Cirurgia 02 - Patologias orificiais

Prévia do material em texto

[CIRURGIA I] 
 
 
 
 
[ESQUEMAS – Turma XXII de Medicina (MedPegada) 6º Período] 
 
 
 
 
Acadêmico: Luciano Batista Professor: Rodrigo Costa 
Aula: 02 Tema: Patologias Orificiais Slide + Áudio 
 
 
 
 A maior dificuldade dessas patologias é o diagnóstico, devido à dificuldade do paciente em deixar ser examinado. 
Porque ele tem que ficar sem roupa. 
 Fissura e Doença hemorroidária possuem tratamentos diferentes, é necessário saber qual a doença até mesmo para 
encaminhar o paciente. 
 Sempre examinar o paciente, não existe exame complementar. Doenças perianais só da diagnóstico vendo a lesão. 
 
FISSURAS 
 Lesão de continuidade no canal anal, abaixo da linha pectínea. 
 Mais comum em adultos jovens 
 Região perianal é muito inervada, então a lesão doí muito, incomoda muito o paciente. É o que mais chama a 
atenção. Principalmente no momento da evacuação, podendo fazer até com que a evacuação seja interrompida. 
 Ocorre na mesma proporção entre o sexo masculino e feminino. 
 Pode ser aguda ou crônica. 
 
 A linha pectínea delimita uma região com inervação muito 
intensa, então tudo o que está abaixo da linha pectínea é 
extremamente sensível e doloroso. 
 Tudo o que está acima da linha pectínea a sensibilidade vai 
diminuindo. Hemorroida interna localiza acima da linha pectínea é 
possível tratar no consultório, sem anestesia, porque a dor é muito 
pequena, o paciente refere apenas um desconforto. 
 O canal anal tem cerca de 8 a 12 centímetro e vai até a 
transição com o sigmoide. O reto habitualmente então, tem cerca de 
12 centímetro e possui essas pregas que são as válvulas de Houston. 
 
ETIOLOGIA 
 A principal causa está associada a constipação, aquele paciente 
que tem dificuldade de evacuar, tem o intestino preso, o paciente 
evacua como fezes de cabritos, fezes em cíbalos, endurecidas, elas 
laceram e machucam o canal anal e toda vez que o paciente for 
evacuar ele vai sentir dor. O problema disso é que gera um ciclo 
vicioso, como o paciente sabe que vai doer, ele prende as fezes e elas 
ficam paradas no intestino grosso, e elas ficam ainda mais 
endurecidas, porque a água vai sendo reabsorvida. Esse paciente tem que combater a dor do paciente e mudar o 
hábito evacuatório, mudança dos hábitos de vida, tem que mudar alimentação, praticar atividade física, perda de 
peso, tomar bastante líquido e às vezes é necessário entrar ainda com tratamento medicamentoso para aliviar o 
intestino. 
 Causas secundárias: Doença de Crohn, sífilis, tuberculose, gonorreia, clamídia, herps, Aids, coito anal e outras. 
 A fissura primária se diferencia da fissura secundária pela localização da fissura. Região anal, se a fissura for 
na linha anterior ou na linha posterior do anus, ela é dita primária. Se a fissura for nas laterais ela é dita de 
secundária. 
 
 FATOR TRAUMÁTICO  Principal causa 
o Ruptura do epitélio por fezes ressacas ou diarreicas (mais raro, paciente que tem surtos de casos 
diarreicos, como na Doença de Crohn ou paciente que teve alguma infecção que de tanto evacuar 
pode ferir a região do anoderma) associada ao uso de papel higiênico, devido a várias evacuações, 
funciona como uma lixa, lesa a mucosa do canal anal. -> Círculo vicioso -> dor; não evacua; maior 
ressecamento. 
 
SINTOMAS 
 Dor e sangramento -> Principais sintomas. 
 O que mais chama atenção é a dor. Ela pode ser uma dor transitória, o paciente tem a dor durante a evacuação e 
minutos após a evacuação a dor passa, ou ela pode durar até horas após a evacuação. 
2 
 O sangramento da fissura, mão é um sangramento importante. Geralmente o paciente percebe quando vai limpar e 
percebe o sangue no papel higiênico ou às vezes pode gotejar dentro do vaso sanitário. É um sangramento 
discreto. 
 
