Angina Pectoris e seus Tipos

Prévia do material em texto

Antianginosos
 O que é Angina Pectoris? -Não significa apenas a dor no peito, vamos acabar vendo outros tipos de anginas, mas a principio esse termo vem do grego ankhon que significa estrangular e o pectus que vem latim peito, que define mais ou menos a característica mais típica da dor de origem coronariana que é aquela famosa Angina do Peito, que os pacientes escrevem como uma dor em aberto, podendo às vezes ter irradiação para o membro superior esquerdo, ou às vezes por irradiação para a mandíbula, essa é a forma mais comum de dor coronariana na literatura, como paciente normalmente se apresenta. Tem uma prevalência muito grande no nosso meio essas estimativas no Brasil são bem subdiagnosticada, tem muita coisa que não é descrita, nem relatada, e não tem como ser notificada, estima-se que a cada 30 casos de angina, um desses pacientes esteja infartando, não é toda dor no peito que necessariamente é um infarto, mas praticamente toda dor no peito será alguma coisa grave, se for de origem coronariana merece sim ser investigada.
Tipos de Angina
Existem diversos tipos de anginas e várias formas de a gente classificar as anginas. Primeiro e relação ao tipo, nós temos a Angina Típica que chamamos de Dor Precordial Típica, uma dor precordial de aberto, que faz irradiação de membro superior esquerdo ou irradia para a mandíbula, às vezes pode ir para as costas, ou prende na parede do coração onde fica contida ela tem relação com esforço físico, isso significa que o paciente faz alguma atividade física, vai andar um, dois quarteirões, ou subir uma escada, se ele sabe que tem dor. Essa dor tem a característica de melhorar com Nitrato, que é um dos remédios que iremos ver, você faz ele sublingual e a pessoa melhora da dor. 
A Angina Típica pode ser subdividida em Angina Estável e Angina Instável.
Angina Estável – O paciente sabe exatamente o que ele irá fazer que vai acrescentar a dor, por exemplo, se eu subo até o 5° andar de escada tenho dor no peito, o paciente sabe exatamente o que ele faz para causar a dor e com repouso, melhora a sua dor. A Angina Típica geralmente é assim são episódios curtos de duração, dificilmente passa 10 minutos, normalmente a pessoa entra em repouso e melhora da dor.
Angina Instável – O paciente começa a ter dor às vezes em repouso, mínimos esforços (como pentear o cabelo, falar) e através disso ele já começa ter dor precordial. Isso classifica a gravidade da doença se ele tem esse tipo de sintoma, manifestação, normalmente é um caso mais grave que os demais. Nestes casos já tratamos como sendo um paciente infartando ou em vias de infartar, isso é iguala uma Placa de Ateroma bastante instável que pode romper a qualquer momento e formar um coágulo e obstruir o vaso.
Temos ainda os quadros de Angina Atípica, são dores mal definidas, dores mal definidas, dores com irradiação que são diferentes do normalmente não tem dor. O que seria irradiações diferentes? Outro dia a professora pegou um paciente infartando que estava com dor no pescoço, dores nas costas ou até mesmo casos em que o paciente está infartado sem dor tem apenas o que chamamos de Equivalente Anginoso, o paciente que chega infartando com falta de ar e dispneia ou paciente que chega com náuseas, vômitos e sudorese, porém pálido, gelado e vomitando. Lembrando que nem sempre é assim isso são apresentações atípicas que podem sim ser um infarto, não é qualquer coisa que o paciente vá apresentar que iremos suspeitar de infarto, iremos nos cercar de fatores de riscos, outras ferramentas que nos auxilia a identificar um infarto. Porém nós temos os quadros de angina atípica, as vezes dá um trabalho danado para descobrir. 
Como fazemos o diagnóstico no paciente que tem angina, problemas de circulação coronariana?
Existe uma serie de exames que podemos pedir para investigar a Angina, Teste Bioquímicos, exames de sangue, colesterol, fatores de risco, diabetes. O eletrocardiograma e repouso, que é um exame muito rápido que não necessariamente pegamos alteração, quantos pacientes que chegam com dor no peito, infarto e temo eletrocardiograma normal, isso é bastante comum e não significa que a pessoa não tenha doença, significa que ela não tem a lesão muito grande aguda, ou então uma sequela de algum evento anterior que eu não pego no meu eletro, naquele momento, aí então eu preciso lançar mão de alguns teste que vão tentar investigar isso mais a fundo, são chamados Testes Provocativos. Outros testes que podemos utilizar no diagnóstico: Teste Ergométrico, Técnicas de Cardiologia Nuclear, Ecocardiografia com exercício ou estresse.
