Aula 5 e 6 Pré natal 2

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ – NATAL – propedêutica obstétrica e exames
Profª Ana Carolina Araújo
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PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS NO PRÉ - NATAL
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ROTEIRO CONSULTA PRÉ-NATAL
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ROTEIRO CONSULTA PRÉ-NATAL
 Encaminhar para dentista e nutricionista
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CALENDÁRIO DE CONSULTAS
Até 28 semanas – mensalmente
28 – 36 semanas – quinzenalmente
Acima de 36 semanas - semanal
1o. Trimestre – 01 consulta
2o. Trimestre – 02 consultas
3o. Trimestre – 03 consultas
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Após a confirmação da gravidez , dá-se o 
início ao acompanhamento da gestante. Os procedimentos e condutas devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados no prontuário e cartão da gestante.
A gestante deverá receber orientações necessárias referentes ao acompanhamento pré – natal como: sequência de consultas, visitas domiciliares e reuniões educativas.
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Anamnese
IDENTIFICAÇÃO
Idade (<15 anos e >35 anos)
Cor
Profissão
Estado Civil 
Nacionalidade e domicilio
ANAMNESE GERAL
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
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Anamnese
ANAMNESE OBSTETRICA
GESTA E PARA
Primigrávida ou Primigesta (concebeu pela 1x)
Primípara (parturiente do primeiro concepto)
Multigesta ou Multigravida (gestou muitas vezes)
Nulípara (nunca pariu)
PARIDADE 
INTERVALO INTERPARTAL (min. 2 anos)
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 Exame físico
Peso e altura
P.A
INSPEÇÃO
CABEÇA – Sinal de Halban (lanugem); cloasma gravidico; mucosas;
PESCOÇO – hipertrofia da tireóide;
MAMAS – hipertrofia, aréola secundaria, tubérculos de Montgomery, rede de Haller, colostro (16sem);
ABDOME- Globoso, linha nigra, estrias;
Pesquisar edema - face,tronco,membros;
PALPAÇÃO
Útero e conteúdo;
Rede linfática ;
AUSCULTA
Ausculta cardiopulmonar;
BCFs.
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CONTEÚDO CADERNETA
Conheça seus diretos;
A descoberta da gravidez;
Os três primeiros meses da gestação;
Como seu bebê está sendo formado;
Do 4º ao 6º mês;
Do 7º ao 9º mês;
Preparando para nascer;
Receita para uma gravidez saudável;
Alimentação saudável, exercício físico, sono e atividade sexual;
Situações e sintomas especiais;
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CONTEÚDO da CADERNETA
Acompanhamento pré-natal;
Exames e vacinas da gestante;
Dicas práticas para a hora do parto;
Como identificar o trabalho de parto;
Parto e nascimento: experiências que fortalecem a mulher e o bebê;
Procedimentos prejudiciais no trabalho de parto;
Como favorecer o trabalho de parto;
Posições para ter o bebê;
O parto;
A cesariana;
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CONTEÚDO da CADERNETA
O primeiro encontro;
Certidão de nascimento;
Os primeiros cuidados com o bebê;
Autocuidado pós parto vaginal e pós cesariana;
Consulta puerperal;
Planejamento familiar;
Amamentação;
Sinais de alerta.
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AGENDAMENTO DAS CONSULTAS
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FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
Durante as consultas, temos que ficar atentos para os riscos aos quais a gestante está exposta e assim poder intervir diante desses riscos, orientando e encaminhando para um atendimento adequado. 
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Estratificação de risco da gestante
Estratificação de risco da gestante
Estratificação de risco da gestante
Estratificação de risco da gestante
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EXAMES LABORATORIAIS
Primeira consulta/ 1º Trimestre.
Hemograma completo;
ABO + fator Rh;
Glicemia de jejum;
VDRL / teste rápido;
Sumário de urina e urinocultura;
 Anti- HIV/ Teste rápido;
HBsAg;
Sorologias para Toxoplasmose;
Ultrassonografia;
Parasitológico de fezes (SN).
 3º Trimestre (depois da 24ª sem)
Hemograma completo;
Glicemia de jejum;
VDRL;
Sumário de urina e urinocultura;
 Anti- HIV;
HBsAg;
Sorologias para Toxoplasmose – se IgG não reagente;
Ultrassonografia;
Citopatológico (se não tiver sido feito ainda).
TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR Rh
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ABO				 Anotar no cartão e 
FATOR Rh POSITIVO 		 informar à gestante
					
