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Chiara 03

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INTRODUÇÃO
Depois de fi nalizada a seqüência ABCDE, identifi -
cadas e tratadas as lesões de risco de morte, inicia-
se a avaliação secundária, na qual se obtêm todos 
os diagnósticos das lesões produzidas pelo trauma, 
podendo, então, ser indicada a seqüência terapêu-
tica e o destino do paciente. A avaliação secundária 
consiste em quatro momentos: anamnese, análise 
do mecanismo de trauma, exame objetivo da cabe-
ça aos pés e exame diagnóstico complementar de 
primeiro nível.
É defi nido como de primeiro nível os exames 
complementares realizados na sala de reanimação, 
logo após o fi m do exame primário: a radiografi a de 
tórax, a radiografi a da pelve, o E-FAST. Tais exames 
são solicitados e têm signifi cado diferente a depen-
der da estabilidade hemodinâmica. Nos pacientes 
instáveis, indicam a causa e sede da instabilidade, 
a fi m de estabelecer uma intervenção de emergên-
cia. Nos pacientes estáveis, verifi cam a presença ou 
não de lesão nos vários sítios a serem estudados, 
para o médico decidir a necessidade de exames de 
segundo nível. As solicitações de exames de segun-
do nível têm a fi nalidade de demonstrar e defi nir, 
de modo aprofundado, todas as lesões cranioence-
fálicas, vertebromedulares, musculoesqueléticas e 
viscerais produzidas pelo trauma. São constituídas 
por exames radiológicos tradicionais para o estudo 
da coluna e das extremidades, pela tomografi a axial 
computadorizada (TC), pela angiografi a e pela res-
sonância nuclear magnética (RNM).
O percurso do paciente varia em função do tipo 
de trauma (fechado ou penetrante) e da estabilida-
de hemodinâmica.
1. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis é 
possível realizar, de imediato, os exames de nível 
secundário para aprofundar e complementar o 
diagnóstico.
25
Avaliação secundária
2. Nos pacientes hemodinamicamente instáveis 
é prioritário controlar a causa da instabilida-
de hemodinâmica (o que acontece geralmente 
mediante intervenção cirúrgica de emergência), 
solicitando os exames de nível secundário após 
os procedimentos de estabilização.
ANAMNESE, MECANISMO DE 
TRAUMA E EXAME OBJETIVO
A anamnese do traumatizado é realizada na conversa 
com o paciente, se cooperativo, com os parentes 
e com o pessoal do atendimento pré-hospitalar. 
Deve ser realizada de acordo com o acrônimo 
AMPLE1 (Algoritmo 1): (A, allergies) alergias; (M, 
medications) medicamentos usados; (P, past illness) 
passado mórbido; (L, last meal) última refeição; (E, 
events) eventos precedentes ao trauma e relaciona-
dos ao ambiente. Os dados da anamnese são colhi-
dos o mais rápido possível, o que pode auxiliar em 
algumas decisões. 
A. A presença de alergias pode determinar a 
escolha de medicamentos. M. O conhecimento do 
uso de um determinado medicamento pode mo-
difi car a estratégia terapêutica. Um idoso em tra-
tamento com beta-bloqueador, por exemplo, tem 
uma resposta compensatória à hipovolemia preju-
dicada pelo medicamento e o seu conhecimento é 
importante para a fase de reanimação. Uma tera-
pia crônica com anticoagulantes aumenta o risco 
de lesões hemorrágicas e condiciona um monito-
ramento laboratorial imediato. P. A presença de 
co-morbidades é signifi cativo para o prognóstico 
do paciente e pode sugerir a necessidade de enca-
minhamento para hospitais mais bem preparados, 
mesmo para os traumas de menor signifi cado. L. A 
hora e a natureza da última refeição podem modi-
fi car a estratégia para controle de via aérea e suge-
rir uma particular atenção no momento de intuba-
26
Capítulo 3 - Avaliação secundária
3
ção. E. Os eventos e o ambiente envolvidos no 
trauma são também importantes para algumas 
decisões terapêuticas. Por exemplo, num even-
to não presenciado, não se sabe o momento do 
trauma e tais elementos podem ser decisivos 
para a estratégia de reanimação. 
