Chiara 05

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INTRODUÇÃO
Os traumatismos de coluna acometem 15%-20% 
dos pacientes vítimas de trauma grave e 10%-15% 
dos casos ocorrem lesões medulares com quadro 
clínico de tetra ou paraplegia, completa ou in-
completa. Muitos traumas de coluna com fratura 
instável chegam ao pronto socorro sem sinais de 
défi cit nervoso e em quase 60% dos pacientes que 
chegam ao hospital com tetra ou paraplegia a sín-
drome neurológica é incompleta. Estudos prévios 
indicam que 10% dos traumas raquimedulares 
(TRM) apresentam piora do quadro clínico neuro-
lógico depois da admissão hospitalar. 
Devido a tais considerações é oportuno que 
cada centro elabore protocolos de avaliação e tra-
tamento com os seguintes objetivos:
a. avaliação inicial das prioridades no que diz res-
peito aos princípios de imobilização raquime-
dular e do tratamento do potencial TRM;
b. diagnóstico das lesões mediante técnicas de 
imagem mais apropriadas para cada caso;
c. prevenção do dano secundário neurológico.
AVALIAÇÃO DAS PRIORIDADES
Todos os pacientes com trauma grave devem ser 
considerados, desde a cena até o hospital, como 
potencial portador de TRM até a completa avalia-
ção diagnóstica clínico-radiológica.
O controle das vias aéreas, quando necessá-
rio, pode ser feito via nasotraqueal às cegas (se 
a ventilação espontânea está presente), mediante 
seqüência rápida de intubação orotraqueal man-
tendo o alinhamento cervical (SRI), ou com técnica 
cirúrgica (cricotireoidostomia). A escolha da téc-
nica depende do cenário clínico e da experiência 
do médico atendente, não sendo demonstrada a 
superioridade de um método (quando realizado 
49
Trauma raquimedular
corretamente) na prevenção de lesão raquimedular 
em caso de fraturas cervicais instáveis. A diminui-
ção das complicações foi evidenciada em decor-
rência da intubação utilizando bloqueador neuro-
muscular, que elimina o risco de movimentação do 
paciente durante a laringoscopia1.
Na presença de respiração diafragmática ou na 
ausência de fl exão ou abdução dos membros su-
periores deve-se suspeitar de lesão dos primeiros 
tratos medulares da coluna cervical. Ocorre con-
seqüentemente hipoventilação devendo ser con-
siderada a intubação traqueal, se não realizada 
previamente.
O choque é sempre tratado inicialmente com 
infusão em bolus e reavaliação periódica dos pa-
râmetros. Uma vez excluído o choque hemorrágico 
e na presença de lesão medular com choque neu-
rogênico está indicado o emprego de aminas para 
tratar a vasodilatação de origem simpática.
DIAGNÓSTICO
A avaliação clínico-radiológica da medula não é um 
procedimento prioritário, mas de segundo nível. 
Em caso de instabilidade hemodinâmica e/ou sus-
peita de lesão expansiva intracraniana, o estudo da 
medula é realizado após os exames e procedimen-
tos terapêuticos necessários para tais emergências. 
Neste meio tempo, a coluna é mantida imobilizada 
e neutra mediante o uso de colar cervical e pran-
cha. A lesão medular deve ser estudada ao térmi-
no dos procedimentos de emergência segundo os 
protocolos preestabelecidos e, se possível, antes da 
recuperação defi nitiva.
O médico que recebe o paciente traumatizado 
com potencial TRM deve responder a duas ques-
tões:
1. Quais pacientes devem fazer exame radioló-
gico?
50
Capítulo 5 - Trauma raquimedular
5
2. Quais exames devem ser solicitados? A se-
guir, está indicado o protocolo de exames 
diferenciado para os pacientes que estão 
acordados e avaliáveis clinicamente e para 
aqueles em coma ou mesmo com impossi-
bilidade de avaliação clínica confi ável.