FATOR Rh NEGATIVO		 Parceiro Rh negativo
				
 
Parceiro Rh positivo ou indeterminado
SOLICITAR COOMBS INDIRETO
POSITIVO
NEGATIVO
Encaminhar ao pré-natal de alto risco
Repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana
RHOGAM*
HEMOGRAMA 
COMPLETO
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AUSÊNCIA DE ANEMIA
Suplementação de 40mg/dia de ferro elementar, 
a partir da 20ª semana, 5mg/dia de ácido fólico
ANEMIA LEVE A 
MODERADA
 Repetir exames em 60 dias 
Níveis estacionários ou em queda P.N alto 
					 risco.
níveis manter até atingir 11g/dl
Níveis normais suplementação Repetir 
					3º trimest.
ANEMIA GRAVE
Pré-natal de alto risco
Suplementar com 5 comprimidos de 40 mg/dia (2m, 2t, 1 n) 
HEMOGLOBINA > 11g/dl
HEMOGLOBINA < 11 e > 8 g/dl
HEMOGLOBINA 
< 8md/dl
Fazer o parasitológico de fezes
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SOROLOGIA PARA SÍFILIS
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NEGATIVO
Repetir na 3º trimestre
Anotar no cartão da gestante;
 Esclarecer a negatividade;
Orientar o uso de um método de barreira.
VDRL 
Testes não treponêmicos
POSITIVO
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VDRL POSITIVO
≥1:16
≤1:8
Sífilis em Atividade
Iniciar Tto
de acordo
com o “tempo” 
da doença
REALIZAR FTA-Abs
(Teste treponêmico)
REAGENTE
NÃO REAGENTE
Sífilis confirmada
Falso positivo
anamnese
Especialista
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FTA Abs REAGENTE
SÍFILIS CONFIRMADA
ANAMNESE (HISTÓRICO)
CICATRIZ SOROLÓGICA
SÍFILIS RECENTE
INICIAR
 TRATAMENTO
Não precisa tratar
Ac de memória circulantes
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GLICEMIA DE JEJUM
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<85 mg/dl
 
