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Plano de tratamento dos pacientes com doença periodontal Objetivos do tratamento: Redução ou resolução da gengivite (sangramento a sondagem). A média de sangramento a sondagem deve ser inferior ou igual a 25% Redução da profundidade da bolsa à sondagem. Sem bolsas residuais com redução na profundidade em bolsas maiores que 5 milímetros Eliminação de furcas grau III em dentes multirradiculares, envolvimento de furca inicial não deve exceder 3 milímetros Ausência de dor Satisfação individual de estética e função Existem três fatores de risco para periodontite crônica são eles: 1) Controle inadequado da placa 2) Tabagismo 3) Diabetes mellitus não controlado. O tratamento periodontal se divide em fases, sendo elas: 1) Fase sistêmica Vamos começar falando da fase sistêmica, Nela compreende: Precauções visando proteger a saúde dos profissionais e pacientes contra doenças infecciosas e contagiosas Proteção contra potenciais efeitos sistêmicos adversos da rotina terapêutica Consideração de doenças ou distúrbios sistêmicos que possam influenciar a etiologia das condições periodontais do paciente, seu potencial de cura e resposta sistêmica ao tratamento. Controle da ansiedade e baixo limiar de dor Avaliacao de risco e considerações sobre a terapia sistêmica de apoio Orientação em relação ao tabagismo e orientação quanto a programas de abandono do tabagismo. Destina-se a proteger o paciente contra reações sistêmicas imprevistas, prevenir as complicações que afetam a sua saúde geral e proteger os profissionais e outros pacientes (sobretudo quanto a infecção cruzada) durante o tratamento de pacientes de risco. Envolve a preocupação com as implicações gerais para a saúde resultantes das doenças periodontais e seus tratamentos. No caso de pacientes que tomem medicação anticoagulante ou medicação anticoagulante preventiva – para o primeiro grupo de pacientes é indispensável uma consulta ao médico assistente, especialmente antes de procedimentos periodontais ou cirúrgicos para implantes, talvez seja necessário iniciar uma redução temporária da dose da medicação em comum acordo com o médico. É indispensável considerar cuidadosamente tanto o planejamento quanto o momento da execução desses procedimentos. Em pacientes com complicações cardíacas, muitas vezes eles são tratados com medicamentos anticoagulantes, e assim, poderão desenvolver problemas de sangramento, se estiverem tomando medicação que interage com a coagulação (como exemplo vou citar – aspirina, sulfonamida, tetraciclina). Outras drogas cardiovasculares são administradas a esses pacientes, aumentando, assim, o perigo de episódios de hipertensão durante o tratamento dentário. O estresse associado aos procedimentos dentários poderá precipitar a dor provocada pela angina ou uma insuficiência cardíaca congestiva em pacientes portadores de doença CV. Assim, deve-se fazer o possível para que os procedimentos sejam CURTOS e há a necessidade de CONTROLAR a ANSIEDADE e a DOR nessa população de pacientes. Sobre reações alérgicas: É importante conhecer muito bem as alergias que o paciente relata ter e também as medicações administradas antes de prescrever, administrar ou usar qualquer medicação durante o tratamento. Como objetivo apresenta então: Avaliar os aspectos que poderão exigir proteção tanto da equipe odontológica quanto da saúde sistêmica do paciente. O controle da infecção no consultório dentário primordial que é proteger o paciente contra possíveis complicações, tais como infecção, especialmente endocardite bacteriana, sangramentos, episódios CV e alergias, exige conhecimento profundo da história médica do paciente e do exame oral! 2) Fase inicial (de profilaxia) – TERAPIA PERIODONTAL INICIAL (controle da infecção) Esta fase esta dividida em algumas etapas, sendo assim vamos agora mostrar de cada uma delas, 1) Entrevista motivacional Nada mais é do que durante o procedimento de anamnese sentar com seu paciente e conversar, literalmente de um ser humano para o outro os erros, as deficiências e até mesmo as dificuldades de o paciente higienizar corretamente a boca para o sucesso do tratamento odontológico. 2) Controle mecânico da placa supragengival Qual a importância do controle Dr? R: A placa dental é um biofilme bacteriano de difícil remoção da superfície dos dentes pela autolimpeza bucal que o sistema estomatognático produz, sendo assim necessária a complementação com a escova para manutenção do ambiente bucal limpo de bactérias nocivas. Sendo assim a importância do controle mecânico da placa supragengival é evitar o acumulo de bactérias nocivas que podem levar a doenças periodontais mais avançadas. Sendo assim, se faz necessário o controle da higiene bucal pessoal (do paciente) em concomitante auxílio do profissional CD por meio de instruções de higiene oral durante todo o tratamento odontológico. Vamos falar agora quando se faz necessário esse incentivo a escovação pelo CD ao paciente: A realidade é que depende de paciente a paciente, como regra geral, o ideal era que se fosse feito em cada sessão uma nova OHB a cada fim de atendimento para reforçar a necessidade de complementação pessoal na escovação pra manter o ambiente bucal limpo e estável para a continuidade do tratamento. 