Chiara 09

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INTRODUÇÃO
A toracotomia de reanimação (TR), realizada na 
sala de emergência, é aquela efetuada no paciente 
que chega em condições agônicas, como primei-
ra manobra, sem nenhum exame complementar 
diagnóstico. O paciente de eleição para tal proce-
dimento apresenta-se sem pulso mensurável, mas 
com pelo menos um dos seguintes sinais vitais: 
reatividade pupilar, atividade respiratória espontâ-
nea, atividade elétrica cardíaca ou dissociação ele-
tro-mecânica (atividade elétrica sem pulso – AESP) 
registrável pelo ECG. A TR se distingue, portanto, 
da toracotomia realizada na sala de cirurgia ou na 
terapia intensiva, várias horas após o trauma.
Os objetivos da TR são:
 descomprimir um tamponamento cardíaco1,2
 controlar um sangramento intratorácico ou car-
díaco3
 controlar embolia gasosa maciça ou fístula bron-
copleural4
 realizar a clampagem da aorta descendente pa-
ra direcionar a circulação para o encéfalo e para 
o miocárdio, limitando a perfusão subdia frag-
mática5,6.
O valor da TR é indiscutível, todavia, a análise 
crítica de algumas variáveis, consideradas fatores 
prognósticos no curso de uma TR, sugerem uma 
aplicação seletiva de tais manobras7. Os fatores 
prognósticos são representados por: 
 mecanismo e sede da lesão
 presença ou ausência de sinais vitais na chegada 
a sala de emergência
 atividade elétrica no momento da toracotomia
 resposta pressórica a clampagem da aorta
Em geral, se evidencia que a TR constitui uma 
efi caz manobra de reanimação, em especial nos 
105
Toracotomia de reanimação
paciente agônicos, mas com atividade cardíaca con-
servada, conseqüência de trauma penetrante, com 
lesão única dominável pela primeira incisão (tora-
cotomia ântero-lateral esquerda) e que o maior per-
centual de sucesso terapêutico é encontrado nos 
ferimentos por arma branca (20%), seguido pelos 
ferimentos por arma de fogo (6%)8-10. Ao contrá-
rio, a TR não é normalmente efi caz nos pacientes 
agônicos vítimas de trauma fechado, independen-
temente da idade e do mecanismo de trauma11. 
INDICAÇÕES
Com base nas considerações previamente expos-
tas, as indicações da TR se dividem em absolutas 
e relativas.
Indicações absolutas
1. Parada cardíaca testemunhada em pacientes 
com ferida penetrante única e intratorácica, 
que chegam ao pronto socorro com sinais vitais 
presentes ou AESP, após um transporte rápido 
(< 30 min).
2. Hipotensão grave (PAS < 60 mmHg) persistente 
em ferida penetrante devido a/ao: 
 tamponamento cardíaco
 embolia gasosa
 sangramento intratorácico
 sangramento ativo abdominal.
Indicações relativas
1. Hipotensão moderada (PAS < 80 mmHg) refra-
tária em feridas penetrantes devido a/ao:
 tamponamento cardíaco
 embolia gasosa
 sangramento intratorácico
 sangramento ativo abdominal.
2. Hipotensão grave refratária (PAS < 60 mmHg) 
ou AESP em paciente com trauma fechado com 
lesão predominantemente torácica.
s.santos
Highlight
106
Capítulo 9 - Toracotomia de reanimação
9
3. Atividade cardíaca diferente de AESP, no 
pronto socorro, em pacientes com ferida pe-
netrante única e intratorácica.
Contra-indicações
Ausência de sinais vitais, no pronto socorro, no 
trauma penetrante ou fechado.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Depois de ter posicionado o paciente em de-
cúbito ventral, com os membros abduzidos, a 
abordagem cirúrgica é representada por uma 
toracotomia ântero-lateral esquerda ao nível 
do 4o-5o espaço intercostal. Tal incisão é de fácil 
execução e pode ser eventualmente estendida 
para o hemitórax direito (clamshell, butterfl y) 
para obter uma ótima exposição de toda a ca-
vidade pleural e das estruturas mediastinais. 
Pericardiotomia e tratamento do 
tamponamento cardíaco
 Incisão do pericárdio anterior e paralelamen-
te ao nervo frênico.
 Evacuação do líquido pericárdico.
 Hemostasia temporária: digitopressão do foco 
de hemorragia do ventrículo ou clampagem 
parcial do átrio e dos grandes vasos. Sucessi-
va aplicação de pontos de contenção em cor-
respondência à brecha cardíaca ou nos vasos 
arteriais. A reparação da lesão na câmara atrial 
de baixa pressão pode ser efetuada com sutu-
ra contínua. Na presença de coração pulsante, 
a cardiorrafi a deve ser postergada em relação 
às manobras de reanimação. Ao contrário, em 
caso de parada cardíaca ou fi brilação ventricu-
lar, a sutura deve ser efetuada antes da massa-
gem ou da desfi brilação.
Controle da embolia gasosa
A embolia gasosa é conseqüência de uma fís-
tula bronco-artério-venosa, no hilo pulmonar, 
em feridas penetrantes. O controle cirúrgico é 
obtido através da clampagem do hilo, seguido 
de reparação da fístula ou pneumonectomia. 
