Chiara 08

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INTRODUÇÃO
As fraturas complexas da pelve representam de 
3%-8% das lesões esqueléticas no paciente com 
trauma grave1. Em 80% dos casos são causadas por 
acidente de trânsito e nos 20% restantes por que-
da de altura. As fraturas do anel pélvico represen-
tam um indicador de impacto de alta energia e são 
comumente associadas a lesões em outros sítios. 
O traumatizado com uma fratura de pelve requer 
uma avaliação adequada, segundo os princípios de 
atendimento para o trauma grave2. A pelve é uma 
estrutura osteoligamentar de conexão entre a co-
luna e os membros inferiores. É constituída pela 
união do sacro com os dois ossos inominados, os 
quais são constituídos pela fusão de três distintos 
núcleos de ossifi cação: ílio, ísquio e púbis. A es-
trutura é reforçada pela presença dos ligamentos 
sacro-ilíacos, posteriormente; ligamentos sacro-
espinhosos e sacro-tuberosos, inferiormente; além 
da sínfese púbica, anteriormente.
A integridade dos componentes osteoligamen-
tares é crucial para a estabilidade do anel pélvi-
co. Esses ligamentos estão em contato direto com 
a rede vascular hipogástrica. O trauma da pelve 
pode lesar esses ligamentos, causando hemorragia 
retroperitoneal. 
A lesão do anel pélvico, com instabilidade bio-
mecânica por ruptura dos ligamentos, está freqüen-
temente associada à instabilidade hemodinâmica. 
O achado de instabilidade no anel pélvico, num 
paciente com comprometimento hemodinâmico, 
pode signifi car a presença de hemorragia de ori-
gem retroperitoneal, o que deve orientar os proce-
dimentos diagnósticos e terapêuticos. 
CLASSIFICAÇÃO
São duas as classifi cações de fratura de pelve atual-
mente utilizadas: a classifi cação segundo Tile, empre-
99
Trauma de pelve
gada especialmente pelos ortopedistas para defi nir 
a necessidade de estabilização defi nitiva; e a clas-
sifi cação de Young e Burgess3,4, baseada nos vetores 
de força aplicados à pelve, utilizada, sobretudo, no 
ambiente de pronto socorro, para estabelecer a se-
qüência de prioridades diagnósticas e terapêuticas 
(Tabelas 1 e 2).
As fraturas por compressão ântero-posterior 
(CAP ou Tile B1) são causadas freqüentemente por 
acidentes com veículo automotor e são devidas ao 
impacto anterior. As lesões com mecanismo de 
compressão lateral (CL ou Tile B2) ocorrem devi-
do a atropelamento de pedestres ou acidentes com 
veículo automotor, com impacto lateral. As fraturas 
com vetor vertical ou vertical shear (VS ou Tile C) 
são conseqüência, na maioria das vezes, de que-
das de grandes alturas ou por acidente com veículo 
automotor, nos quais a vítima se encontra com os 
membros inferiores em extensão no momento do 
impacto.
As fraturas CAP II e III, CL II e III e VS são con-
sideradas instáveis, e como tal, são associadas a 
possível hemorragia retroperitoneal.
DIAGNÓSTICO
O objetivo principal durante a avaliação da fase 
inicial de um paciente com trauma complexo da 
pelve é o controle da hemorragia, além do reco-
nhecimento das lesões extrapélvicas associadas e 
potencialmente letais. Na sala de emergência, as 
avaliações primária e secundária devem ser condu-
zidas segundo a seqüência ABCDE, ao término da 
qual é determinada a estabilidade hemodinâmica 
do paciente. O exame objetivo da pelve tem como 
fi nalidade reconhecer os sinais diretos e indiretos 
de fratura do anel pélvico que inclui assimetria e 
rotação dos membros inferiores e diástase da sín-
fese púbica no momento do exame. A presença de 
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Capítulo 8 - Trauma de pelve
8
hematoma perineal, no escroto e na vulva, e a 
elevação da próstata ao toque retal podem in-
dicar lesão uretral.
A fratura exposta da pelve pode ser diag-
nosticada através da presença de sangue na 
exploração digital do reto ou da vagina.
A existência de défi cit neurológico pode ser 
indicativa de lesão do plexo lombosacral.
Na presença de instabilidade pélvica é 
oportuno posicionar um pelvic binder (se não 
foi realizado previamente) de maneira a conter 
a pelve e permitir a realização do rolamento 
lateral do doente para a investigação do dorso. 
Durante o rolamento é possível verifi car me-
lhor a junção sacro-ilíaca, além de hematomas 
no fl anco e glúteo. 