Fisiopatologia da Angina do Peito, doença coronariana: É dada por um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio no meu miocárdio. Se eu tenho um miocárdio que preciso de uma quantidade maior de oxigênio que o me miocárdio precisa, esse miocárdio vai entrar em anaerobiose, que vai produzir uma serie de substâncias incluindo o ácido láctico, e isso vai gerar dor, e assim o individuo vai reclamar que está com dor no peito, angina. Então esse desequilíbrio da oferta e da demanda de oxigênio que vão gerar o quadro de Angina. Se a pessoa está quentinha, sem dor e aí eu faço o Eletrocardiograma, vai ter uma grande chance de estar normal, o mesmo vale para um Ecocardiograma, Cintilografia (Procedimento em que joga um marcador radioativo na pessoa e ir lá ver a área de captação daquele contraste), ou seja, eles estarão normais. Mas se eu pego esse paciente submeto ele a uma carga em que eu aumente a força de contração, a frequência cardíaca desse indivíduo, esse coração vai começar a demandar mais oxigênio, se ele obtiver alguma obstrução na coronária vai chegar menos oxigênio naquele coração e aí eu estou desequilibrando a balança dele se eu começo desequilibrar muito essa balança, ele começa a ter manifestações de isquemia e através desses testes conseguimos documentar isso. Então nada mais nada menos, eu pego meu paciente e eu falo o seguinte para ele: Olha só, seu coração vai ser submetido a um estresse e vamos ver como ele irá reagir, e assim eu terei algumas respostas, no caso o Teste Ergométrico e do Eletrocardiograma, na Cintilografia eu consigo ver captação do marcador radioativo e o Ecocardiograma eu observo os movimentos das paredes do meu coração. Enfim você vai registrar aquilo dali durante um tempo e ver se vai registar alguma alteração eletrocardiográfica, isso você pode fazer no Eletro, Teste Ergométrico, ou então no Eco. Cada teste vai ter a sua indicação precisa, por exemplo, idosos, pessoas deficientes que não podem usar esteira, neste caso você vai fazer por estresse por fármacos. 
Exame por estresse farmacológico você pega o paciente e injeta nele uma medicação que vai submeter esse paciente um estresse naquele coração, eu vou aumentar de forma química a atividade daquele coração, vou aumentara a frequência e a força de contração, atualmente temos dois fármacos que são utilizados para fazer esse tipo de exame. Um é a Dobutamina (fármaco β-1 Agonista Adrenérgico, que chega no coração e causa aumento da frequência cardíaca e aumenta da força de contração, com isso eu desequilibro a balança da oferta e da demanda de oxigênio e se houver algum problema eu vou conseguir detectar e assim eu levo o paciente ao esforço físico), a outra medicação que podemos utilizar para realizar esse teste é o Dipiridamol que é um vasodilatador, mas irá ser falado mais a frente.
Por ultimo detectei alguma alteração esse paciente vai acabar indo para cateterismo, e é simplesmente eu jogar um contraste nessa artéria para ver se tem alguma obstrução naquele vaso, e aí uma vez diagnosticada iremos tratar essa pessoa.
Artérias Coronárias – São as artérias que irrigam o coração, elas se originam a raiz da aorta, nós temos dois grupamentos principais das artérias coronárias, a coronária esquerda e a coronária direita elas abraçam o coração na aorta e seguem para o epicárdico, mandam ramos mais internos que vão chegar lá dentro do endocárdio e consequentemente irrigar esse coração. A circulação coronarianapossui autorregulação, todos os nossos órgãos nobres do organismo eles possuem uma regulação da microcirculação autônoma, então, por exemplo, SNC à medida que a microcirculação deixa , independe da minha circulação sistêmica, o rim também vai ter circulação independente, onde tenho substâncias locais, ou seja, onde irei contrair ou dilatar o meu sistema de microcirculação para fazer com que esses órgãos funcionem mesmo em condições adversas, então às vezes eu tenho meu organismo todo vasoconstrito, o individuo todo ferrado em casos de sepse e os meus órgãos nobres estão funcionando, meu tecido cerebral está chegando sangue lá dentro, no meu rim está chegando sangue, no coração também. Esses mecanismos não consegue segurar por muito tempo, mas são mecanismos protetores que fazem com que esses órgãos funcionem mesmo em condições adversas do nosso organismo, se nós não tivéssemos mecanismos protetores morreríamos muito mais rapidamente, mais fácil em determinadas doenças do que se nós não tivéssemos esses mecanismos.
Outra característica da circulação coronariana é uma característica apenas da circulação coronariana é que diferente de absolutamente todas as células do nosso organismo, o fluxo sanguíneo coronariano ele vai acontecer durante a diástole do coração, todas as nossas outras células elas são perfundidas durante a sístole, quando o coração se contrai que ejeta o sangue para frente e vai oxigenar cérebro, músculos, vísceras, pulmão, todos os outros órgãos vão ser irrigados durante a sístole, no coração isso é dificultado é dificultado, por quê? O coração durante a sístole ele se contrai, quando ele se contrai os músculos fecham os vasos simplesmente não tem como ter oxigenação durante o período da sístole, nós até temos em alguns vasos que são mais periféricos e acabam recebendo sangue durante a sístole, mas o grosso a maior parte da oxigenação do meu miocárdio ela vai ser dar durante o período da diástole que é o período enchimento dos meus vasos coronarianos. Alguns fármacos que iremos ver são utilizados como Antianginosos, eles irão aumentar o tempo de diástole, e com isso eu aumento o tempo de oxigenação dos meus tecidos miocárdicos e melhoro um pouco a performance esse coração em termos de oferta de oxigênio, de nutrientes, isso é uma característica do tecido miocárdico. Só irá acontecer lá.
