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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Profª. Isabella Lôbo INCONTINÊNCIA URINÁRIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA CONCEITO: “ A incontinência urinária é definida como qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças.” (BARRACHO, 2006) INCONTINÊNCIA URINÁRIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA É mais comum em mulheres. Podendo até 50% delas em alguma fase de suas vidas. Sua prevalência aumenta com a idade, apesar de não ser uma doença que leve a morte leva a depressão, vergonha e isolamento social. (Luft, 1998) INCONTINÊNCIA URINÁRIA FREQUENCIA DIURNA AUMENTADA: • É quando o pacienta relata urinar várias vezes ao dia. • Equivalente à polaciúria INCONTINÊNCIA URINÁRIA: SINTOMAS: INCONTINÊNCIA URINÁRIA URGÊNCIA: Desejo repentino, dificilmente inadiável, de urinar. SINTOMAS: INCONTINÊNCIA URINÁRIA NOCTÚRIA: É quando a pessoa acorda durante a noite para urinar, 1 ou mais vezes. SINTOMAS: ENURESE: Qualquer perda involuntária de urina. Se ocorrer durante o sono, deve ser associada ao com o adjetivo noturna. É muito comum em crianças, devido grande volume de urina pela ingestão de líquidos ou a criança pode ter a bexiga sensível ou pequena. INCONTINÊNCIA URINÁRIA SINTOMAS: São sintomas específicos durante a fase miccional. Jato fraco: Redução da força do jato se comparado com situações anteriores. Hesitação: Dificuldade de iniciar a micção, resultando em um atraso no tempo entre a micção e a vontade de urinar. Esforço para urinar: Esforço para iniciar, manter e aperfeiçoar a micção. SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO: São sintomas que ocorrem imediamente após a micção. Sensação de esvaziamento incompleto: É a sensação que resta urina na bexiga após a micção. Gotejamento pós miccional: É a perda involuntária de urina após a micção, após levantar do vaso sanitário SINTOMAS PÓS MICCIONAIS: Classificação da IU: URGE-INCONTINÊNCIA – perda involuntária de urina precedida por sensação iminente de urgência; IU DE ESFORÇO – perda involuntária de urina durante esforço (tossir, espirrar, carregar peso, durante atividade física). Ocorre por hipermobilidade do colo vesical ou defeito esfincteriano intrínseco; IU MISTA – perda involuntária de urina associada tanto a urgência como ao esforço. IU POR TRANSBORDAMENTO – escape incontrolável de pequenas quantidades de urina de uma bexiga cheia. Ocorre por incompetência do detrusor; IU CONTÍNUA – urina escapa constantemente e completamente da uretra dia e noite. Classificação da IU: INCONTINENCIA SITUACIONAL – Perda de urina em outras situações. INCONTINENCIA FUNCIONAL – Perda de urina em virtude de uma menor mobilidade; OUTROS TIPOS DE IU: A urina é produzida em torno de 15 gts/min; O enchimento da bexiga é contínuo ou seja sempre tem urina na bexiga; A urina residual é menor que 50 ml. O primeiro desejo miccional tem-se armazenado na bexiga cerca de 150 à 200 ml de urina. O segundo desejo é quando a pessoa sente um forte desejo miccional tem cerca de 300 à 400 ml de urina. O terceiro desejo é incontrolável pois a bexiga atinge a capacidade máxima de reserva é de 400 à 600 ml de urina Durante a micção não pode haver: dor, urgência ou incontinência CURIOSIDADES: A BEXIGA: A bexiga é um órgão autônomo constituído de músculo liso. A sua função é armazenar urina sem esforço, sem dor e sem perda involuntária e de eliminá-la completamente, voluntariamente sem esforço e dor. É constituída de músculo estriado, músculo liso na parede da uretra. Na mulher, fica atrás