O cateter vesical é posicionado após a ex-
clusão de sinais suspeitos de lesão uretral. Na 
presença de tais sinais e em caso de difi culda-
de de introdução do cateter, deve-se recorrer à 
propedêutica específi ca para o diagnóstico da 
integridade da uretra5. Deve-se, ainda, realizar 
os exames de primeiro nível, que são funda-
mentais para o manejo das lesões pélvicas: E-
FAST e raios-X de pelve.
a) E-FAST: é realizado no caso de instabilidade 
hemodinâmica para diferenciar um sangra-
mento originário de lesões em órgãos intra-
peritoneais das hemorragias provocadas por 
fratura pélvica.
No paciente hemodinamicamente instável 
e com fratura de pelve, o hemoperitôneo cau-
sado por lesão intra-abdominal requer trata-
mento cirúrgico de urgência. O hemoperitôneo 
é diagnosticado em duas ou mais janelas eco-
gráfi cas, que evidenciam líquido com espessu-
ra superior a 1 cm. Em tais casos está indicada 
a laparotomia de urgência, mantendo o pelvic 
binder posicionado e não estendendo a incisão 
até o púbis. Quando não se dispõe de ecografi a 
ou esta não é confi ável, realiza-se o lavado pe-
ritoneal diagnóstico (LPD) com técnica aberta 
supra-umbilical. O LPD é considerado positivo 
para lesão intraperitoneal e indicativo de trata-
mento cirúrgico de urgência, se for aspirado 10 
mL ou mais de sangue.
b) Radiografi a de pelve: a realização da radio-
grafi a de pelve na sala de emergência, em 
projeção ântero-posterior, fornece inúmeras 
informações indispensáveis para o correto tra-
tamento:
Tabela 1 Classifi cação de Tile
TIPO A (lesões estáveis)
A1: avulsão do osso inominado
A2: fratura estável da asa do ilíaco ou fratura do 
anel com mínimo deslocamento
A3: fratura transversal do sacro e do cóccix
TIPO B (lesões parcialmente instáveis, instabilida-
de rotacional)
B1: fratura “livro aberto” (CAP segundo Young)
B2: fratura “livro fechado” (CL segundo Young)
B3: fratura bilateral do tipo B
TIPO C (lesões altamente instáveis, instabilidade 
rotacional e vertical)
C1: unilateral (VS segundo Young)
C2: bilateral com um lado do tipo B (VS + CL 
segundo Young)
C3: bilateral de vetor vertical
COMPRESSÃO LATERAL (CL) 
Tipo I: vetor lateral posterior. Fratura do sacro e do púbis homolateral. Estável.
Tipo II: vetor lateral anterior. Lesão da estrutura osteoligamentar posterior. Instabilidade rotacional.
Tipo III: destruição completa dos componentes ligamentares sacro-espinhosos e sacro-tuberosos, diástase 
da junção sacro-ilíaca e rotação da hemipelve contralateral. Instabilidade rotacional e vertical.
COMPRESSÃO ÂNTERO-POSTERIOR (CAP)
Tipo I: diástase da sínfi se púbica < 2,5 cm e integridade dos ligamentos posteriores. Estável.
Tipo II: diástase da sínfi se púbica > 2,5 cm com lesão do ligamento sacro-espinhoso e sacro-tuberoso e 
abertura anterior da junção sacro-ilíaca. Instabilidade rotacional.
Tipo III: destruição completa dos componentes ligamentares anteriores e posteriores. Instabilidade rotacio-
nal e vertical.
VERTICAL SHEAR (VS)
Destruição dos ligamentos anteriores e posteriores com desinserção e elevação de uma hemipelve em 
relação ao sacro. Instabilidade rotacional e vertical.
Tabela 2 Classifi cação de Young e Burgess
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Capítulo 8 - Trauma de pelve
8
 indica, além da direção do vetor de força, o 
padrão da fratura e o risco de potencial lesão 
genitourinária associada;
 indica, em função do padrão da fratura, o 
grau de instabilidade biomecânica e o risco 
de instabilidade hemodinâmica por hemor-
ragia retroperitoneal;
 indica, em função do tipo de fratura, as ma-
nobras mais adequadas para obter a redu-
ção da instabilidade biomecânicae, con-
seqüentemente, diminuir a hemorragia 
retroperitoneal.
A CAP, caracterizada por linha de fratura 
vertical dos ramos púbicos, é facilmente iden-
tifi cável pela radiografi a de pelve de screening 
e pelo aspecto geral do alargamento do anel 
pélvico, sendo associada a um signifi cativo au-
mento do volume retroperitoneal. A diástase 
do púbis maior que 2,5 cm sugere lesão de es-
truturas ligamentares sacro-ilíacas.