3) Controle químico da placa supragengival Lembrando que a limpeza mecânica visa remover regularmente microrganismos suficientes, deixando uma “placa saudável” presente, que não possa induzir a inflamação gengival. Os agentes químicos, por outro lado, podem influencia a placa através de vários processos, a ação dessas substâncias pode se encaixar em quatro categorias: Antiadesiva Agem na película da superficie para prevenir a aderência da placa primaria formando bactérias. Provavelmente teriam ser totalmente preventivos quanto a seus efeitos, agindo mais efetivamente numa superficie dentaria inicialmente LIMPA. Atuam prevenindo a fixação e o desenvolvimento de uma variedade de biofilmes e são geralmente descritos como agentes anti-residuais. Infelizmente ou são muito tóxicas ao ambiente bucal ou são ineficazes contra as placas bacterianas dentárias. Antimicrobiana Agentes antimicrobianos podem inibir a formação da placa através de um ou dois mecanismos isolados ou combinados, o primeiro seria a inibição da proliferação bacteriana e seria direcionado, assim como os agentes antiadesivos, à placa primária formando bactérias. Os agentes antimicrobianos, portanto, poderiam exercer seus efeitos na superficie dentaria coberta pela película esse efeito inibidor da placa então seria do tipo bacteriostático. O segundo efeito seria o bactericida pelo qual o agente antimicrobiano destrói todos os microrganismos que estejam se fixando ou que já estejam fixados à superfície dentária. Removedora de placa Antipatogênica. Conclusões que podemos retirar depois desse estudo breve sobre o controle químico: Atualmente, muitos agentes são antimicrobianos e previnem a fase de proliferação bacteriana do desenvolvimento da placa. A formação da placa pode ser controlada por agentes antiadesivos ou removedores de placa, mas esses ainda não se encontram disponíveis ou não são seguros para o uso ORAL. A alteração da patogenicidade da placa bacteriana através de agentes químicos ou da modificação bacteriana necessitaria de um maior entendimento em relação a etiologia bacteriana da gengivite. 4) Terapia não cirúrgica. Atualmente é aceito que a meta inicial do tratamento periodontal é reestabelecer/restaurar a compatibilidade biológica dassuperfícies radiculares periodontalmente doentes e retardar o processo da doença. O objetivo da terapia não cirúrgica é eliminar tanto bactérias que habitam o biofilme quanto o biofilme calcificado da superficie do dente e dos tecidos adjacentes. A completa eliminação desses microrganismos patogênicos é talvez bastante ambiciosa. Contudo, a redução da inflamação no periodonto devido a menores cargas bacterianas leva a mudanças clínicas benéficas. Periodontites estão fortemente associadas à presença do calculo dental nas superfícies das raízes. Do ponto de vista clinico diminuir o volume do calculo dental parece ser desejável, entretanto, a remoção agressiva de substancia dental não parece ser justificável. Os fatores que podem influenciar na completa remoção do calculo incluem a extensão da doença, fatores anatômicos, a habilidade do operador e os instrumentos utilizados. A raspagem é o procedimento que objetiva a remoção de placa bacteriana e o calculo das superfícies dos dentes. Dependendo da localização dos depósitos a raspagem é feita por instrumentação supra e/ou subgengival. O aplainamento radicular indica uma técnica de instrumentação na qual o “cemento amolecido” é removido e a superficie da raiz se torna “dura” e “lisa”. Sendo que o termo ideal para esses procedimentos é DEBRIDAMENTO RADICULAR, que pode ser definido como sendo a remoção de placa e/ou calculo da superficie radicular sem a intencional remoção de estrutura dental. O tratamento não cirúrgico pode ser realizado de várias maneiras, que incluem instrumentos manuais, raspadores sônicos e ultrassônicos, instrumentos de movimento alternado e terapia a laser. A raspagem supra/subgengival resulta no rompimento mecânico da placa de biofilme persistente como a modalidade “padrão-ouro” para o tratamento periodontal. A remoção da placa subgengival e depósitos de calculo através da raspagem expõem o cemento, a dentina e o epitélio da bolsa a uma nova colonização. A redução da concentração de produtos bacterianos e produtos do tecido doente, bem