Gravidez e Lactação

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Gravidez e Lactação (Guilherme Ferreira Morgado)
	O óvulo é expelido do ovário no estagio oócito secundário e esse vai penetrar na terminação fimbriada de uma das trompas de Falópio para chegar ao útero. A fertilização ocorre na ampola da trompa, sendo que o espermatozóide consegue chegar ali com a ajuda das contrações uterina e das trompas estimuladas por prostaglandinas e ocitocina. Quando o espermatozóide penetra no oócito ele se divide originado o segundo corpúsculo polar e o óvulo maduro. O espermatozóide também se transforma, sua cabeça forma o pró-núcleo masculino. O transporte desse óvulo fertilizado é feito por uma fraca corrente de líquido decorrente da secreção epitelial mais a ação do epitélio ciliado. Além disso, contrações fracas da trompa também podem auxiliar. O istmo da trompa permanece contraído cerca de três dias após a ovulação, mas a progesterona aumenta o numero de receptores de progesterona e depois os ativando nas células musculares do istmo, com isso o óvulo pode chegar ao útero. 
	O embrião chega ao útero na forma de blastocisto e esse vai implantar-se no endométrio, sendo que antes da implantação o blastocisto é nutrido pelas secreções endometriais uterinas, denominadas leite uterino. A implantação resulta da liberação de enzimas proteolíticas pelas células trofoblásticas. Depois da implantação, a secreção continua de progesterona faz com que as células endometriais inchem ainda mais e armazenem mais nutrientes, agora essas células passam a ser chamadas de decíduas e são importantes para o crescimento e desenvolvimento do embrião. 
	O sangue fetal flui pelas arteriais umbilicais e volta por uma veia umbilical, já o sangue materno flui das artérias uterinas para os sinusóides maternos, que circundam as vilosidades e volta pelas veias uterinas. Os nutrientes e outras substâncias atravessam a membrana placentária basicamente por difusão. A principal função da placenta é justamente proporcionar essa difusão de nutrientes e oxigênio do sangue materno para o sangue do feto e a difusão de excreção do feto de volta para mãe. Com o decorrer da gravidez, a permeabilidade dessa placenta vai aumentando devido ao afinamento das camadas de difusão e a área superficial também cresce. O oxigênio passa do sangue da mãe para o feto conduzido por um gradiente de pressão de O2, sendo que mesmo a PO2 sendo baixa o sangue fetal consegue ter uma boa quantidade de oxigênio, porque a hemoglobina fetal tem mais afinidade pelo oxigênio que a hemoglobina normal. Além disso, a concentração dessa hemoglobina é maior e também devido ao efeito Bohr, que nesse caso é caracterizado como um efeito duplo de Bohr, já que o efeito Bohr opera tanto no sentido de aumentar a captação de oxigênio pelo feto como no de disponibilizar mais oxigênio a partir do sangue materno. O CO2 formado pelo feto vai ser todo eliminado por difusão via placentária. Outros substratos metabólicos também se difundem como a glicose e ácidos graxos, mas o transporte de glicose é mais rápido. Assim como a excreção dos resíduos também ocorre por difusão como a uréia, ácido úrico e creatinina. 
	Na gravidez, a placenta produz gonadotropina coriônica humana (HCG), estrogênio, progesterona e somatomamotropina coriônica humana. O HCG é secretado pelas células trofoblásticas sinciciais para os líquidos maternos e possui uma estrutura e função semelhante ao LH. A sua função mais importante é evitar a involução do corpo lúteo no final do ciclo sexual e ainda faz com que esse corpo lúteo secreta taxas ainda maiores de progesterona e estrogênios. Esses hormônios impedem a menstruação e fazem com que o endométrio continue a se desenvolver mantendo a natureza decídua do endométrio uterino. Esse corpo lúteo vai involuir na décima terceira a décima sétima semana, já que a placenta já assumiu a produção hormonal. O HCG faz com que os testículos dos fetos masculinos produzam testosterona até o nascimento. 
	Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados pelas células sinciciais trofoblásticas da placenta. Sendo que, o estrogênio é formado a partir dos esteróides androgênicos, que são formados nas glândulas adrenais da mãe e nas do feto. O estrogênio tem uma função proliferativa na maioria dos órgãos reprodutores e anexos da mulher, causando um aumento do útero materno, das mamas maternas e da genitália externa da mãe. Ele também relaxa os ligamentos pélvicos tornando as articulações mais flexíveis, o que facilita a passagem do feto. Já a progesterona faz com que as células decíduas desenvolvam-se, diminui a contratilidade do útero grávido, contribui para o desenvolvimento do concepto, através do fornecimento de nutrientes e afetando a clivagem celular, e junto com o estrogênio prepara as mamas da mãe para a lactação. 