Paciente acordado e avaliável 
clinicamente
O axioma para o qual cada paciente com 
traumatismo acima do plano das clavículas 
requerem um estudo de imagens raquimedu-
lar foi considerado nos últimos anos por dois 
estudos.
O National Emergency X-Radiography Uti-
lization Study (NEXUS)2 excluiu do estudo ra-
diológico os pacientes avaliáveis clinicamente 
que respeitem os cinco critérios seguintes: es-
tado normal de consciência, ausência de ten-
são sobre a linha mediana cervical posterior, 
ausência de défi cit neurológico focal, ausência 
de intoxicação e ausência de lesão dolorosa 
que distraia o paciente.
A sensibilidade dos critérios NEXUS é em 
torno de 99% com um valor preditivo negati-
vo de 99,8%. Posteriormente, o Canadian C-
SPINE and CT Head (CCC) Study3 obteve uma 
sensibilidade de 100% (sem falso negativo) 
excluindo dos critérios a lesão dolorosa e o es-
tado de intoxicação, considerando a avaliação 
muito sugestiva e inserindo a indicação de es-
tudo radiológico para idade acima que 65 anos, 
mecanismo signifi cativo de trauma (queda > 1 
m ou > 5 passos, carga axial, velocidade eleva-
da, báscula, ejeção, veículo esportivo, bicicleta) 
e incapacidade de rotação da cabeça para os 
dois lados a 45º.
A maioria dos centros hoje em dia faz o es-
tudo radiológico cervical dos pacientes acor-
dados e avaliáveis clinicamente nas seguintes 
situações: presença de sinais neurológicos, dor 
sobre a linha média cervical posterior, idade 
acima de 65 anos ou artrose pré-existente, me-
canismo de risco (segundo CCC) e incapacida-
de de rotação cervical a 45º.
Nos traumas graves os pacientes apresen-
tam pelo menos um dos critérios de lesão de 
coluna cervical (em especial aqueles ligados ao 
mecanismo do evento). Sendo assim, na práti-
ca, todos os pacientes que preenchem critérios 
de trauma grave fazem sempre um método de 
estudo da coluna cervical.
No que concerne à técnica do estudo mais 
adequado da coluna cervical (Algoritmo 1), ini-
cialmente faz-se três projeções: látero-lateral 
(LL), ântero-posterior (AP) e transoral (TO) 
para o processo odontóide. Faz-se esta última 
projeção após a retirada do colar cervical, uma 
vez verifi cada a ausência de lesões nas proje-
ções LL e AP, solicitando ao paciente para abrir 
a boca e manter o alinhamento cervical5.
Nos casos onde não se visualiza a transição 
cérvico-torácica pode-se repetir a projeção LL 
com o paciente usando colar cervical e promo-
vendo a tração nos membros superiores. Se 
com esta manobra não for possível obter um 
bom exame (às vezes devido à coexistência de 
outro trauma) faz-se uma tomografi a dirigida 
aos segmentos suspeitos de lesão. A TC diri-
gida está indicada para melhor defi nir uma 
suspeita de lesão detectada na radiografi a ou 
para aprofundar o estudo diante de uma sinto-
matologia inexplicável. Se uma TC de crânio já 
está programada é oportuno estender o estudo 
até as primeiras vértebras cervicais no lugar da 
projeção TO.
Nos casos de dor e incapacidade funcional 
para a remoção do colar, apesar dos exames 
negativos, é necessário manter o colar cervical 
por 7-10 dias e fazer a terapia antiinfl amatória 
e miorrelaxante para garantir a resolução da 
contratura muscular. Se depois desse período 
a dor persistir, está indicada à prova motora 
funcional em fl exão e extensão ou a RNM para 
estudar eventuais lesões ligamentares com ins-
tabilidade (listese) vertebral6.
Na presença de um défi cit neurológico é 
sempre indicada a RNM que visualiza a medula 
e estuda cada tipo de lesão (seção, hematoma 
medular ou extradural, compressão por frag-
mento ósseo, herniação de disco, lesão liga-
mentar com listese e lesão vascular)7. A RNM 
recebe um caráter de urgência em casos de le-
são medular incompleta ou progressiva e que 
pode indicar a necessidade de uma descom-
pressão medular cirúrgica.
