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Ventilação mecânica invasiva e não invasiva

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Vanessa Marques F Mendez
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA E NÃO INVASIVA
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O que é ventilador mecânico?
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Dispositivo destinado a levar um volume de gás até os pulmões. 
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Equação do Movimento
P.insp = P.resistiva + P.elástica
P. Insp = (R x ΔV’) + (E x ΔV) 
Durante a ventilação espontânea, o paciente deve desenvolver, por meio dos músculos respiratórios, uma força inspiratória suficiente para vencer as forças de atrito e a viscoelásticas...
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Curvas normais de pressão-volume pulmonares
http://physioweb.med.uvm.edu/pulmonary_physiology
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Qual é objetivo da VM???
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Objetivo da VM
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Indicações para a VM
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
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Intubação Orotraqueal
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Avaliação via aérea - Classificação de Mallampati
Classe I
Classe IV
Classe III
Classe II
Grau I: glote bem visível; Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada; Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível; Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.
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Paciente em decúbito dorsal, sem coxim ou hiperextensão da cervical.
- eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal se encontram praticamente em ângulo reto
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Os ventiladores mecânicos podem realizar sua função aplicando uma pressão positiva nas vias aéreas (ventilação mecânica à pressão positiva) ou gerando uma pressão subatmosférica ao redor do tórax (ventilação mecânica à pressão negativa). 
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Histórico
Por volta de 1530...
Paracelso - Alquimista e médico (1493-1541) 
Fole manual
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Andreas Vesalius (1514 – 1564)
...”insuflou seus pulmões pela traquéia e o coração começou a bater.”
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Em 1904...
Ferdinand Sauerbrusck (1875 -1951)
 Como evitar o colapso alveolar durante a abertura da cavidade torácica?
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Sala cirúrgica (redução da P. atm por vácuo...) 
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Em 1887...
Joseph O'Dwyer (1841-1898) 
Se adaptava próximo à entrada da laringe, associado a um sistema de ventilação artificial a fole.
Utilizado para intubação da laringe no tratamento da difteria.
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Em 1916...
 - Philip Drinker: 
 ۰ estudos com animais/pletismografia
 ۰ a ventilação pulmonar seria obtida criando uma pressão negativa em volta do corpo e mantendo a abertura das vias aéreas em contato com a atmosfera.
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“Pulmão de aço”
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Epidemia de Poliomielite
Unidade respiratória de Los Angeles, em 1950
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Unidade respiratória em Boston, EUA, em agosto de 1955
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Ventilador tipo Couraça
 - “pulmão de aço” toracoabdominal
 - Utilizavam pressão negativa
 - Estudos demonstraram que os ventiladores tipo couraça necessitavam de pressões negativas > “pulmão aço”.
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Ventilador tipo couraça 
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Estudos realizados em pacientes com seqüela de poliomielite, apresentando paralisia respiratória, demonstraram um aumento na mortalidade de 85% quando tratados com ventiladores tipo couraça.
O óbito estava relacionado com a retenção de gás carbônico – hipoventilação.
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Década de 50...
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Década de 60/70 – VM ciclada a volume
 - Descrita a SARA
 - Ventiladores capazes de garantir fluxo e volume
 - Vt = 10 a 15 ml/kg para evitar atelectasia
 - PEEP  para aumentar PO2 e evitar toxicidade O2
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Década de 80...
VENTILADORES MICROPROCESSADOS
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Década de 90.
 
 - Conceito de Volutrauma - VC mais baixos
 - Conceito de Lesão Pulmonar Induzida pela VM
 - VM terapêutica
 - Hipercapnia permissiva na SARA e preferência por limitação da pressão
 - Uso de PEEP para evitar colapso e LPIV
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Ciclo Respiratório
Pode ser dividido em quatro fases:
 ٠ Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: disparo do respirador
 ٠ Fase inspiratória: abre a válvula de fluxo fechando a de exalação.
 ٠ Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: ciclagem do respirador.
 ٠ Fase expiratória: esvaziamento dos pulmões que ocorre de forma passiva. 
 