como do fluxo do fluido crevicular gengival, e um pH do biofilme mais neutro podem encorajar o crescimento de espécies menos patogênicas. Também a diminuição na profundidade da bolsa, como resultado da resolução da inflamação, diminuição do edema e readaptação do epitélio juncional. Reavaliação a cicatrização da terapia não cirúrgica esta completa após 3 meses. Entretanto, uma cicatrização contínua, mais lenta e limitada pode acontecer nos próximos 9 meses posteriores ao tratamento. A reavaliação é um estagio vital no plano de tratamento periodontal. Na reavaliação, a efetividade do tratamento anteriormente executado é observada e um tratamento adicional, se necessário, pode ser estabelecido. As medidas são feitas no dia 0 (inicio do tratamento) e, novamente, após três meses do termino do tratamento, como método de avaliação do estado periodontal e da efetividade do tratamento. Essas medidas incluem: Índice de placa Sangramento à sondagem Nível clínico de inserção o Recessão gengival + o Profundidade de sondagem Grau de mobilidade Essas medidas são feitas em 6 sítios (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, distolingual, lingual e mesiolingual). Interpretação das medidas de sondagem na reavaliação: A sondagem de bolsas profundas é definida como a distância que vai da margem gengival ate a base da bolsa, medida em milímetros e usando-se uma sonda periodontal. A mudança observada em bolsas profundas após o tratamento é a combinação da recessão da margem gengival devido à resolução da inflamação e à adaptação do epitélio juncional na base da bolsa. Além disso, a redução do sangramento à sondagem, encontrada após o tratamento, pode refletir o aumento da resistência de penetração da sonda no tecido conjuntivo. 3) Fase corretiva (medidas de terapia adicional) Cirurgia Periodontal: Acesso Cirúrgico Técnicas cirúrgicas para tratamento da bolsa periodontal: Gengivectomia – Indicação: o Consiste na técnica cirúrgica que visa à eliminação ou redução da bolsa periodontal. o Atualmente é feita em casos de hiperplasia gengival e aumento de coroa clínica (quando não há invasão do espaço biológico). o Tradicionalmente é realizada em bolsas periodontais supra-ósseas (até 3 mm – sem invasão do espaço fisiológico), de profundidades semelhantes, paredes densas e fibróticas e em fundo de bolsa em áreas de gengiva inserida. o Corrigir contornos gengivais anormais, como crateras e hiperplasias gengivais – nesses casos é chamado gengivoplastia. Gengivectomia – Técnica: o Quando a região indicada para cirurgia estiver adequadamente anestesiada, as profundidades das bolsas serão identificadas com uma sonda convencional, ao nível do fundo da bolsa é marcada com a ponta da sonda e um ponto sangrante é produzido na superficie externa do tecido mole. o As bolsas são sondadas e diversos pontos sangrantes são produzidos ao redor de cada dente da região. o A sequência desses pontos demarcara a profundidade das bolsas na área indicada para o tratamento sendo usada como um guia para a incisão. o A incisão primaria que pode ser feita com bisturi (bard-parker 12 ou 15) com cabo bard-parker ou um gengivotomo de Kirkland 15-16, deve ser biselada para proporcionar uma margem afilada e festonada da gengiva remanescente. Assim na área em que a gengiva é volumosa a incisão deve ser mais apicalmente aos pontos sangrantes do que nas áreas em que a gengiva é mais delgada, onde se faz necessário um bisel menos acentuado. o A incisão biselada é direcionada a base da bolsa ou um nível ligeiramente apical em relação à extensão apical do epitélio juncional. o Uma vez que a incisão primaria estiver completa nas faces vestibular e lingual dos dentes, o tecido mole interproximal é separado do periodonto interdental por meio de uma incisão secundaria utilizando-se um gengivotomo de Orban 1 ou 2. o Os tecidos incisados são cuidadosamente removidos por meio de uma cureta. o O tecido remanescente deve ser removido com uma tesoura ou cureta. o Quando o campo estiver adequadamente preparado às superfícies radiculares expostas são cuidadosamente raspadas e alisadas. o Após o debridamento meticuloso, as regiões são novamente sondadas para detectar alguma bolsa remanescente, o contorno gengival é verificado e se necessário é corrigido por meio de gengivotomo ou brocas diamantadas. o Paciente é orientado a higienizar adequadamente a área operada. Procedimentos a retalho: Retalho original de Widman – técnica: o Incisões relaxantes verticais são feitas primeiramente para demarcar a área operada, essas incisões iniciaram-se na região mediana da margem gengival vestibular de dois dentes adjacentes a área a ser operada e continuava por alguns milímetros na mucosa alveolar. As duas incisões relaxantes foram unidas por uma incisão gengival que