste em um dispositivo em forma de cachimbo que combina pressão positiva expiratória e oscilações de alta frequência com objetivo de eliminar as secreções mobilizadas e mantendo o ciclo ativo da respiração (PAULIN; FAVORETO; VIDOTTO, 2001).
Terapia de Higiene Brônquica
A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e remoção de secreções e melhorar o intercâmbio gasoso(6).
A drenagem postural utiliza a lei da gravidade de forma a favorecer a movimentação das secreções dos segmentos pulmonares distais a vias aéreas centrais, de onde podem ser removidas através da tosse ou aspiração. O paciente é posicionado de modo a que o brônquio segmentar a ser drenado fique em posição vertical em relação à gravidade e mantido por 3 a 15 minutos, tempo variável segundo a condição e tolerância do paciente(6).
A tosse assistida manualmente ou "compressão torácica" é a aplicação externa de pressão sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, coordenada com a expiração forçada. Nesta técnica, o paciente inspira o mais profundamente possível e, ao fim da inspiração,o terapeuta exerce uma pressão sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástrio, aumentando a força de compressão durante a expiração. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar um aumento da velocidade do ar expirado e pode ser útil na mobilização das secreções em direção a traquéia(6).
O TEF É uma modificação da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expirações forçadas de volume pulmonar médio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação de secreções com menos alteração da pressão pleural e menor possibilidade de colapso bronquiolar(6).
A percussão e a vibração envolvem a aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica utilizando as mãos ou vários dispositivoselétricos ou pneumáticos, com o objetivo de aumentar a depuração da secreção. A eficácia destas técnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa. Isto se deve em parte ao fato de que não existe um consenso sobre o que representa a força ou a frequência corretas destas técnicas e que não há conclusões sobre o efeito desses métodos isoladamente, uma vez que são utilizados em associação a outras manobras fisioterapêuticas(6).
Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4) relataram os efeitos da drenagem e percussão em 21 crianças com asma moderada a grave. A média do VEF1 para o grupo de tratamento aumentou em 10,5%, 30 min após a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuição dos valores de VEF1 durante o mesmo período do tratamento.
Asher (1990) apud Hondras e cols.(6) verificou a eficácia das técnicas desobstrutivas (percussão, vibração, TEF e drenagem postural). Trinta e oito crianças com idade entre 6 e 13 anos com asma grave internadas na Nova Zelândia foram submetidas a tratamento fisioterapêutico, com sessões de 20-30 min, duas vezes por dia, durante dois dias. A Prova de Função Pulmonar (PFP) foi avaliada antes do primeiro e depois do último atendimento. Não houve diferença significante dos resultados obtidos na PFP nos grupos de estudo e controle, embora o primeiro tivesse demonstrado melhora no fluxo expiratório(7).
Ao testar a eficácia das técnicas de fisioterapia respiratória em casos de asma grave, um grupo de pediatras da Nova Zelândia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e manobras desobstrutivas não promoveram diferenças significativas no volume pulmonar e fluxo expiratório, medidos por pletismografia. Relataram, também, que algumas intervenções fisioterapêuticas como a vibração e a percussão podem ser prejudiciais à função pulmonar da criança asmática(8).
O cliclo ativo consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica e técnica de expiração forçada. O controle respiratório envolve a respiração diafragmática suave de volumes correntes normais com relaxamento da região torácica superior e dos ombros. Os exercícios de expansão torácica envolvem a inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada por percussão, vibração ou compressão. A técnica da expiração forçada (TEF) subseqüente move as secreções para as vias aéreas centrais(6).
Terapia de Expansão Pulmonar
As técnicas de expansão pulmonar aumentam o gradiente de pressão transpulmonar, seja pela diminuição da pressão pleural ou aumento da pressão alveolar.
A espirometria de incentivo é estimulado a realizar inspirações lentas e profundas, através de dispositivos que fornecem informações visuais de que foi atingido o fluxo ou volume desejado, pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta. O volume inspirado alvo e o número de repetições são definidos baseando-se nos valores preditos ou nas observações do desempenho inicial. Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização desta técnica no tratamento fisioterapêutico da asma. (5)
Terapia com Pressão Positiva: CPAP - Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP® - Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva - VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal, o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade(10).
A CPAP mantém uma pressão pré estabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração, que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar. A BiPAP® se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar, a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas(9).
O paciente sob CPAP/BiPAP® respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com as pressões sendo mantidas entre 5 e 20 cm H2O. O paciente inspira e expira através de uma peça conectora "T" não valvulada, conectada a uma máscara orofacial(6).
Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferença entre os tempos de tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) decorrente de uma Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), quando utilizados a CPAP e a BiPAP®. Dos 101 pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP® e 51 com CPAP. Não houve diferença nos dois grupos quanto ao tempo de tratamento da agudização da DPOC. Este estudo não foi suficiente também para demonstrar a aplicabilidade dessas técnicas nos pacientes asmáticos, já que estes representavam apenas 1% do número da amostra(9).
Ram e cols.(10), em uma revisão sistemática da literatura, referem que a aplicação de VNI com pressão positiva em pacientes em estado asmático permanece controversa, embora sua aplicação tenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando aplicada em pacientes portadores de DPOC.