Na CL, caracterizada por linha de fratura 
horizontal dos ramos púbicos, a radiografi a de-
monstra a redução do anel pélvico com uma 
hemipelve rodada medialmente. A sobreposi-
ção dos ramos isqueo-púbicos fraturados pode 
estar associada a lesão urogenital5. O volume 
retroperitoneal está reduzido.
Na VS ocorre uma destruição completa 
da junção sacro-ilíaca com deslocamento, no 
sentido crânio-caudal, de uma hemipelve em 
relação à outra. A identifi cação radiológica é 
basea da na observação do desalinhamento de 
uma crista ilíaca em relação à outra, poden-
do estar associadas às fraturas dos processos 
transversos das últimas vértebras lombares. O 
volume retroperitoneal é maior devido ao au-
mento do espaço vertical.
ESTABILIZAÇÃO PÉLVICA DE 
URGÊNCIA
Na presença de fratura complexa da pelve ocorre 
hemorragia de origem venosa ou arterial, cons-
tituindo um risco à vida do paciente. O padrão 
de fratura instável causa o aumento do volume 
pélvico (CAP II-III e VS) e favorece a criação de 
um espaço virtual, no qual o sangramento pode 
ser incontrolável. As manobras de estabilização 
do anel pélvico, na sala de emergência, propi-
ciam a redução do volume da pelve, o realinha-
mento dos segmentos fraturados e o tampona-
mento do sangramento ósseo6,7 (Tabela 3).
Tais manobras devem ser efetuadas na sala 
de emergência com a fi nalidade de controlar 
a circulação, não devendo ser postergadas. A 
manobra de redução pélvica deve ser realizada 
com prudência, pois pode trazer risco se hou-
ver a redução excessiva do volume pélvico an-
tes do conhecimento da morfologia da fratura, 
além de, eventualmente, promover o desloca-
mento de fragmentos ósseos e provocar danos 
secundários. Se a pelve não foi imobilizada na 
admissão do paciente (ou no pré-hospitalar), 
a manobra de redução deve ser realizada, pre-
ferencialmente, por um ortopedista, após ter 
identifi cado a fratura na radiografi a de pelve.
Lesão CAP. Na presença de uma abertura 
signifi cativa da sínfese (> 2,5 cm) a rotação in-
terna dos membros inferiores, obtida através da 
aposição dos joelhos ou do uso do pelvic bin-
der, é sufi ciente para reduzir a diástase, se as 
estruturas ligamentares posteriores estiverem 
parcialmente íntegras (CAP I-II). Se a junção 
sacro-ilíaca está completamente aberta (CAP 
III) é melhor posicionar um clampe em C ou o 
pelvic binder com suporte pneumático posterior 
Tipo de 
fratura
Manobra de redução Pelvic binder
ou
FEA
Clampe em C ou 
pelvic binder com 
compressão 
posterior 
ou FEP
Risco de 
sangramento
CAP I-II Compressão EIAS Sim + joelhos atados Não Moderado
CAP III Compressão LL Não Sim Elevado
CL Nenhuma Somente contenção Não Moderado
VS Tração da elevação + 
compressão LL dos 
glúteos
Não Sim Elevado
EIAS, espinha ilíaca ântero-superior; LL látero-lateral.
Tabela 3 Estabilização na urgência de fraturas complexas da pelve
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Capítulo 8 - Trauma de pelve
8
para favorecer a redução do volume pélvico 
posteriormente. O clampe em C pode ser po-
sicionado na sala de reanimação. A sua aplica-
ção deve ser feita na porção posterior da asa do 
ilíaco, sendo a integridade deste osso essencial 
para o seu posicionamento. Este dispositivo 
não é universalmente aceito, pelo potencial de 
complicação proveniente da sua aplicação, re-
presentado pelas lesões iatrogênicas das estru-
turas neuro-vasculares glúteas e das lesões de 
raízes nervosas devido à excessiva compressão 
na presença de fratura do sacro. 
A estabilização de urgência da CAP pode 
também ser realizada com a aplicação de fi xa-
dores externos anteriores (FEA) nos tipos I-II 
e fi xadores externos posteriores (FEP) no tipo 
III. Estes fi xadores contribuem para o controle 
da hemorragia, podendo representar a escolha 
terapêutica defi nitiva, sobretudo, na presença 
de lesões associadas, que contra-indicam pro-
cedimentos ortopédicos mais complexos.