O mecanismo do trauma, já informado pelo 
pessoal do pré-hospitalar, deve ser aprofundado 
neste momento. O conhecimento preciso da di-
nâmica do evento ajuda a decidir pelos méto-
dos propedêuticos adequados2,3 (Algoritmo 1).
O exame objetivo deve ser conduzido de 
modo sistemático, da cabeça aos pés, e da po-
sição anterior e posterior do corpo. Partindo do 
crânio, a avaliação ocorre em seqüência.
Cabeça: deve-se procurar por lacerações do 
tipo escalpo, potencial fonte de hemorragia 
copiosa, que deve ser controlada com sutura 
ou compressão direta. Avalia-se após a acui-
dade visual, a presença de proptose (sinal de 
potencial ruptura do globo ocular ou hemato-
ma retroorbitário), o diâmetro e a reatividade 
pupilar. Ao encontrar anisocoria deve-se sus-
peitar de lesão expansiva intracraniana (nos 
pacientes com trauma de face pode ser conse-
qüência de um trauma ocular direto). Remover 
eventuais lentes de contato e procurar corpos 
estranhos, procurar sinais de encarceramento 
dos músculos extrínsecos do olho sugerindo 
fratura de órbita (diplopia na visão lateral). 
Equimose periorbitária (sinal do Panda) pode 
indicar a presença de fratura da base do crânio. 
Procurar também otorrinolicorréia e hemato-
ma retroauricular (sinal da Batalha), também 
indicativo de fratura da base do crânio. Na 
face, procura-se crepitação, irregularidade ós-
sea, dor à abertura da boca, sugestiva de fratura 
de mandíbula, avulsão dentária.
Pescoço e coluna cervical: é necessário pro-
curar sinais de lesão das vias aéreas (enfi sema, 
desvio de traquéia), lesões vasculares (hema-
toma, sopro carotídeo, laceração dos tecidos 
moles), turgor de jugular (aumento da pressão 
venosa secundária a tamponamento cardíaco e 
pneumotórax hipertensivo), fratura de vérte-
bras (dor na linha média à compressão digital 
das apófi ses espinhosas).
Tórax: é necessário avaliar a simetria, a expan-
são, presença de espículas ósseas (p. ex., fratura 
de clavícula), abrasão cutânea (p. ex., tatuagem 
traumática), crepitações, transmissão do mur-
múrio vesicular, tônus cardíaco.
Abdome: identifi car equimose, abrasões, he-
matomas, sinais subjacentes de lesões. No pa-
ciente acordado, avaliar a dor à palpação nos 
diversos quadrantes e eventualmente contra-
tura ou defesa. A palpação do abdome não é 
confi ável no paciente intubado ou sob efeito 
de drogas.
Aparelho genitourinário e períneo: procu-
rar sangramento no meato uretral, equimoses 
e hematoma perineal, vulvar, escrotal, mani-
festação de lesão do anel pélvico. É oportuno 
efetuar a exploração retal e vaginal (se não fo-
ram feitas previamente) para verifi car eventu-
al fratura pélvica exposta no reto e na vagina, 
presença de sangue (lesão intestinal e canal 
vaginal), palpação de próstata (lesão de uretra 
em presença de fratura da bacia).
Anel pélvico e membros: o anel pélvico é 
avaliado mediante compressão bimanual das 
espinhas ilíacas ântero-superiores (deve ser 
feito somente uma vez) para identifi car insta-
bilidade da pelve e palpação da sínfi se púbica 
para avaliar eventual diástase. A seguir, iden-
tifi car tumefação ou deformidade nos quatro 
membros que sugerem foco de fratura e com-
pletar o exame com a palpação dos pulsos e 
pesquisa de défi cit sensitivo-motor. Por fi m, 
deve ser feito o alinhamento e a imobilização 
dos ossos fraturados. Ao término das mano-
bras de redução os pulsos distais são palpados 
novamente.
