Chiara 11

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INTRODUÇÃO
As lesões complexas das extremidades são fre-
qüentes nos pacientes com trauma grave e podem 
causar vários problemas no atendimento conco-
mitante das lesões esqueléticas, vasculares, nervo-
sas e de partes moles. As lesões proximais são as 
mais perigosas para a sobrevivência por causa da 
freqüente associação a lesões do tronco e devido 
a hemorragia, nos casos de lesões vasculares, além 
do risco de isquemia para o restante do membro. 
As zonas de maior risco são: na extremidade supe-
rior, a fossa axilar e a fossa antecubital; nos mem-
bros inferiores, a região inguinal, o canal de Hunter 
e a fossa poplítea. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A avaliação primária do paciente com trauma de 
extremidades segue a seqüência ABCDE, anterior-
mente exposta. Cabe ao ortopedista, avisado pre-
viamente da chegada do paciente, após o trauma 
e como integrante da equipe, a avaliação e o tra-
tamento das lesões. Durante as manobras de rea-
nimação, particular atenção deve ser dispensada ao 
estancamento da hemorragia, que pode ser abun-
dante nos cotos de fratura ou devido a eventual 
lesão associada. A hemorragia deve ser contida por 
compressão manual direta, no ponto de sangra-
mento, evitando a utilização às cegas de clampes 
vasculares e reservando o uso de torniquete ape-
nas para os cotos de amputação. Em tais casos, o 
dispositivo deve ser insufl ado a uma pressão não 
superior a 250 mmHg. Se o torniquete for aplica-
do na cena do acidente, deve ser mantido no lugar, 
durante a primeira fase de reanimação. Quando a 
reparação da volemia for conseguida, a ponto de 
permitir que o paciente suporte o efeito hipotensivo 
da emissão dos produtos da isquemia, na circula-
ção sistêmica, o torniquete poderá ser removido.
125
Trauma complexo das 
extremidades
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
A coleta atenta de dados da anamnese pode for-
necer elementos sugestivos para eventuais lesões 
esqueléticas, mesmo na ausência de sinais diretos 
de trauma (p. ex., fratura tíbio-társica ou acetabu-
lar, em caso de precipitação, e, lesão da cintura es-
capular, para as lesões dos membros superiores em 
hiperextensão).
� O paciente deve ser inspecionado, observando-
se a existência de abrasão, equimose, hematoma, 
solução de continuidade da pele, deformidade 
e assimetria dos membros. Deve ser avaliada a 
adequação da imobilização efetuada no local do 
trauma. Cada segmento esquelético, potencial-
mente lesado, deve ser mantido alinhado com o 
uso de talas. No caso de luxação ou fratura-luxa-
ção, com resistência ao alinhamento, a articula-
ção é imobilizada na posição na qual o membro 
se encontra, após uma tentativa de redução. De-
ve-se ter em mente que uma luxação pode com-
prometer seriamente a vascularização, por isso, 
a redução do membro deve ser realizada o mais 
rápido possível.
� Devem ser observados os sinais de potencial 
comprometimento vascular (palidez, cianose e en-
chimento capilar). Como regra geral, em cada pa-
ciente com trauma de extremidade deve ser suspei-
tada a lesão vásculo-nervosa, até a exclusão desta, 
através das avaliações clínica e complementar.
� Os pulsos centrais e periféricos são pesquisados 
antes e depois de eventuais manobras de redução 
e imobilização. O pulso periférico pode estar pre-
sente mesmo após lesão vascular signifi cativa (p. 
ex., lesão da artéria poplítea, após luxação posterior 
do joelho). Nos casos de ausência ou hiposfi gmia 
dos pulsos é necessário assegurar que a perfusão 
sistêmica esteja adequada. Na presença de normo-
volemia, a hipoperfusão das extremidades indica a 
126
Capítulo 11 - Trauma complexo das extremidades
11
necessidade de um aprofundamento diagnós-
tico para a avaliação da integridade vascular. 
� A avaliação da integridade da estrutura ner-
vosa deve ser realizada examinando-se even-
tuais défi cits sensitivos e/ou motores, antes e 
depois das manobras de redução. 
� Devem ser avaliados o grau de contamina-
ção das partes moles e a necessidade de des-
bridamento.