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Funcionamento Interno
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Pode ser dividido em quatro fases:
Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: disparo do respirador
Fase inspiratória: ocorre a insuflação dos pulmões vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório.
Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: ciclagem do respirador.
Fase expiratória: esvaziamento dos pulmões que ocorre de forma passiva. 
Ciclo Respiratório
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Disparo do Aparelho
Controlada: disparo por critério de tempo, através do ajuste da frequência respiratória
Através desta fase classificaremos a 	ventilação em:
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Fase Inspiratória
 Podemos classificar os ventiladores quanto à fase inspiratória em quatro tipos:
 Geradores de pressão constante
 Geradores de Pressão Variável
 Geradores de Fluxo Constante
 Geradores de Fluxo Variável
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Ciclagem do Aparelho
Ocorre por quatro mecanismos principais:
 Tempo
 Volume
 Pressão
 Fluxo
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Ciclagem do Aparelho
Volume
FLUXO
PRESSÃO 
TRAQUEAL
VOLUME
TEMPO
TEMPO
TEMPO
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Ciclagem do Aparelho
Pressão
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Ciclagem do Aparelho
Fluxo
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Ciclagem do Aparelho
Tempo
Pressão
Pes
Fluxo
Volume
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Fase Expiratória
Abertura da válvula expiratória permitindo o esvaziamento dos pulmões
PEEP - Pressão Positiva ao Final da Expiração
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VOLUME CONTROLADO
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VOLUME CONTROLADO
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PRESSÃO CONTROLADA
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 Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
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Pressão Positiva Contínua nas
 Vias Aéreas (CPAP)
Os ciclos respiratórios ocorrerão de forma espontânea sob uma pressão positiva tanto na inspiração quanto na expiração.
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Como iniciar a VM???
PCV
VCV
SIMV + PSV
PSV
PEEP
FR
Vt
Tinsp
FiO2
V’
I:E
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Parâmetros Ventilatórios iniciais
Escolher o tipo de ventilação - modos de controle e modalidade.
Avaliar idade do paciente, peso, patologia e quadro clínico
Aparelho disponível no hospital.
Adequar regulagem dos parâmetros do VM escolhidos.
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Volume corrente
		- 8 ml/kg		
Fluxo inspiratório
		- 6 x volume minuto 
		- Formas de onda 
Frequência respiratória	
	 - 12 a 16 ipm 
Provoca melhor distribuição de gases
gera menor pressão inspiratória.
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PEEP
		- inicialmente 5 cmH2O 
 Sensibilidade
 	- Suficiente para o paciente disparar o aparelho (entre -0.5 a -2 cmH2O), propiciando menor trabalho.
		- Pressão ou fluxo
 Fração inspirada de oxigênio
 - inicialmente 100%, sendo modificada de acordo com gasometria e/ou oximetria. (IRpA)
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Pinsp
		- suficiente para gerar 8ml/kg (PCV)
		- até 30 cmH2O (VCV)
Relação I:E
		- manter mínima 1:2 (fisiológico)
Tinsp
		- manter inicialmente ~ 1,00 seg
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Ventilação mecânica
Se o volume é estabelecido, a pressão varia…..se pressão é estabelecida, o volume varia….. 
 ….de acordo com a compliance…...
COMPLIANCE = 
 Volume /  pressão
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Compliance
Burton SL & Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis, in Tobin MJ (ed): Principles & Practice de Intensive Care Monitoring
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 Pré e pós carga VD 
 Pré e pós carga VE
 Contratilidade
Efeitos da Pressão Positiva sobre o Coração
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Pré - Carga
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 pressão pleural 
 
 pressão no pericárdio 
 
 complacência ventricular
 
 VD final
Pré - Carga
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Pós-Carga
 Excessivo Vol pulmonar  colapso dos vasos intra-alveolares   resistência V. pulmonar   pós-carga VD
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Complicações da VM
Lesão pulmonar induzida pela VM
Síndromes de escape de ar 
Lesões laringotraqueais
Pneumonia nosocomial
Repercussões hemodinâmicas ( RV e DC) 
Hipotrofia da musculatura respiratória
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Métodos de Desmame
Tubo-T: “trial” único ou intermitente
Pressão de suporte (PS): redução 
 abrupta ou gradual
Ventilação mandatória intermitente
 sincronizada com PS (SIMV / PS)
Pressão positiva contínua nas vias 
 aéreas (CPAP)
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Brochard L et al., 1994; 150: 896 - 903
Métodos de Desmame
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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA
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VENTILAÇÃO NÃO- INVASIVA (VNI)
DEFINIÇÃO: “ é uma técnica de ventilação mecânica (VM) onde é empregada qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo que a conexão entre o ventilador e o paciente é feita através do uso de uma máscara nasal ou facial.”,
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Insuficiência Respiratória tipo I (Hipoxêmica)
Edema Pulmonar Cardiogênico
INDICAÇÕES
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Insuficiência respiratória tipo II (hipercápnica)
INDICAÇÕES
DPOC agudizada
asma grave
doenças neuromusculares
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Manutenção das trocas gasosas pulmonares
Diminuição do trabalho respiratório 
 (prevenção ou tratamento da fadiga muscular)
Diminuição da dispnéia (redução do desconforto) 
OBJETIVOS
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EFEITOS RESPIRATÓRIOS
		Recrutamento Alveolar 
				
