Chiara 16

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INTRODUÇÃO
O cálculo e a aplicação da pontuação no trauma 
representam um valioso auxílio para os seguintes 
problemas:
1. triagem pré-hospitalar;
2. utilização de linguagem comum;
3. descrição das lesões e de sua gravidade;
4. avaliação da adequação da cura e recuperação;
5. comparação entre as diversas realidades;
6. avaliação da epidemiologia dos traumas e pes-
quisa;
A pontuação se distingue com base nas infor-
mações que são fornecidas sobre a fi siologia e a 
anatomia. A seguir, são indicadas as pontuações 
mais comumente empregadas nos centros espe-
cializados para a cura do traumatizado.
ÍNDICES FISIOLÓGICOS
Descrevem as alterações da reserva fi siológica, 
em conseqüência do trauma, e são baseados nas 
modifi cações dos parâmetros vitais [pressão sistó-
lica (PA) e freqüência respiratória (FR)] e nível de 
consciência. Representam este tipo de pontuação a 
Escala de Coma de Glasgow (ECG)1,2 e a Revised 
Trauma Score (RTS)3.
ECG: Consiste na avaliação do grau de compro-
metimento neurológico, com base na soma de 
pontos atribuídos a melhor resposta motora, aber-
tura ocular e resposta verbal do paciente. Os va-
lores vão de 3 (morte cerebral) a 15 (normal) (Ta-
bela 1). Não compreende a avaliação dos refl exos 
tronco-encefálicos. 
Foi demonstrado que a ECG se correlaciona de 
modo signifi cativo com o prognóstico4, tanto que a 
gravidade de um traumatismo craniano é estabele-
cida em função da ECG: 
153
Apêndice - Escores de trauma
ECG 14-15: traumatismo craniano leve;
ECG 9-13: traumatismo craniano moderado;
ECG < 9: traumatismo craniano grave.
No paciente intubado, sedado e curarizado, por 
convenção, a ECG é 3T. Todavia, na ausência de 
efeitos de medicamentos e se a soma dos pontos 
motor e da abertura ocular for maior que 8, deve 
ser avaliada a capacidade do paciente em escrever, 
quando solicitado, a resposta que seria verbal. A 
ECG 11T equivale a ECG 15 e caracteriza um pa-
ciente acordado, orientado e capaz de responder 
aos comandos. 
No paciente pediátrico, com mais de 5 anos de 
idade, aplica-se o P-ECG, na qual, em relação à 
versão para os adultos, varia a resposta verbal em 
função do grau de desenvolvimento da linguagem 
(Tabela 1a)5. 
RTS: Deriva da soma dos pontos atribuídos a três 
parâmetros: pressão arterial sistólica (PAS), fre-
qüência respiratória (FR) e ECG, variando de 3 a 12 
(Tabela 2). Um valor de RTS inferior a 11, indica um 
trauma severo. A correlação com a melhora do pa-
ciente é signifi cativa, quando se considera a versão 
normalizada do RTS, com qualquer um dos parâ-
metros pesando no coefi ciente derivado da Major 
Trauma Outcome Study (MTOS)6:
RTS = 0,9368 ECG + 0,7326 PAS + 0,2908 FR
De tal fórmula resulta o fator de maior predição 
para o prognóstico e o grau de comprometimento 
neurológico. O valor da versão normalizada gira 
entre zero e 7,84.
Na avaliação do paciente pediátrico, devido às 
suas características fi siológicas e anatômicas pe-
culiares, a pontuação mais adequada é dada pelo 
Pediatric Trauma Score (PTS) (Tabela 3)7, que consi-
dera seis parâmetros específi cos na criança, sendo 
154
Apêndice - Escores de trauma
atribuído para cada um deles +2, +1 e –1. O 
valor do PTS é, portanto, variável entre –6 e 
+12. Valores de PTS compreendidos entre 9-12 
caracterizam um trauma menor; de 6-8, um 
trauma grave com potencial risco de morte e 
PTS < 0, incompatível com a vida.
Em geral, um valor PTS < 8 representa um 
critério para a centralização do paciente.
ÍNDICES ANATÔMICOS 
Descrevem de maneira estatística as lesões 
conseqüentes do trauma, para o qual são cal-
culados, uma vez efetuado o balanço defi nitivo, 
ao término da avaliação, das intervenções ci-
rúrgicas e, em caso de óbito, depois do exame 
de autópsia. Devem ser, portanto, calculados 
retrospectivamente, uma vez disponíveis todos os 
dados. Em combinação com a pontuação fi sio-
lógica, são utilizados para predizer o prognósti-
co do paciente através do cálculo de probabili-
dade do paciente (Ps). Entre os mais utilizados 
estão a Abbreviated Injury Scale (AIS)8, a Injury 
Severity Score (ISS)9 e o Trauma Score-Injury Se-
ve rity Score (TRISS)10 para o cálculo da Ps. 
Em alguns casos, a aplicação da pontuação 
anatômica consiste na caracterização da gravi-
dade da lesão específi ca e de prever a sua evo-
lução. É o caso do cálculo da escala ASIA nos 
pacientes com trauma raquimedular11. 
