AVALIA O SUBJETIVA GLOBAL

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AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
Paciente:_________________________________________Idade: _________
Diagnóstico Principal:_____________________________________________
HISTÓRIA 
Peso
Mudança de peso nos últimos 6 meses: ( 2 )sim ( 0 )não 
Peso nas últimas 2 semanas: Mantendo ( 0 )sim Perdendo (1)
Percentual de perda de peso:
Peso Atual: Peso habitual: 
Perda de Peso: se ( 10% (2) ( )% perda de peso
 se ( 10% (1) 
 ( ) Somatória Parcial dos Pontos 
Ingestão Alimentar Habitual
Mudança de dieta ( 1 ) sim ( 0 ) não 
Alteração do apetite/anorexia (+ 30 dias) 		( 3 )
Dieta sólida insuficiente (+ 15 dias) 			( 1 )
Dieta líquida (+ 15 dias)				( 2 )
Dieta Pastosa (+ 15 dias)				( 2 )
Jejum (+ 3 dias) 					( 3 ) 
( ) Somatório Parcial dos Pontos 
Sintomas gastrintestinais (persistente por mais de duas semanas)
(2) Disfagia e/ou Odinofagia 
(2) Náuseas 
(2) Vômitos 
(3) Diarréia 
(2) Constipação intestinal 
Dificuldade na mastigação 		Sim ( )		Não ( )
( ) Somatório Parcial dos Pontos 
Capacidade Funcional Física (por mais de duas semanas) 
(3) ( ) Abaixo do normal 
(4) ( ) Acamado 
( ) Somatório Parcial dos Pontos
Exame Físico (Para cada ítem coloque a pontuação)
0 – Normal 1 – Leve ou moderado 2 - Importante	
 ( ) Perda de gordura subcutânea (tríceps/tórax) 
 ( ) Perda muscular (Quadríceps e tórax)	 
 ( ) Edema de tornozelo	 
 ( ) Ascite 
 ( ) Edema sacral 
 ( ) Somatório Parcial dos Pontos
Diagnóstico / Estresse
(1) Leve 
(2) Moderado 
(3) Alto 
( ) Somatória Parcial dos Pontos 
Resultado Final ( somatória total de pontos)
( ) Nutrição adequada ( < 17 pontos) 
( ) Desnutrido moderado ( 17 a 22 pontos) 
( ) Desnutrido grave (> 22 pontos) 			Desky e cols. , 1984; Grave e cols, 1987.