EXAME 
 Diagnóstico feito pela inspeção. Se o paciente não deixar examinar não tem como dar o diagnóstico. E para 
examinar é necessário afastar as pregas anais, para possibilitar visualizar as fissuras. 
 Importante para diferenciar entre as primárias (linha média) e secundárias (laterais). 
 Importante para diferenciar entre aguda e crônica. 
o Fissura aguda: São lesões superficiais sem fibrose. O fundo da lesão está avermelhado pode estar até 
sangrando ainda com as bordas da lesão baixa. Se a fissura aguda não for tratada de forma adequada ela 
vai evoluir par aa forma crônica. 
o Fissura crônica: Bordas fibrosadas, fundo branco onde se visualiza o EAI. Então se a lesão for crônica 
não vai detectar mais sangramento e as bordas das lesões estarão elevadas. Tríade da fissura crônica 
(Plicoma sentinela (prega de pele), fissura, papila anal hipertrófica). 
 
 Fissura anal aguda: Necessário fazer esse movimento com as mão para 
ver a fissura. Apresenta lesão de pele, dá para ver o tecido gorduroso e até o 
esfíncter anal do paciente. 
É uma fissura na linha média. Geralmente o paciente é examinado na 
posição ginecológica. 
 É uma fissura aguda porque as bordas não estão elevadas, não possui a 
prega de pele (plicoma sentinela) e a papila anal não está edemaciada, 
hipertrofiada. 
 
 
 
 
 Fissura anal crônica: Forma um carocinho é a prega de pele. As bordas são 
mais elevadas também, tem fibrose nessa borda. Edema generalizada e uma papila 
maior que a outra. Possui a tríade da fissura anal crônica. 
 Na imagem foi colocado um espéculo anal. 
 Nesse ponto dificilmente medicamento vai resolver. Geralmente é um paciente 
que já passou por tratamento e não resolveu o problema. 
 Isso é uma prega de pele, é importante aprender a diferenciar da doença 
hemorroidária. A hemorroida tem muita mucosa. 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Em geral não são necessários. 
 Manometria ano-retal: útil para avaliar o tônus do EAI. Só faz a manometria quando decidir operar o paciente, 
quando já tentou tratar com medicamento e não funciona. A manometria não serve para dar diagnóstico. Quando o 
tônus estiver muito elevado a cirurgia é um sucesso. Quando não faz a manometria e faz a cirurgia e o tônus do 
paciente está normal, o paciente vai desenvolver incontinência fecal. O toque retal não é tão fidedigno quanto a 
manometria, o paciente pode ter estimulo de defesa. 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento depende do comprometimento do paciente, em seguir as recomendações médicas. 
 
 Aguda: grande resposta apenas com tratamento conservador. 
 Basicamente o tratamento é clínico. Tem que melhorar o trânsito intestinal. 
o Dieta rica em fibra 
o Não usar papel higiênico 
o Não usar álcool e condimentos 
3 
o Praticar atividade física, perda de peso. 
 
 Crônica 
o Mesmo tratamento conservador 
o Relaxamento do EAI. 
 Mais usado hoje são alguns medicamentos tópicos. 
 O nitrato sublingual não é mais tão utilizado hoje porque ele traz uma série de consequências ao 
paciente, tem cefaleia, queda da PA, síncope e o paciente acaba suspendendo o uso do 
medicamento. 
 Os bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem) são os mais usados hoje, em forma de pomada. O 
paciente deve mandar manipular. 
 Toxina botulínica (Muito cara e não tem efeito duradouro). 
 Cirurgia (ótima resposta) – esfincterotomia lateral. Só faz o tratamento cirúrgico se o tratamento 
conservador não estiver dando certo. 
 
 
Esfincterotomia interna lateral 
 Fazer a secção das fibras do esfíncter anal interno, o qual não 
tem controle voluntário. 
 A incisão geralmente é feito na lateral. 
 Dissecar o esfíncter anal e seccionar parte das fibras. Não pode 
seccionar todas as fibras. A forma de analisar é fazendo toque digital 
durante a cirurgia, vc secciona as fibras e faz o toque, à medida quevai relaxando seu dedo vai entrando com maior facilidade. Quando o 
tônus é muito intenso pode até seccionar todas as fibras. 
 
 tônus é muito intenso pode até seccionar todas as fibras. 
 
