DIP - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Definição: síndrome clínica secundária à ascensão de microrganismos da vagina e/ou endocérvice ao tratamento genital superior → útero (endométrio), trompas, ovários, superfície peritoneal e/ou estruturas contíguas. 
Obs.: síndrome→ sinais e sintomas que apresentam p definir uma entidade mórbida multicausal
Epidemio: principalmente mulheres jovens (prevalência 15 - 39 anos) → 70% menos de 25 anos. Raramente → antes dos 15, q ñ menstruam, grávidas e após menopausa; comum→ tabagistas, raça não-branca, nulíparas, pac com hst de DIP prévia. ↓mortalidade ↑morbidade → infertilidade por fator tubário em 12,5 a 25% das pac (após 1 DIP 12% inférteis, 2 DIP 25%, 3+ DIP 50% por obstrução tubária), risco gravidez ectópica aumenta 6 - 10x; 17 a 20% das algias pélvicas crônicas e dispareunias (dor intensa na relação sexual e logo após o ato)
OBS.: Tem como sequelas principalmente a infertilidade, dispareunia e gravidez ectópica.
Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite
Evolução da doença: Cervicite→ Endometrite→ Salpingite/Ooforite/Abscesso Tubo-Ovariano→ Peritonite
Etiologia: processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por alguns microrganismos como os causadores da tuberculose e actinomicose; originária de agentes sexualmente transmissíveis em 90%, infecção polimicrobiana, com envolvimento de bactérias anaeróbias e aeróbias facultativas.
Bactérias pertencentes à IST:
Neisseria gonorrhoeae; Chlamydia trachomatis = 75% casos→ os agentes etiológicos envolvidos na DIP são os principais responsáveis por uretrites, cervicites e vulvovaginites
Micoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis: agente etiológico mais comum, especialmente em mulheres de 20 a 24 anos. 70% são assintomáticas, 15 a 80% evoluem para DIP, 10 a 20% apresentam infertilidade tubária. A resposta imunológica à Chlamydia parece estar envolvida na fisiopatologia da evolução para DIP e consequentemente infertilidade; estima-se que a incidência dessa infecção por esse agente em adolescentes seja de 30%, o que justifica políticas educacionais de prevenção. 
Bactérias não pertencentes às ISTs (flora vaginal endógena – anaeróbios/aeróbios Gram positivos e negativos): 
Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerella vaginalis, E coli, Streptococcus B-hemolítico do grupo A. 
Em mulheres usuárias de DIU: Actinomices israeli; Vírus: papel incerto
Fatores de risco: Início precoce da atividade sexual→ 3x mais chance
Baixa prevalência de anticorpos contra Chlamydia trachomatis
Muco cervical mais permeável
Ectopia mais frequente 
Obs.: PROMISCUIDADE 4 A 6X MAIS SUSCETÍVEIS;
DST PRÉVIAS OU ATUAIS: em portadoras de clamídia, micoplasmas e/ou gonococos no cérvix uterino, a proporção é de 1 caso de DIP p cada 8 ou 10 de pac com cervicite com algum destes patógenos. Ter parceiro portador de uretrite, ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente→ em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6x. 
Uso de métodos anticoncepcionais (DIU→ pode representar um risco de 3 a 5x maior p desenvolvimento de uma DIP se a pac for portadora de cervicite, e AHCO) excluindo-se método de barreira, manipulação do trato genital, estado civil, bx condição socioeconômica, tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas ilícitas→ cofatores imunossupressivos; duchas vaginais
Já ter tido DIP: pacientes com salpingite prévia tem uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso. 
OBS HARD.: Devido à sua importância clínica e às graves complicações, toda mulher deve ser investigada para DIP nas seguintes situações: 
Em qualquer momento em que o exame especular ou manual for realizado
Quando apresentar queixas vagas de desconforto abdominal, dor dorsal, spotting e dispareunia
Antes de procedimentos transcervicais
Classificação:
I – LEVE: Salpingite sem peritonite – não há liberação de material purulento para cavidade peritoneal através do óstio tubário
II – MODERADA: Salpingite com peritonite – material purulento extravasa pelo óstio e compromete peritônio pélvico 
III – GRAVE: Abscesso tubo-ovariano – processo infecciosos agressivo causando obstrução das fimbrias tubarias com formação de piossalpingite; proliferação máxima dos germes anaeróbios com posterior propagação para os ovários e formação de abcesso tubo-ovariano
IV - SOS: Abcesso tubo-ovariano roto ou choque séptico
Diagnóstico: dividido em critérios menores, maiores e elaborados
Menores:
Temperatura axilar maior que 37,8º
Corrimento cervical ou vaginal anormal (muco purulento)
Hemograma com sinais infecciosos (leucocitose com desvio a esquerda)
Outras provas laboratoriais sugerindo infecção (VHS, proteína C reativa)
Comprovação laboratorial de clamídia ou gonococo na cérvix
Maiores:
Dor abdominal/pélvica
Dor a palpação dos anexos
Dor a mobilização do colo uterino
Elaborados:
Biopsia endometrial→ evidencia histológica de endometrite
Ecografia ou tomografia evidenciando abscesso tubo ovariano
Laparoscopia evidenciando DIP
Para diagnóstico clínico é necessário a presença dos três critérios maiores somados a um dos critérios menores, os critérios elaborados por si só definem o diagnóstico. Diagnostico clinico apresenta valor preditivo positivo entre 65 – 90%. Sua suspeição seguida por diagnostico rápido e estabelecido precoce do tratamento constitui a melhor maneira de preservar o futuro reprodutivo da mulher.
