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INTRODUÇÃO Depois de fi nalizada a seqüência ABCDE, identifi - cadas e tratadas as lesões de risco de morte, inicia- se a avaliação secundária, na qual se obtêm todos os diagnósticos das lesões produzidas pelo trauma, podendo, então, ser indicada a seqüência terapêu- tica e o destino do paciente. A avaliação secundária consiste em quatro momentos: anamnese, análise do mecanismo de trauma, exame objetivo da cabe- ça aos pés e exame diagnóstico complementar de primeiro nível. É defi nido como de primeiro nível os exames complementares realizados na sala de reanimação, logo após o fi m do exame primário: a radiografi a de tórax, a radiografi a da pelve, o E-FAST. Tais exames são solicitados e têm signifi cado diferente a depen- der da estabilidade hemodinâmica. Nos pacientes instáveis, indicam a causa e sede da instabilidade, a fi m de estabelecer uma intervenção de emergên- cia. Nos pacientes estáveis, verifi cam a presença ou não de lesão nos vários sítios a serem estudados, para o médico decidir a necessidade de exames de segundo nível. As solicitações de exames de segun- do nível têm a fi nalidade de demonstrar e defi nir, de modo aprofundado, todas as lesões cranioence- fálicas, vertebromedulares, musculoesqueléticas e viscerais produzidas pelo trauma. São constituídas por exames radiológicos tradicionais para o estudo da coluna e das extremidades, pela tomografi a axial computadorizada (TC), pela angiografi a e pela res- sonância nuclear magnética (RNM). O percurso do paciente varia em função do tipo de trauma (fechado ou penetrante) e da estabilida- de hemodinâmica. 1. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis é possível realizar, de imediato, os exames de nível secundário para aprofundar e complementar o diagnóstico. 25 Avaliação secundária 2. Nos pacientes hemodinamicamente instáveis é prioritário controlar a causa da instabilida- de hemodinâmica (o que acontece geralmente mediante intervenção cirúrgica de emergência), solicitando os exames de nível secundário após os procedimentos de estabilização. ANAMNESE, MECANISMO DE TRAUMA E EXAME OBJETIVO A anamnese do traumatizado é realizada na conversa com o paciente, se cooperativo, com os parentes e com o pessoal do atendimento pré-hospitalar. Deve ser realizada de acordo com o acrônimo AMPLE1 (Algoritmo 1): (A, allergies) alergias; (M, medications) medicamentos usados; (P, past illness) passado mórbido; (L, last meal) última refeição; (E, events) eventos precedentes ao trauma e relaciona- dos ao ambiente. Os dados da anamnese são colhi- dos o mais rápido possível, o que pode auxiliar em algumas decisões. A. A presença de alergias pode determinar a escolha de medicamentos. M. O conhecimento do uso de um determinado medicamento pode mo- difi car a estratégia terapêutica. Um idoso em tra- tamento com beta-bloqueador, por exemplo, tem uma resposta compensatória à hipovolemia preju- dicada pelo medicamento e o seu conhecimento é importante para a fase de reanimação. Uma tera- pia crônica com anticoagulantes aumenta o risco de lesões hemorrágicas e condiciona um monito- ramento laboratorial imediato. P. A presença de co-morbidades é signifi cativo para o prognóstico do paciente e pode sugerir a necessidade de enca- minhamento para hospitais mais bem preparados, mesmo para os traumas de menor signifi cado. L. A hora e a natureza da última refeição podem modi- fi car a estratégia para controle de via aérea e suge- rir uma particular atenção no momento de intuba- 26 Capítulo 3 - Avaliação secundária 3 ção. E. Os eventos e o ambiente envolvidos no trauma são também importantes para algumas decisões terapêuticas. Por exemplo, num even- to não presenciado, não se sabe o momento do trauma e tais elementos podem ser decisivos para a estratégia de reanimação. O mecanismo do trauma, já informado pelo