Lesão CL. A redução do volume pélvico é 
contra-indicada nas fraturas CL, haja vista que, 
neste caso, o volume pélvico já está reduzido 
devido ao mecanismo de lesão e o ulterior fe-
chamento pode provocar lesão visceral, espe-
cialmente no trato genitourinário. Isto ocorre 
devido à sobreposição de fragmentos ósseos. 
Neste tipo de fratura é indicado o posiciona-
mento de uma faixa pélvica sem tensão, so-
mente com a intenção de conter e imobilizar, 
para evitar o deslocamento de fragmentos, du-
rante a manipulação do paciente.
Lesão VS. Deve-se efetuar o fechamento do 
anel pélvico com urgência, reduzindo e ali-
nhando a hemipelve deslocada. Este resultado 
é obtido aplicando-se uma tração transesque-
lética supracondiliana femoral ou proximal ao 
tubérculo tibial do membro inferior homolate-
ral à hemipelve deslocada (na emergência po-
de-se simplesmente tracionar manualmente).
O pelvic binder pode também ser aplicado 
juntamente com saco de areia, coxim ou dispo-
sitivo pneumático, em correspondência a arti-
culação sacro-ilíaca, obtendo de tal modo uma 
compressão posterior (na presença de descon-
tinuidade sacro-ilíaca, somente o fechamento 
anterior pode provocar o aumento da fratura 
posterior e, conseqüentemente, sangramento). 
Dessa maneira, graças à disposição anatômica 
da pelve, obtém-se o tamponamento de san-
gramento de origem venosa. Alternativamente 
ao pelvic binder, após a redução vertical, pode ser 
posicionado um fi xador externo posterior (FEP) 
ou clampe em C na região da articulação sacro-
ilíaca, com a limitação já previamente descrita.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO 
TERAPÊUTICO
O diagnóstico e o tratamento nos pacientes 
com trauma complexo da pelve estão subordi-
nados ao grau de instabilidade biomecânica da 
fratura pélvica e do comprometimento hemo-
dinâmico do paciente (Algoritmo 1). Depois de 
iniciada a avaliação, segundo a seqüência AB-
CDE, a colocação da faixa de contenção pélvica 
e a realização de radiografi a ântero-posterior 
do tórax e da pelve, faz-se a identifi cação do 
padrão de fratura. Nos casos de CAP tipo II-III 
e VS, antes de realizar qualquer outra medida, 
é indicada a redução da pelve com pelvic binder 
ou o posicionamento do clampe em C. Tal pre-
caução não é indicada na presença de fratura 
que não aumenta o volume do anel pélvico, 
representada pela compressão lateral. Poste-
riormente realiza-se o E-FAST para a avaliação 
de um provável hemoperitôneo em função do 
qual se estabelece o seguinte percurso:
1. Hemoperitôneo por lesão intra-abdominal. Deve 
ser realizada a laparotomia exploradora, man-
tendo o pelvic binder, para efetuar a reparação dos 
órgãos abdominais. Durante o peroperá torio, 
verifi cada a presença de hematoma retroperi-
toneal e instabilidade persistente, é indicado 
o packing dos espaços pré-sacral e paravesical 
com a colocação de compressas8.
As compressas serão removidas ou trocadas 
após 48 horas do trauma. Ao fi m da laparoto-
mia, se o padrão de fratura requerer fi xação, é 
indicada a aplicação de FEA ou FEP. Se com 
tais manobras não se consegue a estabilidade 
hemodinâmica, é útil realizar uma tomografi a 
com contraste para diagnosticar sangramen-
to ativo arterial, que pode ser embolizado por 
angiografi a. Neste caso, são utilizadas espirais 
metálicas ou partículas de material sintético. 
2. Ecografi a negativa ou hemoperitôneo não signifi -
cativo para sangramento intra-abdominal. É opor-
tuno procurar obter o máximo de estabilização 
hemodinâmicacom as manobras de redução e 
realizar uma TC com contraste. Este exame pode 
evidenciar, eventualmente, extravasamento de 
contraste, indicativo de sangramento ativo, 
103
Capítulo 8 - Trauma de pelve
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determinando se de origem arterial ou venosa. 
Se o extravasamento de sangue for de origem 
arterial (20%-30% dos casos) é indicado a an-
gioembolização seguida de posicionamento de 
FEA ou FEP em função do tipo de fratura. Nos 
casos de sangramento venoso (70%-80% dos 
casos) realiza-se somente o posicionamento de 
fi xadores para obter a redução do volume pélvi-
co e o tamponamento do sangramento.
