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Resumo_Cap_39_Guyton_-_Bruno_Hollanda

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Bruno Hollanda 2009.2	RESUMO FISIOLOGIA (GUYTON)	Cap. 39
 
Princípios Físicos da Troca Gasosa
 Depois que os alvéolos são ventilados com ar fresco, a próxima etapa é a difusão do oxigênio dos alvéolos para o sangue pulmonar e difusão do dióxido de carbono do sangue para os alvéolos.
I- Física da Difusão Gasosa e Pressões Parciais dos Gases:
 Todos os gases envolvidos na fisiologia respiratória são moléculas simples, livres para moverem-se entre si, que é o processo denominado “difusão”. Uma solução gasosa tende a mover-se sempre do lado com maior concentração para o lado de menor.
 A pressão parcial de um gás em uma solução é determinada não só pela sua concentração, como também pelo seu coeficiente de solubilidade. Esta pressão parcial de cada gás na mistura de gás respiratório alveolar tende a forçar as moléculas daquele gás para a solução no sangue dos capilares alveolares. Por outro lado, as moléculas do mesmo gás que já estão dissolvidas no sangue movem-se aleatoriamente neste e algumas escapam de volta aos alvéolos. Se a pressão parcial for maior na fase gasosa nos alvéolos, mais moléculas se difundirão para o interior dos vasos e quando a pressão parcial do gás dissolvido no sangue é maior, mais moléculas tendem a se dinfudir para os alvéolos.
 Quando o ar não-umidificado é respirado, a água imediatamente evapora-se da superfície das vias respiratórias e umidifica o ar. A pressão parcial que as moléculas de água exercem para escapar através da superfície e se juntar ao aor é denominada pressão de vapor.
II- Composição do Ar Alveolar:
 O ar alveolar não possui as mesmas concentrações de gases que o ar atmosférico. Em primeiro lugar, o ar alveolar é substituído apenas parcialmente pelo atmosférico em cada respiração. Em segundo lugar, o oxigênio é constantemente absorvido pelo sangue pulmonar a partir do ar alveolar. Em terceiro lugar, o dióxido de carbono difunde-se constantemente do sangue para os alvéolos. E em quarto lugar, o ar atmosférico seco que entra nas vias respiratórias é umidificado antes mesmo de atingir os alvéolos.
1) Taxa de Renovação do Ar Alveolar:
 A capacidade funcional residual média dos pulmões é de cerca de 2.300 mL, contudo apenas 350 mL de ar novo são trazidos aos alvéolos em cada inspiração normal, e esta mesma quantidade de ar é expirada. Portanto, o volume de ar alveolar substituído por ar atmosférico novo com cada respiração é de apenas um sétimo do total, de maneira que são necessárias múltiplas respirações para haver a troca de grande parte do ar alveolar pelo atmosférico.
 Essa substituição lenta do ar alveolar é de particular importância para evitar mudanças repentinas nas concentrações dos gases no sangue. Isto torna o mecanismo de controle respiratório mais estável e ajuda a evitar aumentos e quedas excessivas na oxigenação tecidual, concentração tecidual de CO2 e no pH tecidual quando a respiração é interrompida temporariamente.
2) Concentração de O2 e Pressão Parcial nos Alvéolos:
 A concentração de oxigênio e sua pressão parcial são controladas (1) pela taxa de absorção de oxigênio pelo sangue e (2) pela taxa de entrada de novo oxigênio nos pulmões pelo processo ventilatório.
3) Concentração e Pressão Parcial de CO2 nos Alvéolos:
 A concentração de CO2 no sangue depende da ventilação alveolar e da sua taxa de excreção. A Pco2 alveolar aumenta diretamente na proporção da taxa de sua excreção e, de modo contrário, a Pco2 alveolar cai na proporção inversa da ventilação alveolar.
4) Ar Expirado: 
 É uma combinação do ar do espaço morto com o ar alveolar, sendo sua composição geral determinada pela quantidade de ar expirado do espaço morto e pela quantidade de ar alveolar.
 Progressivamente, mais e mais ar alveolar se mistura com o ar do espaço morto até que todo o ar do espaço morto tenha sido finalmente eliminado e nada além de ar alveolar seja expirado no final da expiração.
III- Difusão de Gases através da Membrana Respiratória:
1) Unidade Respiratória:
 Também denominada “lóbulo respiratório”, é constituída de um bronquíolo respiratório, ductos alveolares, átrios e alvéolos. As paredes alveolares são muito finas, e entre os alvéolos há uma rede quase sólida de capilares interconectados. A troca gasosa entre o ar alveolar e o sangue pulmonar se dá através das membranas de todas as porções terminais dos pulmões.
2) Membrana Respiratória: 
 A membrana respiratória apresenta diferentes camadas, que são elas:
Uma camada de líquido revestindo internamente o alvéolo e contendo surfactante;
O epitélio alveolar, composto de células epiteliais finas;
Uma membrana basal epitelial;
Um espaço intersticial fino entre o epitélio alveolar e a membrana capilar;
Uma membrana basal capilar que funde-se com a membrana basal do epitélio alveolar
A membrana endotelial capilar.
 A membrane das hemácias geralmente toca a parede capilar, de maneira que é preciso que O2 e CO2 atravessem pequenas quantidades de plasma enquanto se difundem entre o alvéolo e a hemácia, o que aumenta a rapidez da difusão.
3) Fatores que Afetam a Taxa de Difusão através da Membrana:
 Os fatores que determinam a rapidez com que um gás atravessará a membrana são:
Espessura da membrana;
Área superficial da membrana;
Coeficiente de difusão do gás na substância da membrana;
Diferença de pressão parcial do gás entre os dois lados da membrana.
 