O estudo da coluna tóraco-lombar (TL) no 
paciente acordado é sempre necessário quan-
do há défi cit neurológico, tumefação ou dor na 
avaliação clínica durante o rolamento e tam-
bém na presença de lesão na região cervical 
(em 10% dos casos ocorrem lesões vertebrais 
em mais de um sítio). Por outro lado, alguns 
dos mecanismos de trauma com critérios CCC 
51
Capítulo 5 - Trauma raquimedular
5Algoritimo 1 Paciente avaliável clinicamente
* Sinais neurológicos, idade > 65 anos, dor linha mediana cervical posterior, mecanismo de risco
 ** Se indicado estudo da coluna TL
Não
Sim
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Parar
Paciente avaliável 
clinicamente
Critérios 
NEXUS, CCC*
Rotação da 
cabeça a 45º?
Adequada?
Fratura?
Dor 
em fl exão ou 
extensão
Instabilidade 
ligamentar?
Consulta 
neurocirúrgica – ortopédica
RX cervical AP, LL, TO
(Rx TL AP e LL)**
TC dirigida
Manter colar cervical por 7 dias 
e reavaliação clínica
 Prova funcional ou RNM
Parar
Dor 
em fl exão ou 
extensão?
Parar
Parar
Consulta 
neurocirúrgica-ortopédica
52
Capítulo 5 - Trauma raquimedular
5
(em especial o mecanismo axial, acidente em 
alta velocidade) sugerem o estudo da coluna 
tóraco-lombar mesmo na ausência de elemen-
to clínico signifi cativo devido à elevada asso-
ciação com lesão.
A coluna TL é estudada em duas projeções 
radiológicas (AP e LL). Eventualmente a TC di-
rigida a região suspeita completa ou aprofunda 
o estudo, assim como a RNM em casos de dé-
fi cit neurológico.
Atualmente a mielotomografi a encontra apli-
cação somente no estudo das raízes nervosas 
(défi cit neurológico segmentar), sobretudo no 
nível dos plexos ou nos suspeitos de fístula li-
quórica conseqüente a trauma penetrante.
Portanto, a radiografi a tradicional e a tomo-
grafi a são exames de escolha para a avaliação 
esquelética, enquanto a RNM é a metódica ideal 
para o estudo da medula e dos ligamentos.
Paciente não avaliável clinicamente
Nos pacientes em coma ou sem possibilidade 
de avaliação clínica (Algoritmo 2) é sempre in-
dicado o estudo de toda a coluna. A região cer-
vical é estudada com as radiografi as tradicionais 
AP e LL integrada com o estudo tomográfi co da 
porção occipital até C3, com reconstrução sa-
gital e coronal. Em consideração a difi culdade 
de visualização da transição cérvico-torácica é 
indicada também uma tomografi a entre C6 e T3.
Protocolo 
de paciente 
avaliável 
clinicamente
Algoritmo 2 Paciente não avaliável clinicamente
Sim
Não
TC dirigida
Rx cervical AP e LL
TC C1-C3 com reconstrução coronal e sagital
TC C6-T3 TL AP e LL
Paciente não 
avaliável clinicamente
Adequado?
Fratura?
Paciente 
avaliável dentro de 24 
horas
Consulta 
neurocirúrgica-
ortopédica, possivelmente 
RNM
Manter colar cervical e 
imobilização no leito
RNM medular 
cervical
Parar
Não
Não
Sim
Sim
53
Capítulo 5 - Trauma raquimedular
5
Uma alternativa seria estender o estudo to-
mográfi co a toda a coluna cervical e as três 
primeiras vértebras torácicas, excluindo a ra-
diografi a tradicional nos casos de prováveis 
procedimentos de emergência devido a rapi-
dez do método.