acompanhava a margem gengival e separava o epitélio da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado da gengiva não inflamada. o Um retalho mucoperiosteo foi rebatido para expor pelo menos 2 a 3 mm do osso alveolar marginal. O colar da gengiva inflamada em torno dos dentes foi removido com curetas e as superfícies radiculares expostas cuidadosamente raspadas. o Foi recomendado um recontorno ósseo com o objetivo de obter uma forma anatômica ideal do osso alveolar subjacente. o Seguindo o debridamento cuidados dos dentes na área cirúrgica, os retalhos vestibular e lingual (se necessário) foram reposicionados e mantidos na posição por suturasinterproximais. o Vantagens: Menos desconforto para o paciente Permite restabelecer o adequado contorno do osso alveolar. Retalho de Neumann – técnica: o Incisão Intra-sulcular era feita até a base da bolsa periodontal, e toda a gengiva (e parte da mucosa alveolar) foi elevada com um retalho mucoperiósteo. Incisões relaxantes verticais eram feitas para delimitar a área da cirurgia. o Após a elevação do retalho, a parte interna deste era curetada para a remoção do epitélio da bolsa e tecido de granulação. As superfícies radiculares eram, em sequencia, cuidadosamente “limpas”. As irregularidades do osso alveolar eram corrigidas para conferir à crista óssea um perfil horizontal. o Os retalhos eram então ajustados para permitir tanto uma adaptação aos dentes quanto uma cobertura apropriada do osso alveolar nas faces vestibulares e linguais e áreas interproximais. Cirurgia a retalho modificado – técnica: o Nesse procedimento, incisões intra-sulculares eram feitas ate o fundo da bolsa nas faces vestibular e lingual das áreas interproximais. As incisões estendiam- se nas direções mesial e distal. o A gengiva era retraída vestibular e lingualmente para a exposição das superfícies radiculares doentes que foram cuidadosamente debridadas. Defeitos ósseos angulares foram curetados. o Após a eliminação do epitélio da bolsa e do tecido de granulação da face interna dos retalhos, eles foram reposicionados na sua posição original e mantidos por suturas interproximais. Assim, nenhuma tentativa foi feita para reduzir a profundidade pré-operatória das bolsas. o Como diferença deste tipo de retalho para os falados anteriormente (Widman e Neumann), a cirurgia a retalho modificado não incluiu: Perda extensa dos tecidos não inflamados Posicionamento apical da margem gengival o Este método pode ser indicado para: Regiões anteriores da dentição por razões estéticas, pois as superfícies radiculares não ficam muito expostas. o Outra vantagem da cirurgia a retalho modificada era o potencial de regeneração óssea em defeitos infra-ósseos que frequentemente ocorreram, de acordo com Kirkland (1931). Retalho posicionado apicalmente – indicação: o Realizado em áreas vestibulares de arcadas superiores e inferiores e nas áreas linguais da arcada inferior, enquanto uma técnica excisional tinha que ser usada no palato onde a falta de mucosa alveolar torna impossível à reposição do retalho em direção apical. Retalho posicionado apicalmente – técnica: o Uma incisão é feita em bisel invertido usando um bisturi com lamina de bard- parker (nº 12B ou 15). A distância da margem gengival na qual é feita a incisão depende da profundidade da bolsa, bem como da espessura e largura da gengiva inserida. A incisão biselada deve ter um contorno festonado, para se obter uma maior cobertura proximal do osso alveolar quando o retalho for reposicionado. o Incisoes verticais relaxantes que se estendem até a mucosa alveolar (além da junção mucogengival) são feitas em cada um dos pontos terminais da incisão biselada, o que permite o posicionamento apical do retalho. o Um retalho mucoperiosteo de espessura total, incluindo a gengiva e a mucosa alveolar vestibular, é afastado utilizando um descolador de periósteo. O retalho é estendido além da linha mucogengival, a fim de, posteriormente, reposicionar o retalho apicalmente. O colar marginal do tecido, incluindo o epitélio da bolsa e tecido de granulação, é removido com curetas, e as superfícies radiculares expostas são cuidadosamente raspadas e alisadas. o A crista óssea alveolar é recontornada com o objetivo de recuperar a forma normal do processo alveolar, mas em um nível mais apical. A cirurgia óssea é feita usando brocas e/ou cinzéis para osso. o Após um ajuste cuidadoso, o retalho vestibular é reposicionado na altura da crista óssea recentemente recontornada e mantido nessa posição. o Após a cicatrização, uma faixa “adequada” de gengiva inserida é preservada e não deve haver bolsas residuais. Para lidar com bolsas periodontais na área palatina de dentes anteriores, foi descrito por Friedman uma modificação no retalho posicionado apicalmente, que foi então