A Angina é na verdade um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, e os temos alguns fatores que vão regular tanto a oferta, quanto a demanda de oxigênio. Em relação a demanda de oxigênio: Frequência Cardíaca, quanto maior minha frequência cardíaca, maior a minha demanda de oxigênio quanto mais rápido ele se contrai maior o esforço esse miocárdio, maior a demanda de oxigênio. Força de contração, se ele se contrai mais para ejetar sangue para frente ele vai exercer uma força maior, o trabalho cardíaco é maior, a quantidade de energia gasta é maior, maior a demanda de oxigênio. Tensão na Parede é a força exercida pelos líquidos que irão entrar na minha cavidade do meu coração e também da espessura do meu coração, então quanto mais liquido chega pelo meu coração, pelo meu ventrículo direito, que vai chegar pelo meu retorno venoso, eu é quem dá a minha pré-carga, maio o trabalho do coração e consequentemente maior o gasto energético desse coração. Pós-Carga – Resistencia Vascular Periférica, quanto maior a minha resistência vascular periférica maior a força de que o meu coração vai ter que fazer para vencer essa resistência vascular periférica e ejetar o sangue para frente, que nem quando você segura a mangueirinha, se você te uma bomba para ejetar algum liquido para fora, se você segura a saída da mangueirinha a bomba vai ter que fazer mais força para poder jogar o liquido para fora, as vezes a bomba até pifa lá na frente, é o mesmos esquema se eu tenho uma resistência vascular periférica maior, u vou ter que fazer mais força para ter que jogar esse sangue para frente, como por exemplo, indivíduos com hipertensão arterial, o coração tem que fazer mais força para vencer essa pressão arterial periférica aumentada e efetivamente jogar o sangue para frente, então quanto maior a minha resistência vascular periférica maior a demanda de oxigênio no meu coração. Em relação à oferta de oxigênio nós temos o fluxo coronariano diastólico que já foi falado anteriormente quanto maior o meu tempo de diástole maior o tempo de enchimento melhor a perfusão do meu coração e resistência dos vasos coronarianos eu posso ter vasodilatação e vasoconstrição nos meus vasos coronarianos. A vasoconstrição limita o fluxo a chegada do sangue no meu coração enquanto que a vasodilatação aumenta o aporte e a melhora da oxigenação do meu coração, com isso todos os fármacos que iremos falar hoje eles irão influenciar alguns desses fatores, ou eu vou diminuir a demanda de oxigênio ou eu vou aumentar o aporte de oxigênio de alguma forma para o meu miocárdio. E aí entendendo como esses mecanismos funcionam iremos saber como o remédio irá funcionar e como vai melhorar a angina do doente.
A doença coronariana na maior parte das vezes é causada por placa de ateroma que vão se formando nas paredes dos vasos através da impregnação do colesterol oxidado, acúmulo de células inflamatórias principalmente macrófagos que migram, fagocitam e viram células espumosas e enfim forma aquelas placas de ateroma que vão crescendo e vão obstruindo limitando a passagem de sangue pela minha coronária e consequentemente vão limitando a chegada de sangue a determinadas regiões do miocárdio. A partir do momento que isso vira uma lesão em que limita muito a passagem de sangue por ela, através dela o miocárdio começa a sofrer e temos que intervir, pois essa plaquinha pode evoluir, romper e esse paciente pode vir a infartar de uma hora para outra. Precisa tratar.
 Exemplo do cateterismo onde você joga o contraste, marca até a coronária e observa a falha, depois ele retorna. No exemplo ainda tem a passagem de contraste, se não o contraste não retornava. Depois da angioplastia, observe que fica certinho sem falhas, pois foi revertido.
Eventualmente essas placas podem se romper e quando elas se rompem eu tenho exposição da minha matriz subendotelial e eu irei ter ativação de plaquetas e de fatores de coagulação e vou ter formação de um trombo e pode eventualmente ocluir a luz desse vaso e aí eu irei ter a interrupção do aporte de oxigênio e nutrientes para uma área do meu miocárdio e esse paciente infarta. A nossa microcirculação coronariana é capaz de produzir substâncias que vão modular a circulação coronariana de forma independente na circulação sistêmica e grande parte acontece por conta do meu endotélio vascular da minha microcirculação coronariana, que é bastante diferente do endotélio da microcirculação sistêmica, o mecanismo de regulação é muito diferente. E nós temos a produção de mediadores vasodilatadores principalmente óxido nítrico e prostaciclina que são vasodilatadores. Temos também mediadores vasoconstritores principalmente a endotelina-I, o tromboxano A2, angiotensina II, prostaglandina H2 e por último moduladores TNF-alfa, IL-1 e IL-6, hoje em dia já está mais que comprovado que existe uma carga de inflamatória nas doenças coronarianas, insuficiência cardíaca e principalmente em relação à resolução dessas lesões, a isquemia leva a alterações também de regeneração alterações cicatriciais, substituição de tecidos, depósito de colágeno, enfim uma série de alterações na estrutura do coração que são desencadeadas pela isquemia. Existe até alguns relatos de uso de anti-inflamatórios pós-infarto agudo do miocárdio, pois algumas agressões cardíacas, para tentar diminuir o dano da doença coronariana, fora que em geral o paciente que é coronariopata é um paciente inflamado cronicamente, nós vemos principalmente o aumento de PCR em pessoas que têm infarto.