Exercícios físicos 
Segundo Galli e Montemezzo (2006), o fortalecimento da musculatura diafragmática, foi uma das principais técnicas declaradas para o tratamento da asma, diversos autores enfatizam a utilização da hidrocinesioterapia como tratamento de pessoas acometidas por problemas respiratórios como asma e bronquite, como forma de manter a função pulmonar, diminuir a frequência das crises, o uso de medicamentos, frequência de hospitalização e melhora na qualidade de vida (SOARES et al., 2010). Estudos semelhantes e com o objetivo de ressaltar a importância destas técnicas têm sido desenvolvidos em todo o mundo (BERENCHTEIN et al., 2004).
Os benefícios do exercício físico na AIE vêm sendo estudados para mensurar os efeitos da resposta aos diferentes tipos de treinamento no condicionamento físico e na função pulmonar de sujeitos com AIE. Ram et al. (31) realizaram uma metanálise incluindo ensaios clínicos randomizados e observaram que a potência aeróbia máxima (VO2máx) aumenta significativamente com o treinamento físico, sugerindo que a resposta de indivíduos com AIE é similar à de indivíduos saudáveis; e que, por isso, um aumento na capacidade cardiorrespiratória é acessível. Entretanto, a função pulmonar em repouso não apresentou melhora significativa. Em estudo prospectivo, Counil et al.(32) avaliaram a resposta de 16 meninos (média de idade = 13 anos) com AIE aos treinamentos anaeróbio e aeróbio.
Os autores concluíram que ambos os tipos de treinamento podem aumentar a capacidade física desses sujeitos, além de apresentar uma boa tolerância por parte dos mesmos. Parece que, quando a obstrução brônquica está aliviada, o mecanismo de condicionamento muscular não é diferente do de crianças saudáveis. Isso reforça a recomendação de prática de exercícios físicos para sujeitos com AIE. Crianças asmáticas são, em geral, insuficientemente ativas, por sso seu desempenho anaeróbio pode ser deficiente. Os estudos nessa área são inconsistentes. Enquanto alguns mostram uma capacidade anaeróbia normal, medida pelo teste anaeróbio de Wingate ou pelo método do déficit de O2 acumulado, outros mostram baixo rendimento anaeróbio entre pacientes com asma por meio de testes de força-velocidade ou teste anaeróbio de Wingate(37).
Tais inconsistências são difíceis de explicar, mas podem refletir diferenças interestudos na severidade da asma, no estado nutricional, no grau de maturação e no nível de atividade física. Stanford et al.(38) observaram a influência do ciclo menstrual sobre a função pulmonar de atletas asmáticas. Sete mulheres com ciclo menstrual regular de 28 dias realizaram testes de exercício até a exaustão,no quinto dia (fase folicular) e no 21o dia (fase lútea). Os testes de função pulmonar foram realizados antes e depois do teste de exercício. Foi observada uma queda significativa nos parâmetros espirométricos VEF1 e no fluxo expiratório forçado de 25 a 75% da capacidade vital forçada (FEF25-75%), no 21º dia de ciclo menstrual. Isso sugere que atletas asmáticas podem precisar de ajustes no seu calendário de treinos e competições, de acordo com seu ciclo menstrual, em função dos potenciais efeitos negativos da fase lútea no rendimento. 
Silva et al.(39) avaliaram os efeitos do ciclo circadiano ou variações diurnas na resposta ao treinamento em crianças asmáticas que foram divididas em três grupos: treinamento pela manhã (TM), treinamento pela tarde (TT) e um grupo sem treinamento (ST). 
O programa de treinamento em circuito foi realizado duas vezes por semana e consistiu em uma sessão de 90 minutos, na qual as crianças realizaram as seguintes atividades: cinco minutos de caminhada, seguidos de 10-15 minutos de corrida (aumento progressivo durante o programa), atividades de membros superiores e inferiores (pular corda, exercícios de elevação do próprio corpo, subir e descer de um banco), exercícios abdominais, treinamento na barra, jogos individuais e em equipes, exercícios posturais e volta à calma. Avaliações pré e pós-intervenção envolveram teste de corrida de nove minutos, freqüência cardíaca de repouso e força abdominal. Ambos os grupos apresentaram melhoras significativas quando comparados com o grupo ST; no entanto, não houve diferença entre os grupos TM e TT. Isso sugere que não há uma diferença na resposta ao treinamento quando este é realizado pela manhã ou pela tarde. 
De acordo com o American College of Sports Medicine (ACSM)(40), os princípios-padrão para a prescrição do exercício – tipo, freqüência, intensidade e duração – podem ser aplicados em pacientes com doenças respiratórias, incluindo a AIE.
Mesmo que a função pulmonar não seja alterada devido ao treinamento, espera-se que ocorra um fortalecimento da musculatura respiratória como efeito do treinamento, assim auxiliando a longo prazo para a redução da queda da função pulmonar após o exercício e minimizando o sedentarismo, a obesidade e os efeitos da AIE(41-42).
CONCLUSÃO
A prática da fisioterapia regular elimina os fatores que acometem os pacientes com recidivas de asma. As técnicas é relevante para o tratamento progressivo de pacientes que agudizam com o quadro de elevação de crises. A patologia acometem principalmente crianças e atletas. Após o estudo a fundo nas bases bibliográficas, as técnicas fisioterapêuticas se mostram cada vez mais importantes para saúde dos pacientes que apresentem os sinais asmáticos após qualquer esforço praticado.
REFERÊNCIAS
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