Exames complementares:
Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda, ↑VHS
Beta HCG: afastar gestação ectópica
Urocultura tipo I e cultura: descarta infecção do trato urinário
Bacterioscopia: corrimento cervical mucopurulento (sxab), culturas para germes aeróbios e anaeróbios, clamídia (imunofluorescencia, cultura ou PCR); gonococo, ureaplasma e micoplasma (cultura ou PCR) – demonstrar a presença de agentes em material obtido da endocérvix, do fundo de saco de Douglas (obtido por punção) ou das tubas e peritônio (quando for realizada laparoscopia ou laparotomia)
RX abdome: diagnóstico diferencial de abdome agudo cirúrgico (apendicite)
Ultrassom normal não deve alterar o nível de suspeição→ alteração→ avaliação de abscesso tubo-ovariano
Sorologia para HIV, sífilis e hepatites→ rastrear outras DSTs
LAPAROSCOPIA → PADRÃO OURO para definir o diagnóstico em caso de dúvida: edema, eritrema, exsudato purulento. Contudo não é utilizado rotineiramente
Biopsia do endométrio é útil, porém demora os resultados
Critério especifico para diagnóstico→ biopsia endometrial; ultrassom transveginal ou MRI, laparoscopia 
Epidemio (de novo??? IMPORTANTE): Parceiro com queixa de corrimento uretral ou ulcera genital, parceiro recente (menos de 3 meses), múltiplos parceiros ou ausência de parceiro fixo, mucopurulento, sinais de cervicite
Dúvida diagnóstica: pac usuárias de DIU, imunossuprimidas (HIV); quadros tóxicos de início (38ºC); intolerância tratamento VO ou na falta de resposta terapêutica no período de 24-48h; salpingite com peritonite ou abscesso tubo ovariano; é fundamentel diagnosticar presença ou não de abcessp tubo-ovariano
Tratamento: normalmente com antibioticoterapia, inclusive para o parceiro contra clamídia e gonococo
TRATAR SEMPRE O PARCEIRO!!! 
Todos os parceiros recentes, incluindo os dos últimos 2 meses devem ser convocados para avaliação clínica e propedêutica do esfregaço uretral, independente da sintomatologia. Parceiros dos últimos 6 meses tbm devem ser investigados de acordo com a hst clínica. Deve ser considerado tratamento empírico para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, independentemente da etiologia aparente da DIP (categoria C).
Complicações precoces:
Peri-hepatite: aderências em forma de “cordas de violino” (SD FITZ-HUGH-CURTIS)
Abcesso tubo-ovariano
Morte 
Tardias:
Infertilidade
Gravidez ectópica
Dor pélvica crônica
DIP recorrente
FEED BACK:
No homem, as DSTs são sintomáticas, mas na mulher, a maioria são assintomáticas. 
A cervicite progridepara dentro da cavidade endometrial e vai levar a uma infecção intrapélvica.
DIP é toda infecção acima do orifício interno do colo uterino – pode acometer tuba, trompa, ovário e acometer a cavidade pélvica. 
Uma gonorreia, pode gerar uma infecção na tuba, sem sintomas. Depois de 20 anos, na hora que quer engravidar, não consegue e na investigação da infertilidade descobre que teve uma DIP infecciosa. 
Clamídia e Neisséria (gonorreia) são os maiores causadores de DIP (bactérias).
ENDOMETRITE é causada por DIP e no puerpério (período pós-parto) patológico.
A DIP pode se manifestar como uma salpingoforite (tuba uterina e ovários infectados), endometrite.
Inicia com uma cervicite (eptélio glandular), se a cervicite subir pode levar a uma infecção na tuba, nos ovários e abcesso. 
Evolução da doença: cervicite – endometrite – salpingite/ooforite/abcesso tubo-ovariano – peritonite. 
Como ela é subclínica em 60% dos casos, a prevalência dela é estimada!! 
Maior prevalência em mulheres jovens;
12% das adolescentes sexualmente ativas, vao ter pelo menos 1 episódio de DIP na vida. E um único episódio de DIP aumenta as chances de infertilidade por infecção tubária. 
Após um único episódio de DIP:
- 15% gravidez ectópica.
Fatores de risco: ter parceiro sexual portador de uretrite (em homem é gonocócica ou por clamídia), ter DSTs prévias ou atuais, múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente (3 meses), já ter tido DIP (a chance de ter recorrência é em torno de 25%), DIU.
De cada 10 casos, 7 ou 8 são por neisséria ou clamídia. 
Garnerella pode levar a uma DIP se a mulher usar DIU, por exemplo. 
60-70% das mulheres infectadas por clamídia são assintomáticas. 
Toda mulher com queixa de dor pélvica crônica ou uma dor aguda, tem que investigar DIP. 
A DIP é um diagnóstico quase totalmente clinico!! Quando faço o toque vaginal e mobilizo o colo uterino, se tem dor (sem a médica perguntar). 3 critérios maiores (dor em baixo ventre, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino) + 1 dos critérios menores (febre) = diagnóstico de DIP