A coluna tóraco-lombar (TL) é estudada em 
duas projeções (AP e LL) e eventualmente TC 
dirigida para os segmentos em dúvida de lesão 
ou mal visualizados.
Na ausência de dados clinicamente relevan-
tes, a identifi cação de eventuais lesões medula-
res e ligamentares podem ser obtidas somente 
mediante RNM. A RNM é realizada de imedia-
to nos casos de potencial lesão medular (isto 
é, para visualização de uma obstrução ou uma 
deformação do canal medular) ou mesmo ins-
tabilidade evidenciada na radiografi a ou na TC. 
Mesmo nos casos onde a TC é negativa é acon-
selhável a RNM para excluir lesão ligamentar, 
assim como em todos os casos nos quais não 
ocorra o despertar dentro de 24 horas.
Ocorrendo o despertar de um coma e a pos-
sibilidade de avaliação clínica (dor em fl exão 
ou extensão) deve-se manter, neste meio tem-
po, os procedimentos de imobilização (mesmo 
que ocorra evidente desconforto para a enfer-
magem ou possível atraso no tratamento de 
uma lesão).
Recentes estudos sugerem a utilização, como 
exame de screening, da TC helicoidal em toda a 
coluna vertebral para os casos de trauma grave, 
devido a velocidade de execução e a maior acu-
rácia diagnóstica em alguns sítios (em especial 
junção atlânto-occipital e as primeiras vérte-
bras torácicas) favorecidas pela reconstrução 
coronal, sagital e tridimensional.
De acordo com a maioria dos autores8, essa 
abordagem é reservada aos pacientes com evi-
dência de múltiplos traumas em sítios diversos 
e nos quais a tomografi a já está indicada para o 
estudo de eventuais lesões de vísceras torácicas 
e abdominais. Assim, se previne uma excessiva 
exposição à radiação (cerca de 10 vezes mais 
em relação à radiologia tradicional), já que a 
maioria dos pacientes é jovem.
Ademais, considerando-se o elevado per-
centual de super triagem (30%-40%) permiti-
da entre os pacientes vítimas de trauma grave 
e triados pelo pré-hospitalar, muitos pacientes 
com traumas menores serão submetidos a exa-
mes tomográfi cos.
PREVENÇÃO DO DANO 
SECUNDÁRIO
A prevenção do dano secundário obtém-se, 
antes de tudo, através de uma correta avalia-
ção das prioridades. De fato, a manutenção da 
adequada oxigenação e perfusão em pacientes 
com lesão medular, assim como as vítimas de 
trauma cerebral, melhoraram signifi cativamen-
te o prognóstico.
Existem outros tratamentos do tipo farma-
cológico para diminuir a infi ltração linfocitária 
e de macrófagos na medula lesada e reduzir o 
dano secundário da ativação infl amatória. Nos 
anos 80 e 90, os resultados do National Acu-
te Spinal Cord Injury Study (estudo NASCIS 
1, 2 e 3)9 evidenciaram que a administração 
de metilprednisolona em altas doses (30 mg/
Kg em bolus e 5,4 mg/Kg nas 23 horas suces-
sivas), se iniciado dentro de 3 horas desde o 
momento do trauma, era capaz de melhorar a 
função sensitivo-motora dentro de 6 semanas 
a 6 meses. Se iniciada tardiamente, a terapia 
deveria ser prosseguida por 48 horas para ob-
ter os mesmos resultados, com aumento das 
complicações sépticas.
Nenhum outro agente, até hoje, testado nos 
trials clínicos obteve resultados análogos e su-
cessivos estudos com metilprednisolona não 
confi rmaram o efeito favorável deste fárma-
co. Ao contrário, existem evidências de maior 
incidência de infecção respiratória e urinária, 
sobretudo nos pacientes idosos. Portanto, a 
metilprednisolona é hoje considerada uma op-
ção terapêutica utilizada na maioria dos cen-
tros, em casos de lesão medular incompleta ou 
agravamento, recomendando iniciar um bolus 
nas primeiras 3 horas do trauma.
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