Tratamento: Existem várias formas de tratamento da angina uma delas e hoje em dia talvez seja mais corriqueira as Angioplastias em que se coloca um cateter e depois do cateterismo que vocêidentifica a lesão, você vai colocar o cateter e com uma bolinha na ponta, você infla o balãozinho e essa molinha e ela meio que esgarça a placa de ateroma empurrando ela contra vaso e eu restauro o meu fluxo de sangue, essa molinha fica lá, elas vão ser recobertos por endotélio e vão permanecer lá isso é o Stent Coronariano. Outra forma de tratar são as famosas cirurgias de ponte, Ponte de Safena, onde você pega um vaso que pode ser uma safena, um rádio e você liga na aorta até depois da obstrução, se eu tenho obstrução aqui eu vou pegar simplesmente irei fazer uma ponte entre o lugar que saia sangue até um lugar depois da minha lesão e vou simplesmente passar a lesão obstrutiva, não estou fazendo nada com a lesão ela irá permanecer lá eu só vou levar sangue até depois dela. Mas não interessa o que você for fazer o tratamento farmacológico, ele sempre vai fazer parte. As medicações que são utilizadas como antianginosos, iremos falar dos fármacos que possuem efeito antianginoso, ou seja, o efeito de retirar a dor o paciente que possui doença coronariana, iremos utilizar muito mais fármacos do que esses, mas em termos de reduzir a dor serão os medicamentos que veremos a seguir e consequentemente irá melhorar a vida do paciente. 
NITRATOS
Eles foram sintetizados e, 1847 por Sombrero, mas eles só foram ficar mundialmente conhecidos por Alfred Nobel que descobriu a dinamite que na verdade é um composto a base de nitrato, com a nitroglicerina, o engraçado é que Nobel usou o nitrato e a nitroglicerina para angina e ele ficava intrigado por conta disso, pois como que uma coisa que explode eu vou usar para o tratamento da minha angina. A nitroglicerina que usamos no composto é nitroglicerina, porém ela não explode, ela é altamente inerte não vai acontecer nada, você pode jogar o frasco de Tridil numa pessoa, o que vai fazer é cortar pode manipular tranquilamente pois ele é inerte, mas é bastante semelhante com a nitroglicerina que tinha efeitos explosivos. Temos atualmente no mercado três tipos de nitratos que podem ser utilizados como Antianginosos pelos nossos pacientes, temos a Nitroglicerina, o Dinitrato de Isossorbida e o Monitrato de Isossorbida , são drogas muito utilizadas como antianginosos para o controle da dor . 
Como funcionam os nitratos? 
Os nitratos reagem com grupamentos Sulfidrilas, que estão presentes na membrana das minhas células endoteliais, eles vão reagir com esses grupamentos sulfidrilas nas membranas endoteliais e assim eles produzem Nitrosotiol, que vai no músculo liso vascular liberar Óxido Nítrico (NO) que vai vasodilatar, como faz isso? O Óxido Nítrico dentro da minha célula muscular lisa ele vai estimular uma enzima chamada Guanilato Ciclase que produz GMPcíclico que é um segundo mensageiro bastante importante da nossa célula. E esse GMPcíclico vai ativar a Proteína Quinase G e vai diminuir o Cálcio (Ca²) na célula. As Proteínas Quinase G fosforilam coisa, tudo que é quinase faz isso, essa Proteína Quinase G quando ativa ela fecha canais de cálcio, se eu estou com uma célula muscular lisa e eu fecho canais de cálcio, essa célula vai parar de contrair, entrar em repouso, pois o cálcio é fundamental pra que eu tenha a minha contração muscular, essa célula fica em repouso e consequentemente se é uma célula muscular lisa vascular, esse individuo vai fazer vasodilatação, esse é o mecanismo de ação dos nossos nitratos.
Vasodilata o que? A princípio tecnicamente os nitratos são capazes de fazer vasodilatação do sistema venoso, sistema de artérias de condutância e sistema arteriolar, arteríolas de resistência, mas isso vai acontecendo de acordo com a dose, quanto maior a dose eu vou tendo efeito cumulativo disso aqui, não é que eu deixe de dilatar veias para dilatar artérias ou para dilatar arteríolas, não o efeito é acumulativo vai dilatando tudo, conforme você vai dando doses maiores para o seu individuo. Inicialmente nas menores doses que nós temos é vasodilatação do sistema venoso. Porque dilatar o meu sistema venoso vai ser benéfico para um paciente que tem angina? Um dos mecanismos de aumentar a demanda de oxigênio o coração é aumentar a tensão na parede e uma das formas de aumentar a tensão na parede era eu aumentar a minha pré-carga, que nada mais é do que meu retorno venoso, se eu diminua minha pré-carga, eu diminuo a força de contração desse coração, que esse coração tem que fazer, eu diminuo meu trabalho cardíaco, então quando eu tenho a minha vasodilatação, vai chegar menos sangue pelo lado direito do meu coração, eu diminui o meu retorno venoso, chega menos sangue no meu coração e consequentemente eu diminuo o trabalho desse coração e diminui a demanda de oxigênio.
Aumentei um pouco mais a minha dose eu começo a fazer vasodilatação de grandes artérias que são chamadas as artérias de condutância, são artérias que fazem aporte de sangue, isso vai ser importante em paciente com angina, pois eu vou vasodilatar artérias coronárias, as artérias que levam o sangue para o meu miocárdio, quando eu dilato artéria coronária eu aumento a quantidade de sangue que está chegando naquela região, então eu estou aumentando o aporte de oxigênio no meu coração, isso diminui a demanda e aumenta o aporte de sangue para região isquêmica.
Se eu aumentar mais uma vez a dose eu passo a ter dilatação arteriolar, dilatação das minhas arteríolas de resistência, eu diminuo a minha resistência vascular periférica, diminua a minha pós-carga quando eu diminuo a minha pós-carga o efeito benéfico para o paciente que está com angina, e que diminuo o trabalho que o meu coração tem que fazer para jogar o meu sangue para frente consequentemente eu diminuo minha demanda de oxigênio. Com isso os nitratos conseguem diminuir muito a dor dos pacientes. Quando você administra o nitrato rapidamente ele faz efeito e rapidamente diminuir a dor do paciente. Nitrato não modifica a sobrevida, não trata a doença, não vai reverter a doença coronariana do paciente, mas ele melhora a qualidade de vida e melhora a dor no meu paciente.