A TC com contraste permite também a verifi -
cação de sangramento ativo oriundo de órgãos 
intra-abdominais, passíveis de angioemboliza-
ção. Não obstante a correta aplicação dos pro-
cedimentos citados, se o paciente permanece 
hemodinamicamente instável ou mesmo em 
condição gravíssima, deve ser considerada a 
possibilidade do packing pélvico extraperitoneal 
(assim como na impossibilidade de obter TC ou 
Não
Sim
Algoritmo 1 Protocolo diagnóstico terapêutico nas lesões complexas 
 da pelve
FEA fi xação externa anterior; FEP fi xação externa posterior; LPD lavado peritoneal diagnóstico.
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Reanimação segundo 
ABCDE
Rx em AP de tórax e pelve com 
evidência de fratura instável
Parar
– Pelvic binder para compressão anterior na CAP II
– Pelvic binder para contenção na CL
– Clampe em C ou Pelvic binder com dispositivo para 
compressão posterior nas CAP III e VS
Laparotomia exploradora e 
packing pélvico, se hematoma 
retroperitoneal
FEA ou FEP, 
se indicados
TC com 
contraste e 
angiografi a
Packing pélvico 
extraperitoneal
TC com contraste
Angiografi a 
FEA ou FEP, 
se indicados
Sangramento 
arterial?
Instabilidade 
hemodinâmica 
persistente
E-FAST 
ou LPD 
positivo?
Paciente 
agônico?
Não
104
Capítulo 8 - Trauma de pelve
8
angiografi a). Tal manobra é realizada median-
te uma incisão infra-umbilical ou suprapúbica 
transversal9, acessando o espaço subfascial de 
Retzius e posicionando três compressas late-
ralmente à bexiga para reduzir o sangramento 
da região hipogástrica.
O protocolo descrito10 prevê a realização de 
uma tomografi a antes da angiografi a. A razão 
de tal abordagem consiste no fato de que o 
sangramento pélvico ocorre somente em 20%-
30% dos casos devido à lesão arterial, nos quais 
o uso indiscriminado da angiografi a signifi cará 
um número elevado de exames inúteis. A an-
giografi a antes da tomografi a encontra uma 
justifi cativa somente no caso de não disponibi-
lidade imediata da TC ou logística desfavorável 
à realização do exame. 
Tratamento de lesões associadas e das 
fraturas expostas
Na presença de uma lesão genitourinária, fre-
qüente nos casos de fratura com CL, o mo-
mento do tratamento varia em função do tipo 
da lesão e da estabilidade hemodinâmica.
a) As lesões da porção extraperitoneal da be-
xiga podem ser manejadas com o simples 
posicionamento de cateter vesical, manten-
do-o por pelo menos 21 dias.
b) A lesão da porção intraperitoneal da bexiga 
requer a indicação de intervenção para re-
paração. Esta última ocorre no contexto de 
uma eventual laparotomia por instabilidade 
hemodinâmica ou mesmo posteriormente 
ao tratamento de outras prioridades.
c) As lesões uretrais podem ser incompletas 
algumas vezes e, neste caso, a passagem de 
um cateter promove a cicatrização espontâ-
nea. Na maior parte dos casos requer uma 
cistostomia suprapúbica de emergência, 
com posterior reparação endoscópica ou ci-
rúrgica, assim que vencida a fase aguda. 
No caso de fratura pélvica com lesão do perí-
neo é oportuno associar a manobra de redução 
ao tamponamento das feridas, a fi m de reduzir 
o sangramento, além de ser realizada a deriva-
ção do trânsito intestinal, através de colosto-
mia com a lavagem distal e proximal do cólon, 
para reduzir a possibilidade de contaminação 
da região. A colostomia deve ser confeccionada 
no cólon transverso, longe de possíveis hema-
tomas retroperitoneais, e o mais alto possível 
para não interferir na reconstrução do trânsito.
Osteossíntese defi nitiva
A estabilização defi nitiva, mediante redução 
e osteossíntese interna da fratura de pelve, 
quando indicada, deve ser realizada a longo 
prazo, uma vez resolvidos todos os outros pro-
blemas. Se possível, deve ser realizada por vol-
ta de 1 semana após o trauma, especialmente 
nas formas mais complexas de fratura, que re-
querem uma abordagem anterior ou seqüen-
cial anterior e posterior, para evitar a excessiva 
consolidação dos focos de fratura, o que resul-
ta num resultado pior no pós-operatório. Na 
possibilidade de sangramento peroperatório 
deve-se fazer angioembolização profi lática no 
sítio cirúrgico.
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