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* Vanessa Marques F Mendez VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA * * O que é ventilador mecânico? * Dispositivo destinado a levar um volume de gás até os pulmões. * Equação do Movimento P.insp = P.resistiva + P.elástica P. Insp = (R x ΔV’) + (E x ΔV) Durante a ventilação espontânea, o paciente deve desenvolver, por meio dos músculos respiratórios, uma força inspiratória suficiente para vencer as forças de atrito e a viscoelásticas... * * * Curvas normais de pressão-volume pulmonares http://physioweb.med.uvm.edu/pulmonary_physiology * Qual é objetivo da VM??? * Objetivo da VM * Indicações para a VM II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica * Intubação Orotraqueal * Avaliação via aérea - Classificação de Mallampati Classe I Classe IV Classe III Classe II Grau I: glote bem visível; Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada; Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível; Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas. * Paciente em decúbito dorsal, sem coxim ou hiperextensão da cervical. - eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal se encontram praticamente em ângulo reto * * * * Os ventiladores mecânicos podem realizar sua função aplicando uma pressão positiva nas vias aéreas (ventilação mecânica à pressão positiva) ou gerando uma pressão subatmosférica ao redor do tórax (ventilação mecânica à pressão negativa). * Histórico Por volta de 1530... Paracelso - Alquimista e médico (1493-1541) Fole manual * Andreas Vesalius (1514 – 1564) ...”insuflou seus pulmões pela traquéia e o coração começou a bater.” * Em 1904... Ferdinand Sauerbrusck (1875 -1951) Como evitar o colapso alveolar durante a abertura da cavidade torácica? * Sala cirúrgica (redução da P. atm por vácuo...) * Em 1887... Joseph O'Dwyer (1841-1898) Se adaptava próximo à entrada da laringe, associado a um sistema de ventilação artificial a fole. Utilizado para intubação da laringe no tratamento da difteria. * * Em 1916... - Philip Drinker: ۰ estudos com animais/pletismografia ۰ a ventilação pulmonar seria obtida criando uma pressão negativa em volta do corpo e mantendo a abertura das vias aéreas em contato com a atmosfera. * “Pulmão de aço” * * Epidemia de Poliomielite Unidade respiratória de Los Angeles, em 1950 * Unidade respiratória em Boston, EUA, em agosto de 1955 * Ventilador tipo Couraça - “pulmão de aço” toracoabdominal - Utilizavam pressão negativa - Estudos demonstraram que os ventiladores tipo couraça necessitavam de pressões negativas > “pulmão aço”. * Ventilador tipo couraça * Estudos realizados em pacientes com seqüela de poliomielite, apresentando paralisia respiratória, demonstraram um aumento na mortalidade de 85% quando tratados com ventiladores tipo couraça. O óbito estava relacionado com a retenção de gás carbônico – hipoventilação. * Década de 50... * Década de 60/70 – VM ciclada a volume - Descrita a SARA - Ventiladores capazes de garantir fluxo e volume - Vt = 10 a 15 ml/kg para evitar atelectasia - PEEP para aumentar PO2 e evitar toxicidade O2 * * Década de 80... VENTILADORES MICROPROCESSADOS * Década de 90. - Conceito de Volutrauma - VC mais baixos - Conceito de Lesão Pulmonar Induzida pela VM - VM terapêutica - Hipercapnia permissiva na SARA e preferência por limitação da pressão - Uso de PEEP para evitar colapso e LPIV * Ciclo Respiratório Pode ser dividido em quatro fases: ٠ Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: disparo do respirador ٠ Fase inspiratória: abre a válvula de fluxo fechando a de exalação. ٠ Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: ciclagem do respirador. ٠ Fase expiratória: esvaziamento dos pulmões que ocorre de forma passiva. * Funcionamento Interno * Pode ser dividido em quatro fases: Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: disparo do respirador Fase inspiratória: ocorre a insuflação dos pulmões vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: ciclagem do respirador. Fase expiratória: esvaziamento dos pulmões que ocorre de forma passiva. Ciclo Respiratório * Disparo do Aparelho Controlada: disparo por critério de tempo, através do ajuste da frequência respiratória Através desta fase classificaremos a ventilação em: * Fase Inspiratória Podemos classificar os ventiladores