85-119 mg/dl
 
GLICEMIA DE JEJUM
1ª CONSULTA
<85 mg/dl
85-119 mg/dl
Glicemia de jejum 
após a 24ª semana
RASTREAMENTO
POSITIVO 
RASTREAMENTO
NEGATIVO
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RASTREAMENTO POSITIVO
> 110 mg/dl
85 a 109 mg/dl
Repetir glicemia de
 jejum prontamente
> 110 mg/dl
Diabetes gestacional
Jejum: > 110 mg/dl
TTG 2h: > 140 mg/dl
24- 28 semanas
Jejum: < 110 mg/dl
TTG 2h: < 140 mg/dl
24- 28 semanas
TESTE NEGATIVO
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SUMÁRIO DE URINA
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ANÁLISE FÍSICA
COR
ASPECTO
DENSIDADE
ANÁLISE QUÍMICA
PROTEÍNAS
ACETONA
 BILIRRUBINA HEMOGLOBINA
GLICOSE
NITRITO
Ph
URIBILINOGÊNIO
TRAÇOS
Repetir em 15 dias;
Se traços + HAS e/ou edema= Pré-Natal de Alto Risco.
MACIÇA
Pré-Natal de Alto Risco.
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ANÁLISE DO SEDMENTO
CÉLS. EPTELIAIS
HEMÁCEAS
LEUCÓCITOS
CRISTAIS
CILINDROS
MUCO
URINOCULTURA
HEMATÚRIA ISOLADA
Pré-natal de alto risco
Consulta 
especializada
TRATAR
BACTÉRIAS
NITRITO POSITIVO +
 BACTERIÚRIA
URINOCULTURA
TRATAR
SOROLOGIA PARA HIV/aids
Detecta anticorpos anti-HIV
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Voluntário
Aconselhamento pré e pós-teste
Resultado negativo:
Ausência infecção ou infecção recente (Falso negativo - janela imunológica)
Discutir significado resultado
Reforçar informação transmissão HIV
Reforçar medidas preventivas
Teste negativo não significa imunidade
Se risco: repetir com 30 a 90 dias
Repetição teste em todas as gestações no 3º trimestre.
Teste Anti-HIV
 Resultado indeterminado
Resultado duvidoso
Discutir significado resultado
Fazer novo teste em 30 dias
Reforçar medidas preventivas
Reforçar informação transmissão HIV
Se negativo: repetir final gestação
No parto: teste rápido anti-HIV
Teste Anti-HIV
Resultado positivo
Confirmar resultado 
Suporte psicoterápico
Carga viral / CD-4
Prescrição de medicação antirretroviral
Encaminhar serviço especializado 
Orientar sobre os riscos do aleitamento (Cabergolina)
Teste Anti-HIV
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NEGATIVO
INDETERMINADO
POSITIVO
HISTÓRIA
Repetir com 30 a 
90 dias
Repetir no 3º 
trimestre
Repetir com 30 dias
Consulta com
 especialista
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SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg)
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NEGATIVO
TRIAGEM SOROLÓGICA 
ATÉ A 30ª SEMANA DE GESTAÇÃO
POSITIVO
Vacinar gestante 
caso não tenha sido 
vacinada;
Vacinar RN
(primeiras 12 h de vida)
Repetir no 3º trim.
Encaminhar para referência
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	SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
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Complicações fetais
Alterações oculares;
Hidrocefalia;
Microcefalia;
Retardo neuropsicomotor;
Calcificações intracraniana;
Anemia;
Icterícia;
Prematuridade;
Defeitos de audição;
Miocardite;Aborto espontâneo;
Baixo peso ao nascer;
Retardo mental.
RELEMBRANDO...
IgG e IgM
IgG (+) IgM (-) = Infecção crônica/ Imunidade
IgG (+) IgM (+) = Infecção recente ou aguda (pode repetir sorologia em 2 a 3sem).
IgG (-) IgM (+) = Infecção aguda
IgG (-) IgM (-) = Susceptível
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Contato prévio
Susceptível
Infecção Aguda
Sem risco de transmissão vertical
Evitar situações de risco
Informar possíveis prognósticos
Encaminhar para pré-natal de alto risco
IgM POSITIVO
IgG NEGATIVO
IgG POSITIVO
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VACINAÇÃO dT/ dTpa
52
52
20
20
20
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Profª Ms. Danielle Rosa
20
20
20
20
VACINAÇÃO CONTRA HEPATITE B
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PNI - 2009
Gestantes com sorologia negativa p/
Hepatite B
Aplicação após o primeiro trimestre
Redução da TV e de tendência 
de cronificação (70 a 90%)
DOSE DA VACINA
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GESTANTE ATÉ 19 ANOS
GESTANTE COM + DE 19 ANOS
0,5 ml
1,0 ml
Gestante não imunizada
03 doses – esquema 0, 1 e 6
Gestante imunizada
Não precisa de reforço
Gestante com esquema incompleto
Completa o esquema
VACINA Influenza
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A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período 
gestacional.
Dose única durante a campanha anual contra Influenza.
PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO
Suplementação de 
40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg/dia de ácido fólico
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CONSULTA DE PRÉ - NATAL
	Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico.
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Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.
CONSULTA DE PRÉ - NATAL
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GESTAÇÃO ATUAL PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Cálculo da Idade Gestacional (IG)
Objetivo: Estimar o tempo de gravidez/ idade do
 feto.
Para isto precisamos saber a DUM => Data da
 última menstruação.
Podemos calcular com o uso do calendário
 ou gestograma e até mesmo pela US.
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CALENDÁRIO
 
Somar o Nº de dias do intervalo entre a 
DUM e a data da consulta, dividindo o
total por 7 (resultado em sem.)
Ex: 
DUM: 24/ 06/2017 Consulta: 12/ 08/ 2017
 06 dias - junho
 31d -julho
 12d - agosto
 -----
 49 / 7 = 7 sem. 
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GESTOGRAMA
	Colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao 1º dia da DUM e observar o Nº de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
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 ULTRASSONOGRAFIA
Data da US até hoje + resultado da IG
Ex: Digamos que hoje é 27/05/17 e a US foi realizada 09/04/17 com IG de 5 s 4 d
Então calculamos : 30 – 09 = 21 ( 30 equivale ao mês de abril)
Somamos o resultado (21) com o dia de hoje (27) = 48 e dividimos por 7.
O resultado dá 6 s 6 d então somamos com a IG da US (5 s 4d) = 11 s 10 d ( dentro dos 10 dias existe 1 sem e 3 dias) então o resultado dá IG = 12 sem 3 dias.
 
