AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EXAME FÍSICO

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-CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA-UNEC-
-CURSO DE NUTRIÇÃO-
-DISCIPLINA: AVALIAÇÃO NUTRICIONAL-4º PERÍODO 2013/2-
-DOCENTE: BRUNELA DEMONER ROSSONI LAIGNIER
-EXAME FÍSICO-
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-EXAME FÍSICO-
O exame físico é um método clínico utilizado para detectar sinais e sintomas associados à desnutrição.Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estágios avançados da depleção nutricional (Duarte,2007).
Por em razão, o diagnóstico da deficiência nutricional não deve ser basear-se exclusivamente neste método.
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-EXAME FÍSICO-
Além disso, algumas enfermidades apresentam sinais e sintomas semelhantes.
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-INICIALMENTE OBSERVAREMOS O SIGNIFICADO DO FÁCIES-
Informa sobre a repercussão de uma determinada doença na expressão facial do paciente.
No “fácies agudo” o paciente parece exausto, cansado, não consegue se manter com seus olhos abertos por muito tempo,pois os músculos orbiculares palpebrais são os primeiros que se cansam; basta notar que quando estamos cansados mal conseguimos ficar de olhos abertos.
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-INICIALMENTE OBSERVAREMOS O SIGNIFICADO DO FÁCIES-
Este achado não pode ser valorizado quando há alterações do níveis de consiência (coma) seja por doença neurológica, uso de drogas sedativas ou trauma (Duarte,2007).
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-INICIALMENTE OBSERVAREMOS O SIGNIFICADO DO FÁCIES-
Quando atendemos um paciente com desnutrição descompensada (aguda) e iniciamos a adequada terapia de reposição nutricional é no “fáceis” que veremos as possíveis modificações indicando que o tratamento está surtindo efeito, bem antes de alcançar as metas planejadas.
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-INICIALMENTE OBSERVAREMOS O SIGNIFICADO DO FÁCIES-
No “fáceis crônico” o paciente parece deprimido triste, não quer muito diálogo, prefere ficar mais quieto em seu canto ou mesmo no leito (Duarte,2007).
Muitas vezes é confundido como deprimido.
É claro que em pacientes desnutridos podem apresentar depressão e vice versa, mas devemos estar atentos que, muitas vezes o que está motivando um paciente a se comportar como deprimido, é a desnutrição. (Duarte,2007).
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-INICIALMENTE OBSERVAREMOS O SIGNIFICADO DO FÁCIES-
Está distinção não é fácil de se efetuar, por isso torna-se importante uma avaliação conjunta com a psiquiatria ou psicologia médica para estarmos seguros de não administrar antidepressivos em quem precisa nutrir ou renutrir quem precisa de medicamento.É uma afirmativa filosófica mas de impacto clínico real! (Duarte,2007).
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-Há necessidade de procurarmos evidências de anemia, desidratação,icterícia e febre.
ANEMIA: o exame físico da coloração da pele inclusive nas regiões palmoplantares( nas pessoas pardas e negras só se consegue detectar palidez cutâneas nas regiões palmares e plantares) e das mucosas, principalmente conjuntival e labial, na detecção de palidez é indicativo de anemia.
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-FIGURA 1.3- Palidez Palmar.
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A anemia pode ter várias causas desde doenças primariamente hematológicas (leucemias,linfomas,aplasia de medula óssea) até causas secundárias (defeiciência de ferro,vitamina B12,ácido fólico,hemorragias,hipotireoidismo,,cirrose hepática,insuficiência renal crônica e desnutrição).
Estas são mais comuns que as primárias e, portanto, importantes na prática da avaliação e da terapia nutricional.
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A palidez generalizada também deve ser avaliada com cuidado para afastarmos causas de vasoconstrição como o frio,dor intensa,náuseas intensas e vômitos,choque.etc...
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-DESITRATAÇÃO-
É uma síndrome de múltiplas origens que pode ser causada por ingestão de água em menor que a necessidade ; perda excessiva (cutânea, urinária e digestiva).
No caso de ingestão reduzida temos de salientar os idosos e os dependentes de terceiros,principalmente durante os meses de maior calor.
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-DESITRATAÇÃO-
Dentre as causas de perdas excessivas destacamos: vômitos,diarréias,fístula digestiva,sudorese e poliúria (volume, miccional maior que o normal em 24 horas).