da sínfise púbica e anteriormente à vagina e tem apenas 4 cm. Possui glândulas de Skene: que é responsável pela lubrificação e pela a ejaculação feminina. O orifício uretral localiza-se externamente : acima da vagina e debaixo do clitóris sendo protegida pelos grandes lábios. A URETRA: FUNÇÕES ANTAGÔNICAS BEXIGA X URETRA Micção = MAP relaxam e MM Detrusor contrai; Para que ocorra a micção: ocorre um relaxamento do tônus uretral e contração da musculatura da bexiga (vesical). E para ocorrer o armazenamento ocorre o inverso: aumento do tônus e contração uretral e diminuição do tônus com relaxamento da bexiga. Intervalo miccional ocorre de 2 – 4 horas. SISTEMA SIMPÁTICO; - Origina-se na medula espinhal em T10 e L2. - Responsável pelo armazenamento da urina. - Neurotransmissor: Acetilcolina ( pré-ganglionar) noradrenalina( pós-ganglionar); - Atuam nos receptores α na uretra (contração do esfíncter externo da uretra) e β (relaxando detrusor). SISTEMA PARASSIMPÁTICO - Origina-se na medula sacral em S2 e S4. - Neurotransmissor: Acetilcolina; - Atua na contração do detrusor e inibe músculos lisos da uretra (esfíncter); - Responsável pelo controle motor do detrusor , promovendo contração da bexiga. INERVAÇÃO VESICOESFINCTERIANA • SISTEMA NERVOSO SOMÁTICO - Inerva Diafragma Pélvico, Esfíncter externo da uretra e Trato urinário inferior; - Responsável por iniciar as 2 fases da micção com a contração e relaxamento dos MAP e mm estriados da uretra; INERVAÇÃO VESICOESFINCTERIANA FASES DA MICÇÃO: 1. Armazenamento ou Enchimento – início após cada micção; SN Simpático e Somático; inibição do SNC na medula sacral; 2. Esvaziamento ou Expulsão – inicio c/ relaxamento dos MAP e esfíncter externo da uretra; SNC atua ativando o SN parassimpático q/ contrai o detrusor e relaxa mm lisos da uretra. NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO FASES DA MICÇÃO: 1. Armazenamento ou Enchimento 2. Esvaziamento ou Expulsão FISIOLOGIA DA MICÇÃO EPIDEMIOLOGIA DA IU Para Diokno et al. (1986), a incidência de IU depois dos 60 anos varia entre 35 – 41%. Segundo B. Krajl et al. (1994), a incontinência representa um dos MAIS FREQUENTES problemas encontrados na população feminina. Há diferença significativa na incidência de IU relacionada a paridade: nulíparas x multípara (12,4% x 34,3%) e na incidência de IU relacionada a atividade física, isto é, mulheres q/ não praticam exercícios x mulheres q/ praticam (26,5% x 37,4%). Guidi et al (1990), em estudo realizado no Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher, da UNICAMP, com 149 mulheres maiores de 30 anos através de questionários padrão sob supervisão de autores, observaram que a prevalência de perda urinária aos esforços foi de 37,5%. EPIDEMIOLOGIA DA IU IU é a perda involuntária de urina que causa problema social e higiênico a mulher. FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO INTRA-URETRAL: Mucosa da uretra; Vascularização; Musculatura; Tecido Conjuntivo Periuretral. EPIDEMIOLOGIA DA IU ETIOLOGIA DA IU TEORIA DE ENHORNING - Aumento da pressão intra-vesical aos esforços, s/ concomitante evento na pressão intra-uretral, predispondo a perda urinária. ETIOLOGIA DA IU TEORIA DE PETRUS ULMSTEN - Composição do tecido conjuntivo – frouxidão de parede vaginal ou de seus ligamentos de suporte. ETIOLOGIA DA IU EFEITO DO HIPOESTROGENISMO Lig. e fáscias + delgados, facilitando o deslocamento da junção vésico-uretral, bexiga e útero; Perda da elasticidade e atrofia da musculatura uretral e do colo vesical; Comprometimento do aporte sanguíneo e do colágeno; ETIOLOGIA DA IU Nível