	A somatomamotropina coriônica humana começa a ser secretada pela placenta em torno da quinta semana aumentando no decorrer da gravidez em proporção direta ao peso da placenta. Ele possui funções semelhantes à prolactina, por isso foi chamado de lactogênico placentário humano, mas as tentativas de promover lactação em humanos fracassaram. Ele também tem ações fracas que são semelhante ao GH, ou seja, formação de tecidos protéicos. Esse hormônio também diminui a sensibilidade à insulina e a utilização de glicose pela mãe, disponibilizando assim quantidades maiores para o feto, que a principal fonte de energia para o feto. A somatomamotropina ainda promove a liberação de ácidos graxos fornecendo uma fonte secundaria de energia. 
	A hipófise anterior da mãe aumenta sua produção de corticotropina, tireotropina e prolactina, mas secreção de FSH e LH é quase que totalmente suprida. A taxa adrenocortical de glicocorticóides é elevada, o que mobiliza aminoácidos maternos para a síntese dos tecidos fetais. A gestante aumenta a secreção de aldosterona, atingindo um pico no final da gravidez, o que juntamente com o estrogênio aumenta a reabsorção de sódio podendo levar a uma hipertensão induzida pela gravidez. A tireóide aumenta a produção de tiroxina, devido a um efeito tireotrópico da HCG e por pequenas quantidades da tireotropina coriônica humana. As glândulas paratireóideas aumentam causando absorção de cálcio no ossos maternos, mantendo uma concentração de cálcio normal mesmo quando o feto remove cálcio para ossificação dos seus ossos. Essa secreção é mais intensificada na lactação. A relaxina é secretada pelo corpo lúteo e pelos tecidos placentários, sendo que é estimulada pela HCG. Ele pode amolecer o colo do útero durante o parto. 
	Obviamente, a gestante tem um ganho de peso não só pelo feto, mas também devido ao crescimento de outros órgãos como o útero, também pelo aumento de líquido no sangue e no líquido extracelular e pelo acumulo de gordura, sendo que esse líquido extra é eliminado após o parto devido a mudanças hormonais. A grávida também tem o apetite aumentado em parte devido à remoção de substratos pelo feto e pelas alterações hormonais. Como conseqüência da secreção de tiroxina, adrenocorticais e hormônios sexuais a taxa metabólica aumenta, assim como sensação de calor excessivo. A mãe não absorve cálcio, proteínas, fosfatos e ferro nos últimos meses da gestação para suprir as necessidades extras do feto, na verdade essas substancias foram armazenadas anteriormente. 
	O fluxo de sangue mais o aumento geral no metabolismo resulta num aumento do débito cardíaco, mas esse vai diminuir, por razões desconhecidas, nas ultimas 8 semanas de gravidez. Além disso, a volemia também aumenta, principalmente na última metade da gravidez. Isso ocorre devido à aldosterona e ao estrogênio que provocam retenção de líquidos nos rins. A quantidade de oxigênio utilizada também aumenta, assim como a quantidade de CO2 formada , o que provoca um aumento da ventilação-minuto na mãe. Isso é resultado do metabolismo aumentado e da ação da progesterona no centro respiratório, aumentando a sensibilidade dessa região ao CO2. O útero pressiona para cima o diafragma atrapalhando o seu movimento, com isso a freqüência respiratóriaeleva-se para manter a ventilação extra. A taxa de formação da urina também é maior devido ao aumento da ingesta de líquido e a maior quantidade de produtos excretórios. Além disso, a taxa reabsortiva dos túbulos renais e a taxa de filtração glomerular aumentam. Uma grande porção do líquido amniótica deriva da excreção renal do feto, sendo que esse líquido é renovado pelas membranas amnióticas. 
	Algumas gestantes sofrem um rápido aumento da PA durante os últimos meses da gestação, associado a uma perda de proteína na urina. Essa condição é chamada de pré-eclampsia ou toxemia gravídica, sendo caracterizado por retenção excessiva de sal e água pelos rins, edema e hipertensão. Tanto o fluxo sanguíneo renal quanto a taxa de filtração são menores. Existem algumas hipóteses para explicar esse fato como a que afirma que a pré-eclampsia resulta de uma reação auto-imune ou alergia ao feto, já outra diz que ocorre por um aporte insuficiente de sangue a placenta, já que as arteríolas maternas não sofreram mudanças adaptativas. A eclampsia é um grau extrema da pré-eclampsia caracterizada por espasmos vascular por todo o corpo, convulsões, grande redução do débito renal, disfunção hepática e hipertensão grave. Ocorre um pouco antes de a criança nascer. 
	No final da gravidez, o útero torna-se progressivamente mais excitável até que as contrações rítmicas expelem o feto, isso ocorre por mudança hormonais e mecânicas. A secreção de estrogênio no final da gestação aumenta enquanto que a de progesterona não, sendo que esse hormônio aumenta o grau de contratilidade uterina, por aumentar o numero de junções comunicantes entre as células do músculo liso. A ocitocina é secretada pela neuro-hipófise e provoca contração uterina, no final da gravidez a musculatura aumenta o numero de receptores para ocitocina, no parto a taxa de secreção de ocitocina é maior em parte pela dilatação do colo do útero. A própria hipófise do feto secreta ocitocina, assim como cortisol um outro estimulante do útero. Os fatores mecânicos são a distensão da musculatura uterina aumentando a contratilidade, distensão ou irritação do colo uterino. 