denominado retalho em bisel: A fim de preparar o tecido da margem gengival para acompanhar de maneira adequada o contorno da crista óssea alveolar, um retalho mucoperiosteo convencional é inicialmente afastado. As superfícies dentárias são debridadas e é feito o recontorno ósseo O retalho palatino é, em seguida, reposicionado e a margem gengival é preparada e ajustada à crista óssea alveolar por uma incisão secundária contornada e biselada. O retalho é mantido nessa posição por suturas interproximais. Dentre as diversas vantagens, apresentadas pelo procedimento de retalho posicionado apicalmente, tem sido enfatizadas as seguintes: Mínima profundidade de bolsa pós-operatória, Se uma ótima cobertura do osso alveolar é obtida, a perda óssea pós-cirúrgica é mínima, A posição pós-operatória da margem gengival pode ser controlada e todo o complexo mucogengival preservado. Desvantagem: Perda dos tecidos periodontais pela ressecção óssea e a subsequente exposição das superfícies radiculares (que podem causar problemas estéticos e sensibilidade radicular). Retalho de Widman Modificado – técnica: o É também conhecida como técnica da raspagem a campo aberto. o De acordo com a descrição de Ramfjord e Nissle (1974), a incisão inicial, que pode ser realizada com um bisturi bard-parker (nº11), deve ser paralela ao longo eixo do dente e posicionada cerca de 1 milímetro da margem gengival vestibular, a fim e separar adequadamente o epitélio da bolsa e o retalho. o Se as bolsas na área vestibular forem menores que 2 milímetros ou se considerações estéticas forem importantes, é feita uma incisão intra-sulcular. o Além disso, a incisão deve estender-se o máximo possível entre os dentes, para permitir a inclusão da maior quantidade de gengiva interdental no retalho. Uma incisão semelhante é feita na face palatina. o Entretanto, frequentemente o contorno parabólico da incisão inicial pode ser acentuado com o posicionamento da lamina a uma distancia de 1 a 2 milímetros da porção mediana da face palatina dos dentes. o Estendendo-se a incisão o mais distante possível entre os dentes, podem ser incluídas quantidades suficientes de tecido no retalho palatino para permitir uma adequada cobertura do osso interproximal quando o retalho for suturado. Incisoes relaxantes verticais geralmente, NÃO SÃO NECESSARIAS. o Retalhos totais vestibulares e palatinos são cuidadosamente elevados com um descolador de periósteo. O rebatimento do retalho deve ser limitado para permitir a exposição apenas de alguns milímetros do tecido ósseo. o Para facilitar a separação do colar do epitélio da bolsa e do tecido de granulação das superfícies radiculares, uma incisão intra-sulcular é feita em torno dos dentes (segunda incisão) até a crista alveolar. o Uma terceira incisão, feita em direção horizontal e num ponto próximo à crista alveolar, separa do osso o colar de tecido mole das superfícies radiculares. o O epitélio da bolsa e o tecido de granulação são removidos por meio de curetas. As raízes expostas são cuidadosamente raspadas e aplainadas, exceto uma área estreita, perto da crista óssea, na qual remanescentes das fibrasde inserção podem ser preservadas. Defeitos ósseos angulares são cuidadosamente curetados. o Após curetagem, os retalhos são aparados e ajustados ao osso alveolar para obter uma completa cobertura do osso interproximal. Se essa adaptação não puder ser obtida por meio do recontorno do tecido mole, alguma quantidade de osso pode ser removida para facilitar a tão importante adaptação do retalho. o Os retalhos são suturados com pontos interproximais, e devem ser removidas depois de uma semana. o Vantagens: Possibilidade de obter uma intima adaptação dos tecidos moles às superfícies radiculares O trauma mínimo ao qual ficam expostos o osso alveolar e o tecido conjuntivo Menor exposição das superfícies radiculares, o que, do ponto de vista estético, representa uma vantagem no tratamento das regiões anteriores. Retalho para preservação da papila – técnica: o Por razões estéticas a técnica de preservação da papila é frequentemente usada no tratamento cirúrgico de regiões anteriores. o A técnica é iniciada por uma incisão intra-sulcular nas faces vestibular e proximal dos dentes, mas sem fazer incisões na papila interdental. o A seguir, uma incisão intra-sulcular é feita pela lingual dos dentes com uma incisão semilunar feita ao longo de cada área interdental. o A incisão semilunar pode se estender apicalmente ate pelo menos 5 milímetros do ângulo dos dentes, o que permitira a dissecção do tecido interdental da face lingual, de modo que este possa ser afastado intacto com o retalho vestibular. o Nas situações em que o defeito ósseo se apresenta extenso na área lingual, a incisão semilunar pode ser feita na face vestibular da área