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QUANDO NÃO SABEMOS A DUM, COMO PROCEDER?
Caso a gestante não lembre a DUM, devemos
Perguntar se o período da menstruação foi no 
Início, meio ou fim do mês e considerar como DUM
 os dias 5, 15 e 25, respectivamente.
Quando a DUM e o período são desconhecidos
a data provável do parto será determinada por 
aproximação através:
 US 
 Altura Uterina
 Início dos movimentos fetais( 16 e 20 sem)
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DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)
Objetivo: Estimar o período provável para o
 nascimento.
Calcula-se:
Levando em consideração a gestação normal – 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM utilizando calendário ou pelo gestograma, colocando a seta sobre dia e mês da DUM e observando a outra seta para dia e mês provável do parto.
 
 
Outra forma é a Regra de Näegele
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DPP PELA REGRA DE NÄEGELE
Somar 7 dias ao 1º DUM
Subtrair 3 meses ao mês em que ocorreu a DUM
 ou Somar 9 meses se corresponder aos meses de
 jan a mar.
Obs: Quando o nº de dias encontrado for maior do
do que o nº de dias do mês, passamos os dias excedentes
Para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do 
Cálculo do mês.
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REGRA DE NÄEGELE
Ex 1: 
DUM: 08/ 05/ 2017
 + 07 – 03
 ------------
 15/ 02/ 2018 DPP
Ex 2: 
DUM: 14/ 03/ 2017
 + 07 + 09
 -------------
 21/12/ 2017 DPP
Ex 3: 
DUM: 28/ 01/ 2017
 + 07 +09
 ------------
 35/ 10/2017
 
 
 35-31* = 04 10 + 1 = 11
 DPP: 04 / 11 / 2017
* 31 se refere ao mês de janeiro 
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QUESTÃO
	M.S.L está grávida, é tercigesta e procura a unidade local de saúde para realizar a sua primeira consulta de pré-natal no dia 16/03/2017. Ao ser questionada pela enfermeira sobre a data da sua última menstruação (DUM), a gestante informa que foi em 18/12/2016. Portanto, qual será a data provável do parto, segundo a regra de Naegele? E qual sua IG no dia da consulta?
DPP: 25/09/2017; IG=12s4d
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL / GANHO DE PESO
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL / GANHO DE PESO
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COMO DEVEMOS AVALIAR?
Calcular o IMC : 
 Peso (kg)
 Altura2 (m)
Avaliar tabela do IMC para gestantes
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CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL 
A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg de pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90mmHg de pressão diastólica mantidos em três ocasiões.
A observação do aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e ou de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais previamente conhecidos até a 16ª semana é utilizado como sinal de alerta.
Níveis de PA superiores a 140/90mmHg, com proteinúria e/ou sinais clínicos deve ser encaminhada ao PN de risco.
Conceitua-se hipertensão arterial
na gestação:
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Exame físico - ESPECÍFICO 
Exame clínico das mamas (ECM)
Palpação obstétrica
Medida da altura uterina
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
(BCF)
Inspeção dos genitais externos
Exame especular
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PALPAÇÃO OBSTÉTRICA E MEDIDA 
DA ALTURA UTERINA (AU)
Objetivos:
 Identificar o crescimento fetal;
 Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional;
 Identificar a situação e a apresentação fetal.
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina.
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PALPAÇÃO OBSTÉTRICA
Manobras de Leopold
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1ª MANOBRA
Determina a altura do útero e a sua relação com os pontos de referência no abdome materno: sínfise púbica, cicatriz umbilical e rebordos costais.
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2ª MANOBRA
Realiza o diagnóstico da posição fetal em: longitudinal (a mais comum), oblíqua e transversa.
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3ª MANOBRA
Realiza o diagnóstico da apresentação fetal que é o 
pólo fetal (cefálico ou pélvico).
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4ª MANOBRA
Determina a altura do pólo cefálico e o seu grau de
 flexão e deflexão. 
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RECAPITULANDO
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SITUAÇÃO FETAL
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APRESENTAÇÃO FETAL
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MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)
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MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)
Até 6 semana - útero não sofre alteração;
8a. Semana – útero: dobro do tamanho normal;
12a. Semana -o útero enche a pelve - palpável na sínfise púbica;
16a. Semana - Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
20ª Semana – altura da cicatriz umbilical;
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MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)
A partir da 20ª semana existe uma relação aproximada entre as semanas de gestação e a medida de altura uterina.
Com 30 semanas os parâmetros tornam-se menos fiéis.
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Medida da Altura Uterina (AU)
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Conduta:
 