psicológico Ocupacional Doméstico Físico Sexual IMPACTO PSICOSSOCIAL ESTUDO URODINÂMICO -Avalia funções de armazenamento e esvaziamento. FLUXOMETRIA - Avaliação objetiva da micção; - Cadeira de fluxometria gera gráfico; -Observamos a função de esvaziamento vesical MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Fluxometria - Volume urinado - Fluxo urinado - Fluxo máximo » 15ml/s - Fluxo médio - Tempo de fluxo - Tempo p/ fluxo máximo - Tempo de micção Tempo de Fluxo (s) Tempo p/ fluxo máximo Fluxo Máximo Volume urinado Taxa de Fluxo (ml/s) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ESTUDO URODINÂMICO CISTOMETRIA -Avalia função de enchimento e armazenamento de urina na bexiga. - 1º - sonda para retirar resíduo; - Utiliza cateter de duas vias. (Pdt = Pabd – Pves); - A cada 100ml de infusão de soro solicita tosse; MÉTODOS DIAGNÓSTICOS • DIÁRIO MICCIONAL Objetiva identificar o tipo de IU e mostrar a melhora do paciente durante o tratamento; O intervalo miccional médio – retreinamento da bexiga através da TERAPIA COMPORTAMENTAL. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DIÁRIO MICCIONAL - CARACTERÍSTICAS MEDIDA FINALIDADE Intervalo médio entre as micções Determina este intervalo Frequência das micções em 24 hs Hábitos vesicais e dados acerca dos resultados Frequencia miccional noturna Hábitos vesicais e dados acerca dos resultados Nº de episódios de IU em 24 hs Dados acerca dos resultados Causa dos acidentes Sintomas de estresse ou urgência? Causa. Ingestão total de líquido Aconselhamento acerca da ingestão normal de líquido Nº de irritantes vesicais por dia Aconselhamento acerca da redução de irritantes vesicais MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DIÁRIO MICCIONAL 1. Micção ao banheiro*: verificar, medir ou contar número de segundos; 2. Verificar se ocorre vazamento de urina, assinalar se é pequeno ou grande*; 3. Assinalar a razão pelo acidente (salto, espirro, levantamento, água, urgência); 4. Assinalar o tipo e a quantidade de ingestão de líquido. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PAD - TEST - Avalia a quantidade de perda de urina; - Pct chega, bebe bastante água e a mesma coloca um absorvente “pesado” e após uma série de exercícios pesa o absorvente novamente o que vai caracterizar a perda de urina. TESTES ESPECÍFICOS Q – tip – teste Avalia a mobilidade do colo vesical e uretra proximal através da introdução de cotonete estéril na uretra; Solicita-se Manobra de Valsalva e afere-se incursão do cotonete c/ goniômetro; Alterações acima de 30º no eixo horizontal indica hipermobilidade da junção útero vesical podendo estar associada a IUE. TESTES ESPECÍFICOS STOP - TEST - Interrompe-se a micção por 1 ou 2 vezes após 5 seg do início da mesma; GRAU DESCRIÇÃO DA FUNÇÃO RESULTADOS 1 Muito precária Incapaz de tornar + lento o jato de urina 2 Precária Pode tornar + lento o jato, porém não consegue interrupção 3 Regular Consegue interromper o fluxo de urina lentamente e c/ dificuldade 4 Razoavelmente boa O jato é interrompido subtamente, porém a interrupção não pode ser interrompida 5 Boa O jato é interrompido subtamente e a interrupção pode ser repetida. TESTES ESPECÍFICOS AVALIAÇÃO EM UROGINECOLOGIA AVALIAÇÃO QUEIXA PRINCIPAL: -É importante levar em consideração a queixa da paciente SINTOMAS: -Deve-se ser caracterizado de acordo a freqüência que ocorre, com a quantidade de urina, o que provoca essa perda? foi feito tto prévio? HISTÓRIA CLÍNICA: -DM, HAS, Insuficiência vascular, condição neurológica USO DE MEDICAMENTOS HÁBITOS MICCIONAIS INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA BENZODIAZEPÍNICOS: Podem causar IU secundária ÁLCOOL: Aumenta a diurese DROGAS ANTICOLINÉRGICAS: Compromete a contratilidade do detrusor. ALFA ADRENÉRGICOS: Aumenta a resistência da uretra ALFA BLOQUEADORES: Diminui o fechamento da uretra. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO: Diminui a contratilidade do detrusor DIURÉTICOS: Causa polaciúria e urgência INIBIDORES DA ANGIOTENSINA: Aumento da tosse gera aumento de pressão abdominal levando a IU de esforço. AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO DO TROFISMO GENITAL AVALIAÇÃO DO MEATO URETRAL: presença de carúncula, estenose, presença de secreção AVALIAÇÃO DO PROLAPSO GENITAL: grau I,II e III. TOQUE VAGINAL. AVALIAÇÃO DA FORÇA DA MAP: TESTE DA PERDA URINÁRIA: Fazer o teste coma bexiga previamente cheia de urina, solicita ela execute manobra de esforço. VERIFICA SE HÁ EXAME DE ROTINA de urina par excluir; infecções, DM, HEMATÚRIA, LEOCOCITÚRIA. UROCULTURA: é importante p/ verificar a presença de infecção no trato urinário. DIÁRIO MICCIONAL. ( Valor normal de débito urinário em 24h é de 1.500 à 2.500 ml) TESTE DO ABSORVENTE ( pode ser feito em 24 à 48 horas é POSITIVO se o peso for > ou = 4g). QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA INSPEÇÃO Inspeção da pele vulvar: escoriações , edema, eritema. A avaliação visual funcional: mostra a visualização da genitália externa, verificando-se a presença ou ausência de contração voluntária visível da musculatura do assoalho pélvico após comando verbal. Diante desse contexto, a visualização da contração da muscular do assoalho pélvico é baseada na graduação de 0 a 5 GRAU FUNÇÃO SUBJETIVA : Visualização da contração em posição ginecológica À PALPAÇÃO 0 AUSENTE AUSENTE 1 AUSENTE RECONHECÍVEL 2 DÉBIL RECONHECÍVEL 3 PRESENTE SEM RESISTÊNCIA 4 PRESENTE COM RESISTÊNCIA <5” Não consegue manter a resistência 5 PRESENTE COM RESISTÊNCIA >5” Resistência mantida Bernardes et al, 2000 TABELA DEVISUALIZAÇÃO E FORÇA EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO: Avaliação da força muscular, dos reflexos e sensibilidade dos MMMII. Teste cutâneo-anal: - Avalia tocando ou estimulando a pele do períneo causando contração do esfíncter anal Teste bulbo cavernoso: - Ao estimular o clitóris causa contração do músculo bulbocavernoso, sendo constatada através da contração anal. EXAME FÍSICO: PALPAÇÃO GENITAL: Objetiva a palpação das estruturas vaginais e verifica a força muscular. O MAP é tradicionalmente avaliado por meio da palpação vaginal. 1. Coloca a paciente na postura ginecológica desnuda da cintura para baixo, 2. Seguida da percepção tátil palpatória pelo teste digital, 3. O examinador introduz o dedo indicador e o médio no introito vaginal. 4. Inicialmente os dedos são introduzidos na posição vertical depois gira e horizontaliza. 5. É necessário fazer abertura dos dedos indicador e médio para melhor palpar as paredes vaginais. 6. Solicita a contração e classifica de 0-5 (grau). AVALIAÇÃO: TOQUE VAGINAL TABELA DE FORÇA MUSCULAR GRAU CONTRAÇÃO 0 Nenhuma contração 1 Esboço de contração leve, incapaz de ser mantida 2 Contração fraca sendo mantida por menos de 3” seg, sem resistência. 3 Contração moderada sendo mantida de 3 a 6” seg, contra fraca resistência. 