ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL

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ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL
O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO
Desconcentração : estratégia gerencial que consiste no deslocamento para os setores periféricos das organizações ou instituições da responsabilidade sobre as ações e serviços;
Descentralização : estratégia gerencial que propõe o deslocamento para a periferia da organização ou sistema do poder, da gestão, das atribuições e das decisões.
	No Brasil, a estratégia de descentralização se reveste do caráter de municipalização da saúde, definida como : 
“ Municipalizar a saúde significa o reconhecimento da responsabilidade política do município com a saúde de seus cidadãos. O exercício pleno desta responsabilidade pressupõe a unificação dos diferentes recursos destinados à saúde, colocando-os sob a gestão do poder municipal, que passa a assumir a formulação de políticas de âmbito local, o planejamento, a organização, a execução, a avaliação e o controle das ações e serviços de saúde na sua área de atuação ( ... ). A municipalização é parte de uma estratégia para a concretização dos princípios constitucionais de universalidade, integralidade, eqüidade e controle social, através da devolução de poderes ao município, da descentralização de ações e serviços de saúde e da transformação da relação entre o poder público e a sociedade” ( Min. Saúde, 1994 )
I – ANTECEDENTES HISTÓRICOS RECENTES
1963 – Na III Conferência Nacional de Saúde, o então Ministro da Saúde, Wilson Fadul apresenta uma proposta de municipalização da saúde, cuja discussão é interrompida pelos governos impostos pelo golpe de estado de 1964.
Neste ínterim e até o final dos anos 70, o tema passa a ser desenvolvido em programas comunitários de saúde, geralmente vinculados a Universidades e à igreja Católica. De um modo geral, tais programas eram baseados no enfoque da Medicina Comunitária, desenvolvido nos Estados Unidos como estratégia de atenção à saúde de populações negras e pobres e eram apoiados por fundações norte-americanas.
A primeira metade dos anos 70, caracteriza-se pelo desenho focal de medicina ou saúde comunitária : implantação de serviços básicos de saúde para populações pobres das periferias urbanas ou regiões rurais. Buscava-se a integração das ações preventivas e curativas, com ênfase em atividades extra-murais ( visitas domiciliares, trabalho de campo, saneamento, reuniões, ações educativas, etc) e no uso de pessoal auxiliar.
Concomitantemente, nas Universidades, geralmente nos departamentos de Medicina Preventiva, desenvolviam-se os projetos de integração docente – assistencial, incorporando estudantes de medicina, enfermagem, odontologia e outros.
A V Conferência Nacional de Saúde, em 1975 vai ser caracterizada pela adoção de um formato expansionista, que traz a implantação dos Programas de Extensão da Cobertura (PECs), que se traduz pela reprodução ampliada do modelo focal. O governo federal propõe, então, a criação de um Sistema Nacional de Saúde, mediante a lei 6 229/75, que definia as atribuições dos diversos ministérios envolvidos com a questão da saúde, bem como as responsabilidades da União, dos estados e dos municípios.
A imensa maioria dos recursos financeiros gastos com saúde, era administrada não pelo Ministério da Saúde e sim através da Previdência Social que, através de convênios com Instituições Privadas ( clínicas particulares ) ou Filantrópicas (Santas Casas ) pagava a estas pelo atendimento médico curativo à população.
Essa enorme soma de dinheiro propiciou o crescimento de uma facção política composta por proprietários de clínicas privadas, políticos locais ligados à estes, pela burocracia estatal e por grande parte dos médicos ( dotados de uma visão meramente assistencialista da saúde). Tal grupo se opôs ferozmente à nova regulamentação, fazendo com que o governo optasse por uma mudança de estratégia, limitando-a ao âmbito do Ministério da Saúde.
Recorreu o governo à implantação de uma série de programas especiais ( Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil, Programa Nacional de Alimentação e Nutrição, Programa Especial de Controle da Esquistossomose etc.) cuja execução cabia aos estados, com eventual colaboração de municípios.
Dentro dessas atividades, conhecidas como “políticas racionalizadoras” , destaca-se a criação do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento do Nordeste (PIASS), em agosto de 1976, com a finalidade de implantar uma estrutura básica de saúde pública nas comunidades de até 20.000 habitantes e representou a maior expansão dos PECs no Brasil.
	