Dorso: inspecionar o paciente posteriormen-
te mediante o rolamento em bloco, se não 
realizado antes, com quatro pessoas (uma na 
cabeça, dois no tronco, um nos membros in-
feriores) avaliando o alinhamento da coluna 
toracolombar, a dor à palpação das apófi ses 
espinhosas e a presença de hematoma e equi-
mose.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Exames de primeiro nível
Esses exames são efetuados no traumatiza-
do grave, na sala de reanimação, ao término 
da avaliação primária e antes da avaliação 
secundária. São realizados pelo técnico de 
radiologia e, se disponível, pelo radiologista, 
coma fi nalidade de identifi car condições que 
rapidamente podem evoluir e que requerem 
tratamento imediato, ou lesões que reque-
rem aprofundamento diagnóstico de segundo 
nível.4
27
Capítulo 3 - Avaliação secundária
3
Algoritmo 1 Anamnese do paciente e mecanismo de trauma
Anamnese do paciente: esquema AMPLE
– A: alergias (alergias pregressas)
– M: medicamentos (fármacos em uso)
– P: past illness (doenças pregressas)
– L: last meal (última refeição)
– E: events (eventos que precederam o trauma)
Anamnese do evento traumático:
– Modalidade do acidente: impacto anterior, lateral, posterior, capotamento, queda de altura, atropelamento, 
incidente ciclístico/motociclístico, incidente esportivo, agressão.
– Energia cinética do impacto: velocidade do veículo/motocicleta, estrada de procedência (urbana, auto-
estrada), morte de ocupantes, altura da queda.
– Posição na qual foi encontrado o acidentado, posição que ocupava no veículo no momento do impacto, 
ejeção do veículo.
– Presença, no momento do impacto de air bag, cinto de segurança, capacete.
– Tempo de tratamento pré-hospitalar: chamada, chegada da ambulância, tempo de atendimento in loco, 
tempo de transporte.
– Tipo de assistência extra-hospitalar (BLS/ALS) e procedimentos efetuados (remoção de ferragens, 
controle da via aérea, administração de O2, infusão, imobilização, estado de consciência no local).
Indicadores de impacto de alta energia
– Ejeção do veículo
– Velocidade do veículo no momento do acidente superior a 60 km/h
– Deformação do veículo maior que 50 cm (externo)
– Intrusão da lataria maior que 30 cm
– Capotamento do veículo
– Morte de ocupante do mesmo veículo
– Queda maior de 6 metros
– Impacto auto × pedestre ou auto × ciclista com velocidade superior a 10 km/h
– Incidente motociclístico com velocidade superior a 40 km/h
– Incidente motociclístico com amputação
Trauma penetrante
– Tipo e características da arma
– Presença de trauma secundário (p. ex., queda depois do disparo)
– Posição da vítima em relação ao agressor
– Destino do agressor (pode ser útil por razões de segurança)
Exame objetivo da cabeça aos pés
São descritas a seguir as ações de emer-
gência que os exames de primeiro nível podem 
indicar.
� Radiografi a de tórax: realizada com o 
paciente em posição supina e em projeção 
ântero-posterior. Deve-se procurar a presen-
ça de sinais de alteração do espaço pleural como 
pneumotórax ou hemotórax, que requerem o po-
sicionamento de um dreno de tórax. No caso de 
hemotórax, se é observada a saída imediata de 
1.500 mL de sangue ou a drenagem de 200 mL/h 
por 4 horas consecutivas, na presença de instabili-
dade hemodinâmica pode ser indicada uma tora-
cotomia de emergência. O hemotórax é em geral 
causado por laceração de vasos intercostais, da 
artéria torácica interna e de veias pulmonares. 