4 Boa contração, contra resistência moderada, mantida por 6-10” seg. 5 Contração vigorosa contra resistência, mantida por mais de 10seg. TABELA: Quadro de graduação de força da MAP ao exame manual BARRACHO, 2006 Docente: Isabella Lôbo TRATAMENTO DAS INCONTINÊNCIAS URINÁRIAS FORMAS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO CLÍNICO Farmacológico Fisioterapêutico Redução dos fatores agravantes TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA IUE OBJETIVO: Correção da hipermobilidade do colo vesical (HCV) : Mantendo em posição intra abdominal através da suspensão. Correção das alterações anatômica da MAP. Aumentar a resistência uretral, quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. CORREÇÃO DA HIPERMOBILIDADE DO COLOVESICAL 1. VIA VAGINAL: não é tão utilizada 2. SUSPENSÃO POR AGULHA: Agulhas longas p/ elevação da fáscia vaginal periuretral fixadas na SP; 3. COLPOSSUSPENSÃO: Via videolaparoscopia 1. SLING SUBURETRAL: Alça dará apoio posterior e irá fixar-se à fáscia do reto abdominal; 2. INJEÇÕES PERIURETRAIS: Substâncias: gordura, colágeno e silicone; é utilizada para aumentar a pressão de fechamento uretral 3. FITA VAGINAL LIVRE DE TENSÃO (TVT) CORREÇÃO DA RESISTÊNCIA URETRAL OBESIDADE; TABAGISMO; INGESTÃO EXCESSIVA DE LÍQUIDOS CONTROLE CLÍNICO DAS PATOLOGIAS QUE INTERFEREM NO TRATO URINÁRIO. NÃO DEMORAR MUITO TEMPO PARA URINAR !!!! REDUÇÃO DOS FATORES AGRAVANTES TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INDICAÇÕES: IUE leve* Hipoestrogenismo do Climatério; S/ Prolapso genital significativo; Instabilidade do detrusor. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DROGA AÇÃO ESTIMULANTE ALFA ADRENÉRGICOS: (EFEDRINA/ FENILPROPANOLAMINA) Aumenta o tônus da uretra e do colo da bexiga ANTICOLINÉRGICOS: ( TOLDERODINA/ OXIBUTININA) Diminui contração involuntária do detrusor da bexiga. INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA: ( DULOXETINA) Aumentam o tônus e a contração do esfíncter uretral ESTROGÊNIO Melhora o trofismo e a pressão de fechamento da uretra. Aumenta a vitalidade epitelial. Diminui as infecções urinárias recorrentes. TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS Terapia Comportamental; Terapia Manual; Cinesioterapia do Assoalho Pélvico; Cones Vaginais; Eletroestimulação; Biofeedback; Miofeedback. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Consiste no treinamento vesical p/ recuperar padrões miccionais normais, enfatizando a importância de não “prender” a urina; Orientações quanto a ingesta de líquidos; Redução de irritantes vesicais; Educação sobre o trato urinário inferior e suas patologias; TERAPIA COMPORTAMENTAL INDICAÇÕES: Urgência Urge-incontinência Freqüência Urinária IU Mista CONTRA - INDICAÇÕES: Alterações mentais e cognitivas; Incontinência por transbordamento; Retenção urinária; Infecção do trato urinário. TERAPIA COMPORTAMENTAL OBJETIVOS: Conscientização dos MAP; Alongamento dos MAP; Deslocamento Cicatricial; Reflexo de estiramento; Ganho de resistência e força muscular. TERAPIA MANUAL PROCEDIMENTO: 1º. Alongamentos e massagens nas paredes da vagina; 2º. Contrair e relaxar a partir de quantas vezes e o tempo que ela conseguiu na avaliação (6-10s); 3º. Exercícios resistidos – dedos do terapeuta ou cones vaginais; 4º. Treinar situações de esforço (tosse) – pedir para ela contrair antes de tossir; 5º. Evoluir c/ mudança da posição.( andar, sentar, subir escadas, agachar). TERAPIA MANUAL E SE O PACIENTE FOR GRAU 0 ? • • Iniciar c/ trabalho proprioceptivo: 1. Treinar posicionamento – pedir p ela dizer em que parede está o dedo; 2. Pedir para ela fazer força para cima (prender as fezes); 3. Pedir p/ ela levar seu dedo para cima; 4. Deslizar seu dedo por toda a parede da vagina; 5. Se o paciente tem dor = crioestimulação no períneo. FISIOTERAPIA E AGORA ? FAZ O QUÊ?? MINHA GENTE “ A cinesioterapia baseia-se no princípio de que contrações voluntárias repetidas aumentam a força muscular e, conseqüentemente, a continência pela ativação da atividade do esfíncter uretral e pela promoção de um melhor suporte do colo vesical, estimulando contrações reflexas desses músculos durante as atividades diárias que geram estresse”. ( BARRACHO, 2006) CINESIOTERAPIA FASES: 1.