Adaptações maternas à gestação Estácio

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Adaptações maternas à gestação
Centro Universitário Estácio de BH
Ensino Clínico II teórico
Ana Corina Pacheco de Miranda
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Diagnóstico de gravidez
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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
 Evidências Presuntivas de Gravidez
Sintomas subjetivos:
 náuseas, 
distúrbios da micção, 
fadiga, 
sensação do movimento fetal
Sinais:
 amenorréia, 
alteração do muco cervical,
 alteração das mamas,
 alteração da cor da mucosa vaginal (sinal de Chedwick),
 aumento da pigmentação cutânea, 
surgimento de estrias abdominais
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 Evidências Prováveis de Gravidez
Aumento do abdômen
Alteração no tamanho, formato e consistência do útero
Amolecimento da cérvice
Contrações de Braxton-Hicks
Delimitação do feto
Testes hormonais positivos (hCG) 
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 Sinais Positivos de Gravidez
Identificação da atividade cardíaca fetal
Percepção dos movimentos fetais
Reconhecimento pelo US ( a partir de 4 a 6 semanas)
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CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
1- Quando a (DUM) é conhecida e de certeza (ciclos regulares):
Uso do calendário
Uso de disco (gestograma)
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2- DUM desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ocorreu:
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como DUM os dias 5, 15 e 25. 
Uso do calendário
Uso de disco (gestograma)
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3- Quando DUM e o período da última menstruação são desconhecidos:
Determinar por aproximação, (MFU, TOQUE) e início dos MF (16 e 20 sem.)
Até a 6a semana Não há alteração do tamanho uterino
8a semana útero com o dobro do tamanho normal
10a semana útero com o triplo do tamanho normal
12a semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica
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Cont.
16a semana fundo uterino entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical;
20a semana fundo do útero na altura da cicatriz umbilical;
7. > 20a até 30 sem  relação aproximada entre as semanas da gestação e a medida da AU.
 Quando não for possível determinar a IG clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de US
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Cálculo para data provável do parto (DPP)
A duração média da gestação é de 280 dias- 40 semanas- a partir da DUM
O Cálculo da DPP pode ser feito:
Calendário ou disco
Utilizando a Regra da Näegele
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Regra de Näegele
Cálculo do dia: 
considerar o dia da DUM e somar 7
Cálculo do mês e ano:
Para as DUM cujo mês esteja compreendido entre abril e dezembro, considerar o mês da DUM, diminuir 3 e somar 1 ao ano da DUM.
Para as DUM cujo mês esteja compreendido entre janeiro e março, considerar o mês da DUM, somar 9 e manter o ano.
Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.
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Exemplos
1 - DUM 18/08/2007
 DPP 25/05/2008
2- DUM 10/02/2008
 DPP 17/11/2008
3- DUM 27/03/2008
 DPP 03/01/2009
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 Gestação (gestante) Parto (parturiente) Puerpério (puérpera)
OMS = 15% das gestantes tendem a apresentar alguma intercorrência de maior gravidade, culminando na necessidade da conclusão da gestação por cesariana
Estimativa = 40% das gestantes vivenciam alguma forma de morbidade
Episódio do ciclo de vida das mulheres, vivenciado de modo fisiológico pela maioria delas. 
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280 dias ou
 40 semanas ou
 09 meses solares ou
 10 meses lunares 
Período embrionário: da fecundação até o final da 12ª semana
Período fetal: da 13ª semana ao nascimento (40ª semana)
Nascimento prematuro (pré-termo): menos de 37 semanas
Nascimento a termo: da 37ª à 42ª semana
Nascimento pós-termo: a partir de 42 semanas 1 dia
A partir da data da última menstruação (D.U.M.)
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 Fecundação
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 Fecundação
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Gestograma
Regra de Nagele
Exemplo: D.U.M. em 13/06/2013
E quando não se sabe a DUM?
Início do mês = dia 05
Meio do mês = dia 15
Final do mês = dia 25
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D.U.M.
Data atual
Exemplo: D.U.M. em 13/06/2013
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Equivalência AU e IG:
20ª a 34ª semana
(McDonald, 1906)
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Adaptações Maternas
	“As modificações advindas da nidação ovular e de sua evolução são fruto da adequada adaptação do binômio materno-fetal após a aceitação de elementos paternos pelo organismo materno”
Febrasgo, 2000
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Hormonais
Imunológicas
Anatômico-fisiológicas
Metabólicas / Nutricionais
ORGANISMO MATERNO
Objetivo: 
Criar um ambiente favorável para o desenvolvimento do concepto.
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Alta produção de hormônios (mais de trinta hormônios)
Manutenção do corpo lúteo até o 4º mês de gestação 
secreção de progesterona
Produção de hormônios 
Placentários (hCG, hGh,
relaxina, inibinas etc) 
HORMONAIS
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O sistema imunológico protege células, tecidos e órgãos percebidos como próprios e ataca e destroi material antigênico estranho ou reconhecido como “não próprio”.