No fim das contas os efeitos farmacológicos que nós temos relacionados ao Nitrato com angina são redução na pré-carga por conta da redução do retorno venoso, vasodilatação das artérias coronárias com melhora do aporte de oxigênio e diminuição da minha pós-carga com redução da resistência vascular periférica. Característica importantíssima: É o seu efeito na microcirculação coronariana que possui uma regulação própria com resposta normalmente em relação à demanda de oxigênio e aporte de oxigênio, por exemplo, tenho uma coronária e ela tem uma obstrução por uma placa de ateroma, essa artéria coronária está mandando o curso para uma região que está normal e para outra região que está isquêmica porque possui uma obstrução. Existem também nessa circulação os vasos que chamamos de vasos colaterais, já nascemos com os vasos colaterais, porém a maior parte deles é produzido em resposta a isquemia através da liberação de substâncias pro-angiogênicas e você tem a formação desses vasos colaterais ao longo da sua vida eles ligam sistemas arteriais e formam como se fosse uma rede de vasos e permite uma melhor perfusão daquele coração, quanto maior a sua idade, quanto mais você submete esse coração a isquemia você acaba conduzindo vasos colaterais, por isso dizemos que o infarto do jovem ele é pior do que o infarto do Idoso, pois o idoso teve tempo de formar colateral enquanto que os jovens na maior parte das vezes não teve tempo, o infarto dos jovens é às vezes um infarto fulminante enquanto que o idoso você ainda tem algum grau de recuperação. Mas o que acontece em relação a circulação? Esse miocárdio que está isquêmico, ele fala que não está chegando tanto sangue nele, o endotélio vascular dele vai produzir substâncias vasodilatadoras para tentar, puxar a maior quantidade de sangue que eu puder para oxigenar ele, outro vai falar que está bem, porém o colega do lado esta sofrendo, o que organismo vai fazer? Vai produzir substância, vou fazer vasoconstrição e esse sangue vai desviandodaqui por que estou bem tenho muito sangue chegando em mim e eu posso emprestar um pouco de sangue para a colega do lado que está sofrendo. Esse mecanismo em alguns livros está descrito como efeito Roben Wood, de dar, tirar dos ricos e dar para os pobres, isso é fácil de gravar. Quando eu dou um fármaco que é vasodilatador que dilata tudo, vou dilatar minha artéria coronária, vai levar mais sangue, eu vou dilatar minha artéria colateral que vai levar mais sangue, vou dilatar o miocárdio isquêmico só que isso normalmente já está com vasodilatação máxima que ele consegue, então isso não vai mexer muito e ai vou dilatar o miocárdio normal, porém isso é péssimo pois o mecanismo é fisiológico, e aí eu vou e atrapalho tudo jogo um vasodilatador e esse sangue vai voltara para o miocárdio normal e essa pessoa vai ter angina, quando eu deveria estar tratando, melhorando e não causando piora.
Dipiridamol – Um fármaco utilizado nos testes provocativos, vai simplesmente dilatar tudo, e quando ele e dilata tudo o paciente sofre com dor, ou então faz redução da perfusão, enfim eu consigo detectar as minhas alterações isquêmicas. E o Nitrato? Ele apesar de ser vasodilatador, ele respeita esse controle da microcirculação do coração, ele não interfere nisso, então eu dou o nitrato a microcirculação continua mandando o seu próprio tônus, eu não tenho interferência do nitrato o controle a microcirculação. O que é excelente, pois, eu vou dilatar a aorta, a artéria coronária, logo vai chegar mais sangue, porém no miocárdio normal a microcirculação vai continuar contraída mandando o sangue para o miocárdio isquêmico, então essa característica de preservar o controle a microcirculação faz dele um fármaco muito bom para o tratamento da angina, o que já não acontece com outros vasodilatadores que simplesmente dilatam tudo e passam por cima da microcirculação, essa é uma característica muito importante dos nitratos.
Efeitos Farmacológicos os Nitratos: É o aumento do fluxo coronariano através da vasodilatação das artérias coronárias, eu redistribuo esse fluxo para as áreas isquêmicas através dos vasos colaterais preservando o mecanismo de microcirculação, previne e reverte espasmos coronários na angina. O que é espasmo coronário na Angina? Em algumas situações de baixa de oxigenação o vaso simplesmente chega e fecha, alguns pacientes fazem isso até espontaneamente, isso é fácil de acontecer em usuários de cocaína, o vaso não tem ateroma, mas ele simplesmente vai e fecha, eventualmente a pessoa pode até infartar por conta disso, ele pode ser utilizado também para reverter isso aí. Basicamente vai fazer uma vasoconstrição, existem vários mecanismos que podem fazer isso, por exemplo, a própria cocaína pode fazer isso, aonde simplesmente a artéria vai e fecha, são fenômenos vasculares que podem acontecer em qualquer parte do organismo, só que quando acontece no coração dá dor, dá angina. Os nitratos podem agir em outros grupamentos de musculatura lisa, não apenas na musculatura lisa vascular, por exemplo, ele pode agir na musculatura lisa do esôfago, no caso do espasmo esofagiano, é como se fosse uma câimbra no esôfago em que o esôfago faz uma contração e a dor simula muito uma dor de origem anginosa, o esôfago está imediatamente atrás do coração quando ele se contrai essa dor é muito semelhante a dor anginosa e curiosamente ela é revertida por nitrato. Então você chega numa emergência com uma dor horrorosa no peito, faz o nitrato, melhorou, você vai ter certeza de que essa dor é de origem coronariana, muitas vezes esse paciente faz cateterismo e dá absolutamente nada, continua com dor e aí vai ao gastro para se descobrir que é espasmo esofagiano e o tratamento é nitrato da mesma forma. Porém isso não tem gravidade nenhuma, só doí e incomoda bastante. Além disso, por conta da produção de Óxido Nítrico (NO), eu tenho a mínima atividade antiplaquetária, e parece melhorar a função do endotélio, mas ele não muda sobrevida, melhora a dor apenas.