ABSCESSO ANAL 
 
 90% primárias – teoria criptogênica  na região perianal tem várias glândulas, quando essas criptas ficam 
obstruídas vão começar a produzir secreção que não vai conseguir daquela região, permanecendo a obstrução, esse 
paciente vai começar a apresentar proliferação bacteriana e a formação de abscessos anorretais. É comum em 
pessoas que ficam várias horas sentadas. 
 10% secundárias Paciente Imunodeprimido, Corpo Estranho; Crohn; Trauma; Fissura; Tumor; Infecção Pele; 
Radiação; Tuberculose; Actinomicose. 
 Abscesso anal diagnosticado é a abscesso anal drenado, operada. O canal inguinal tem comunicação direta com o 
abdome, se o abscesso chegar até a bolsa escrotal ele pode ir para o abdome também. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 Perianal  Mais comum, é o mais superficial, mais fácil 
de identificar. 
 Isquiorretal  pouco mais profundo que o isquiorretal 
 Interesfincteriano (submucoso) 
 Supraelevador 
 
 A bolsa enche de pus, dói muito. 
 Esses abscessos mais profundos, Interesfincteriano 
(submucoso) e Supraelevador, são mais difíceis de 
diagnosticar, não é possível ver eles na nadega do paciente. 
 No interesfincteriano tem que se fazer o toque retal para 
diagnosticar, percebe-se um abaulamento na parede do canal 
anal. É um abaulamento que incomoda e dói no paciente. 
 
 No supraelevador tem que se fazer uma TC de abdome para 
diagnosticar. O paciente vai chegar com febre, dor para 
4 
evacuar, sensação de tenesmo (sensação de evacuação incompleta). 
 Em cada uma das bolsas de abscessos, é possível visualizar, uma fistula, uma comunicação. Na maioria das vezes 
o abscesso vem acompanhado de fistulas, é uma forma do organismo tentar resolver o problema sozinho. 
 Nem todo abscesso tem fístula, mas toda fístula é precedida de um abscesso. 
 
ABSCESSO ANO-RETAL 
 
 Mais comuns em homens (3:1). 
 3º ou 4º décadas. 
 
 
PERIANAL 
 
 Tipo mais comum (40%) 
 Drenagem assim que se faz o diagnóstico 
 Antibiótico em casos especiais 
 Associado à fistula em 35% dos casos 
 Abrir a fístula se for identificada 
 Tratamento é cirúrgico, não tem outra forma de tratar isso. A urgência de 
tratamento é o abscesso e não a fístula. O abscesso deve ficar aberto, não se 
dá ponto em cirurgia contaminada. A fístula pode ser tratada posteriormente 
se necessário. 
 Todo paciente que vai drenar a fístula é anestesiado, geralmente com 
raquianestesia. A literatura fala que pode ser feito com anestesia local, mas 
é muito dolorido. 
 
 
 
ISQUIORRETAL 
 Menos frequente e mais profundo 
 Responsável por 25% dos abscessos 
 Associado com fístula em 25% 
 Trajeto fistuloso geralmente transesfincteriano, passa através dos esfíncteres 
anais. É mais indicado drenar apenas o abscesso e deixar a fístula, quando o 
paciente já estiver sem o abscesso fica mais fácil de estudar a fístula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTEREESFINCTERIANO 
 Chamado de submucoso (termo consagrado mas incorreto) 
 Associado com fístula em 25% dos casos 
 Maior dificuldade diagnóstica 
Paciente com Abscesso isquiorretal no lado esquerdo, 
observar o abaulamento. Na cirurgia, fazer a incisão 
em cima do local do abaulamento, e colocar o dedão 
para puxar oq estiver lá dentro. Cirurgia nesse região 
não se dá ponto, por ser uma região contaminada. 
Cicatriza por segunda intenção. Paciente também 
apresenta Doença hemorroidária. 
5 
 Anestesia sempre necessário. Nesse caso deve ser feito somente com 
raquianestesia, não pode ser feito com anestesia local. 
 Canaleta de drenagem (inclui o esfíncter interno). É tratado internamente, 
a canaleta entra por dentro do ânus. É uma região que sangra muito, então faz 
se a incisão e depois sutura apenas as bordas da ferida, com um chuleio com 
fio absorvível, como o CATEGUT Simples, o objetivo é a hemostasia. 
 
