O processo epidêmico

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Epidemiologia – Aula 04
O PROCESSO EPIDÊMICO
CASOS AUTOCTONES: casos de doenças que tiveram origem dentro dos limites do lugar de referência.
CASOS ALÓCTONES: casos importados. O doente atualmente na área sob estudo adquiriu a doença em outra região, de onde emigrou.
FATORES INERENTESS AO LUGAR: agentes etiológicos e condições propiciatórias que sempre ocorreram na região.
FATORES AGREGADOS: fatores até então inexistentes, trazidos de fora ou gerados na própria área, por modificação da estrutura epidemiológica.
ENDEMIAS
	
Denomina-se endemia à ocorrência coletiva de uma determinada doença que, no decorrer de um largo período histórico, acomete grupos humanos distribuídos em um espaço geográfico delimitado e caracterizado, mantendo sua incidência constante, dentro das variações previstas.
FREQÜÊNCIA MÉDIA:
Também chamada de incidência média mensal, se refere à média aritmética das incidências de determinada doença ou agravo em um mês de determinada denominação, durante um número grande de anos.
FREQÜÊNCIA MÁXIMA ESPERADA:
Trata-se de um valor obtido através de cálculos estatísticos que representa, com p% de probabilidade, o valor máximo que a incidência poderá atingir desde que mantida a estrutura epidemiológica.
FREQÜÊNCIA MÍNIMA ESPERADA: 
Por contraposição, representa o valor mínimo de incidência que denote a manutenção da estrutura epidemiológica.
Por exemplo, vejamos a incidência mensal de meningite meningocócica no mês de janeiro, no período de 1960 a 1969, no município de São Paulo, em número de casos por 100 habitantes:
	1960
	0,05
	1965
	0,15
	1961
	0,10
	1966
	0,10
	1962
	0,20
	1967
	0,10
	1963
	0,21
	1968
	0,19
	1964
	0,13
	1969
	0,11
Média Aritmética: 0.13 Desvio Padrão : 0.05 para p=97,5%, z=1.96
Máximo esperado com p = 97,5% : 0.13+(1.96 x 0.05) = 0.228
Mínimo esperado com p=97,5% : 0.13 – (1.96 x 0.05) = 0.032
INTERVALO DE FREQÜÊNCIA ESPERADA: 
Intervalo de valores obtidos através de cálculos estatísticos que representa, com p% de probabilidade, os valores que a incidência poderá atingir desde que mantida a estrutura epidemiológica. Seus limites são, respectivamente, as freqüências máxima e mínima esperadas. É dita “normal” aquela incidência que se situa dentro do limite máximo esperado.
FAIXA ENDÊMICA: é o intervalo de valores, nos limites do qual as medidas de incidência podem variar sem que delas se possa inferir ter havido qualquer alteração sistêmica na estrutura epidemiológica do processo saúde – doença considerado. Utilizam-se, normalmente, os limites superior e inferior da incidência normal como parâmetros para a Faixa Endêmica. Desta forma, tais limites passam a ser denominados, respectivamente, de limite epidêmico superior e inferior.
ENDEMIA é qualquer doença espacialmente localizada, temporalmente ilimitada, habitualmente presente entre os membros de uma população e cujo nível de incidência se situe sistematicamente em um intervalo previamente definido para aquela época e população. 
Alterações impostas ou acidentalmente ocorridas em uma estrutura epidemiológica definida, datada e localizada produzirão, como conseqüência, mudanças nas relações mantidas entre os fatores vinculados ao agente, ao meio e ao suscetível (relações sistêmicas) e, como resultado observável, modificações nos valores referentes à incidência da doença considerada.
EPIDEMIA:
É uma alteração espacial e cronologicamente delimitada do estado de saúde – doença de uma população, caracterizada por uma elevação progressivamente crescente, inesperada ou descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença, ultrapassando e reiterando valores acima do limiar endêmico previamente estabelecido.