� É necessário pesquisar o grau de exposição 
da fratura. Na presença de solução de conti-
nuidade da pele, mínima ou puntiforme, na 
proximidade do foco de fratura, esta deve ser 
considerada exposta, até avaliação ortopédica.
� As articulações devem ser examinadas a 
procura de luxação ou ferimento exposto. 
� Deve sempre ser considerado o risco de de-
senvolvimento da síndrome compartimental 
no membro lesado. 
Avaliação da integridade vascular
Os sinais clínicos de potencial comprometi-
mento vascular se dividem em “fortemente indi-
cativos” (hard signs) e “moderadamente signifi -
cativos” (soft signs) (Tabela 1). Os primeiros são 
altamente preditivos de lesão vascular arterial 
e da necessidade de intervenção cirúrgica. No 
exame clínico pode ser considerada a utilização 
do índice pressórico, como o índice de pressão 
arterial (IPA), calculado pela divisão entre o va-
lor da pressão arterial sistólica mensurada no 
membro lesado e no contralateral. Um valor 
de IPA < 0,9 possui uma sensibilidade de 95% 
e uma especifi cidade de 97% na identifi cação 
de lesão arterial1. O limite em tal mensuração 
é a sua potencial normalidade em caso de le-
são profunda (artéria femoral profunda) ou de 
trauma penetrante na região inguinal2. 
Em geral, o paciente com suspeita de lesão 
vascular deve ser dividido em três grupos:
1. Paciente com evidente ausência de pulsos, is-
quemia e sangramento ativo ou hematoma pul-
sante. Não necessita de qualquer exame com-
plementar. A indicação cirúrgica é absoluta.
2. Paciente com sinais fortemente indicativos 
de pulsos palpáveis, sem evidência de isque-
mia. Em tal caso é indispensável o aprofunda-
mento diagnóstico. O exame de escolha é a ar-
teriografi a. O doppler pode ser utilizado como 
exame de primeiro nível, na sala de emergên-
cia, mas a presença de pulso pode se dar em 
razão da circulação colateral e não exclui a le-
são vascular.
3. Pacientes com sinais moderadamente indi-
cativos e portadores de lesão esquelética fre-
qüentemente associada a dano vascular (p. ex., 
luxação posterior do joelho). O aprofunda-
mento diagnóstico pode ser efetuado através 
do doppler colorido, arteriografi a, TC com con-
traste ou limitando-se a observação clínica e a 
freqüente reavaliação das condições do mem-
bro. Se ocorrer o diagnóstico de uma lesão vas-
cular através do doppler, deve ser realizado o 
estudo angiográfi co também com a fi nalidade 
terapêutica. 
Avaliação radiológica
O estudo radiológico da extremidade constitui, 
normalmente, o último passo da avaliação na 
sala de emergência. No caso de instabilidade 
hemodinâmica, as manobras de reanimação não 
devem ser retardadas ou interrompidas para a 
execução das radiografi as dos membros, que 
são postergadas até a adequada estabilização. 
As lesões de ossos longos proximais po-
dem condicionar perda hemática volumosa 
(até 1.500 mL para um fêmur e 700 mL para 
um úmero). As imagens devem ser realizadas 
em duas projeções ortogonais (AP e L) com-
preendendo inteiramente o segmento esquelé-
tico lesado e contendo a articulação proximal e 
distal; desta maneira, lesões não evidenciáveis 
numa única projeção podem ser diagnostica-
das (p. ex., luxação posterior do ombro). Even-
Sinais fortemente indicativos Sinais moderadamente indicativos
Hemorragia in loco
Ausência de pulso e presença de isquemia
Hematoma em expansão ou pulsátil
Sopro e frêmito
Índice de pressão arterial (IPA) < 0,90
Lesão de estruturas nervosas adjacentes a estruturas 
vasculares
Hematoma de média dimensão
Hipotensão
Perda sanguínea abundante in loco
Trajeto próximo dos vasos (2,5 cm) 
Tabela 1 Sinais de lesão vascular
127
Capítulo 11 - Trauma complexo das extremidades
11
tuais aprofundamentos diagnósticos podem 
requerer projeções oblíquas ou exames pós-
redução. Em caso de fratura articular, o exame 
maisadequado é a TC da articulação. Portanto, 
no paciente hemodinamicamente estável que 
deve ser submetido à tomografi a por outras 
lesões, na suspeita de lesão articular, deve ser 
realizada a TC da articulação no mesmo mo-
mento. 