 Aspecto da canaleta de 
drenagem 
 Às vezes é necessário sutura 
nas bordas com a finalidade de 
hemostasia 
 Faz o chuleio nas bordas e 
deixa aberto para drenar aquela 
secreção que estava dentro 
 Nesse tipo de abscesso, não 
é possível ver o abaulamento, por 
isso a maior dificuldade de diagnóstico 
 
 
ABSCESSO PÓS-ANAL PROFUNDO 
 
 Drenagem por via endoanal 
 Raro, mais comum em pacientes obesos, pacientes submetidos a radioterapia, imunodeprimidos. Sua localização 
se confunde com a de pacientes que possuem Cisto Pilonidal. Paciente sente dor à palpação nos dois casos com a 
diferença de que no cisto tem o orifício de drenagem na região sacro coccígea, na região interglutea, enquanto o 
abscesso pós-anal profundo a drenagem dele é para o canal anal. 
 
 
ABSCESSO SUPRAESFINCTERIANO 
 
 Raro 
 Fatores associados: diabetes e obesidade. 
 Geralmente após cirurgia abdominal prévia ou doença pélvica. Geralmente 
são pacientes que passaram por cirurgia abdominal, como mulheres que 
fizeram histerectomia e houve a contaminação. 
 O diagnóstico depende da TC. Porque mesmo que suspeite com o toque retal, 
ele não causa tanto abaulamento, ele é 
mais alto. 
 Pode ser drenado por dentro, através 
de uma colonoscopia, perfurando a parede 
do reto extraperitoneal. Ou pode ser 
dissecado por fora, sendo a via mais 
demorada e a que traz mais complicações. 
 
TRATAMENTO DOS ABSCESSOS ANO-RETAIS 
 
 Drenagem logo que se faz o diagnóstico. 
 Anestesia depende do abscesso e do médico. Isso na literatura. Segundo o 
professor, os abscessos mais superficiais pode até tentar drenar com anestesia 
local, lidocaína, faz a injeção na pele, no subcutâneo e faz a incisão em cima 
do local onde foi anestesiado. Ele particularmente não usa anestesia local. Mas 
é indicado para pacientes debilitados, que não dá para fazer uma 
raquianestesia. 
 A fistulotomia associada só deve ser feita com segurança. 
 Cuidado com os abscessos interesfincterianos. Tomar cuidado para não lesar os esfíncteres do paciente, uma vez 
lesado, a correção é muito complicada. 
 
6 
 
FÍSTULAS 
 
 Etiologia – abscessos (criptoglandular). É obrigatório existir um abscesso para que se tenha uma fístula. 
 Fase crônica do abscesso. Às vezes o abscesso já foi drenado e o paciente procura o médico meses depois. A 
fístula não dói, mas o paciente procura o médico porque a roupa intima fica suja de secreção. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Quadro de abscesso que após drenagem permanece com drenagem de secreção piogênica. 
 Geralmente não há dor. 
 Geralmente palpa-se trajeto fistuloso. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Usualmente só pela história e exame físico. 
 Exames de imagem raramente necessários. Fistulografia, é um estudo do trajeto fistuloso. Se houver dúvida se ela 
é transesfincteriana pode se injetar azul de metileno. Pode injetar bário e fazer um raio-x para avaliar se ela passa 
pelos esfíncteres anais. Uma fístula complexa comunica com um ponto A, B, C, D, etc. Fístula simples liga apenas 
um ponto A a um ponto B. Não é necessário fazer fistulografia para fístula simples. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Interesfincteriana 
 Trans-esfincterianas. São as mais complicadas de 
tratar. 
 Supra-esfincteriana 
 Extra-esfincteriana 
 
TRATAMENTO 
 Somente cirurgia 
 Fistulotomia X Fistulectomia 
 Fistulotomia é feita abrindo o teto da fístula e 
deixando ela aberta para cicatrizar por segunda intenção. 
É melhor para opaciente porque o risco de lesão é 
menor. 
 Fistulectomia é retirado todo o trajeto fistuloso. 
 A chance de recidiva entre as duas formas é a 
mesma. 
 