interdental, para que as papilas possam ser incluídas no retalho lingual. o Uma cureta ou bisturi interproximal é usado para liberar a papila cuidadosamente do tecido duro subjacente. O tecido interdental deslocado é empurrado através do espaço interproximal com um instrumento rombo. o Um retalho total é rebatido com um destaca-periósteo nas superfícies vestibular e lingual. As superfícies radiculares expostas são minuciosamente raspadas e alisadas, e os defeitos ósseos, cuidadosamente curetados. o Com o retalho rebatido, as margens do retalho e do tecido interproximal são raspadas para remover o epitélio da bolsa e o tecido de granulação em excesso. Nas áreas anteriores, a remoção do tecido de granulação deve ser limitada a fim de manter a máxima espessura do tecido. o Os retalhos são reposicionados e suturados usando sutura tipo colchoeiro (simples) de forma alternativa, uma sutura direta das incisões semilunares pode ser feita, se esta for a única forma de fechar o retalho. o As suturas são removidas após uma semana. Procedimentos de cunha distal – técnica: o A incisão inicia-se na superfície distal da tuberosidade e segue até a distal do molar. o Incisoes verticais – vestibular e lingual são realizadas ao longo da tuberosidade ou da região retromolar, formando um triangulo. o As incisões devem ser estendidas na direção mesial, contornando as faces vestibular e lingual do molar para facilitar o afastamento do retalho. o As paredes do retalho são rebatidas, dissecadas e separadas do osso. o Essas paredes são reduzidas em espessura por meio de incisões. o As pontas soltas de tecido são removidas e as superfícies radiculares são raspadas e alisadas. Se necessário, o osso é recontornado. o Os retalhos vestibular e lingual são reposicionados sobre o osso alveolar exposto, e as margens da ferida são aparadas para evitar a superposição das mesmas. Os retalhos são mantidos em posição e suturados com pontos simples, que após aproximadamente uma semana devem ser removidos. Cirurgias ósseas: Objetivo: Estabelecer uma anatomia “fisiológica” do osso alveolar, mas a nível apical. Osteoplastia: o Sua finalidade é criar uma forma fisiológica do osso alveolar sem remover osso de “suporte”. É uma técnica análoga a técnica de gengivectomia. o Exemplos de osteoplastia são: Refinamento das bordas ósseas espessas Estabelecimento de um contorno festonado ad crista óssea vestibular o Em cirurgia a retalho sem recontorno ósseo, muitas vezes a morfologia interdental pode impedir um recobrimento mucoso adequado após a cirurgia, mesmo que o acabamento dos retalhos seja realizado. o O nivelamento de crateras interproximais e eliminação (ou redução) de paredes ósseas em defeitos ósseos são frequentemente denominados de osteoplastia, já que, normalmente, não há necessidade de ressecção do tecido ósseo de suporte! Osteotomia: o Osso de suporte, isto é, o osso envolvido diretamente na fixação do dente, é removido para remodelar defeitos ósseos, marginal e interdental causados pela periodontite. o Após exposição do osso alveolar pelo afastamento do retalho, as paredes vestibular e/ou lingual de crateras devem ser reduzidas até a base do defeito, fazendo uso de cinzéis e pinça-goiva. o Se a ressecção for realizada na área interdental, pode ser necessário recontornar as margens ósseas vestibular/lingual para compensar as discrepâncias na altura óssea resultante. Através do tratamento periodontal – a dentição é preparada para que ocorra higienização correta pelo paciente. Ao final do tratamento, os seguintes objetivos devem ser alcançados: Ausência de depósitos supra ou subgengivais Ausência de bolsas com sinais de doença Ausência de deformidades na morfologia gengival que possam reter placa Ausência de restaurações deficientes que auxiliem no acúmulo de placa junto a margem gengival. Esses requisitos conduzem as seguintes indicações para cirurgia periodontal: Acesso inadequado para raspagem e alisamento radicular Estabelecimento de uma morfologia favorável da região dentogengival que favoreça o controle de placa Redução da profundidade de bolsa Correção de deformidades gengivais Mudança da margem gengival para uma posição mais apical em restaurações com termino subgengival Facilitar a terapia restauradora apropriada. Contraindicação para a cirurgia periodontal: Cooperação do paciente Doença cardiovascular Transplante de órgão Discrasias sanguíneas Distúrbios hormonais Distúrbios neurológicos Tabagismo Suturas: Técnicas: Suturas interdentais interrompidas o Proporciona uma intima adaptação interdental entre os retalhos vestibular e lingual com igual tensão em ambos os lados. Não é recomendado quando os retalhos forem posicionados em níveis diferentes. Suturas suspensórias o É usada, principalmente, quando o procedimento cirúrgico