Erro cálculo IG?
Polidrâmnio
Macrossomia 
Gemelar 
Obesidade
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Erro cálculo IG?
 1ª Situação: IG> do que a estimada
 2ªSituação: IG < do que a estimada
Encaminhar para a consulta médica.
Medida da Altura Uterina
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Crescimento deficiente 
 Possível: Restrição do crescimento 
 Oligodrâmnio
 Conduta: Serviço alto risco. 
Medida da Altura Uterina
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AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF)
Objetivo: 
Constatar o ritmo, frequência e a normalidade dos BCF.
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AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF)
Sopro funicular 
Sopro uterino
BCF: 
120 – 160 bpm
Média 140 bpm
Pinard: 20ª Semana
Sonar: 12ª Semana
Foco máximo ausculta – dorso.
Dúvida: área maior movimentação fetal - dorso área contrária.
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REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS
Relacionado como sinal e constatação de vida.
Método de Registro Diário de Movimentos Fetais (RDMF) – MOBILOGRAMA.
Contagem dos movimentos: no mínimo 6 movimentos em 1 hora.
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VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
Objetivo: detectar precocemente a ocorrência de edema patológico.
Nos membros inferiores
Na região sacra
VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
Edema
Anote
Conduta
Ausente
MMII
sem PA ou  peso
_
+
Rotina
Verificar relação com:
Postura
Final do dia
Tipo de calçado
Adotar medida
VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
Edema
Anote
Conduta
MMII
com PA ou  peso e/ ouproteinúria
++
Rotina
Repouso DLE
Verificar sinais/sintomas depré-eclâmpsiaInterrogar movimentação fetal
Se parâmetros normais:Retorno 7 dias
Se alterados:
Avaliação com médico
Serviço alto risco
Edema
Anote
Conduta
Generalizado(face, tronco e membros) ou manifesta ao acordar acompanhado ou não de PA ou  peso
Edema unilateral de MMII com dor e/ou sinaisflogísticos
+++
Rotina
Pré-Eclâmpsia?
Avaliação com médico
Serviço alto risco
Suspeita de TVP.
Avaliação com médico
Serviço alto risco
VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
O PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO MATERNO
Vantagens da amamentação: 
Mãe
Criança
Família e sociedade
Manejo da amamentação:
Posição
Pega
Preparar as mamas para o aleitamento
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CONSULTAS SUBSEQUENTES
Além dos procedimentos padronizados das consultas, é preciso que fiquemos atentos as ansiedades típicas ao longo da gestação que se modificam ao longo dos 3 trimestres. 
É preciso explicar cada modificação do organismo materno, dar apoio emocional e orientá-las para a hora do parto.
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S.E., BOBAK, I.B.: O cuidado em enfermagem materna, São Paulo, 54ª ed. Artemed, 2002. 
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Exercício de fixação 
Para a data da consulta em 20/04/2017, calcule:
DUM: 13/03/2017 – IG? DPP ?
DUM: 20/08/2017 - IG? DPP?
DUM: 30/01/2017 – IG? DPP?
107
Exercício de fixação 
Descreva as manobras de leopold.
Como se dá a medida da altura uterina?
Descreva o esquema vacinal durante a gestação da antitetânica, influenza e contra hepatite B.
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OBRIGADA!
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