Podem também identifi car eventual contusão 
pulmonar que, se grave e associada à tórax ins-
28
Capítulo 3 - Avaliação secundária
3
tável, pode determinar hipoxia e requerer ventila-
ção mecânica. Outros elementos que devem ser 
pesquisados são a integridade do diafragma e 
do esqueleto (costelas, clavículas, escápulas), 
a posição da traquéia e dos brônquios princi-
pais, o perfi l do arco aórtico (o alargamento da 
imagem pode indicar lesão vascular), o correto 
posicionamento de tubos e dos acessos (tubo 
endotraqueal, SNG, acesso venoso central), as 
partes moles (mediastino, subcutâneo) procu-
rando a presença do ar (enfi sema mediastinal e 
subcutâneo) ou tumefação. A identifi cação de 
lesões torácicas na radiografi a indica, no trau-
ma grave estável, a necessidade de uma TC.
� Radiografi a de pelve: em projeção ântero-
posterior. Consiste em diagnosticar fraturas do 
anel pélvico, potencialmente causadoras de ins-
tabilidade hemodinâmica e de orientar a suces-
siva escolha diagnóstico-terapêutico. Avaliam-
se linhas de fratura nos diversos componentes 
ósseos, a ampliação do volume do anel pélvico 
por diástase de sínfi se púbica (> 2,5 cm) ou de 
articulação sacroilíaco (fratura com vetor de 
força ântero-posterior). Nos casos que ocorrem 
instabilidade hemodinâmica pode ser útil posi-
cionar imediatamente uma faixa pélvica e cruzar 
os joelhos na tentativa de reduzir o volume pélvi-
co e conter a hemorragia. Se ocorrer a elevação 
de uma hemipelve em relação à outra (vertical 
shear), para melhorar a estabilidade hemodi-
nâmica pode ser realizada a tração da hemipelve 
elevada, através do membro inferior ipsilateral e 
posicionar ao mesmo tempo uma faixa pélvica.
� E-FAST (Extended focused abdominal so-
nography for trauma): se entende com esta 
designação a ecografi a que pesquisa líquido 
livre nos seguintes sítios: hipocôndrio direito 
(espaço de Morrison) e esquerdo (recesso es-
plenorrenal), cavidade pélvica, pericárdio, seio 
costo-frênico bilateral. Investigam-se também 
os folhetos pleurais durante o ato respiratório no 
sítio para-esternal com sonda linear. A ausência 
de deslizamento pleural indica pneumotórax, 
que se discreto e anterior, pode ser pouco vi-
sível inicialmente na radiografi a torácica.5,6 Lí-
quido livre abdominal associado a uma condição 
de instabilidade hemodinâmica representa a in-
dicação de laparotomia exploradora. A evidência 
de pneumotórax e hemotórax nos E-FAST pode 
indicar a necessidade de drenagem torácica. As 
vantagens do E-FAST são a rápida execução, 
a elevada sensibilidade (90%) e especifi cida-
de (95,6%) e a possibilidade de ser repetido 
freqüentemente.7,8,9 Os limites são constituídos 
pela habilidade do operador, da não detecção 
de lesões de víscera oca e de não permitir a ava-
liação do retroperitôneo. O E-FAST está subs-
tituindo o lavado peritonial diagnóstico (LPD) 
quase completamente na avaliação de urgência 
do abdome. O LPD é reservado para os casos 
em que o E-FAST perde sua precisão (enfi se-
ma subcutâneo, obesidade, pouca experiência 
do operador), ou dúvida (discrepância entre os 
parâmetros hemodinâmicos e os achados eco-
gráfi cos), ou mesmo para monitorar a evolução 
e a natureza do líquido (p. ex., suspeita de asci-
te, suspeita de ruptura de víscera oca).
Exames de nível secundário
São realizados após os exames de nível primá-
rio e ao término de eventuais intervenções ci-
rúrgicas de urgência devidas a lesões que cau-
sam instabilidade.
� Radiografi a da coluna vertebral: O estu-
do da coluna vertebral é feito depois da reso-
lução de eventuais emergências identifi cadas 
na avaliação primária e depois de cirurgias de 
emergência. Em tais casos mantém-se a imobi-
lização cervical mediante colar e imobilização 
dorsal com prancha, até a melhor oportuni-
dade de avaliar a coluna. A coluna é estudada 
completamente em casos de traumatismos com 
alteração do sensório (coma, sedação, uso de 
álcool e drogas). No paciente acordado e coo-
perativo, a coluna é avaliada clinicamente com 
relação a dor, défi cit neurológico, mecanismo 
do trauma e risco. Fazem-se duas incidências 
radiográfi cas (ântero-posterior e lateral) e nos 
pacientes acordados e cooperativos acrescen-
ta-se a incidência transoral para avaliação de 
processo odontóide (não possível no paciente 
intubado). As projeções, se adequadas, devem 
conter todos os ossos da região a ser estudada. 