	A VI Conferência Nacional de Saúde, em 1977, assiste a esta divisão da atenção da saúde entre os âmbitos distintos da Previdência Social e do Ministério da Saúde.
	A realização da Conferência de Alma-Ata, em 1978 indicou que a condução da política de saúde no país afinava-se com as propostas dos organismos internacionais. Neste mesmo ano, o Ministério da Saúde elaborou uma proposta de expansão do PIASS para todo o território nacional, com o nome de PRÓ-SAÚDE.
	Posteriormente, ao convocar a VII Conferência Nacional de Saúde, em 1980, o Ministério da Saúde conseguiu articular uma proposta conjunta com o então Ministério da previdência e Assistência Social, resultando na elaboração do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde, mais conhecido como PREV-SAÚDE.
	O início da década de 80 é marcado por uma intensa crise econômica, que se expressa também como a crise financeira da previdência social. Aproveitam-se disso a Federação Brasileira de Hospitais, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo, a Associaçào Médica Brasileira e a burocracia do INAMPS para impedir a implementação do PREV-SAÚDE.
	Todavia face à crise da previdência, o governo criou o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária ( CONASP), em 1981. Neste particular, destaca-se a elaboração do “Plano de Reorientaçào da Assistência à Saúde no Âmbito da Previdência Social” ( Plano CONASP). Além de reiterar princípios e diretrizes do Prev-Saúde, consolidava o “planejamento paramétrico” centrado na demanda / oferta.
	Um dos projetos do Plano CONASP referia-se aos “convênios trilaterais” envolvendo o MS, o MPAS e as secretarias estaduais de saúde, que resultaram em 1983, no Programa das Ações Integradas de Saúde.
	Nesta ocasião, como fruto das eleiçòes diretas para governadores dos estados, surgem na cena política diversos secretários estaduais de saúde mais comprometidos com a democratização da saúde e contrários à política privatizante da previdência social. Foi criado o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), que representou um novo ator social, ligado aos movimentos populares de cunho social, organizados ao final dos anos 70.
	A estratégia das Ações Integradas de Saúde foi defendida como caminho para a descentralização e para reforço das ações de saúde nos municípios, tornando-se parte do Programa de Governo da Nova República, que expande consideravelmente os convênios com estados e municípios para a implantação das AIS.
	Em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde, com cerca de 5 000 participantes, sendo metade representantes da sociedade civil, consolida as bases doutrinárias para a Reforma Sanitária Brasileira, destacando-se a criação de um Sistema Único de Saúde.
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COMPONENTES DO SISTEMA DE SAÚDE
PROBLEMAS DO SISTEMA DE SAÚDE
MEDIDAS PROPOSTAS
MEDIDAS JÁ EM CURSO ATÉ 2000
Modelo de Atenção
1 – Desigualdade no acesso aos serviços de saúde
2 – Inadequação dos serviços às necessidades
3 – Qualidade insatisfatória dos serviços
4 – Ausência de integralidade
1 – Reconheci-mento da saúde como direito do cidadão
2 – Universaliza-ção e eqüidade
3 – Continuidade e melhoria da qua-lidade dos servi-ços
4 – Integralidade da atenção
1 – Constituição e legislação 
2 – Universaliza-ção 
3 – Atenção am-bulatorial, hospi-talar e de apoio diagnóstico e terapêutico sem barreiras formais4 – PACS/PSF 
Organização dos Recursos
1 – Baixa produti-vidade
2 – Crescimento dos custos
3 – Formas de produção e de remuneração dos serviços diversi-ficadas
4 – Multiplicidade e descoordenação das instituições
1 – Descentraliza-ção, regionaliza-ção e hierarqui-zação dos serviços
2 – Controle público do setor privado
3- Implantação do SUS
1 – Descentraliza-ção das ações e serviços de saúde
2 – Distritos sani-tários
3 – Consórcios intermunicipais
4 – Extinção do INAMPS e outros
5 – Implantação tortuosa do SUS
Gestão
1 – Centralização do processo decisório
1 – Definição de atribuições por nível de governo
2 – Participação da comunidade
1 – Legislação e NOBs / NOAS
2 – Municipali-zação
3 – Regulação dos “planos de saúde”
4 – Conferências e conselhos de saúde 
Financiamento
1 – Estrutura inadequada de financiamento
1 – Orçamento social
2 – Fundo único de saúde
3 – Mínimo de 15% das receitas públicas
1 – CPMF 
2 – Transferências fundo a fundo
3 – Criação do Piso de Atenção Básica
Infra – estrutura
1 – Insuficiência de recursos
1 – Política de recursos humanos 
2 – Produção de imunobiológicos
3 – C&T
	Os entendimentos políticos para a implantação da Reforma Sanitária proposta pela VIII CNS se processavam à medida em que era elaborada a nova Constituição. O MPAS / INAMPS, juntamente com algumas secretarias estaduais de saúde elaboraram a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), uma “estratégia – ponte” para a construção do SUS.
	A implantação do SUDS em 1987 desconcentrou recursos e descentralizou parte do poder decisório , permitindo o progressivo esvaziamento e posterior extinção do INAMPS. Além disso, permitiu o início do caminhar de dois processos : a municipalização e a distritalização.
	
MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE :
	Os modelos assistenciais podem ser compreendidos como combinações tecnológicas estruturadas em função de problemas de saúde (danos e riscos) que compõem o perfil epidemiológico de determinada população e das necessidades sociais de saúde historicamente determinadas. Não se tratam de normas ou exemplos a serem seguidos, mas sim de diversos modos de raciocinar que orientam a prática.No Brasil convivem, de modo complementar o modelo “médico assistencialista” e o modelo “sanitarista” . 
Modelo Médico Assistencialista : é o mais conhecido e prestigiado, apesar de não contemplar o conjunto de problemas de saúde da população.
	
Está voltado, fundamentalmente, para a chamada “demanda espontânea”. tende a atender os indivíduos que, na dependência do seu grau de conhecimento ou de sofrimento, procuram por livre iniciativa os serviços de saúde. Em conseqüência, tanto os indivíduos como os grupos populacionais que não percebem a existência de problemas de saúde ou que não estejam alertas para as medidas de prevenção deixarão de ser atendidos pelo sistema.
	
	Neste caso, as preocupações das instituições de saúde se restringem a manter em funcionamento uma dada oferta. É a pressão espontânea e desordenada da demanda que condiciona a organização de recursos para a oferta. Outras vezes, por interesses mercantis, há uma oferta distorcida que determina o consumo de serviços médicos.
	Esse modelo não é exclusivo da iniciativa privada, mas está reproduzido também no serviço público. É predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral ao paciente e à comunidade e não se compromete com o impacto sobre o nível de saúde da população.
	A forma de produção de ações mais conhecida e difundida é, portanto, a que busca atender à demanda , seja de um serviço de emergência num pronto-socorro, seja de pré natal num centro de saúde, seja de uma consulta num consultório particular.
	Como esta forma de organização é incapaz de alterar de modo significativo os níveis de saúde das populações, as instituições públicas têm adotado, de forma complementar e subordinada, o modelo “sanitarista” voltadas para certas necessidades de saúde.
Modelo Sanitarista : corresponde à Saúde Pública tradicional e tem enfrentado os problemas de saúde da população através da realização de campanhas ( vacinação, combate às epidemias, reidratação oral, etc. ) e de programas especiais ( controle da tuberculose e da hanseníase, saúde da criança, saúde da mulher, saúde mental, DST/AIDS etc.).
	Usualmente essas formas de intervenção não contemplam a totalidade da situação de saúde, já que concentram sua atenção no controle de certos agravos ou em determinados grupos supostamente em risco de adoecer ou morrer. Geralmente deixam de se preocupar com os problemas de serviços de saúde e com os determinantes mais gerais da situação sanitária. Não enfatizam a integralidade da atenção e não estimulam a participação da comunidade nem a descentralização na organização de serviços.
	As campanhas sanitárias têm carater geralmente temporário, requerem uma grande quantidade de recursos e dispõem de uma administração centralizada. Muitas vezes aparentam uma operação militar de combate a uma epidemia ( cólera, dengue...), ao controle de um agravo ( acidente de trabalho, acidentes de trânsito ... ) ou ao esclarecimento e à informação da comunidade (AIDS). É quase como um trabalho de bombeiro do tipo “apagar incêndios”.
	Denomina-se programa um conjunto de recursos ( humanos, materiais e financeiros ) e de atividades visando a objetivos bem definidos. No caso dos programas especiais de saúde pública, geralmente dispõem de uma administração única e vertical, “atravessando” estabelecimentos e serviços de saúde de forma individualizada e fragmentada. Têm carater mais permanente que as campanhas e, quando geridos verticalmente propiciam conflitos com a “ponta” do sistema ( centros de saúde, hospitais e laboratórios).