ECG PAS FR Pontuação
13-15
9-12
6-8
4-5
3
> 89
76-89
50-75
1-49
0
10-29
> 29
6-9
1-5
0
4
3
2
1
0
PAS, pressão arterial sistólica; FR, freqüência respiratória.
Elemento a avaliar Melhor resposta Pontuação
Abertura ocular Espontânea O4
A estímulo verbal O3
A estímulo doloroso O2
Ausente O1
Resposta motora Obedece a comandos M6
Localiza M5
Retirada M4
Flexão anormal M3
Extensão anormal M2
Ausente M1
Resposta verbal Apropriada V5
Confusão V4
Palavras inapropriadas V3
Sons incompreensíveis V2
Ausente V1
Tabela 1 Escala de coma de Glasgow (ECG)
Tabela 1a Pontuação pediátrica para a resposta verbal
Resposta verbal Pontuação
Fala apropriadamente, sorri tranqüilo, fi xa um objeto e acompanha o movimento 5
Chora, mas é consolável 4
Constantemente irritável 3
Agitado, não é fi rme 2
Ausente 1
Tabela 2 Revised Trauma Score 
(RTS)
155
Apêndice - Escores de trauma
AIS: Na última versão disponível, de 1998, 
classifi ca com um conjunto de sete números 
cada lesão relatada nos diversos segmentos do 
corpo. O último número à direita representa o 
código de gravidade AIS, variável entre 1 (lesão 
mínima) e 6 (lesão gravíssima, incompatível 
com a vida), em função da gravidade das lesões 
e do risco de morte associado (Tabela 4).
ISS: Deriva da soma dos quadrados dos códi-
gos de gravidade AIS mais altos, em três di-
ferentes setores do corpo, escolhidos entre as 
seguintes regiões anatômicas: crânio e região 
cervical; face, tórax, abdome e conteúdo pélvico; 
membros e anel pélvico e superfície externa. 
ISS = a2 + b2 + c2
As limitações desta pontuação são represen-
tadas pelo fato que valores AIS idênticos, em 
diversas regiões do corpo, se comportam com 
o mesmo ISS, representando lesões que po-
dem ter impacto diferente na sobrevida. Além 
do mais, se em uma região do corpo ocorrem 
múltiplas lesões, é computada somente uma e 
a gravidade das lesões cerebrais é subestima-
da. Se em uma região do corpo for identifi ca-
da uma lesão com AIS 6 (incompatível com a 
sobrevida), por convenção, o ISS é computado 
com seu valor máximo (= 75). Considera-se, 
convencionalmente, trauma grave aquele em 
que o balanço defi nitivo das lesões apresenta 
um ISS > 15. 
TRISS: Prediz a probabilidade de sobrevi-
vência (Ps) em função das lesões relatadas, 
permitindo, portanto, a comparação do prog-
nóstico observado em diferentes realidades. O 
cálculo da Ps é efetuado através de um modelo 
matemático de regressão logística, que com-
bina os valores de RTS e ISS com a idade do 
paciente e o mecanismo de trauma (fechado vs 
penetrante), segundo a seguinte fórmula:
Ps = 1/(1 + e–b)
b = b0 +b1(RTS) + b2(ISS) + b3(A);
e = 2,7718282 (base do logaritmo neperiano)
onde A é um coefi ciente variável para a ida-
de (0 para idade < 55 anos, 1 para idade > 55 
anos), enquanto b0, b1, b2 e b3 são coefi cien-
tes derivados do MTOS6, database de referência 
compreendido entre 80.000 pacientes trauma-
tizados, na década de 80, nos Estados Unidos, 
que serviram como população de referência.
No caso de morte do paciente, considera-
se, convencionalmente, o óbito não evitável 
quando a Ps resulta < 0,25 (probabilidade de 
sobrevida < 25%), óbito potencialmente evitá-
Parâmetro +2 +1 –1
Peso corporal (kg) > 20 10-20 < 10
Via aérea Pérvia Risco de obstrução Obstruída
Pressão sistólica (mmHg) > 9050-90 < 50
Sensório Íntegro Obnubilado/inconsciente Coma/descerebração
Ferida aberta Ausente Menor Maior/penetrante
Fratura óssea Ausente Fratura fechada Fratura exposta/múltipla
Tabela 3 Pediatric Trauma Score (PTS)
Pontuação AIS Gravidade da lesão
1 Menor
2 Moderada
3 Grave, mas sem risco de morte
4 Grave e com risco potencial de morte
5 Crítica
6 Incompatível com a vida
Tabela 4 Abbreviated Injury Scale (AIS)
156
Apêndice - Escores de trauma
vel com Ps entre 0,25 e 0,50 e óbito francamen-
te evitável com Ps > 0,50. 
As limitações do TRISS são não levar em 
consideração eventuais comorbidades, ter so-
mente gradação por idade e basear-se em da-
dos de pacientes tratados com técnicas de 20 
anos atrás. Para tais regiões, a Ps calculada do 
TRISS é levemente subestimada.