Os sintomas e sinais dependem da intensidade do quadro, assim poderemos encontrar: sede intensa,astenia,fraqueza, apatia,sonolência, agitação psicomotora (principalmente em idosos e demenciados) e convulsões nos casos mais graves.
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-DESITRATAÇÃO-
A- Procure solicitar ao paciente para que produza salivação;
B- Verifique o brilho dos olhos;
C- A tensão ocular (os olhos tendem a ficar escovados);
D- A umidade das mucosas (gengival e conjuntival), na cavidade oral examine a umidade da língua por sua parte inferior,pois a parte superior geralmente é ressecada pela respiração.
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-DESITRATAÇÃO-
E- Examine o turgor pinçando com o polegar e o indicador uma prega de pele que engloba tecido subcutâneo- o normal é ter-se à sensação de pele suculenta em que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente.Indica que a prega se desfaz rapidamente.Indica que a pele está hidratada, a sensação de pele murcha e uma prega que se desfaz lentamente indica desidratação;
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-DESITRATAÇÃO-
F-A elasticidade (capacidade de extensão da pele quando tracionada) pinça-se uma prega cutânea com o polegar e o indicador, fazendo a seguir uma leve tração, ao fim da qual solta-se a pele.Na desidratação e na desnutrição a prega cutânea volta lentamente para sua forma original, isto é elasticidade diminuída.
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-Análise da musculatura temporal da bola gordura de Bichart e do Sinal da “Asa Quebrada”.
Parâmetro importante é a pesquisa da atrofia temporal e, como tudo em propedêutica nutricional tem que ocorrer bilateralmente, pois qualquer atrofia unilateral deve ser afastada da causa neuromuscular.
A atrofia bitemporal nos mostra que aquele paciente parou de mastigar ou de usar a mastigação como fonte principal de ingestão alimentar.Ao trocar a mastigação por qualquer outra forma de ingestão alimentar, isto implica em dizer que está ingerindo uma dieta hipocalórica.
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-Análise da musculatura temporal da bola gordura de Bichart e do Sinal da “Asa Quebrada”.
A atrofia temporal é muito comum em pacientes com hipo ou anorexia,bem como naqueles com disfagia .
A perda da bola gordurosa de Bichart bilateralmente relaciona-se com redução prolongada da reserva calórica.
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-Análise da musculatura temporal da bola gordura de Bichart e do Sinal da “Asa Quebrada”.
Excetuando-se os casos de alteração unilateral como na seqüela de paralisia facial ou de perda de dentição esta anormalidade correlaciona-se com a perda de reserva calórica.
É importante salientar que inicialmente o paciente atrofia a musculatura temporal deixando o consumo da bola gordurosa para uma fase mais tardia, logo se torna importante o exame do paciente em perfil para interpretarmos a relação de atrofia muscular temporal e da bola gordurosa.
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-Análise da musculatura temporal da bola gordura de Bichart e do Sinal da “Asa Quebrada”.
Descrevemos o sinal da “asa quebrada” que é a atrofia da musculatura temporal junto à perda da bola gordurosa, quando examinamos o paciente em perfil;significando perda proteíca-calórica prolongada.
Há casos em que a atrofia temporal é leve e apenas a parte superior da “asa está “quebrada” refletindo uma ingestão insuficiente por anorexia ou disfagia.Quando esta se torna mais intensa passa a ser acompanhada da 
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-Análise da musculatura temporal da bola gordura de Bichart e do Sinal da “Asa Quebrada”.
Perda da bola gordurosa de Bichart o que vai redundar na alteração também da “asa inferior”.Na prática não encontramos alteração exclusiva da bola gordurosa sem atrofia temporal, quando isto existe teremos de diferenciar de outras causa de perda da bola gordurosa com sequela neurológica ou ausência dentária.
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-ALTERAÇÕES NA CAVIDADE ORAL-
Nas alterações na cavidade oral deveremos destacar: o exame da língua quanto à coloração ( língua magenta, em framboesa), ao aspecto (língua saburosa ou branca) indicando falta de mastigação à presença de queilite angular (inflamação do ângulo
dos lábios) principalmente em hipovitaminose C à presença de monilíase (candidíase ou “sapinho”) como indicador de imunodeficiência.
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Figura1.5 Presença de Queilite Angular.
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Figura 1.6- Língua Saburosa
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-Verificação das Massas Musculares no Pescoço,Tórax,Dorso e Membros Superiores. 