A arteriografi a é o padrão ouro para o 
diagnóstico das lesões vasculares dos mem-
bros, entretanto, é um procedimento invasivo. 
O exame normalmente é bem tolerado, com 
2%-4% de índice de complicação, na maioria 
das vezes devido a hematomas na região in-
guinal. Complicações maiores como pseudo-
aneurisma, fístula artério-venosa e, obstrução 
por êmbolo não são freqüentes3. Atualmente, 
com dispositivos mais modernos de tomografi a 
computadorizada, com 16 a 128 canais, é possível 
a realização de angio TC que, graças a rapidez 
e a facilidade de execução, além de ser não 
invasiva, tem encontrado mais espaço para o 
estudo da vasculatura periférica4.
PARTICULARIDADES
Fratura exposta
São defi nidas como fraturas expostas aquelas 
nas quais coexiste solução de continuidade 
entre a pele e as estruturas ósseas, expondo o 
osso ao ambiente externo. O risco de compli-
cação séptica é extremamente elevado em tais 
casos. Cerca de 60%-70% das feridas expos-
tas têm exames de cultura positivos, seja por 
germes gram positivo ou gram negativo. Estes 
últimos são responsáveis por cerca de 50% das 
complicações sépticas tardias.
São classifi cadas em função da extensão da 
lesão nas partes moles, do grau de contami-
nação e do tipo de fratura, segundo Gustilo e 
Anderson5 (Tabela 2). Na presença de fratura 
exposta, a avaliação ortopédica deve ser o mais 
precoce possível. As radiografi as devem ser 
realizadas nas duas projeções ortogonais. Os 
achados radiográfi cos importantes são:
 sede e morfologia da fratura;
 presença de fragmentos cominutivos, com 
risco de deslocamento secundário;
 distância entre os fragmentos ósseos, que se 
ampla, é sinal potencial de desvasculariza-
ção do membro;
 perda de substância óssea;
 presença de gás nas partes moles.
É necessário realizar:
 abundante irrigação da ferida, com solução 
salina sob pressão, para remover a maior 
quantidade possível de contaminação;
 administrar antibiótico (aminoglicosídeo as -
so ciado à cefalosporina de segunda ge-
ração);
 fazer a profi laxia antitetânica, se o paciente 
não estiver adequadamente protegido;
 se a condição do paciente permitir, realizar o 
desbridamento do membro, no bloco cirúr-
gico, dentro de 6-8 horas, evitando ao máxi-
mo a manipulação do foco de exposição na 
sala de emergência. 
Não está indicado o fechamento da ferida 
por primeira intenção ao fi m da primeira in-
tervenção para desbridamento. É oportuno, 
portanto, programar uma revisão do membro 
dentro de 36-48 horas para otimizar a remo-
Tipo Defi nição
I Fratura exposta com solução de continuidade não contaminada < 1cm de extensão
II Fratura exposta com laceração da pele > 1 cm e sem extenso sofrimento de partes moles, 
retalho ou avulsão
III Fratura exposta com extensa laceração das partes moles ou avulsão, fratura exposta segmentar, 
amputação traumática, ferida por arma de fogo, fratura exposta por acidente industrial, fratura 
exposta com necessidade de reparação vascular e fratura exposta há mais de 8 horas
IIIa Adequada cobertura do periósteo do segmento fraturado, não obstante extenso dano das partes 
moles, trauma de alta energia independentemente das dimensões da ferida
IIIb Extensa perda de substância, com signifi cativa lesão óssea associada à contaminação maciça
IIIc Associação à lesão vascular com necessidade de correção cirúrgica, independentemente do grau 
de lesão das partes moles
Tabela 2 Classifi cação de fratura exposta segundo Gustilo & Anderson
128
Capítulo 11 - Trauma complexo das extremidades
11
ção dos tecidos desvitalizados, planejando su-
cessivos desbridamentos a cada 2-4 dias até a 
possível realização de enxerto ou retalho pedi-
culado para cobrir a ferida. 
O tempo e a modalidade da osteossíntese 
nas fraturas expostas são defi nidos em função 
do grau.