ASIA scale/ASIA impairmente scale: Consiste 
em identifi car o nível e determinar a comple-
ta lesão medular pós-traumática. Baseia-se na 
avaliação motora e sensitiva, em ambos os lados, 
através de cinco níveis de gravidade, ASIA A 
(lesão medular completa) a ASIA E (lesão me-
dular normal) (Tabela 6).
Coefi ciente Trauma fechado Trauma penetrante
b0 constante
b1 (RTS)
b2 (ISS)
b3 (idade)
–1,2470
0,9544
–0,0768
–1,9052
–0,6029
1,1430
–0,1516
–2,6676
Tabela 5 TRISS, valor dos coefi cientes de peso para os diversos mecanismos 
 de trauma
A = completa: ausência de função sensitiva ou motora no nível dos segmentos sacrais S4-S5
B = incompleta: preservação das funções sensitivas, mas não das motoras, acima do nível neurológico e 
em S4 e S5
C = incompleta: função motora conservada, acima do nível neurológico, e, em pelo menos metade dos 
grupos musculares chave, a pontuação é inferior a 3
D = incompleta: função motora conservada, acima do nível neurológico, e, em pelo menos metade dos 
grupos musculares chave, acima do nível neurológico, a pontuação é igual ou superior a 3
E = normal: função sensitiva e motora normal
Síndromes clínicas de lesões incompletas:
– Centro-medular
– Brown-Séquard
– Cordão anterior
– Cone medular
– Cauda eqüina
Tabela 6 ASIA Impairment Scale
Pontuação Resultado do exame
Avaliação da força muscular
0 Paralisia total
1 Contração palpável ou visível
2 Movimentação completa na ausência de gravidade
3 Movimentação completa contra a gravidade
4 Movimentação completa e força reduzida
5 Força normal
NT Não testável
Avaliação da sensibilidade
0 Ausente
1 Reduzida
2 Normal
NT Não testável
Tabela 7 Avaliação da força muscular e sensibilidade
157
Apêndice - Escores de trauma
D E “músculos chave”
C2
C3
C4
C5 Eleva os ombros (abdução do braço)
C6 Flete o ante-braço
C7 Estende o ante-braço
C8 Flexão dos dedos
T1 Abdução dos dedos
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2 Flexão da coxa
L3 Extensão do joelho
L4 Dorso-fl exão do tornozelo
L5 Extensão do hálux
S1 Flexão plantar do tornozelo
S2
S3
S4-S5 Contração voluntária do esfíncter anal 
(sim/não) 
 
total = pontuação motora
máx 50 50
Tabela 8 ASIA SCALE
FUNÇÃO MOTORA
A primeira avaliação deve ser efetuada den-
tro de 6 horas após o trauma. Consiste em uma 
análise detalhada da lesão medular e da sua 
evolução, repetida 72 horas após e, novamente, 
7 dias depois do evento. 
A avaliação motora é efetuada testando-
se cinco grupos musculares “chave”, para os 
membros superiores e inferiores (Tabelas 7 e 
8), atribuindo uma pontuação variando entre 
zero (paralisia muscular) e cinco (movimen-
to contra máxima resistência). Se a avaliação 
não for possível (fratura, fi xação externa etc), o 
músculo é registrado como não testável (NT). 
O nível de lesão é defi nido com base no últi-
mo metâmero com força superior ou igual a 3 
e que tenha cranialmente força normal5. Deve 
ser investigada a atividade motora voluntária 
do esfíncter anal que, se preservada, indica 
uma lesão incompleta. 
A avaliação sensitiva é realizada testando-se 
a sensibilidade tátil superfi cial (teste com tufo 
de algodão) e dolorosa (com agulha em pontos 
158
Apêndice - Escores de trauma
“chave”), que correspondem a um dermátomo 
(Tabelas 7 e 9), atribuindo uma pontuação (0 = 
anestesia, 1 = hipo/hiperestesia ou disestesia; 2 
= normal). Se o dermátomo não é avaliável, é 
registrado como NT. 
Deve ser pesquisada a sensibilidade da jun-
ção mucocutânea de toda a circunferência do 
esfíncter anal. A presença de sensibilidade, 
mesmo que apenas em um ponto do esfíncter 
anal, defi ne a lesão como incompleta.
Por nível sensitivo entende-se o dermáto-
mo mais caudal, com a sensibilidade inteira-
mente normal. Entende-se por nível neuroló-
gico o nível mais caudal, cuja sensibilidade e a 
motricidade estão normais.
Na avaliação ASIA não foram contempla-
das a sensibilidade proprioceptiva, a presença/
ausência ou alteração dos refl exos ósteo-tendí-
neos e a eventual presença de espasticidade.
Tátil Dolorosa
D E D E
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L2
L4
L5
S1
S2
S3
S4-S5 Sensibilidade anal (sim/não)
Sensibilidade dolorosa (máx 112)
total Sensibilidade tátil (máx 112)
máx 56 56 56 56
FUNÇÃO SENSITIVA
Tabela 9 ASIA Scale
159
Apêndice - Escores de trauma
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cago.
Zona sensitiva de referência
Dorso
Palmar
Dorso
Palmar
Tabela 9A Dermátomos