pessoal do pré-hospitalar, deve ser aprofundado neste momento. O conhecimento preciso da di- nâmica do evento ajuda a decidir pelos méto- dos propedêuticos adequados2,3 (Algoritmo 1). O exame objetivo deve ser conduzido de modo sistemático, da cabeça aos pés, e da po- sição anterior e posterior do corpo. Partindo do crânio, a avaliação ocorre em seqüência. Cabeça: deve-se procurar por lacerações do tipo escalpo, potencial fonte de hemorragia copiosa, que deve ser controlada com sutura ou compressão direta. Avalia-se após a acui- dade visual, a presença de proptose (sinal de potencial ruptura do globo ocular ou hemato- ma retroorbitário), o diâmetro e a reatividade pupilar. Ao encontrar anisocoria deve-se sus- peitar de lesão expansiva intracraniana (nos pacientes com trauma de face pode ser conse- qüência de um trauma ocular direto). Remover eventuais lentes de contato e procurar corpos estranhos, procurar sinais de encarceramento dos músculos extrínsecos do olho sugerindo fratura de órbita (diplopia na visão lateral). Equimose periorbitária (sinal do Panda) pode indicar a presença de fratura da base do crânio. Procurar também otorrinolicorréia e hemato- ma retroauricular (sinal da Batalha), também indicativo de fratura da base do crânio. Na face, procura-se crepitação, irregularidade ós- sea, dor à abertura da boca, sugestiva de fratura de mandíbula, avulsão dentária. Pescoço e coluna cervical: é necessário pro- curar sinais de lesão das vias aéreas (enfi sema, desvio de traquéia), lesões vasculares (hema- toma, sopro carotídeo, laceração dos tecidos moles), turgor de jugular (aumento da pressão venosa secundária a tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo), fratura de vérte- bras (dor na linha média à compressão digital das apófi ses espinhosas). Tórax: é necessário avaliar a simetria, a expan- são, presença de espículas ósseas (p. ex., fratura de clavícula), abrasão cutânea (p. ex., tatuagem traumática), crepitações, transmissão do mur- múrio vesicular, tônus cardíaco. Abdome: identifi car equimose, abrasões, he- matomas, sinais subjacentes de lesões. No pa- ciente acordado, avaliar a dor à palpação nos diversos quadrantes e eventualmente contra- tura ou defesa. A palpação do abdome não é confi ável no paciente intubado ou sob efeito de drogas. Aparelho genitourinário e períneo: procu- rar sangramento no meato uretral, equimoses e hematoma perineal, vulvar, escrotal, mani- festação de lesão do anel pélvico. É oportuno efetuar a exploração retal e vaginal (se não fo- ram feitas previamente) para verifi car eventu- al fratura pélvica exposta no reto e na vagina, presença de sangue (lesão intestinal e canal vaginal), palpação de próstata (lesão de uretra em presença de fratura da bacia). Anel pélvico e membros: o anel pélvico é avaliado mediante compressão bimanual das espinhas ilíacas ântero-superiores (deve ser feito somente uma vez) para identifi car insta- bilidade da pelve e palpação da sínfi se púbica para avaliar eventual diástase. A seguir, iden- tifi car tumefação ou deformidade nos quatro membros que sugerem foco de fratura e com- pletar o exame com a palpação dos pulsos e pesquisa de défi cit sensitivo-motor. Por fi m, deve ser feito o alinhamento e a imobilização dos ossos fraturados. Ao término das mano- bras de redução os pulsos distais são palpados novamente. Dorso: inspecionar o paciente posteriormen- te mediante o rolamento em bloco, se não realizado antes, com quatro pessoas (uma na cabeça, dois no tronco, um nos membros in- feriores) avaliando o alinhamento da coluna toracolombar, a dor à palpação das apófi ses espinhosas e a presença de hematoma e equi- mose. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Exames de primeiro nível Esses exames são efetuados no traumatiza- do grave, na sala de reanimação, ao término da avaliação primária e antes da avaliação secundária. São realizados pelo técnico de radiologia e, se disponível, pelo radiologista, coma fi nalidade de identifi car condições que rapidamente podem evoluir e que requerem tratamento imediato, ou lesões que reque- rem aprofundamento diagnóstico de segundo nível.4 27 Capítulo 3 - Avaliação secundária 3 Algoritmo 1 Anamnese do paciente e mecanismo de trauma Anamnese do paciente: esquema AMPLE – A: alergias (alergias pregressas) – M: medicamentos (fármacos em uso) – P: past illness (doenças pregressas) – L: last meal (última refeição) – E: events (eventos que precederam o trauma) Anamnese do evento traumático: – Modalidade do acidente: impacto anterior, lateral, posterior, capotamento, queda de altura, atropelamento, incidente ciclístico/motociclístico, incidente esportivo, agressão. – Energia cinética do impacto: velocidade do veículo/motocicleta, estrada de procedência (urbana, auto- estrada), morte de ocupantes, altura da queda. – Posição na qual foi encontrado o acidentado, posição que ocupava no veículo no momento do impacto, ejeção do veículo. – Presença, no momento do impacto de air bag, cinto de segurança, capacete. – Tempo de tratamento pré-hospitalar: chamada, chegada da ambulância, tempo de atendimento in loco, tempo de transporte. – Tipo de assistência extra-hospitalar (BLS/ALS) e procedimentos efetuados (remoção de ferragens, controle da via aérea, administração de O2, infusão, imobilização, estado de consciência no local). Indicadores de impacto de alta energia – Ejeção do veículo – Velocidade do veículo no momento do acidente superior a 60 km/h – Deformação do veículo maior que 50 cm (externo) – Intrusão da lataria maior que 30 cm – Capotamento do veículo – Morte de ocupante do mesmo veículo – Queda maior de 6 metros – Impacto auto × pedestre ou auto × ciclista com velocidade superior a 10 km/h – Incidente motociclístico com velocidade superior a 40 km/h – Incidente motociclístico com amputação Trauma penetrante – Tipo e características da arma – Presença de trauma secundário (p. ex., queda depois do disparo) – Posição da vítima em relação ao agressor – Destino do agressor (pode ser útil por razões de segurança) Exame objetivo da cabeça aos pés São descritas a seguir as ações de emer- gência que os exames de primeiro nível podem indicar. � Radiografi a de tórax: realizada com o paciente em posição supina e em projeção ântero-posterior. Deve-se procurar a presen- ça de sinais de alteração do espaço pleural como pneumotórax ou hemotórax, que requerem o po- sicionamento de um dreno de tórax. No caso de hemotórax, se é observada a saída imediata de 1.500 mL de sangue ou a drenagem de 200 mL/h por 4 horas consecutivas, na presença de instabili- dade hemodinâmica pode ser indicada uma tora- cotomia de emergência. O hemotórax é em geral causado por laceração de vasos intercostais, da artéria torácica interna e de veias pulmonares. Podem também identifi car eventual contusão pulmonar que, se grave e associada à tórax ins- 28 Capítulo 3 - Avaliação secundária 3 tável, pode determinar hipoxia e requerer ventila- ção mecânica. Outros elementos que devem ser pesquisados são a integridade do diafragma e do esqueleto (costelas, clavículas, escápulas), a posição da traquéia e dos brônquios princi- pais, o perfi l do arco aórtico (o alargamento da imagem pode indicar lesão vascular), o correto posicionamento de tubos e dos acessos (tubo endotraqueal, SNG, acesso venoso central), as partes moles (mediastino, subcutâneo) procu- rando a presença do ar (enfi sema mediastinal e subcutâneo) ou tumefação. A identifi cação de lesões torácicas na radiografi a indica, no trau- ma grave estável, a necessidade de uma TC. � Radiografi a de pelve: em projeção ântero- posterior. Consiste em diagnosticar fraturas do anel pélvico, potencialmente causadoras de ins- tabilidade hemodinâmica e de orientar a suces- siva