A incidência de uma doença pode chegar a níveis epidêmicos por:
Importação e incorporação de casos alóctones a populações formadas por grande número de suscetíveis.
Ex.: Epidemia de varíola na Polônia em 1963 
Ingresso de casos alóctones em áreas cujas condições ambientais são favoráveis à propagação da doença.
Ex.: Epidemia de cólera no Brasil e nos EUA, 1991
Contato acidental com agentes infecciosos, toxinas ou produtos químicos.
Ex.: Epidemia de Legionella pneumophila, Pensilvânia, EUA; intoxicação por gás cianídrico em Bopal, Índia; contaminação por Césio radioativo em Goiânia, Brasil.
Devido a modificações ocorridas na estrutura epidemiológica
Ex.: Epidemia de encefalite por arbovírus em São Paulo, Brasil
EGRESSÃO: Diz-se ter havido egressão quando, por algum descontrole ocorrido no equilíbrio endêmico anterior, os coeficientes de incidência ultrapassem o limite superior endêmico estabelecido e enquanto aí permanecerem.
PROGRESSÃO:
A incidência é progressivamente crescente, acima do limiar;
É evento inesperado ou insuspeitado;
Sugere a ocorrência de um desequilíbrio acidental permanente ou continuamente crescente na estrutura epidemiológica vigente até então.
ÎNCIDÊNCIA MÁXIMA:
Diminuição do número de suscetíveis;
Diminuição progressiva dos que foram expostos a uma ocorrência acidental;
Ação intencional da vigilância e controle;
Processos naturais de controle.
REGRESSÃO:
Retorno aos valores iniciais de incidência;
Estabilizar-se em um patamar endêmico, acima ou abaixo do patamar inicial;
Regredir até a incidência nula, aí incluída a erradicação.
CLASSIFICAÇÃO
1 - Quanto à abrangência:
SURTO EPIDÊMICO: ocorrência epidêmica restrita a um espaço extremamente restrito: colégio, quartel, edifício de apartamentos, condomínio, bairro, etc.
PANDEMIA: ocorrência epidêmica caracterizada por larga distribuição espacial, atingindo várias nações.
2 - Quanto à velocidade do processo:
EXPLOSIVA: rápida progressão até atingir a incidência máxima em curto espaço de tempo. Também chamada de epidemia maciça.
Ex.: intoxicações alimentares
LENTA: ocorrência gradualizada e progride durante longo tempo.
Ex.: doenças com longo tempo de incubação como a AIDS
3 - Quanto ao mecanismo de transmissão:
PROGRESSIVA OU PROPAGADA: transmissão de hospedeiro a hospedeiro, em cadeia, através de uma corrente de transmissão.
FONTE COMUM: a epidemia é difundida através de um fator e todos os afetados devem ter acesso direto ao mesmo, não havendo transmissão por contágio. Há dois subtipos:
	
FONTE PONTUAL: a exposição se dá por um curto intervalo de tempo e cessa, não se repetindo.
FONTE PERSISTENTE: a fonte tem existência dilatada e a exposição da população se dá por longo tempo.
CONGLOMERADO ESPACIAL DE CASOS:
Casos de doença conhecida ou não, com doentes exibindo sinais e sintomas semelhantes, para os quais pode ser suspeitada uma origem idêntica ou mesmo comum, associada a algum fator ou fatores, surgidos em um território circunscrito, cujos limites possam ser perfeitamente definidos.
P.ex.: cólera no distrito de Acarape, Ceará, 1992
CONGLOMERADO TEMPORAL DE CASOS:
Em um mensurável intervalo de tempo mediando causa e efeito, há a formação de um conglomerado de casos, caracterizados pelos mesmos sintomas e sinais e que se suspeita serem surgidos como resultado de contato com fator ou fatores patogênicos epidemiologicamente significativo.
P.ex.: legionelose, Pensilvânia, 1976 ; síndrome da vaca louca, Inglaterra e França, 1996
CONGLOMERADO ESPAÇO - TEMPORAL DE CASOS:
Os casos concentrados em uma área tendem a ocorrer com uma certa simultaneidade de tempo.