IMUNOSSUPRESSÃO DA GESTANTE
Metade do embrião/feto provém do pai = corpo estranho (?)
Queda imunológica tanto em número quanto em função de células. Ex.: Células NK – matadoras naturais e 
	Linfócios T – células de memória
Maior vulnerabilidade à doenças 
 Ex.: H1N1; infecção urinária*
IMUNOLÓGICAS
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Vulva e Vagina
Tumefação / Hipertrofia músculos lisos
 Consistência amolecida (afrouxamento do tecido conjuntivo)
 Tonalidade arroxeada (aumento da vascularização)
	- Vulva: Sinal de Jacquemier
	- Vagina: Sinal de Kluge
 Espessamento da mucosa vaginal
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Colo do útero
 Coloração arroxeada
 Consistência amolecida – Sinal de Goodell
 Eversão do epitélio colunar (hiperplasia e hipertrofia de glândulas cervicais) – Ectocérvice friável e sangrante ao menor traumatismo
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Corpo uterino
 Diminuição da consistência (especialmente istmo) – Sinal de Hegar
 Aumento assimétrico – Sinal de Piskacek
 Mudança da forma piriforme para globoso - Sinal de Nobile-Budin
 Torna-se abdominal – 12ª semana
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Mamas
 Aumento volume a partir 5-6 semanas (hiperplasia elementos glandulares)
 Dolorosas e túrgidas
 Surgimento de delicadas veias abaixo da pele (Rede Haller)
 Aumento da pigmentação dos mamilos e aréolas - Sinal de Hunter
 Hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares - Tubérculos de Montgomery
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Sinal de Hunter – hiperpigmentação dos mamilos e aréolas
Tubérculos de Montgomery – hipertrofia de glândulas sebáceas
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 VOLUME UTERINO
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 VOLUME UTERINO: PLACENTA
A placenta é uma barreira
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VOLUME UTERINO: LÍQUIDO AMNIÓTICO
Provém da filtragem de plasma materno e fetal. Este é deglutido pelo feto e reabsorvido em seu trato intestinal, até chegar aos rins, onde é filtrado e excretado para a cavidade amniótica, fechando o ciclo; 
Normalmente claro e translúcido, de odor característico;
Aumenta em volume à medida que a gestação evolui, podendo chegar a 1000 ml;
A partir da 34ª semana, o volume diminui, podendo atingir 200 ml por volta da 41ª semana;
Promove a maturação e desenvolvimento pulmonar do feto;
Ajuda a evitar compressões no cordão umbilical e lubrifica a pele do feto;
Oligoâmnio e Polidrâmnio
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CORDÃO UMBILICAL
Ligação entre placenta e umbigo do concepto
Comprimento médio: 55cm
Transporte de nutrientes, gases, substâncias... 
Contém: 2 artérias e 1 veia
Composto por Geleia de Wharton (tecido conjuntivo especializado)
Circulares de cordão 
Nó verdadeiro!!!
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ANATÔMICAS
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Pele
 Hiperpigmentação:
		- Linha alba abdome: Linha Nigra
		- Vulva, aréolas mamárias
		- Face e pescoço – cloasma gravídico ou melasma gravidarum
 Aumento vascularização da pele: eritema palmar, telangiectasias
 Estrias (abdome, mamas, coxas) - alteração do colágeno e hiperdistenção da pele
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Disposição de alguns órgãos
Bexiga e trato urinário 
(urgências urinárias e infecções)
Intestino
Coração
Pulmão
(respirações + profundas)
Estômago
ANATÔMICAS
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Objetivo: Fornecimento de nutrientes e oxigênio ao concepto
AUMENTO DA VOLEMIA: 30% a 40%
(plasma – 45% e eritrócitos – 33%
Hemodiluição – “anemia fisiológica”)
Dificuldade no retorno venoso (inchaço)
 Débito cardíaco
Resistência vascular periférica (PA) 
CIRCULATÓRIAS 
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Estado hiperdinâmico
 ↑ FC repouso – 10 a 15 bpm
 ↑ débito cardíaco – 30 a 40%
 Eleva-se diafragma – desvio lateral E do coração
 ↑ AE, VE e massa cardíaca
 ↓ PA (2° trimestre) ↓ PAD > ↓ PAS
 Síndrome da hipotensão em DD e DLD
 Edema e varizes MMII
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Alterações respiratórias
 Aumento da ventilação – respiração mais profunda 				sem alterar o número ipm – Dispnéia fisiológica
 Aumento do volume corrente de 500 a 700 ml/min
 Redução do volume residual pulmonar
 Hiperventilação (↑ pO2 e ↓ pCO2)
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 Até a 24ª - 26ª semana: maior estoque de gordura no tecido adiposo (para suprir a pequena demanda fetal)
 A partir de 26ª semana: aumento da resistência à insulina
METABÓLICAS E NUTRICIONAIS
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Metabolismo de carboidratos
 Hipoglicemia de jejum – “parasitismo verdadeiro”