 	Diminuição do Shunt
				
		Melhora da Oxigenação
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EFEITOS RESPIRATÓRIOS
 Frequência respiratória
 PaCO2
 Trabalho Respiratório
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EFEITOS HEMODINÂMICOS
 Retorno Venoso -  Pré-carga
 Pressão Transmural -  Pós-Carga
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VANTAGENS DA VNI
Evita malefícios da IOT como:
Lesão traqueal e de cordas vocais
Pneumonias
Menor necessidade de sedação
Redução no tempo de internação
Preserva da fala, alimentação e tosse
Manutenção da umidificação e aquecimento fisiológico do ar
Mais confortável ao paciente
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INTERFACES
MÁSCARAS FACIAIS
MÁSCARAS NASAIS
MÁSCARAS FACIAIS TOTAIS
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MÁSCARA FACIAL
melhor tolerada
claustrofobia e lesões
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MÁSCARA NASAL
mais confortável
exige maior colaboração
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MÁSCARA FACIAL TOTAL
melhores resultados em relação à dispnéia e vazamento.
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MODOS DE VENTILAÇÃO
CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) 
BINÍVEL PRESSÓRICO
PS + PEEP
VAPSV (ventilação com pressão suporte e volume garantido)
PAV (ventilação assistida proprocional)
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CPAP
Não gera gradiente pressórico.
Material:
Gerador de fluxo
Fluxômetro de parede
Bird Mark 7
Gerador de CPAP
Circuito/ traquéia
Máscara 
Válvula de PEEP 
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CPAP
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CPAP
BENEFÍCIOS
	 - CRF
 superfícies para trocas gasosas
 pressão intra-alveolar
Recrutamento alveolar
Melhora da relação V/Q
Redistribuição água extravascular
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CPAP
DESVANTAGENS: 
Não assegura ventilação.
NÍVEL DE CPAP:
Determinado individualmente de acordo com tolerância, necessidade, e estado hemodinâmico durante o uso.
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CPAP
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BINIVEL PRESSÓRICO
É um modo ventilatório: ajuste de 2 níveis de pressão gerando gradiente pressórico.
Ajusta –se o EPAP e IPAP
EPAP: hipoxemia, áreas colapsadas
IPAP: demanda aumentada, hipercapnia
Associar oxigênio
Diminui trabalho respiratório
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BINIVEL PRESSÓRICO
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PS + PEEP
PS: modalidade de ventilação ciclada a fluxo com pressão limitada e disparada a sensibilidade
VC gerado depende:
Nível de PS
Esforço do pct
Mecânica respiratória
Associação com PEEP: maior recrutamento alveolar.
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ABSOLUTAS
CONTRA - INDICAÇÕES
Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, 
	arritmia, edema pulmonar pós IAM?)
Paciente não cooperativo
Cirurgia recente facial, gástrica, esofágica
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ABSOLUTAS
CONTRA INDICAÇÕES
Trauma de face e/ou queimadura
Alto risco de aspiração e/ou vômitos
Alteração anatômica fixa de via aérea superior
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RELATIVAS
CONTRA - INDICAÇÕES
Ansiedade
Secreção abundante
ARDS
(Consensus Conference NIV-1997)
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RELACIONADOS À MÁSCARA
COMPLICÃÇÕES DA VNI
Vazamento
Lesão cutânea
Lesão de córnea
Cefaléia, otalgia
Distensão gástrica
Aspiração
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RELACIONADOS À PRESSÃO POSITIVA
COMPLICAÇÕES DA VNI
Hipotensão
Hiperinsuflação dinâmica
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RELACIONADOS AO MODO VENTILATÓRIO
COMPLICAÇÕES DA VNI
Auto-ciclagem
Tempo inspiratório prolongado
Ventilação alveolar insuficiente
Dessincronia paciente-ventilador
Trabalho ventilatório aumentado
Reinalação de CO2
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Expor o paciente ao risco de uma intubação de urgência
COMPLICAÇÕES DA VNI
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CRITÉRIOS DE SUCESSO DA VNI
OBSERVAR:
Melhora de VC
 FR
Melhora no PR
Melhora gasométrica
Melhora radiológica
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Explicar procedimento ao paciente semi-
	sentado(45o)
Escolher a máscara adequada 
 (nasal,facial,tamanho)
Permanecer ao lado do paciente segurando
	a máscara e avaliando padrão respiratório
CUIDADOS
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Proteger a base do nariz com “pele”
	artificial
Fixar a máscara com cabresto
	cuidadosamente
Reavaliar paciente periódicamente
NA DÚVIDA, INTUBAR
CUIDADOS
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http://physioweb.med.uvm.edu/pulmonary_physiology/
Note que a compliance do sistema (T) é a soma das curvas de compliance do pulmão (L) e a da parede torácica (W). Na FRC a pressão total no sistema é zero – as forças de expansão da parede torácica para fora equilibram-se com a tendência do alvéolo para colapsar.
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Se um parâmetro é estabelecido, os outros vão variar de acordo com a compliance do doente. O parâmetro que varia pode ser observado como um índice da compliance do doente.
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Ref: Burton SL e Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis,s in Tobin MJ (ed): Principles e Practice of Intensive Care Monitoring. New Youk, McGraw-Hill, Inc, 1998, p. 656.
Notar que a CRF fica numa zona favorável da curva de compliance. Pequenas alterações da pressão vão resultar em grandes alterações no volume. Se a compliance do doente está nesta parte favorável da curva, então um determinado volume corrente resultará num pico de pressão baixo. Se a compliance piora (i.e., move-se para a esquerda ou muito para a direita) então a pressão necessária para entregar o mesmo volume corrente aumentará e o PIP também. O mesmo é verdade com a pressão – à medida que a compliance melhora, o volume corrente aumentará. Se a compliance piora então para uma mesma pressão o volume corrente será menor. Idealmente, queremos que o alvéolo esteja aberto no ponto de inflexão inferior da curva. no início de cada respiração (final de cada respiração).

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