P.ex.: febre de O’nyong-nyong, Uganda, Quênia e Congo, 1959; uso de drogas ilícitas.
DOENÇAS EMERGENTES E REEMERGENTES:
DOENÇAS INFECCIOSAS EMERGENTES são as que surgiram recentemente (nas duas últimas décadas) ou que ameaçam expandir-se num futuro próximo, como a AIDS, a síndrome pulmonar por Hantavírus, dengue, etc.
DOENÇAS INFECCIOSAS REEMERGENTES são aquelas causadas por microorganismos bem conhecidos, que estavam sob controle mas que se tornaram resistentes àsdrogas antimicrobianas comuns (p. ex.: malária e tuberculose) ou que estão se expandindo rapidamente em incidência ou em área geográfica (cólera, nas Américas). 
DOENÇAS EMERGENTES E REEMERGENTES NO BRASIL:
A MALÁRIA acomete cerca de meio milhão de pessoas anualmente, quase todas na região Amazônica. Os esforços para seu controle nesta área não têm obtido sucesso face à resistência do parasita e do vetor, além da dificuldade de acesso, às migrações para esta área, ao tipo de moradia da região e a grande exposição da população aos vetores. Está ressurgindo na periferia das grandes cidades da região. No resto do País, está sob controle.
A DOENÇA DE CHAGAS mata cerca de 5 mil pessoas todos os anos. Milhares de brasileiros são portadores crônicos. O controle de vetores e do sangue transfundido tem reduzido a transmissão da doença. No entanto, o desflorestamento, a transmissão congênita e a qualidade deficiente das moradias na área onde a doença é endêmica podem ser os responsáveis pelo seu ressurgimento.
As LEISHMANIOSES tanto cutânea quanto visceral têm apresentado incidência crescente nos últimos anos. Não apenas nas áreas onde ocorriam tradicionalmente, mas também na periferia das cidades, provavelmente devido à migração de pessoas da área rural para a urbana, onde ficam em favelas, o que favorece a transmissão da doença.
A partir da reintrodução no Brasil do Aedes aegypti, mosquito vetor da DENGUE, na década de 70, têm ocorrido diversas ocorrências epidêmicas no Brasil. Casos de DENGUE HEMORRÁGICO têm sido notificados. A colonização por Aedes de áreas próximas a regiões onde há FEBRE AMARELA SILVESTRE aumenta o risco de sua reurbanização.
O SARAMPO ressurgiu em 1996, no estado de São Paulo e no ano seguinte em vários estados, depois de ter estado sob controle no País. Com a organização de campanha nacional de vacinação, houve uma contenção do processo e os esforços para a erradicação da doença retomados.
A AIDS continua sendo um problema de saúde para as grandes cidades e está se disseminando também para as cidades menores, aumentando nos heterossexuais, nos jovens e na população de baixa renda.
A incidência de outras doenças virais, como a hepatite pelo vírus C está aumentando. HEPATITES pelos vírus A, B e D mantém alta endemicidade. 
	Dois novos arbovírus foram descobertos recentemente, o Roccio que causa encefalite e o Sabiá, responsável pela febre hemorrágica. 
	Vários casos de Hantavírus já foram descritos no Brasil. 
	Influenza continua sendo uma ameaça e as campanhas de vacinação gratuita ainda são bem restritas e a vacina é cara e não pode ser adquirida pela população em geral.
Entre as doenças bacterianas, chamam a atenção a cólera e as infecções hospitalares multirresistentes.
	A CÓLERA ressurgiu no Brasil em 1991 e atingiu seu pico em 1993. As condições precárias de saneamento foram preponderantes para a reintrodução da doença entre nós e são o principal óbice à sua erradicação.
	A automedicação e o uso indiscriminado de antibióticos têm sido responsáveis pelo surgimento de cepas resistentes a diversos antimicrobianos.