 Hiperinsulinemia – hiperplasia e hipertrofia de células β 																		 pancreáticas
 HPL (2ª metade) → ↑ resistência 	 	 periférica à insulina → 					↓ consumo celular 	glicose - Hiperglicemia pós prandial 
Gestação → estado potencialmente diabetogênico
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Metabolismo de proteínas
↑ síntese proteica (para desenvolvimento fetal e das estruturas 	maternas
 ↑ utilização AA (↓ concentração plasmática)
 ↑ proteínas totais (valor absoluto) porém pela hemodiluição estão em concentração diminuída
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Metabolismo hidroeletrolítico
 Retenção de sódio e água mediada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona – Hiperaldosteronismo secundário da gravidez
 Aumento da volemia materna
	“Faz-se necessário o ajuste contínuo do volume sanguíneo materno ao 	aumento 	 do 	leito 	vascular para garantir que uma corrente 	sanguínea, 	adequada e abundante, alcance o ventrículo esquerdo 	a todo momento” 
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Alterações urinárias
 Hipotonia e hipomotilidade da pelve renal, ureteres e bexiga (prostaciclinas e progesterona)
 Maior dilatação à D (Dextro-desvio uterino)
 Predisposição à ITU
 Polaciúria (1° e 3° trimestre)
 Incontinência urinária (alteração posição vesical e afrouxamento dos tecidos assoalho pélvico)
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AUMENTO DA
 DÉBITO CARDÍACO
SISTEMA DIGESTÓRIO 
Boca
Diminuição do pH
Hipertrofia gengiva (+50% gengivite)
Hipertrofia papilas gustativas
Esôfago
Relaxamento musculatura lisa
Esfíncter esofágico inferior 
Refluxo (+30% a 50%)
Estômago
Vesícula 
biliar
↑Tempo de esvaziamento
 Cálculo biliar
Intestino
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ALTERAÇÕES MATERNAS
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Queixas frequentes
Náuseas, vômitos e tonturas (sintomas comuns no início da gestação):
	Orientar a gestante para fracionar dieta (seis refeições leves ao dia); frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradáveis, líquidos nas refeições e ingerir alimentos sólidos pela manhã antes de se levantar;
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Queixas frequentes
Pirose (azia):
	Orientar para evitar frituras e fumo, além da ingestão de café, chá preto, mates, doces, álcool; fracionar a dieta e ingerir leite frio
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Queixas frequentes
Cefaléia: a causa mais comum é a tensão emocional
	Afastar a possibilidade de pré-eclâmpsia após 20 semanas de gestação; conversar com a gestante sobre tensões e medos;
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Queixas frequentes
Edema:
	Quando limitado aos tornozelos decorre da pressão da veia cava inferior pelo útero, principalmente no final da gravidez; orientar para manter repouso em decúbito lateral ou com os MMII elevados. Na presença de edema generalizado ou de face e mãos estar alerta para a possibilidade de pré-eclâmpsia
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Queixas frequentes
Flatulência e constipação intestinal:
	Adotar dieta rica em resíduos (frutas cítricas, verduras, mamão, ameixa e cereais integrais); aumentar a ingestão de líquidos; evitar alimentos de alta fermentação (repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar); encorajar exercícios e caminhadas.
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Queixas frequentes
Varizes:
	Evitar ficar de pé por tempo prolongado e repousar elevando os MMII; recomendar o uso de meias elásticas.
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Queixas frequentes
Câimbras:
	Orientar a gestante ficar de pé e descalça em superfície fria; massagear o músculo contraído e aplicar calor local.
Gestação prova a aptidão física do organismo materno Alterações evidentes volume abdominal visível, estrias e alteração do coluna pelo aumento do abdome. Alterações não visíveis aumento do volume sanguíneo incremento de atividades de quase todos os sistemas e aparelhos do organismo.
Todas as alterações observadas no organismo materno, durante a gestação se fundamentam em:
a) alterações hormonais; b) alterações enzimáticas; c) presença do feto; e d) do aumento do volume uterino.
hCG = hormônio da gonadotrogina coriônica 
hGh = hormônio do rescimento
cloasma e da linha “nigrans” é resposta ao aumento da melatonina, cuja secreção é estimulada pelo aumento da progesterona.
Náusea no começo da gravidez é outra condição que com freqüência
pode ser manipulada nutricionalmente. As recomendações são as seguintes:
􀀹 Manter refeições pequenas, e evitar longos períodos sem alimentação;
􀀹 Beber fluidos entre as refeições, evitando durante;
􀀹 Evitar alimentos que sejam gordurosos, fritos ou muito condimentados.