escolha diagnóstico-terapêutico. Avaliam- se linhas de fratura nos diversos componentes ósseos, a ampliação do volume do anel pélvico por diástase de sínfi se púbica (> 2,5 cm) ou de articulação sacroilíaco (fratura com vetor de força ântero-posterior). Nos casos que ocorrem instabilidade hemodinâmica pode ser útil posi- cionar imediatamente uma faixa pélvica e cruzar os joelhos na tentativa de reduzir o volume pélvi- co e conter a hemorragia. Se ocorrer a elevação de uma hemipelve em relação à outra (vertical shear), para melhorar a estabilidade hemodi- nâmica pode ser realizada a tração da hemipelve elevada, através do membro inferior ipsilateral e posicionar ao mesmo tempo uma faixa pélvica. � E-FAST (Extended focused abdominal so- nography for trauma): se entende com esta designação a ecografi a que pesquisa líquido livre nos seguintes sítios: hipocôndrio direito (espaço de Morrison) e esquerdo (recesso es- plenorrenal), cavidade pélvica, pericárdio, seio costo-frênico bilateral. Investigam-se também os folhetos pleurais durante o ato respiratório no sítio para-esternal com sonda linear. A ausência de deslizamento pleural indica pneumotórax, que se discreto e anterior, pode ser pouco vi- sível inicialmente na radiografi a torácica.5,6 Lí- quido livre abdominal associado a uma condição de instabilidade hemodinâmica representa a in- dicação de laparotomia exploradora. A evidência de pneumotórax e hemotórax nos E-FAST pode indicar a necessidade de drenagem torácica. As vantagens do E-FAST são a rápida execução, a elevada sensibilidade (90%) e especifi cida- de (95,6%) e a possibilidade de ser repetido freqüentemente.7,8,9 Os limites são constituídos pela habilidade do operador, da não detecção de lesões de víscera oca e de não permitir a ava- liação do retroperitôneo. O E-FAST está subs- tituindo o lavado peritonial diagnóstico (LPD) quase completamente na avaliação de urgência do abdome. O LPD é reservado para os casos em que o E-FAST perde sua precisão (enfi se- ma subcutâneo, obesidade, pouca experiência do operador), ou dúvida (discrepância entre os parâmetros hemodinâmicos e os achados eco- gráfi cos), ou mesmo para monitorar a evolução e a natureza do líquido (p. ex., suspeita de asci- te, suspeita de ruptura de víscera oca). Exames de nível secundário São realizados após os exames de nível primá- rio e ao término de eventuais intervenções ci- rúrgicas de urgência devidas a lesões que cau- sam instabilidade. � Radiografi a da coluna vertebral: O estu- do da coluna vertebral é feito depois da reso- lução de eventuais emergências identifi cadas na avaliação primária e depois de cirurgias de emergência. Em tais casos mantém-se a imobi- lização cervical mediante colar e imobilização dorsal com prancha, até a melhor oportuni- dade de avaliar a coluna. A coluna é estudada completamente em casos de traumatismos com alteração do sensório (coma, sedação, uso de álcool e drogas). No paciente acordado e coo- perativo, a coluna é avaliada clinicamente com relação a dor, défi cit neurológico, mecanismo do trauma e risco. Fazem-se duas incidências radiográfi cas (ântero-posterior e lateral) e nos pacientes acordados e cooperativos acrescen- ta-se a incidência transoral para avaliação de processo odontóide (não possível no paciente intubado). As projeções, se adequadas, devem conter todos os ossos da região a ser estudada. No caso de dúvida ou não visualização ade- quada, complementa-se o estudo da coluna com TC10 (Cap. 5). � Radiografi a do restante do esqueleto e dos membros: devem ser realizadas no caso de fraturas presumidas de ossos longos. No caso da coluna, tais exames são efetuados so- mente após estabilização do paciente. São rea- lizados na urgência no caso de fraturas expostas, de fraturas associadas à lesão vascular e, quando tais lesões requerem um tratamento cirúrgico pre- coce, possivelmente com a fi nalidade de salvar um membro. 