Administração: Os nitratos podem ser administrados por várias vias, via oral, via sublingual, via transdérmica com adesivo e via parenteral (via endovenosa). Esses são os principais nitratos, que nós temos disponível no mercado, a Nitroglicerina que é o Tridil e no nosso meio ela é mais utilizada por via endovenosa e sempre quando vai fazer esse tipo de via o paciente tem que ficar monitorizado pelo menos pressão arterial, frequência cardíaca, de preferência estar em unidade de terapia intensiva, por que pode cair muito a pressão desse paciente, e você precisa do controle de paciente, caso haja alguma intercorrência, quando fazemos por via endovenosa o efeito é imediato, ligou na linha venosa do paciente, começou a bomba infundir, o paciente já refere melhora da dor, o efeito é imediato mesmo. O Dinitrato de Isossorbida era administrado por via sublingual na maior parte das vezes, e utilizado por via sublingual o efeito ocorre em um a dois minutos, bem rápido também, porém a sua meia-vida é curta. O Monocordil já é utilizado em nosso meio por via oral, é utilizado como droga de manutenção, paciente que possui dor recorrente, causando o uso de Isordil várias vezes por dia, eu acabo deixando ele com o Monocordil para evitar um quadro alvo. E o Propatolnitrato que é aquele que eu falei o Sustrate que eu posso utiliza-lo por via sublingual ou por via oral como droga de manutenção.
Efeitos Adversos dos Nitratos: O principal e o mais comum deles é a cefaleia, paciente costumam reclamar bastante, ele é um vasodilatador e vasodilata os vasos meníngeos, faz essa irritação e o paciente reclama de cefaleia, em geral esse efeito acontece nas primeiras horas, nos primeiros dias e depois ele passa, porém até você conseguir convencer esse paciente que a dor de cabeça vai passar, muitas vezes as pessoas desistem, outras vezes conseguem e aí raramente a dor de cabeça passa dos primeiros dias. Hipotensão postural por conta da vasodilatação, pois quando eu baixo minha pressão arterial, eu baixo minha resistência vascular periférica e eu tenho uma ativação reflexa simpática, reflexa com o aumento da frequência arterial e pode levar palpitações. Alterações dermatológicas, intoxicação por Nitrato que é a metahemoglobinemia, com hemoglobina formando metahemoglobina e isso altera a oxigenação do sangue.
Tolerância: Característica importante farmacológica, eles sofrem mecanismo de tolerância importante. O que é tolerância? Cada vez eu tenho que aumentar a dose do meu fármaco para ter os mesmos efeitos farmacológicos que eu tinha antes, isso acontece bastante com os nitratos em uso mais ao longo prazo, existem várias teorias que justificam essa tolerância dos nitratos, porém apesar de existir várias teorias, tentou reverter esses processos, problemas e foi comprovado que não revertia a tolerância, nós conseguimos controlar essas teorias, mas não reveria a tolerância e até hoje não se sabe exatamente porque acontece a tolerância dos nitratos, mas sabemos burlar essa tolerância. E o que fazemos para burlar? Nós fazemos o mecanismo de Administração Intermitente é o chamado intervalo noturno, o Monocordil, por exemplo, que é uma droga que costuma ver tolerância, pois é a droga que costumamos ter tolerância visto que é droga de mais uso crônico, que deveria ser de 8 em 8 horas, três vezes ao dia, mas observamos que quando administrávamos de 8 em 8 horas tinhamos tolerância, e assim tinha que ficar aumentando a dose do Monocordil, e aí alguém resolveu parar com a dose durante a noite e no dia seguinte com as mesmas doses anteriores você continuava tendo efeito antianginoso Tendo efeito antianginoso e aí com isso passou a ser preconizada, nós administramos a dose da manhã, a da tarde e a da noite ele não irá tomar, normalmente as pessoas dormem a noite, diminui a demanda de oxigênio, logo a chance de dor é menor, no dia seguinte o fármaco volta a funcionar como antes. Porque isso acontece? Ninguém sabe explicar, mas sabe que funciona isso é preconizado. Caso você esteja acordado a noite, você troca e não toma quandoestiver dormindo.