↑ do conhecimento do períneo e da função dos MAP; 2.Conscientização da musculatura 3.↑ a FM dos MAP; 4.↑ a ação reflexa dos MAP durante atividades de estresse. FISIOTERAPIA CONES VAGINAIS CONES VAGINAIS Fornecem resistência e feedback sensorial aos MAP; Permite conscientização da região perineal; Recrutamento de fibras tipo I e II; Material PVC de 20 – 100g; Feitos em casa por 15 min, 2x ao dia Introduzir todo até o colo do útero. CONES VAGINAIS INDICAÇÕES: IUE e Urge-incontinência; Fraqueza dos MAP; Hipotonia do AP (pós-parto); Disfunção sexual; ↓ da propriocepção pélvica; Falta de coordenação da contratilidade pélvica; Suplementação à cirurgia; Profilaxia de distopias genitais por debilidade do AP. CONES VAGINAIS CONES VAGINAIS CONTRA - INDICAÇÕES Presença de infecção no trato uro-genital; Distúrbio psiquiátrico ou falta de compreensão; Durante o período menstrual; Durante ou imediatamente após relações sexuais; Uso concomitante de tampões ou diafragmas; Gravidez; Retenção ou obstrução urinária. CONES VAGINAIS OBJETIVOS: - ↓ a atividade do detrusor – receptores β- adrenérgicos; - Reforço dos MAP. ELETROESTIMULAÇÃO VAGINAL ANAL ELETROESTIMULAÇÃO APLICAÇÃO: INIBIÇÃO DO DETRUSOR - 10Hz, s/ repouso; - Indicado para IU urgência. FORTALECIMENTO PERINEAL - Fibras tônicas: s/ repouso (10Hz); - Fibras fásicas: c/ repouso (50Hz); - Indicado para IU de esforço. ANALGESIA - 100Hz, c/ repouso. ELETROESTIMULAÇÃO ELETROESTIMULAÇÃO ELETROESTIMULAÇÃO ELETROESTIMULAÇÃO CONTRA-INDICAÇÕES Marcapasso; Obstrução uretral; Retenção urinária; Refluxo vésico-uretral; Denervação total; Prolapso do útero grau III; Infecção urinária. ELETROESTIMULAÇÃO CUIDADOS: Sonda individual; Esterilização com glutaraldeído; Colocar o eletrodo com gel, antes de começar a terapia. Não retirar o eletrodo entes de terminar a terapia. ELETROESTIMULAÇÃO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO Método de retrocontrole biológico que utiliza uma informação instrumental como meio de aprendizado. Trabalha fibras tipo I e II. MIOFEEDBACK PERINEAL Biofeedback de pressão; Desvantagem: captar também a pressão abdominal FORÇA MUSCULAR (perinômetro) 0 – 10 sauers - ruim 11- 25 sauers – regular 26 – 40 sauers – normal 41 –60 sauers – bom 61 – 80 sauers – excelente 81 – 100 sauers – extraordinário PERINEÔMETRO INDICAÇÕES IUE; Hiperatividade detrusora; Tensão muscular; Ausência de contração muscular; Inversão de comando; Melhorar a performance e resistência muscular. CONTRA-INDICAÇÕES Incapacidade mental; Ansiedade; Baixa compreensão; Desmotivação; Baixa concentração e colaboração. MIOFEEDBACK E BIOFEEDBACK LESÕES DO PARTO Lacerações musculares; Estiramento excessivo; Lesão por esmagamento da MAP; Redução da inervação sensorial ou motora. CAUSAS DE DEFICIÊNCIA ANATÔMICAS DOS MAP DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA Afecções do SNP (Hérnia de disco, lesão medular, diabetes, cirurgias pélvicas radicais) Afecções do SNC (AVE, Esclerose múltipla, Doença de Parkinson) CAUSAS DE DEFICIÊNCIA ANATÔMICAS DOS MAP “Confia em Deus de todo seu coração,não te fies em tua própria inteligência;reconhece-o em todos os teus caminhos; e Ele endireitará as tuas veredas”. Provérbios 3, 1-18
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