LEI DE GOODSALL-SALMON 
 
 As fistulas localizadas anteriormente tem trajeto retilíneo e 
aquelas localizadas posteriormente tem um trajeto curvilíneo. 
 
TÉCNICA DO SEDENHO 
 Amarrar os esfíncteres com fio inabsorvível (algodão, seda, 
de preferencia usar dois fios) e deixa amarrado de 21 a 30 
dias, vai gerar processo inflamatório, e desse modo o musculo 
não retrai, ele já está aderido por causa do processo 
inflamatório. Depois corta e vai ficar um pouco aberto (que é o local do trajeto da fistula que precisa 
cicatrizar), e não terá problema de incontinência no paciente. 
 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
 
 Veias hemorroidárias são componentes anatômicos. 
 Doença hemorroidária – congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos 
 
7 
 Não confundir com plicoma. Na doença hemorroidária tem que 
ter a mucosa aumentada, hiperemiada e geralmente tem sangramento. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
 Predisposição familiar 
 Fatores dietéticos: alimentação pobre em fibras, rico em gorduras, 
proteínas, alimento de difícil digestão. 
 Ocupação: pessoas que comprimem o plexo anal durante várias 
horas. 
 Constipação: tudo que aumentar a pressão no plexo anal aumenta a 
chance de desenvolver a doença hemorroidária. 
 Diarréia crônica 
 Gravidez 
 Hábito defecatório errado 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Interna 
 Externa 
 Mista 
 
 Sempre explicar para o paciente que tem a possibilidade 
das outras veias dilatarem e formarem a Doença 
hemorroidária. 
 
 
 A doença hemorroidária geralmente aparece 
em grupos de três. E o ideal é que se tire três mamilos por 
cirurgia, porque é um dos motivos de estenose anal. 
 Se retirar todos os mamilos 
hemorroidários de uma vez, prejudica a cicatrização, pode ter 
estenose, pois a cicatriz retrai. Então você opta por retirar os 
maiores. Tem que deixar uma ponte de tecido normal entre uma 
hemorroida e outra. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 Grau I – não exterioriza. Paciente queixa de sangramento geralmente. Não é necessário cirurgia, apenas uma dieta. 
No máximo se faz uma ligadura elástica nesse tipo de paciente. 
 Grau II – exterioriza mas a redução é espontânea. Quando o paciente aumenta a pressão intra-abdominal ela 
exterioriza e quando a pressão volta ao normal ela reduz. 
 Grau III – a redução é manual. 
 Grau IV – não reduz 
-Hemorroida interna e externa se classifica de acordo com a localização da hemorroida em relação à linha 
pectínea. A classificação em graus diz respeito quanto à exteriorização ou não das hemorroidas, visto que 
uma hemorroida interna também pode exteriorizar. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento 
 Prolapso 
 Exsudação perianal: produção excessiva de muco, suja a roupa do paciente. 
 Dermatite 
8 
 Prurido 
 Desconforto anal 
 Não há dor 
 
DIAGNÓSTICO 
 História 
 Inspeção 
 Toque retal 
 Anuscopia  É possível visualizar as hemorroidas internas, caso o consultório se disponha de anoscópio. 
 Retossigmoidoscopia/colonoscopia  Nas hemorroidas internas. 
 
- O paciente pode falar que a Hemorroida só aparece no momento da evacuação. Nesse caso, deve-se pedir a ele para 
fazer força no abdome, como se fosse para evacuar, para ver se exterioriza. 
 
TRATAMENTO 
 Gerais 
 Não usar papel higiênico 
 Corrigir hábito evacuatório: Não pode passar várias horas sentado no vaso. 
 Dieta rica em fibras 
 Estimular ingestão de líquidos 
 Combater a constipação 
 Banhos de assento 
 Pomadas tópicas: se usa nos casos em que tem muito desconforto. 
 
 Graus I e II 
 Escleroterapia: Uso de substâncias esclerosantes 
como adrenalina, solução salina hipertônica... 
 Crioterapia: uso de nitrogênio 
 Fotocoagulação 
 Ligadura elástica: é o mais usado pela facilidade, 
menor número de complicações e menor custo. Só 
pode ser feita nas hemorroidas que não 
exteriorizaram, geralmente as internas, porque elas 
estão acima da linha pectínea, onde não tem dor. 
 