Interações medicamentos com o nitrato: Sildinafil, Tadafil e Verdinafil, são fármacos utilizados no tratamento da disfunção erétil Viagra, Cialis e Tadalis, todos esses remédios são contra indicados com o uso de nitratos, não pode associar de forma nenhuma nitratos com Inibidores da Fosfodiesterase-5, que são fármacos para o tratamento da disfunção erétil. Por quê? Os fármacos utilizados no tratamento da disfunção, como por exemplo, o Viagra eles são inibidores da enzima Fosfodiesterase-5 que tem como função degradar GMP cíclico, ela terá GMP cíclico da circulação, quando eu inibo essa enzima eu tenho mais GMP cíclico e isso leva a vasodilatação, no pênis vai levar a ereção. Os nitratos também vão agir aumentando GMPc através de um estímulo na Guanilatociclase, se eu dou os dois ao mesmo tempo eu dou uma droga está aumentando a quantidade de GMPc porque está produzindo mais GMPc e estou dando uma droga que vai inibir a enzima que degrada esse GMPc, logo a quantidade de GMPc aumenta muito é isso promove uma vasodilatação muito grande, o vaso desse paciente praticamente não vai se contrair e isso pode levar a um quadro de hipotensão arterial, esse paciente pode chocar e morrer por conta disso. Então essa associação ela é proibida, devemos perguntar ao homem antes de fazer o nitrato se ele fez uso de fármacos para disfunção erétil nos últimos dois dias, se ele fez eu não posso usar nitrato de forma nenhuma nesse paciente.
OUTROS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ANGINA
CANAIS DE CÁLCIO
Os bloqueadores de canal de cálcio eles foram inicialmente utilizados até com redutores da contratilidade do coração, e depois se percebeu que eles tinham um efeito de antianginosos. Temos duas classes principais de bloqueadores de canal de cálcio, os diidropiridínicos (DHP) e os não diidropiridínicos (não DHP). Os DHP são Nifedipina e Amlodipina e os não DHP Verapamil e Diltiazem. Todos eles vão possui algum efeito como antianginoso, porém esses efeitos são diferentes, pois apesar de que todos eles bloquearem os canais de cálcio os DHP e os não DHP vão possuir efeitos diferentes. O Verapamil e Diltiazem, os não DHP, são aqueles que possuem preferência pelo sistema cardíaco mais do que o vascular, possui um pequeno efeito vascular, mas ele da ação sobre o miocárdio, diminuindo a força de contração do miocárdio e a frequência cardíaca do meu coração, quando eu diminuo a força de contração e diminuo a frequência cardíaca eu diminuo a demanda de oxigênio, e se isso acontece eu vou melhorar aquele equilíbrio, o paciente vai melhorar em relação a angina. Os não DHP também fazem vasodilatação periférica pequena, quando eles fazem vasodilatação periférica pequena, diminuem a resistência vascular periférica e também melhoram o aporte de oxigênio por vasodilatação coronarianas, esses são os efeitos do não-DHP. E os DHP, eles não são tão bom com antianginosos como os não-DHP, mas vão ter algum efeito no momento em que irão fazer vasodilatação, pois assim eles vão diminuir a resistência vascular periférica, aumentar o aporte de oxigênio através da vasodilatação dos vasos coronarianas. Então esses seriam os efeitos antianginosos dos bloqueadores de canais de cálcio. É diferente se ela pedisse os efeitos anti-hipertensivos dos bloqueadores de canais de cálcio. Resumindo: O que iremos ter é redução do consumo de oxigênio através da redução da frequência cardíaca, redução da contratilidade, redução da minha pós-carga com a redução da minha resistência vascular periférica e aumento da minha oferta de oxigênio através da vasodilatação e o fluxo colateral também com dilatação colateral. Diidropiridínicos (DHP) fazem apenas ação apenas nos vasos, tendo redução de pós-carga, vasodilatação e aumento do fluxo colateral, não possuem bradicardia (redução da frequência cardíaca) e nem redução da força de contração do meu miocárdio. Os Não-Diidropiridínicos(não-DHP) vão agir em tudo, eles têm um pouco mais de efeito cardíaco do que vascular.
BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS
Dentro da cardiologia utilizamos para praticamente tudo visto que eles possuem efeitos sensacionais, vão diferenciar em relação a sua seletividade, o efeito mais importante neste momento é o efeito β-1, o efeito cardíaco, que vai me dar o benefício no paciente com angina, no paciente infartado, então quando usamos no geral preferimos, fazer um fármaco que seja bloqueador seletivo β-1 adrenérgico. O bloqueio Beta no final das contas ele vai ter o fechamento de canais de cálcio Com redução da entrada e diminuição da frequência do coração e da força de contração do miocárdio e consequentemente vai contrair menos e vai ter uma contração com menor frequência e com isso eu diminuo a minha demanda de oxigênio quando eu uso o betabloqueador.
OBS: A ativação Beta vai aumentar a entrada de cálcio e a força de contração quando eu faço uso de betabloqueador eu bloqueio esses efeitos.
Mas o efeito anti-isquêmico do Betabloqueador não se dá apenas por isso, óbvio que ele vai se dar por essa diminuição da frequência cardíaca, dá por diminuição de pós carga, dá por diminuição da contratilidade, ele diminui, o que é muito bom para os pacientes com angina, uma das formas da gente aumentar o consumo de oxigênio é quando o coração bate errado, que é o que acontece nas arritmias, às vezes vemos infarto por consumo em pacientes que fazem arritmia. Por quê? Às vezes quando você faz arritmia sua frequência vai a 300 bpm, a 200 bpm, isso gasta muita energia e às vezes a pessoa infarta sem ter lesão obstrutiva, sem ter a coronária prejudicada, é o que chamamos de infarto por consumo, o betabloqueador ele controla a função do coração. Também irá aumentar a perfusão diastólica, isso porque quando ele diminui a frequência cardíaca ele aumenta esse tempo de condução no coração e aumenta o período de diástole e consequentemente melhora a chegada de sangue no coração. É um fármaco excelente para o tratamento de doença coronariana e hoje em dia ele deve ser iniciado na fase mais precoce da angina e também do infarto agudo do miocárdio. A vantagem da seletividade Beta 1, é que iremos ver os efeitos adversos principalmente os efeitos metabólicos, periféricos e pulmonares (em termos de broncoespasmos), então sempre quando a gente pode iremos utilizar um beta 1 seletivo para diminuir os efeitos adversos.