 Para as fraturas expostas de grau I é possível 
efetuar a osteossíntese defi nitiva, através da 
fi xação interna, imediatamente após o ade-
quado desbridamento, sendo o risco para 
infecção inferior a 2%.
 Para as fraturas de grau II a osteossíntese in-
terna está indicada em casos selecionados, 
com mínima perda de substância e adequa-
da possibilidade de cobertura das partes 
moles. Alternativamente, é realizada a fi xa-
ção externa.
 As fraturas de grau III, devido a extensa 
perda de substância e do grau de contami-
nação, impõem sempre o recurso da fi xação 
externa. O risco de infecção em tais casos é 
de 10% a 50%.
Esmagamento de extremidade/
destruição maciça do membro
Na presença de destruição maciça do membro, 
envolvendo as partes moles, as estruturas vás-
culo-nervosas e o segmento esquelético, em ge-
ral, devido ao trauma fechado, esmagamento e 
amputação traumática, a estabilização do pa-
ciente deve ser precoce e efi caz, representando 
um pressuposto para a decisão do tratamento 
defi nitivo.
O controle da hemorragia deve ser por com-
pressão direta e o grau de comprometimento 
do membro deve ser quantifi cado. Na suspeita 
de lesão vascular, a angiografi a ou a angio TC 
deve ser realizada. A avaliação neurológica do 
membro é fundamental para o bom prognósti-
co e restituição da função. A decisão de realizar 
a amputação primária, no lugar de se tentar 
salvar o membro, deve ser rápida6,7. 
Os critérios para a realização de amputação 
primária são: 
 lesões associadas, condicionando hipoten-
são prolongada, coagulopatia e acidose;
 lesões associadas que não permitem inter-
venção cirúrgica prolongada sobre o mem-
bro (p. ex., lesões hemorrágicas intracra-
nianas);
 destruição dos tecidos musculares e nervo-
sos distais da articulação do cotovelo e do 
joelho;
 esmagamento do segmento proximal;
 isquemia do membro por mais de 6 horas.
Além dos critérios acima, para a decisão de 
realizar uma amputação primária, deve-se levar 
em conta a pontuação MESS8 (Tabela 3) que, 
quando superior a 7, possui um valor preditivo 
de 100% para a falência do tratamento con-
servador. Nos outros casos, é possível tentar a 
preservação do membro, aplicando-se técnicas 
de controle do dano, antevendo a reparação 
defi nitiva, em função da condição do paciente 
e da presença de eventuais lesões associadas. 
Os procedimentos de controle do dano para 
os membros são representados pelo packing 
das lesões de partes moles, com hemorragia 
não controlável, do posicionamento de shunt 
vascular e da estabilização através da fi xação 
externa. 
As intervenções defi nitivas são realizadas 
após a recuperação da condição sistêmica do 
paciente e, uma vez resolvidos os problemas, 
com maior grau de prioridade (Algoritmo 1).
Ferida penetrante
Nas feridas por arma de fogo, o dano tissular 
é medido em função de três fatores: laceração, 
transmissão da onda de choque e do efeito de 
cavitação. Tais fatores são infl uenciados pelas 
características do projétil (velocidade, forma, 
calibre, massa e material) da propriedade vis-
coelástica dos tecidos e da distância entre a 
arma e o alvo.
A avaliação primária (Algoritmo 2) é reali-
zada segundo a modalidade previamente ex-
posta. A avaliação secundária prevê a inspeção 
das extremidades e a pesquisa de orifícios de 
entrada e saída, além do envolvimento de ou-
tras partes do corpo. É comum documentar, 
com o objetivo médico-legal, através de foto-
grafi as, as características das feridas.
É indispensável a avaliação da perfusão pe-
riférica e da sensibilidade e motricidade do 
segmento acometido. O estudo radiológico em 
AP e L, compreendendo a articulação proximal 
e distal, deve ser realizado com o posiciona-
mento de marcadoresradiopacos nos orifícios 
cutâneos, para ter uma idéia do trajeto, através 
da radiografi a. A TC é um exame útil, especial-
mente quando a lesão está próxima a uma ar-
ticulação.