No caso de dúvida ou não visualização ade-
quada, complementa-se o estudo da coluna 
com TC10 (Cap. 5).
� Radiografi a do restante do esqueleto e 
dos membros: devem ser realizadas no caso 
de fraturas presumidas de ossos longos. No 
caso da coluna, tais exames são efetuados so-
mente após estabilização do paciente. São rea-
lizados na urgência no caso de fraturas expostas, 
de fraturas associadas à lesão vascular e, quando 
tais lesões requerem um tratamento cirúrgico pre-
coce, possivelmente com a fi nalidade de salvar um 
membro.
29
Capítulo3 - Avaliação secundária
3
não
Algoritmo 2 Trauma fechado com estabilidade hemodinâmica
sim
não
Manter imobilização
e prancha
Trauma 
fechado, paciente 
estável
Pneumotórax, 
hemotórax, prévia 
descompressão por pneumotórax 
hipertensivo
Fratura 
superior a duas 
costelas, fratura bilateral de 
clavícula, de escápula, suspeita de ruptura 
do diafragma, alargamento 
mediastinal
Líquido 
livre peritonial, 
lesão víscera maciça, hematoma 
retroperitoneal
Hemotórax e 
pneumotórax 
não diagnosticado 
previamente
Fratura
Raio X tórax AP
Drenagem torácica no quinto 
espaço na linha axilar média
Realizar TC com e sem 
contraste
E-FAST
Realizar TC sem
e com contraste
Complementação dos exames propedêuticos. Repetir 
ecografi a depois de 2-6 horas. Considerar repetir TC 
de abdome sem e com contraste se hiperamilasemia, 
hipertransaminasemia ou se hematúria
Raio X pelve AP, 
paciente supino
não
não
sim
sim
sim
não
Realizar TC sem e com 
contrastes
sim
� Tomografi a computadorizada, TC: é rea-
lizada para aprofundamento diagnóstico em 
todos os casos em que a avaliação clínica ou 
os exames de nível primário suspeitaram de 
lesões em vários focos do corpo. A TC é, de 
fato, o exame com a maior sensibilidade e 
especifi cidade no estudo do traumatizado.11 
O paciente só pode ser transportado se esti-
30
Capítulo 3 - Avaliação secundária
3
Algoritmo 3 Trauma fechado com instabilidade hemodinâmica
*Fraturas múltiplas de extremidades, perda externa de sangue não quantifi cada.
**Pneumotórax hipertensivo (repetir Raio X tórax, janela paraesternal E-FAST), tamponamento (janela pericárdica no E-FAST), choque 
cardiogênico (enzimas, ECG, ecocardiograma), choque neurogênico (quadro clínico, evidência de lesão na TC e RNM de lesão medular).
sim
não
Ao término dos procedimentos de 
estabilização, solicitar exames do nível secundário, 
até o momento não realizados, necessários à 
complementação propedêutica
Laparotomia 
de urgência
Pneumotórax
Hemotórax
Toracocentese 
descompressiva
Toracotomia
Trauma 
fechado, paciente 
instável
Outras 
causas de choque 
hipovolêmico*
Líquido 
livre
Fratura 
instável >1.500 
mL ou 200 mL/h 
> 4 h
Procurar causa não hemorrágica 
do choque**
Tratamento de hipovolemia 
e correção da causa 
que a determinou
Estabilização 
temporária
Drenagem 
torácica no quinto 
espaço da linha 
axilar média
E-FAST
Raio X pelve
Raio X tórax
não
não
não
sim
sim
sim
sim
não
ver estável ou se o ambiente para onde será 
transportado tenha suporte adequado para as 
funções vitais. Caso contrário, o paciente deve 
ser submetido a todos os procedimentos de 
estabilização (intubação, drenagem torácica, 
controle clínico da hemorragia etc.) antes de 
ser submetido ao exame. A TC deve seguir a 
seguinte sistematização:11
– sem infusão de meio de contraste endo-
venoso para o estudo neurológico e para o 
estudo dos ossos vertebrais. No paciente com 
deterioração do estado de consciência ou com 
anisocoria, a TC do encéfalo deve sempre ser 
feita, pois pode indicar procedimentos cirúrgi-
cos de urgência.