29 Capítulo3 - Avaliação secundária 3 não Algoritmo 2 Trauma fechado com estabilidade hemodinâmica sim não Manter imobilização e prancha Trauma fechado, paciente estável Pneumotórax, hemotórax, prévia descompressão por pneumotórax hipertensivo Fratura superior a duas costelas, fratura bilateral de clavícula, de escápula, suspeita de ruptura do diafragma, alargamento mediastinal Líquido livre peritonial, lesão víscera maciça, hematoma retroperitoneal Hemotórax e pneumotórax não diagnosticado previamente Fratura Raio X tórax AP Drenagem torácica no quinto espaço na linha axilar média Realizar TC com e sem contraste E-FAST Realizar TC sem e com contraste Complementação dos exames propedêuticos. Repetir ecografi a depois de 2-6 horas. Considerar repetir TC de abdome sem e com contraste se hiperamilasemia, hipertransaminasemia ou se hematúria Raio X pelve AP, paciente supino não não sim sim sim não Realizar TC sem e com contrastes sim � Tomografi a computadorizada, TC: é rea- lizada para aprofundamento diagnóstico em todos os casos em que a avaliação clínica ou os exames de nível primário suspeitaram de lesões em vários focos do corpo. A TC é, de fato, o exame com a maior sensibilidade e especifi cidade no estudo do traumatizado.11 O paciente só pode ser transportado se esti- 30 Capítulo 3 - Avaliação secundária 3 Algoritmo 3 Trauma fechado com instabilidade hemodinâmica *Fraturas múltiplas de extremidades, perda externa de sangue não quantifi cada. **Pneumotórax hipertensivo (repetir Raio X tórax, janela paraesternal E-FAST), tamponamento (janela pericárdica no E-FAST), choque cardiogênico (enzimas, ECG, ecocardiograma), choque neurogênico (quadro clínico, evidência de lesão na TC e RNM de lesão medular). sim não Ao término dos procedimentos de estabilização, solicitar exames do nível secundário, até o momento não realizados, necessários à complementação propedêutica Laparotomia de urgência Pneumotórax Hemotórax Toracocentese descompressiva Toracotomia Trauma fechado, paciente instável Outras causas de choque hipovolêmico* Líquido livre Fratura instável >1.500 mL ou 200 mL/h > 4 h Procurar causa não hemorrágica do choque** Tratamento de hipovolemia e correção da causa que a determinou Estabilização temporária Drenagem torácica no quinto espaço da linha axilar média E-FAST Raio X pelve Raio X tórax não não não sim sim sim sim não ver estável ou se o ambiente para onde será transportado tenha suporte adequado para as funções vitais. Caso contrário, o paciente deve ser submetido a todos os procedimentos de estabilização (intubação, drenagem torácica, controle clínico da hemorragia etc.) antes de ser submetido ao exame. A TC deve seguir a seguinte sistematização:11 – sem infusão de meio de contraste endo- venoso para o estudo neurológico e para o estudo dos ossos vertebrais. No paciente com deterioração do estado de consciência ou com anisocoria, a TC do encéfalo deve sempre ser feita, pois pode indicar procedimentos cirúrgi- cos de urgência. – depois de iniciado o meio de contraste (150 mL, 3 mL/s de contraste iodado hidrosso- lúvel) hidrossolúvel para o estudo do tórax, abdome e pelve. Faz-se a fase arterial (cor- tes sob a aorta descendente) e fase tardia venosa (80 s). O estudo do parênquima e lesões vasculares (extravasamento de con- traste ou blushing) pode necessitar de uma angiografi a. A visualização da área de inte- resse mediante uma janela adequada per- mite a avaliação, no tórax, da presença de 31 Capítulo 3 - Avaliação secundária 3 pneumotóraces laminares e, no abdome, a presença de pneumoperitôneo, o que indi- ca, indiretamente, lesão de víscera oca. Uma fase tardia (> 2 min) pode ser útil para mos- trar o enchimento vesical. � Angiografi a: permite o estudo da árvore vascular arterial e o tratamento de lesões passí- veis de embolização ou de posicionamento