Massagem cardíaca interna e 
clampagem da aorta
Nos casos de parada cardíaca ou ocorrência de 
AESP é necessário efetuar a massagem cardía-
ca interna bimanual até a restauração de uma 
atividade com fi brilação. Se a desfi brilação in-
terna (20-30 Joule) não restaura a atividade 
cardíaca, deve ser realizada a clampagem (ou 
compressão) da aorta supradiafragmática infe-
riormente ao hilo pulmonar esquerdo, com a 
fi nalidade de otimizar a perfusão coronariana. 
Se a perda de sangue ocorre em sede diferente 
do hemitórax esquerdo ou do pericárdio, reali-
zam-se os procedimentos segundo a seqüên-
cia: (a) são completadas as manobras de reani-
mação, massagem e clampagem da aorta até a 
restauração do ritmo cardíaco; (b) posiciona-se 
um dreno torácico direito e, se positivo para 
sangue, estende-se a toracotomia contralate-
ralmente; (c) realiza-se LPD e, se positivo para 
sangue, realiza-se a laparotomia.
RISCO DE CONTAMINAÇÃO DA 
EQUIPE
A realização da TR, pelo tipo de paciente nos 
quais é efetuada, expõe os médicos a um ele-
vado risco de contrair infecções por vírus como 
HIV, hepatite B e hepatite C12. É, portanto, in-
dispensável a utilização de todos os dispositi-
vos de proteção (capotes impermeáveis, luvas, 
calçados, gorros, máscaras, óculos ou viseiras, e 
propés). Tais considerações devem ser levadas 
em conta antes da realização de uma TR num 
paciente com possibilidade de sobrevida nula.
COMPLICAÇÕES
As lesões iatrogênicas, em decorrência da TR, 
podem ocorrer em todos os órgãos intratorá-
cicos, compreendendo lacerações cardíacas, 
pulmonares, esofágicas, lesões do nervo frêni-
co, da aorta e seus ramos para estruturas me-
diastinais. Entre os pacientes que sobrevivem à 
TR, a morbidade é relativa ao derrame pleural 
recorrente, infecção de parede, pericardite e 
síndrome pós-pericardiotomia. Ocorre, ainda, 
um elevado percentual de pacientes com dé-
fi cit neurológico permanente, relacionado ao 
grau de hipoperfusão cerebral durante a fase 
de hipotensão.
ALGORITMO
A seqüência de decisão para a realização de to-
racotomia de reanimação, na sala de emergên-
cia, é representada nos Algoritmos 1 e 2.
Ocorrendo trauma fechado predominan-
temente torácico no paciente agônico e, so-
bretudo, na fase pré-hospitalar, é realizada a 
reanimação cárdio-pulmonar avançada (RCP/
ACLS) para a presença de sinais vitais ou de 
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Capítulo 9 - Toracotomia de reanimação
9
Não
Sim
Algoritmo 1 Algoritmo para a decisão pela toracotomia de reanimação no 
 trauma fechado predominantemente torácico
Considerar 
suspensão****
Sim
Sim Sim
Não
Não
Não
Avaliação 
primária na cena: paciente 
que não se estabiliza*
Sinais 
vitais presentesTransporte
Toracotomia de 
reanimação
RCP avançada**
RCP avançada**
Outros traçados
Considerar 
suspensão****
Outros traçados
Sinais 
vitais presentes 
na sala de emergência
ECG 
com DEM***
DEM*** no 
ECG (FC > 40)
Considerar 
transporte
* tratar causas removíveis (via aérea, pneumotórax hipertensivo); ** Reanimação cárdio-pulmonar avançada; *** Dissociação eletro-
mecânica; **** Se fi brilação ventricularou taquicardia ventricular levar em consideração a desfi brilação.
atividade elétrica. A TR deve ser realizada, se no 
momento da reavaliação, na sala de emergên-
cia, é confi rmada a presença de sinais vitais ou 
dissociação eletromecância em pacientes com 
lesão predominantemente torácica. A possibili-
dade de sobrevivência é inferior a 2% e, muitas 
vezes, com défi cit neurológico permanente.
Nos traumas penetrantes, se as manobras 
de reanimação cárdio-pulmonar foram inicia-
das na fase pré-hospitalar, há indicação de TR 
em todos os casos onde há presença de sinais 
vitais ou AESP durante a reavaliação, na sala 
de emergência. A TR também é indicada na au-
sência de sinais vitais, mas com atividade elé-
trica nos pacientes com ferida torácica única e 
transportados rapidamente com manobras de 
RCP em toda a fase extra-hospitalar.
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Não
Sim
Algoritmo 2 Algoritmo para a decisão pela toracotomia de reanimação no 
 trauma penetrante
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Avaliação 
primária na cena: 
paciente não estabilizado
Sinais 
vitais presentes RCP avançada
Toracotomia de 
reanimação
RCP avançadaTransporte
Outros traçados
Considerar suspensão
Considerar suspensão
Ferida 
única no 
tórax
DEM no 
ECG (FC > 40)
DEM no 
ECG
Ferida 
única no tórax 
(com outros traçados no 
ECG)
Sinais 
vitais presentes na sala 
de emergência
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Capítulo 9 - Toracotomia de reanimação
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