é pouco extenso, e envolve somente a face vestibular ou lingual do dente. Essa é a sutura quando os retalhos vestibular e lingual estão em níveis diferentes. Suturas contínuas o Normalmente utilizada quando estão envolvidos vários dentes, e os retalhos precisam ser reposicionados apicalmente. Tratamento de dentes com envolvimento de FURCA: Diagnóstico: Classificação: o GRAU I PERDA horizontal dos tecidos de suporte não excedendo 1/3 da largura do dente. o GRAU II PERDA horizontal dos tecidos de suporte excedendo 1/3 da largura do dente, mas não envolvendo toda a largura da área da furca. o GRAU III DESTRUIÇÃO horizontal “LADO A LADO” dos tecidos de suporte na área de furca. Trauma oclusal: o Pode causar inflamação e destruição tecidual ou alteraçõesadaptativas na área inter-radicular de um dente multirradicular. o O dente pode apresentar mobilidade aumentada o Nessa situação específica (quando com a sondagem não se consegue detectar o envolvimento de furca) o ajuste oclusal quase sempre deve preceder a terapia periodontal. o Se os defeitos observados dentro do complexo radicular forem de origem “oclusal”, o dente se estabilizara e os defeitos desaparecerão dentro de algumas semanas após a eliminação da sobrecarga oclusal. TRATAMENTO: o O tratamento de um defeito na região de furca de um dente multirradicular tem a intenção de alcançar 2 objetivos: A eliminação da placa microbiana das superfícies expostas do complexo radicular O estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que facilite o adequado autocontrole da placa. o Diferentes métodos de terapia são recomendados: Em Classe I a terapia recomentada é: Raspagem e alisamento radicular, Plastia de furca Em Classe II a terapia recomendada é: Plastia de furca Tunelização Ressecção radicular Extração dentaria Em casos de molares INFERIORES RTG. Em Classe III a terapia recomendada é: Tunelização Ressecção radicular Extração dentaria. Agora vamos falar um pouco de cada um dos tipos de terapia: o Raspagem e alisamento radicular: Quando bem executada na entrada da furca com envolvimento de GRAU I, na maioria das situações vão resultar na eliminação da lesão inflamatória na gengiva. A cicatrização restabelecerá uma anatomia gengival normal com uma adaptação adequada dos tecidos moles sobre os tecidos duros das paredes da entrada da furca. o Plastia de Furca: É uma modalidade de tratamento ressectivo que pode levar a eliminação do defeito inter-radicular O tecido dentário é removido (odontoplastia) e a crista óssea alveolar é remodelada (osteoplastia) no nível da entrada da furca. É utilizada principalmente nas furcas VESTIBULARES E LINGUAIS Técnica: Dissecção e elevação de um retalho para obter acesso à área inter-radicular e as estruturas ósseas vizinhas Remoção do tecido mole inflamatório na área da furca seguida de uma cuidadosa raspagem e alisamento das superfícies radiculares exposta A remoção de substancia da cora e da raiz na área da furca (odontoplastia) para eliminar ou reduzir o componente horizontal do defeito e para alargar a entrada da furca O recontorno da crista óssea alveolar para reduzir a dimensão vestibulolingual do defeito ósseo na entrada da área da furca O posicionamento e a sutura do retalho mucoso no nível da crista alveolar, de maneira a cobrir a entrada da furca com tecido mole. Após a cicatrização um tecido semelhante a “papila” devera fechar a entrada da furca. OBSERVAÇÃO: a remoção excessiva de tecido dentário aumentara o risco de sensibilidade radicular, em casos de dentes com vitalidade. o Tunelização: É uma técnica utilizada no tratamento de defeitos de furca GRAU II profundo e GRAU III em molares INFERIORES Pode ser indicado para molares inferiores que possuem um tronco radicular CURTO, um AMPLO ângulo de SEPARACAO entre as raízes e uma grande divergência entre as raízes Mesial e Distal. O procedimento inclui exposição cirúrgica e o tratamento de toda a área da furca do molar afetado. Técnica: Após elevação dos retalhos Vestibular e Lingual, o tecido de granulação do defeito é removido e as superfícies radiculares são raspadas e alisadas. A área da furca é ampliada por meio da remoção de parte do osso inter-radicular. A crista óssea alveolar é recontornada e, para a obtenção de um contorno ósseo plano, parte do osso interproximal na região mesial e distal do dente também é removido. Os retalhos são posicionados apicalmente ao nível da crista óssea interproximal e inter-radicular estabelecida cirurgicamente. o Hemisecção e Ressecção radicular: São utilizadas em casos de molares com envolvimento de furca GRAU II avançado e GRAU III. Antes de se fazer esse tipo de operação, deve ser observado alguns aspectos: Comprimento do tronco radicular A divergência entre os cones radiculares O comprimento e a forma dos cones radiculares A quantidade de suporte remanescente ao redor de cada raiz Estabilidade individual de cada raiz Acesso para dispositivos de higiene oral o Regeneração dos defeitos de furca: Pode ser considerado em dentições com envolvimento de furca GRAU II em MOLARES INFERIORES ISOLADOS! o Extração: A extração de um dente com envolvimento de furca deve ser considerada quando a perda de inserção é tão extensa que nenhuma das raízes pode ser mantida, ou quando o tratamento não ira resultar em uma anatomia dentaria/gengival que permita a realização adequada das medidas de controle de placa pelo paciente. 