quanto à fase inspiratória em quatro tipos: Geradores de pressão constante Geradores de Pressão Variável Geradores de Fluxo Constante Geradores de Fluxo Variável * Ciclagem do Aparelho Ocorre por quatro mecanismos principais: Tempo Volume Pressão Fluxo * Ciclagem do Aparelho Volume FLUXO PRESSÃO TRAQUEAL VOLUME TEMPO TEMPO TEMPO * Ciclagem do Aparelho Pressão * Ciclagem do Aparelho Fluxo * Ciclagem do Aparelho Tempo Pressão Pes Fluxo Volume * Fase Expiratória Abertura da válvula expiratória permitindo o esvaziamento dos pulmões PEEP - Pressão Positiva ao Final da Expiração * VOLUME CONTROLADO * VOLUME CONTROLADO * PRESSÃO CONTROLADA * * * * * * Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) * Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) Os ciclos respiratórios ocorrerão de forma espontânea sob uma pressão positiva tanto na inspiração quanto na expiração. * Como iniciar a VM??? PCV VCV SIMV + PSV PSV PEEP FR Vt Tinsp FiO2 V’ I:E * Parâmetros Ventilatórios iniciais Escolher o tipo de ventilação - modos de controle e modalidade. Avaliar idade do paciente, peso, patologia e quadro clínico Aparelho disponível no hospital. Adequar regulagem dos parâmetros do VM escolhidos. * Volume corrente - 8 ml/kg Fluxo inspiratório - 6 x volume minuto - Formas de onda Frequência respiratória - 12 a 16 ipm Provoca melhor distribuição de gases gera menor pressão inspiratória. * PEEP - inicialmente 5 cmH2O Sensibilidade - Suficiente para o paciente disparar o aparelho (entre -0.5 a -2 cmH2O), propiciando menor trabalho. - Pressão ou fluxo Fração inspirada de oxigênio - inicialmente 100%, sendo modificada de acordo com gasometria e/ou oximetria. (IRpA) * Pinsp - suficiente para gerar 8ml/kg (PCV) - até 30 cmH2O (VCV) Relação I:E - manter mínima 1:2 (fisiológico) Tinsp - manter inicialmente ~ 1,00 seg * * Ventilação mecânica Se o volume é estabelecido, a pressão varia…..se pressão é estabelecida, o volume varia….. ….de acordo com a compliance…... COMPLIANCE = Volume / pressão * Compliance Burton SL & Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis, in Tobin MJ (ed): Principles & Practice de Intensive Care Monitoring * Pré e pós carga VD Pré e pós carga VE Contratilidade Efeitos da Pressão Positiva sobre o Coração * * Pré - Carga * pressão pleural pressão no pericárdio complacência ventricular VD final Pré - Carga * Pós-Carga Excessivo Vol pulmonar colapso dos vasos intra-alveolares resistência V. pulmonar pós-carga VD * * * * * Complicações da VM Lesão pulmonar induzida pela VM Síndromes de escape de ar Lesões laringotraqueais Pneumonia nosocomial Repercussões hemodinâmicas ( RV e DC) Hipotrofia da musculatura respiratória * Métodos de Desmame Tubo-T: “trial” único ou intermitente Pressão de suporte (PS): redução abrupta ou gradual Ventilação mandatória intermitente sincronizada com PS (SIMV / PS) Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) * Brochard L et al., 1994; 150: 896 - 903 Métodos de Desmame * VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA * VENTILAÇÃO NÃO- INVASIVA (VNI) DEFINIÇÃO: “ é uma técnica de ventilação mecânica (VM) onde é empregada qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo que a conexão entre o ventilador e o paciente é feita através do uso de uma máscara nasal ou facial.”, * Insuficiência Respiratória tipo I (Hipoxêmica) Edema Pulmonar Cardiogênico INDICAÇÕES * Insuficiência respiratória tipo II (hipercápnica) INDICAÇÕES DPOC agudizada asma grave doenças neuromusculares * Manutenção das trocas gasosas pulmonares Diminuição do trabalho respiratório (prevenção ou tratamento da fadiga muscular) Diminuição da dispnéia (redução do desconforto) OBJETIVOS * EFEITOS RESPIRATÓRIOS Recrutamento Alveolar Diminuição do Shunt Melhora da Oxigenação * EFEITOS RESPIRATÓRIOS Frequência respiratória PaCO2 Trabalho Respiratório * EFEITOS HEMODINÂMICOS Retorno Venoso - Pré-carga Pressão Transmural - Pós-Carga * * VANTAGENS DA VNI Evita malefícios da IOT como: Lesão traqueal e de cordas vocais Pneumonias Menor necessidade de sedação Redução no tempo de internação Preserva da fala, alimentação e tosse Manutenção da umidificação e aquecimento fisiológico do ar Mais confortável ao paciente * INTERFACES MÁSCARAS FACIAIS MÁSCARAS NASAIS MÁSCARAS FACIAIS TOTAIS * MÁSCARA FACIAL melhor tolerada claustrofobia e