	Durante parte da gravidez, o útero sofre episódios periódicos de contrações rítmicas fracas e lentas denominadas contrações de Braxton Hicks, que vão se tornando mais forte no final da gravidez. Então, subitamente ficam muito forte começando a distender o colo uterino e forçando o feto pelo canal do parto. Esse processo é chamado trabalho de parto e as contrações de contrações do trabalho de parto. A teoria do feedback positivo sugere que a distensão do colo do útero pela cabeça provoca um reflexo de contratilidade que o empurra, o que distende mais ainda o colo provocando novo reflexo. Além disso, a distensão cervical provoca a secreção de ocitocina aumentando a contratilidade. Sendo que cada vez mais as contrações vão sendo mais fortes até que ocorra o nascimento. Os sinais de dor provenientes do útero e do canal do parto fazem com que os mm. abdominais contraem fortemente. A contração uterina é forte no topo do uterino e mais fraca no segmento inferior, com isso a criança é empurrada para baixo. Essas contrações são intermitentes, pois contrações fortes impedem ou interrompem o fluxo sanguíneo na placenta podendo levar ao óbito do feto. O primeiro estagio do trabalho de parto é o período de dilatação cervical progressiva, o que na primeira gestação leva muito mais tempo do que após varias gestações. Já no segundo estagio, as membranas fetais se rompem e o líquido amniótico vaza abruptamente pela vagina, depois a cabeça do feto move-se para o canal do parto. Depois de 10 a 45 minutos após o parto o útero continua contraindo e diminuindo de tamanho, o que causa um cisalhamento entre as paredes uterinas e placentárias. Dessa forma, a placenta é separada do local de implantação, o que causa um sangramento, mais esse é controlado porque as fibras musculares contraem os vasos. Durante as primeiras 4 a 5 semanas o útero involui, sendo que o local placentário na superfície endometrial sofre autólise, causando uma excreção vaginal conhecida como loquia. 
	Além do estrogênio, quatro outros hormônio são importantes para o crescimento do sistema de ductos nas mamas: GH, insulina, prolactina e glicocorticóides adrenais. Já a progesterona promove a multiplicação dos alvéolos e desenvolvimento de características secretoriais nas células dos alvéolos. Entretanto, tanto o estrogênio quanto a progesterona inibem a secreção de leite, já a prolactina tem o efeito oposto. Esse hormônio é secretado pela hipófise anterior e seus níveis começam a aumentar a partir da quinta semana. Além disso, a placenta secreta somatomamotropina coriônica humana, que provavelmente também tem ação lactogênica. O líquido secretado nos últimos dias e nos primeiros após o parto é chamado de colostro, esse não possui gordura. Depois do nascimento, a queda de progesterona e estrogênio possibilita a ação da prolactina. A secreção de leite requer uma secreção suporte do GH, paratormônio, cortisol e insulina, já que esses hormônios fornecem aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio. Entretanto, depois do nascimento os níveis de prolactina voltam a patamares não-gravídicos, mas ocorrem os picos mediando sinais provenientes dos mamilo, sendo que se esse pico estiver ausente a produção cessa depois de 1 semana. O hipotálamo inibe a secreção de prolactina, por isso o comprometimento dessa estrutura provoca um aumento da secreção de prolactina. Acredita-se que a secreção hipofisária anterior de prolactina seja controlada pelo hormônio inibidor de prolactina. 
	Na maioria das vezes, o ciclo ovariano não retorna até poucas semanas depois da parada na amamentação, porque a prolactina inibe a secreção de GnRH. Entretanto, após alguns meses de lactação especialmente aquelas mulheres que amamentam parte do tempo a hipófise volta secretar FSH e LH. 
	O leite é produzido de forma continua nos alvéolos, mas não flui facilmente para o sistema de ductos, portanto, não vaza continuamente dos mamilos. Dessa forma, ele precisa ser ejetado para os ductos e isso é causado pela ocitocina. Nos primeiros 30 segundos o bebe não recebe leite, mas o estimulo provocado pela sucção promove a secreção de ocitocina e prolactina, essa ocitocina vai fazer com que as células mioepiteliais se contraiam transportando o leite dos alvéolos para o ducto. Esse processo é denomianado ejeção ou descida do leite. Diversos fatores psicogênicos ou uma estimulação simpática inibem a secreção de ocitocina. Para suprir as necessidades de cálcio e fosfato, as glândulas paratireóideas aumentam bastante e os ossos tornam-se desclassificados. O leite além de fornecer nutrição proporciona uma importante proteção contra infecções fornecendo anticorpos e leucócitos.