4) Fase de manutenção (Terapia periodontal de suporte): O tratamento periodontal inclui: 1) Avaliacao da saúde sistêmica do paciente 2) Uma fase terapêutica relacionada à causa, em alguns casos. 3) Uma fase corretiva envolvendo procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos periodontais 4) Fase de manutenção. Na pratica diária: A consulta de manutenção deve ser planejada para conhecerem as necessidades individuais do paciente. Basicamente consiste em quatro diferentes etapas que podem requerer diferentes períodos de tempo durante as visitas programadas regularmente: o Exame, reavaliação e diagnóstico; o Motivação, reinstrução e instrumentação; o Tratamento de sítios reinfectados; o Polimento, aplicação de flúor e determinação dos intervalos de consultas de manutenção – futura TPS. Trauma oclusal Definição e terminologia: o É o termo utilizado para descrever alterações ou mudanças adaptativas que ocorrem no periodonto em consequência de forcas indevidas produzidas pelos músculos da mastigação. Conceito de Glickman: o Este autor afirmou que a via de propagação da lesão gengival associada a placa pode ser alterada se forcas de intensidade anormal atuarem sobre dentes que apresentem placa subgengival. o As estruturas periodontais podem ser divididas em duas zonas: Zona de Irritação: Inclui gengiva marginal e a gengiva interdental. O tecido mole dessa zona esta limitado por tecido duro (o dente) apenas de um lado e não é afetado pelas forcas de oclusão. Isto significa que esta inflamação não pode ter sido induzida por uma trauma oclusal, mas sim que resulta de uma irritação por PLACA BACTERIANA. A progressão dessa lesão resulta em destruição óssea UNIFORME (HORIZONTAL). Zona de Co-destruição: Inclui o ligamento periodontal, o cemento radicular e o osso alveolar, sendo demarcada coronariamente pelos feixes de fibras colágenas transeptais (interdentarias) e dentoalveolares. Os feixes de fibra que separam a zona de co-destruição da zona de irritação podem ser afetados em duas direções diferentes: o A partir da lesão inflamatória produzida pela placa na zona de irritação o A partir das alterações causadas pelo trauma na zona de co-destruição. Conceito de Waerhaug: o Este autor examinou espécimes de autópsias do mesmo modo que Glickman porem, além disso, mediu a distancia entra a placa subgengival e a periferia do infiltrado inflamatório associado na gengiva e a superficie do osso alveolar adjacente. o Ele conclui que: Os defeitos ósseos angulares a as bolsas infra-ósseas ocorrem com igual frequência tanto no periodontode dentes não-afetados pelo trauma de oclusão como em dentes traumatizados. Em outras palavras, ele refutou a hipótese de que o trauma de oclusão desempenha um papel na propagação ad lesão gengival para a “zona de co-destruição”. A perda da inserção conjuntiva e a reabsorção óssea em torno dos dentes são resultantes exclusivamente das lesões inflamatórias associadas à placa subgengival. Experiências clínicas o Além da presença de defeitos ósseos angulares e bolsas infra-ósseas, o AUMENTO DA MOBILIDADE dentaria frequentemente é citado como um sinal importante de TRAUMA OCLUSAL. Conclusões: o As experiências realizadas tanto em humanos quanto em animais, tem mostrado evidencias convincentes de que nem as forças unilaterais nem as forças alternadas aplicadas em um periodonto sadio resultam em formação de bolsa ou na perda da inserção do tecido conjuntivo. o O trauma de oclusão não pode induzir a destruição do tecido periodontal. o O trauma de oclusão pode, no entanto, pode resultar em uma reabsorção do osso alveolar, levando a um aumento da mobilidade dentaria, que pode ser de caráter transitório ou permanente. o Nos dentes com doença periodontal progressiva associada à placa, o trauma pode, no entanto, sob certas condições, aumentar a velocidade de progressão da doença, ou seja, atuar como um cofator no processo destrutivo. o Esse conhecimento fortalece a teoria para um correto tratamento da placa associada a doença periodontal. Esse tratamento impedira a destruição dos tecidos periodontais mesmo se o trauma oclusal persistir.
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