129
Capítulo 11 - Trauma complexo das extremidades
11
Na presença de suspeita de lesão vascular 
está indicada a exploração com hemostasia 
imediata, no caso de hemorragia no trajeto ou 
hematoma em rápida expansão. De outra ma-
neira, é programável uma arteriografi a, ou me-
lhor, uma TC com contraste, que permite uma 
avaliação tridimensional da anatomia da lesão. 
As feridas por arma de fogo nos membros, com 
envolvimento esquelético, representam um 
tipo particular de fratura exposta, e como tal, 
devem ser consideradas contaminadas (comu-
mente Staphylococcus spp) requerendo, portan-
to, a utilização de uma terapia antibiótica com 
cefalosporina e aminoglicosídeo. 
O dano ósseo pode ser determinado pelo 
impacto direto do projétil e pelo efeito da cavi-
tação permanente. Em tais casos está presente 
uma notável cominuição dos fragmentos, so-
bretudo com os projéteis de alta energia. Em 
geral, do ponto de vista ortopédico, as fraturas 
por arma de fogo são tratadas segundo os mes-
mos princípios das fraturas expostas, devido ao 
trauma fechado.
As fraturas compostas ou com limitada co-
minuição dos fragmentos podem ser tratadas 
conservadoramente, assim como as fraturas 
fechadas. Em tal caso, projéteis intra ou para-
articulares devem ser removidos a fi m de evitar 
o acúmulo de chumbo no líquido sinovial com 
conseqüente toxidade para a cartilagem arti-
cular. Em caso de difi culdade de acesso e, se 
posicionado fora da superfície articular, pode-
se abster da remoção do projétil.
A fi xação externa é sempre preferível nos ca-
sos de contaminação grosseira ou extensa per-
da de substância das partes moles ou ósseas. 
No caso de vasta cominuição dos fragmentos 
é oportuno usar o recurso da fi xação externa 
híbrida (circular e linear) ou o posicionamento, 
por via retrógrada, de haste intramedular. A 
principal indicação para a utilização de fi xa-
dor externo está representada pela fratura de 
grau IIIB, segundo Gustilo, lesões por projétil 
de alta velocidade e feridas por disparo a curta 
distância. Em função do grau de cominuição 
e de extensão da ferida é necessário o uso de 
fi xação ponte.
Síndrome compartimental
A síndrome compartimental ocorre devido ao 
aumento da pressão interna de um comparti-
mento anatômico pouco extensível, compro-
metendo a perfusão (Algoritmo 3). Nos pa-
cientes traumatizados ela pode ocorrer por:
 lesão vascular com conseqüente isquemia e 
edema tissular;
Parâmetro Descrição Pontuação
Dano esquelético/
partes moles
Baixa energia (FAB, FAF de baixa velocidade, fratura fechada) 1
Média energia (fratura exposta, luxação) 2
Elevada energia (FAF a curta distância, projétil de alta velocidade) 3
Destruição maciça e contaminação 4
Choque Ausente 0
Hipotensão transitória (PA < 90 mmHg, responsivo à infusão) 1
Hipotensão prolongada (PA < 90 mmHg, não responsivo à infusão) 2
Isquemia 
(a pontuação duplica 
se > 6 horas)
Ausente 0
Leve – pulso hiposfígmo, mas com perfusão periférica conservada 1
Moderado – ausência de pulso ao Doppler, enchimento capilar 
tardio, parestesia e hipostenia
2
Severa – ausência de pulso, hipotermia, paralisia e anestesia 3
Idade < 30 anos 0
30-50 anos 1
> 50 anos 2
FAB, ferida por arma branca; FAF, ferida por arma de fogo. 
Tabela 3 Mangled Extremity Severity Score (MESS)
130
Capítulo 11 - Trauma complexo das extremidades
11
Algoritmo 1 Trauma complexo de extremidades
Não Sim
Sim
Sim
Não
Trauma de 
extremidades
Lesões 
associadas com 
prioridade de tratamento
Controle da hemorragia
Tratamento 
defi nitivo
Amputação 
precoce
Avaliar:
– comprometimento da perfusão periférica
– comprometimento neurológico
– presença de fratura
– lesão de partes moles
Controle do dano
Três ou 
mais elementos
Efi caz Não
 fratura com extenso acometimento de par-
tes moles;
 trauma por esmagamento;
 síndrome de reperfusão devido a revascula-
rização de membros isquêmicos por mais de 
4-6 horas;
 complicação infecciosa com edema de par-
tes moles. 