Na região do pescoço deveremos analisar as perdas musculares com exacerbação das regiões supra e infra-claviculares e da fúrcula esternal.
O paciente com atrofia das regiões supra e infraclavicular, seja vista de pé, sentado ou deitado, indica que já perdeu massa muscular há muito tempo, portanto essa perda é crônica.
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-Verificação das Massas Musculares no Pescoço,Tórax,Dorso e Membros Superiores. 
Toda vez que perco musculatura estrutural, massa muscular, significa que perdi também a capacidade de formação adequada de anticorpos.Quanto mais atrófico for o paciente maior será sua incapacidade de formar anticorpo.
No tórax vamos identificar: retração intercostal, que implicará em menor força respiratória em situações de dispnéia.
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-Verificação das Massas Musculares no Pescoço,Tórax,Dorso e Membros Superiores. 
A atrofia da musculatura paravertebral reduz a força de sustentação corporal, levando o paciente a adotar o decúbito dorsal, com mais freqüência, e suas possíveis complicações infecciosas.
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-Verificação das Massas Musculares no Pescoço,Tórax,Dorso e Membros Superiores. 
O indivíduo cuja musculatura paravertebral está atrofiado perde a capacidade de sustentar seu peso, sua coluna começa a fazer cifose.
Com a cifose,tem sua capacidade de expansão ventila tória pulmonar diminuída.
Em segundo lugar, atrofiando a musculatura de sustentação ar e mobilizam-se menos as bases pulmonares.
Em terceiro lugar, há dificuldade em ficar sentado e então pacientes preferem ficar deitados.
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-Verificação das Massas Musculares no Pescoço,Tórax,Dorso e Membros Superiores. 
Conseqüentemente , qual o problema destes pacientes que atrofiam?Hipoventilação de bases pulmonares e maior propensão a pneumonia de base.
Lembrar que o que mata o paciente desnutrido é infecção, e ela começa geralmente pelo pulmão.É o paciente que constantemente está com estertores crepitantes em bases pulmonares e que tem grande chance de fazer pneumonia, com ou sem febre.
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-Verificação das Massas Musculares no Pescoço,Tórax,Dorso e Membros Superiores. 
O oco axilar torna-se mais profundo o que dificultará a mensuração da temperatura corporal, resultando em aferições de hipotermia ou mesmo na subvalorização da febre.
Nos membros superiores teremos atrofia da musculatura bi e triciptal, além das musculaturas de pinçamento do polegar.
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-Verificação das Massas Musculares no Pescoço,Tórax,Dorso e Membros Superiores. 
Dessa forma teremos menor força de apreensão e, conseqüentemente, menor competência em ingerir os alimentos.
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-Verificação do Exame do Abdome-
O abdome poderá distendido, plano ou escavado, dependendo da doença de base ou do tempo de instalação da desnutrição protéico calórica.
A presença do abdome escavado também pode ser observada.A escavação do abdome significa dizer que o paciente já está privado de alimentos há muito tempo.
A medida que a pessoa começa a emagrecer ela reclama que a roupa está mais folgada na cintura.
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Figura 1.9.Presença do Abdome Escavado.
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-Verificação do Exame do Abdome-
Quando o indivíduo chega a fazer abdome escavado, já perdeu toda sua reserva calórica, portanto está hipocalórico e tem, desta forma, menor imunidade celular.
Em alguns casos, o paciente está desnutrido mas não apresenta abdome escavado, o grande exemploé aqueles com insuficiência hepática que tem desnutrição, mas o abdome encontra-se distendido pela ascite.
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-Figura 1.10.Abdome distendido pela Ascite.
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-Verificação do Exame do Abdome-
Então, nem todo desnutrido faz abdome escavado, mas o desnutrido com abdome escavado provavelmente não tem ascite.
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-Verificação do Exame do Abdome-
Alguns pacientes informam que estão perdendo peso, com o apetite menor, mas você não consegue perceber isto quantitativamente, de forma objetiva, por exemplo, nos obesos.Como acreditar que está informação é verdadeira?
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-Verificação do Exame do Abdome-
Observamos que estes pacientes começam a perder gordura de depósito e o lugar onde isto acorre é no andar superior do abdome, na região supra umbilical.
Então, estes pacientes referem menor apetite, perda de peso, mas que ainda mantêm suas medidas normais, começam a apresentar uma queda,uma flacidez por perda do tônus do ângulo superior do umbigo.