de endoprótese (stent). A indicação de angiografi a é determinada pela visualização na tomografi a de sangramento nos vasos, vísceras maciças ou na pelve, no caso de fraturas. No paciente com estabilidade hemodinâmica ou estabilizado é possível parar o sangramento com embolização do vaso e evitar uma intervenção cirúrgica, sobre- tudo, nos casos de sangramento pélvico, hepático, esplênico e renal. Uma outra indicação para a angiografi a é a ausência de pulso arterial distal- mente ao foco de fratura. O estudo angiográfi co é, por vezes, necessário para indicar uma cirurgia de revascularização. � Ressonância nuclear magnética, RNM: É utilizada como exame de segundo nível nos pacientes com traumatismo craniano, em ca- sos de discrepância entre a imagem da TC e o exame neurológico (p. ex., na suspeita de lesão axonal difusa ou lesão do tronco encefálico). Nos pacientes com trauma raquimedular per- mite a defi nição do grau de lesão do cordão medular. A RNM é realizada na urgência nos casos de lesão medular incompleta ou piora pro- gressiva do dano neurológico podendo indicar uma intervenção cirúrgica de urgência. O emprego de colangio-RNM está sendo defi nido nas lesões traumáticas do fígado e para o diagnóstico das complicações biliares. É possível que um paciente classifi cado es- tável inicialmente e enviado a um posto de ob- servação não intensivo do pronto-socorro ou para a radiologia, por exemplo, no local da TC, apresente súbito deterioramento do quadro he- modinâmico. Nessa situação, é oportuno que o paciente seja levado imediatamente para a sala de reanimação (onde os materiais e equipa- mentos para o suporte das funções vitais estão disponíveis) e seja repetida toda a seqüência do ABCDE. O líder da equipe deve estar acompa- nhado por pelo menos três outros componentes da equipe reiniciando o suporte vital e o moni- toramento dos parâmetros. As decisões diagnós- tica e terapêutica são realizadas pelo líder da equipe com o suporte dos outros componentes da equipe. No Algoritmo 2 e 3 são indicados os percur- sos de avaliação secundária do trauma fechado com e sem instabilidade hemodinâmica. Os problemas específi cos do trauma penetrante serão tratados no Capítulo 10. Bibliografi a 1. ATLS Instructor Manual, American College of Surgeons Publications, Chicago (IL), 2004. 2. Porter RS, Zhao N. Patterns of injury in belted and unbelted individuals presenting to a trauma center after motor vehicle crash: seat belt syn- drome revisited. Ann Emerg Med 1998;32:418- 424. 3. Fackler ML. Gunshot wounds review. Ann Emerg Med 1996;28:194-203. 4. Hoff WS, Holevar M, Nagy KK, et al, EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice management guidelines for the evalu- ation of blunt abdominal trauma. J Trauma 2002;53:602-615. 5. Lichtenstein DA. General ultrasound in the critically ill. Springer Verlag, Berlin, 2004. 6. Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, et al. Randomized controlled clinical trial of point of care-limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the fi rst sonography outcomes assessment program trial. Ann Emerg Med 2006; 48:227-235. 7. FAST Consensus Conference Committee. Re- sults from an international consensus confer- ence. J Trauma 1999;46:466-472. 8. Fernandez L, McKenney MG, McKenney KL, et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998;45:841-848. 9. Myers J. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): The thruth about ultrasound in blunt trauma. J Trauma 2007;62:S28. 10. Lammertse D, Dungar D, Dreisbach J, et al. Neuroimaging in traumatic spinal cord injury. An evidence-based review for clinical practice and research. J SpinalCord Med 2007;30:205- 214. Review. 11. Shanmuganathan K. Multi-detector row CT imaging of blunt abdominal trauma. Seminar Ultrasound CT MR 2004;25:180-204.
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