NICORANDIL
Também é um fármaco vasodilatador, porém ele vasodilata por outro mecanismo, ele ativa canais de potássio sensíveis ao ATP, quando ele ativa os canais de potássio sensível ao ATP, ele hiperpolarizar minha célula muscular Lisa e quando ocorre isso ele inativa canal de cálcio, se tira a voltagem e essa célula entra em estado de repouso, sendo numa célula muscular lisa de um vaso vai levar a uma vasodilatação, além disso, na molécula dele tem um radical que possuem um efeito semelhante aos nitratos orgânicos, a nitroglicerina, vai reagir com o grupamento sulfidrila e vai liberar óxido nítrico, vírgula para fazer todos aqueles efeitos do óxido nítrico. Então basicamente o Nicorandil é um vasodilatador, é uma droga de segunda linha, uma droga que utilizamos como alternativa, quando não melhora o estado com as drogas usuais, ele vai vasodilatar a coronária e faz vasodilatação periférica também tanta arterial como venosa diminuindo pré e pós-carga, é dado também por via oral circula pouco ligada a Albumina, tem um início de ação rápido em torno de 30 minutos, uma meia-vida de 8 horas, pode e é utilizado cronicamente para o tratamento da dor do paciente com angina. Bom ressaltar que é uma droga acessória, o Nitrato responde super bem, então utilizamos o Nitrato primeiramente. Os efeitos colaterais do Nicorandil são semelhantes aos do Nitrato, até porque eles funcionam também como nitratos, a grande diferença é que não vemos efeito de tolerância no Nicorandil, isso é uma característica sem explicação.
TIMETAZIDINA
Não vai alterar nem o aporte de oxigênio e nem a demanda de oxigênio, eles vão agir nas células ou Tratando as consequências da isquemia ou então melhorando a performancedessa célula de alguma forma, são drogas utilizadas em segunda e terceira linha para pacientes que já está com a medicação totalmente otimizada e permanece sentindo dor, ainda tem algum grau de lesão que não foi tratada de alguma forma, ou porque ele não pode ser submetido a uma cirurgia, já fez todas as angioplastias da Terra, não tem mais como fazer e aí vai para um tratamento clínico que não tem muito o que fazer, então você otimiza a medicação dele o máximo possível. Também é chamado de Vastarel, possui o seguinte mecanismo, quando a célula está no miocito e elas sofrem isquemia, ele de alguma forma um tanto quanto burra, desvia geração de ATP dele para a beta oxidação de ácidos graxos livres, que é uma forma que produz uma quantidade grande de ATP, mas para produzir essa quantidade ele vai precisar de oxigênio, grande quantidade de oxigênio, a Trimetazidina bloqueia a beta oxidação dos ácidos graxos livres e faz com que as células produzem ATP a partir de glicose, sobre forma anaeróbica, só que ela vai conseguir gerar ATP com uma demanda menor de oxigênio, ela vai ser uma célula mais digamos assim otimizada em termos de produção de energia por moléculas de oxigênio, então mais uma vez eu não estou melhorando a oferta e a demanda de oxigênio, eu estou tornando essa célula mais produtiva, eficiente necessitando um pouco menos de oxigênio para gerar energia. É um fármaco para doente em geral, já é utilizado, porém ainda permanece atualmente indicado para angina estável, não é infarto no paciente que está otimizado, como terapêutica convencional possui alguns efeitos colaterais que são fatídicos, principalmente em relação aos efeitos musculares que também vai alterar o gasto energético da musculatura esquelética, também e o paciente pode aferir astenia (cansaço, fraqueza muscular) e sintomas de parkinsonismo com tremores periféricos.
RANOLAZINA
Quando a célula sofre isquemia surge uma série de instabilidades elétricas, principalmente vou levar à formação de ácido láctico, que leva a acidose e isso leva a um distúrbio hidroeletrolítico ácido-básico, é normalmente o que vemos na célula isquêmica, o aumento da quantidade de cálcio e aumento da quantidade de sódio, é uma corrente de sódio que vai entrar nessa célula e vai alterar o funcionamento dessa célula através de uma instabilidade elétrica, isso pode ser tão ruim em termos de essa célula vai deixar de funcionar, como essa célula está tão instável eletricamente que ela pode desencadear formação de arritmias e pode no paciente isquêmico ser fatal, às vezes é só um momento da sístole, ou pode ser acumulação ventricular, essa instabilidade elétrica pode levar a um infarto. A Ranolazina vai inibir a corrente tardia de sódio, vai tentar diminuir a instabilidade da célula, tornar essa célula menos deficiente em relação à isquemia, vou diminuir as consequências da isquemia, porém a célula continua isquêmica, só que o dano não vai ser tão grande quanto eu não estava utilizando essa droga. Ela não vai ser utilizada isoladamente, vai estar associadas a outras medicações, é o paciente que estará utilizando betabloqueador, Nitrato, IECA, mas eu posso utilizar Ranolazina, para diminuir as consequências da isquemia e tornar essa célula mais instável eletricamente. São fármacos de segunda e terceira linha de tratamento.