 
 Cirurgia 
 Externas, mistas e graus III e IV. 
 
 
 
 
 
 
 
CIRURGIA 
 
Técnicas: 
 Aberta (Milligan-Morgan) – 1937  Preferida do Rodrigo. O 
pé do vaso é amarrado com fio Categut, absorvível, é eliminado na 
evacuação, 
 Fechada (Ferguson) 
 Stapler (Longo): Na ponta ele é arredondado, ele grampeia o 
mamilo hemorroidário, só tira as que estiverem dilatadas. 
 
 
 
 
Pesca o mamilo que está dilatado e dispara a 
borracha. Dispara a borracha no pé da 
hemorroida, o paciente vai evacuar e nem 
percebe. Ela fica em torno de uma semana, 
ela necrosa, a borracha fica e depois é 
eliminada na evacuação. 
Aberta (Milligan-Morgan) – 1937 
9 
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA 
 
 Aparecimento abrupto 
 Dor forte 
 Sangramento 
 
-A doença hemorroidária não causa dor, mas a complicação dela como a trombose hemorroidária causa dor intensa. 
 
TRATAMENTO 
 
 Nunca reduzir: dói muito. 
 Tratamento varia – clínico (Controverso. Não deixa de ser cirúrgico, porque deve-se anestesiar e depois retirar 
o trombo) ou cirúrgico (cirurgia “aberta”, com raquianestesia) 
 Retirada dos trombos: Retira apenas os trombos 
 Tratamento conservador. Não é um 
consenso, o mais indicado continua sendo a 
cirurgia. 
 
 
 
 
PLICOMA 
 
 Dobra da pele, prega de pele. 
 Tratamento sintomático/cirúrgico: só tira quando incomoda o paciente. 
 
 
CISTO PILONIDAL 
 
 Doença de adultos jovens. Principalmente homens de raça branca. 
 Grande chance de recidiva. 
 Várias técnicas cirúrgicas para operar. 
 Etiologia mal definida: Tem teoria que diz ser congênita a sua etiologia e outras que dizem ser pelo fator 
traumático. 
 Existem pêlos dentro da loja do cisto. 
 Traumas constantes na região sacro coccígea. Segundo o professor o fator traumático hoje em dia é a causa 
principal, porque se fosse congênita quando retirasse não haveria mais recidiva. 
 
TRATAMENTO 
 
 Cirúrgico 
 Não ressecar o cisto se houver a presença de infecção. Vai fazer 
a incisão, drenar o cisto e quando a infecção estiver debelada faz o 
ressecamento. 
 Somente na fase aguda que trata com compressas, antibióticos. 
Na fase crônica tem que operar o paciente. 
 
Hemorroida exteriorizou. Tem varizes dilatadas, 
pode-se dizer que é uma hemorroida mista. Tem 
varizes dilatadas acima da linha linha pectínea e 
abaixo da linha pectínea, ou seja, tem hemorroidas 
internas e externas exteriorizadas. A classificação 
em hemorroida interna e externa é anatômica, e em 
graus é em relação a exteriorização dessa 
hemorroida. 
 
10 
-Se forma na região sacrococcígea e drena constantemente para a região, fica úmido. 
-Pode ter grandes dimensões, e todo o tecido deve ser retirado. 
 
 
EXERCÍCIOS 
 
1. Paciente de 23 anos, sexo feminino, queixa-se de dor anal pós-evacuatória, muitas vezes associado com 
sangramento há 3 meses. Refere ter hábito intestinal ressecado. 
 
R. Fissura Anal 
 
2. Paciente de 40 anos, sexo masculino queixa-se de sangramento anal quando evacua. Refere que sente “algo” se 
exteriorizar ao evacuar mas que ele consegue colocar para dentro.Nega dor. 
 
R. Doença Hemorroidária Grau III 
 
3. Paciente de 35 anos referindo que há cerca de 3 meses apresentou quadro de dor anal que cessou logo após sair 
pus ao lado do ânus. No entanto, o orifício não fecha. 
 
R. Fístula Anal