IV- Efeito da Razão Ventilação-Perfusão:
 Como visto anteriormente, a taxa de ventilação alveolar e a taxa de transferência de O2 e CO2 através da membrana respiratória determinam a Po2 e a Pco2. Isto mostra que todos os alvéolos são ventilados igualmente e que o fluxo de sangue através dos capilares é o mesmo em cada alvéolo. Em muitas doenças, algumas áreas dos pulmões são bem ventiladas e não possuem aporte sanguíneo e outros possuem o contrário. Portanto, um conceito altamente quantitativo foi desenvolvivo para se entender a troca respiratória quando há um desequilíbrio entre os dois fatores. Este conceito é denominado razão ventilação-perfusão.
 Existem três situações para tal razão:
Quando VA (ventilação alveolar) e Q (fluxo sanguíneo) do mesmo alvéolo são normais, diz-se que a razão ventilação-pergusão também está normal. Neste caso, a troca de gases nos alvéolos com o sangue é quase ideal;
Quando VA é zero, porém ainda há perfusão (Q) no alvéolo, a razão ventilação-perfusão é igual a zero. Neste caso, o ar nos alvéolos entra em equilíbrio com os gases no sangue, porém este sangue é o venoso que vem da circulação sistêmica;
Quando há VA, mas Q é zero, a razão ventilação-perfusão é dita infinita. Neste caso, o ar alveolar torna-se quase igual ao ar umidificado da área morta.
1) Conceito de Shunt (Desvio) Fisiológico:
 Sempre que a razão ventilação-perfusão está abaixo do normal, há ventilação inadequada para prover oxigênio necessário para nutrir completamente o sangue que flui através dos capilares alveolares com esse gás. Portanto, uma fração do sangue venoso que atravessa os capilares pulmonares não se torna oxigenada, sendo denominada sangue desviado. O montante quantitativo total de sangue desviado por minuto é denominado shunt fisiológico.
Obs.: Conceito de “Espaço Morto Fisiológico”: Quando a ventilação de alguns alvéolos for grande, mas o fluxo de sangue alveolar estiver baixo, há muito mais oxigênio disponível nos alvéolos do que pode ser transportado para fora pelo sangue circulante. Assim, diz-se que a ventilação desses alvéolos é desperdiçada, tal qual a ventilação das áreas de espaço morto anatômico. A soma desses dois tipos de ventilação desperdiçada é denominada espaço morto fisiológico.
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