lesões * MÁSCARA NASAL mais confortável exige maior colaboração * MÁSCARA FACIAL TOTAL melhores resultados em relação à dispnéia e vazamento. * MODOS DE VENTILAÇÃO CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) BINÍVEL PRESSÓRICO PS + PEEP VAPSV (ventilação com pressão suporte e volume garantido) PAV (ventilação assistida proprocional) * CPAP Não gera gradiente pressórico. Material: Gerador de fluxo Fluxômetro de parede Bird Mark 7 Gerador de CPAP Circuito/ traquéia Máscara Válvula de PEEP * CPAP * * * CPAP BENEFÍCIOS - CRF superfícies para trocas gasosas pressão intra-alveolar Recrutamento alveolar Melhora da relação V/Q Redistribuição água extravascular * CPAP DESVANTAGENS: Não assegura ventilação. NÍVEL DE CPAP: Determinado individualmente de acordo com tolerância, necessidade, e estado hemodinâmico durante o uso. * CPAP * BINIVEL PRESSÓRICO É um modo ventilatório: ajuste de 2 níveis de pressão gerando gradiente pressórico. Ajusta –se o EPAP e IPAP EPAP: hipoxemia, áreas colapsadas IPAP: demanda aumentada, hipercapnia Associar oxigênio Diminui trabalho respiratório * BINIVEL PRESSÓRICO * PS + PEEP PS: modalidade de ventilação ciclada a fluxo com pressão limitada e disparada a sensibilidade VC gerado depende: Nível de PS Esforço do pct Mecânica respiratória Associação com PEEP: maior recrutamento alveolar. * * ABSOLUTAS CONTRA - INDICAÇÕES Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, arritmia, edema pulmonar pós IAM?) Paciente não cooperativo Cirurgia recente facial, gástrica, esofágica * ABSOLUTAS CONTRA INDICAÇÕES Trauma de face e/ou queimadura Alto risco de aspiração e/ou vômitos Alteração anatômica fixa de via aérea superior * RELATIVAS CONTRA - INDICAÇÕES Ansiedade Secreção abundante ARDS (Consensus Conference NIV-1997) * RELACIONADOS À MÁSCARA COMPLICÃÇÕES DA VNI Vazamento Lesão cutânea Lesão de córnea Cefaléia, otalgia Distensão gástrica Aspiração * RELACIONADOS À PRESSÃO POSITIVA COMPLICAÇÕES DA VNI Hipotensão Hiperinsuflação dinâmica * * RELACIONADOS AO MODO VENTILATÓRIO COMPLICAÇÕES DA VNI Auto-ciclagem Tempo inspiratório prolongado Ventilação alveolar insuficiente Dessincronia paciente-ventilador Trabalho ventilatório aumentado Reinalação de CO2 * Expor o paciente ao risco de uma intubação de urgência COMPLICAÇÕES DA VNI * CRITÉRIOS DE SUCESSO DA VNI OBSERVAR: Melhora de VC FR Melhora no PR Melhora gasométrica Melhora radiológica * Explicar procedimento ao paciente semi- sentado(45o) Escolher a máscara adequada (nasal,facial,tamanho) Permanecer ao lado do paciente segurando a máscara e avaliando padrão respiratório CUIDADOS * Proteger a base do nariz com “pele” artificial Fixar a máscara com cabresto cuidadosamente Reavaliar paciente periódicamente NA DÚVIDA, INTUBAR CUIDADOS * * * * * * * * * http://physioweb.med.uvm.edu/pulmonary_physiology/ Note que a compliance do sistema (T) é a soma das curvas de compliance do pulmão (L) e a da parede torácica (W). Na FRC a pressão total no sistema é zero – as forças de expansão da parede torácica para fora equilibram-se com a tendência do alvéolo para colapsar. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Se um parâmetro é estabelecido, os outros vão variar de acordo com a compliance do doente. O parâmetro que varia pode ser observado como um índice da compliance do doente. * Ref: Burton SL e Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis,s in Tobin MJ (ed): Principles e Practice of Intensive Care Monitoring. New Youk, McGraw-Hill, Inc, 1998, p. 656. Notar que a CRF fica numa zona favorável da curva de compliance. Pequenas alterações da pressão vão resultar em grandes alterações no volume. Se a compliance do doente está nesta parte favorável da curva, então um determinado volume corrente resultará num pico de pressão baixo. Se a compliance piora (i.e., move-se para a esquerda ou muito para a direita) então a pressão necessária para entregar o mesmo volume corrente aumentará e o PIP também. O mesmo é verdade com a pressão – à medida que a compliance melhora, o volume corrente aumentará. Se a compliance piora então para uma mesma pressão o volume corrente será menor. Idealmente, queremos que o alvéolo esteja aberto no ponto de inflexão inferior da curva. no início de cada respiração (final de cada respiração).
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