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-Verificação do Exame do Abdome-
Está alteração foi denominada de sinal do umbigo de chapéu, pois a impressão que nos passa é de um pequeno chapéu cobrindo a parte superior do umbigo.
Este achado foi encontrado também em pessoas jovens,adolescentes, homens e mulheres saudáveis que tinham feito tratamento para emagrecer com ou sem atividade física.
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Figura1.11:Sinal do umbigo em chapéu.
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-Verificação do Exame do Abdome-
É bom lembrar que algumas pessoas possuem está alteração constitucional, logo seu achado só deve ser interpretado se houver história recente ou anterior de perda ponderal.
Por outro lado se o paciente foi submetido a alguma altaração em seu umbigo, que modifique o ânulo superior, encontramos uma variante deste sinal na sua parte inferior, o que denominamos de umbigo em cálice que é o ânulo da parte inferior do umbigo.
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-Verificação do Exame do Abdome-
Então,o umbigo em chapéu e o em cálice são encontrados em pacientes com privação calórica, mesmo quando a perda ponderal ainda não foi significativa.
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-EXAME DOS MEMBROS INFERIORES-
Nos membros inferiores notaremos: atrofia da musculatura das coxas, principalmente na sua porção interna o que dá a impressão, quando o paciente fecha a perna, encostando os joelhos, que há um “vale” formado pela perda da ,massa muscular na sua porção medial.
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-EXAME DOS MEMBROS INFERIORES-
A atrofia da musculatura das panturrilhas (“batata da perna”) é a mais precoce atrofia a ocorrer quando se instala o processo de desnutrição protéico-calórica, principalmente nos pacientes graves em unidades de terapia intensiva.
Somada a atrofia das coxas favorecem ao maior enfraquecimento dos membros inferiores.
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-PESQUISA DE EDEMAS-
A pesquisa de edemas (inchaço) é de suma importância no diagnóstico de desnutrição protéico-calórica, mas precisamente do componente protéico.
Está relacionado com a presença de hipoproteinemia, destacadamente a hipoalbuminemia.
Valores de proteinas totaids inferiores a 5,0g/dL ou de albumina menores que 2,5 g/dL são capazes de gerar edema
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-PESQUISA DE EDEMAS-
A fisiopatologia do edema é complexa e mesmo em casos de desnutrição leve podemos encontrá-lo,caso a doença principal o favoreça, como; cirrose hepática e síndrome nefrótica.
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-PESQUISA DE EDEMAS-
A pesquisa de edema deve levar em consideração o decúbito preferencial do paciente, isto é: Caso fique muito tempo em ortostatismo (de pé) ou sentado deveremos procurar nos membros inferiores começando pelos tornozelos.
Após uma suave e contínua pressão sobre a face anterior da perna contra a estrutura óssea procura-se a presença de uma depressão tecidual que demorará algum tempo até que volte ao normal.
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Figura 1.12. Sinal do Cacifo ou Godet.
Este sinal é chamado de Cacifo ou sinal de Godet.
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-VERIFICAR AS ALTARAÇÕES TRÓFICAS NA PELE, NOS PÊLOS E NOS FÂNEROS.
Felizmente as alterações tróficas na pele, pêlos e unhas estão ficando mais raras com o advento de melhores condições de tratamento nutricional principalmente as relacionadas as hipovitaminoses, contudo populações de risco ainda existem como; crianças desnutridas,etilismo crônico,síndromes dissabsortivas,doentes
crônicos hospitalizados e acamados por muito tempo, diarreías crônicas,etc...
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-VERIFICAR AS ALTARAÇÕES TRÓFICAS NA PELE, NOS PÊLOS E NOS FÂNEROS.
As alterações mais descritas são aquelas relacionadas com as deficiências de : ferro,zinco,proteínas, ácido fólico,niacina e etc...
Principais alterações encontradas em algumas deficiências nutricionais.
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-TABELA 1:Principais alterações encontradas em algumas deficiências nutricionais.
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-TABELA 1:Principais alterações encontradas em algumas deficiências nutricionais.
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-CONCLUSÃO-
O diagnóstico de desnutrição protéico-calórico deve ser feito com cautela e sempre associado com os diversos métodos que serão a seguir analisados.
A interpretação dos achados ao exame físico amplia a necessidade de divulgar este conhecimento para todos os membros da equipe multiprofissional de terapia nutricional afim de obtermos melhor aproveitamento da eficácia de nossa terapia.