O aumento da pressão compartimental pre-
cede o surgimento de sinais clínicos, sendo 
fundamental realizar o monitoramento pres-
sórico nas circunstâncias de risco, sobretudo 
nos pacientes não acessíveis e no paciente pe-
diátrico. Na presença de fratura, a mensuração, 
através de agulha conectada a um transdutor, 
deve ser feita a uma distância de cerca de 5 cm 
do foco de fratura, no ponto de maior pressão. 
É considerada indicação absoluta de fascio-
tomia a presença de pressão compartimental 
superior 30 mmHg9 ou uma diferença provisó-
131
Capítulo 11 - Trauma complexo das extremidades
11
Algoritmo 2 Ferida penetrante de extremidades
Não
Sim
Sim Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Ferida por arma de 
fogo de extremidades
Angiografi a
Exploração 
cirúrgica
Exploração 
cirúrgica
Tratamento 
defi nitivo da 
fratura e fechamento 
da ferida por segunda 
intenção
Observação
Tratamento 
defi nitivo da fratura 
e fechamento da ferida 
por segunda
intenção
Desbridamento, fi xação externa, 
second look, depois de 48 h, 
fechamento por segunda intenção
Tratamento 
defi nitivo da fratura e 
ferida
Exploração 
cirúrgica
Se lesão a até 2,5 cm do 
percurso de vasos, angio 
peroperatório
Doppler
Angiografi a
Positivo
Ferida 
de alta 
energia
Sinais 
de lesão 
vascular
Sinais 
de lesão 
vascular
Positivo
Projétil 
de alta energia, 
contaminação elevada, lesão 
articular, fratura instável, instabilidade 
hemodinâmica
Positivo
Lesão 
a até 
2,5 cm do percurso 
de vasos
ria (∆P) entre a pressão diastólica e a pressão 
compartimental menor que 30 mmHg. Nos 
pacientes sintomáticos é indicado considerar 
a fasciotomia mesmo para valores de pressão 
compartimental entre 20 e 30 mmHg.
Os sinais clínicos, quando relevantes, são:
 dor, em geral, desproporcional em relação à 
condição clínica;
 dor na presença de estiramento passivo do 
membro;
132
Capítulo 11 - Trauma complexo das extremidades
11
 edema;
 alteração neurológica (parestesia e hipoes-
tesia);
 paralisia;
 ausência de pulso somente na fase mais 
tardia.
A única possibilidade de tratamento é cons-
tituída pela fasciotomia de cada compartimen-
to muscular acometido. A descompressão efe-
tuada deve ser adequada e completa. A incisão 
cutânea deve ser realizada de acordo com a 
distância do compartimento.
Perna: todos os quatro compartimentos mus-
culares devem ser descomprimidos. O com-
partimento lateral e anterior, com uma incisão 
cutânea lateral, em correspondência ao septo 
intermuscular. Os dois compartimentos poste-
riores, através de uma incisão, a uma distância 
de cerca de 2 cm da margem medial da tíbia, 
associada à incisão lateral.
Coxa: incisão lateral da coxa eventualmente 
prolongada medialmente, se ocorrer a neces-
sidade de descompressão dos compartimentos 
dos adutores.
Antebraço: incisão em “S” na proximidade 
da articulação para evitar contratura durante o 
processo de cicatrização, eventualmente esten-
dida até o túnel do carpo.
A fasciotomia deve ser realizada antes da 
eventual osteossíntese. Está previsto um second 
look após 48 horas da primeira incisão para ava-
liar o trofi smo dos grupamentos musculares 
envolvidos. O fechamento da ferida não deve 
ser efetuado antes de 5-10 dias, eventualmen-
te, com a utilização de retalhos cutâneos e dis-
positivos vacum assisted (VAC).
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Não
Sim
Sim
Não
Algoritmo 3 Síndrome 
compartimental dos membros
Suspeita de síndrome 
compartimental
Paciente 
acessível e sinais 
clínicos inequívocos
Fasciotomia
Fasciotomia
Prosseguir 
monitoramento
Mensuração da pressão 
compartimental
Pressão 
compartimental 
superior a 30 mmHg