– depois de iniciado o meio de contraste (150 
mL, 3 mL/s de contraste iodado hidrosso-
lúvel) hidrossolúvel para o estudo do tórax, 
abdome e pelve. Faz-se a fase arterial (cor-
tes sob a aorta descendente) e fase tardia 
venosa (80 s). O estudo do parênquima e 
lesões vasculares (extravasamento de con-
traste ou blushing) pode necessitar de uma 
angiografi a. A visualização da área de inte-
resse mediante uma janela adequada per-
mite a avaliação, no tórax, da presença de 
31
Capítulo 3 - Avaliação secundária
3
pneumotóraces laminares e, no abdome, a 
presença de pneumoperitôneo, o que indi-
ca, indiretamente, lesão de víscera oca. Uma 
fase tardia (> 2 min) pode ser útil para mos-
trar o enchimento vesical.
� Angiografi a: permite o estudo da árvore 
vascular arterial e o tratamento de lesões passí-
veis de embolização ou de posicionamento de 
endoprótese (stent). A indicação de angiografi a 
é determinada pela visualização na tomografi a 
de sangramento nos vasos, vísceras maciças 
ou na pelve, no caso de fraturas. No paciente 
com estabilidade hemodinâmica ou estabilizado 
é possível parar o sangramento com embolização 
do vaso e evitar uma intervenção cirúrgica, sobre-
tudo, nos casos de sangramento pélvico, hepático, 
esplênico e renal. Uma outra indicação para a 
angiografi a é a ausência de pulso arterial distal-
mente ao foco de fratura. O estudo angiográfi co é, 
por vezes, necessário para indicar uma cirurgia de 
revascularização.
� Ressonância nuclear magnética, RNM: 
É utilizada como exame de segundo nível nos 
pacientes com traumatismo craniano, em ca-
sos de discrepância entre a imagem da TC e o 
exame neurológico (p. ex., na suspeita de lesão 
axonal difusa ou lesão do tronco encefálico). 
Nos pacientes com trauma raquimedular per-
mite a defi nição do grau de lesão do cordão 
medular. A RNM é realizada na urgência nos 
casos de lesão medular incompleta ou piora pro-
gressiva do dano neurológico podendo indicar uma 
intervenção cirúrgica de urgência. O emprego de 
colangio-RNM está sendo defi nido nas lesões 
traumáticas do fígado e para o diagnóstico das 
complicações biliares.
É possível que um paciente classifi cado es-
tável inicialmente e enviado a um posto de ob-
servação não intensivo do pronto-socorro ou 
para a radiologia, por exemplo, no local da TC, 
apresente súbito deterioramento do quadro he-
modinâmico. Nessa situação, é oportuno que o 
paciente seja levado imediatamente para a sala 
de reanimação (onde os materiais e equipa-
mentos para o suporte das funções vitais estão 
disponíveis) e seja repetida toda a seqüência do 
ABCDE. O líder da equipe deve estar acompa-
nhado por pelo menos três outros componentes 
da equipe reiniciando o suporte vital e o moni-
toramento dos parâmetros. As decisões diagnós-
tica e terapêutica são realizadas pelo líder da equipe 
com o suporte dos outros componentes da equipe. 
No Algoritmo 2 e 3 são indicados os percur-
sos de avaliação secundária do trauma fechado 
com e sem instabilidade hemodinâmica. Os 
problemas específi cos do trauma penetrante 
serão tratados no Capítulo 10.
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