diretrizes de sfilis em adulto hucff

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Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do 
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho 
 
Universidade Federal do Rio de Janeiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diretrizes de Atendimento de Sífilis em 
Adultos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Isabella Barbosa Cleinman 
Silvia Beatriz May 
 
Etiologia: 
 
Sífilis é uma doença bacteriana causada pela espiroqueta Treponema pallidum, 
a qual não é cultivável in vitro. 
 
Modo de transmissão: 
 
O principal modo de transmissão da sífilis é por via sexual, sendo a chance de 
aquisição da doença quando exposto a relação sexual com um indivíduo 
infectado pelo T. pallidum de 30%. 
 
Outros modos de transmissão incluem: 
• contato direto com lesão ativa (ex: lesão cutânea da sífilis secundária) 
• via transplacentária 
• transfusão sanguínea 
• inoculação direta acidental (ex: acidente ocupacional após coleta de 
sangue de paciente infectado) 
 
Manifestações clínicas: 
 
O período de incubação da sífilis é de 21 dias (∆t 3-90 dias). 
 
Sífilis primária: cancro duro ocorre no local da inoculação, e é caracterizado por 
lesão ulcerada única, indolor (exceto se infecção bacteriana secundária), de 
bordos bem delimitados, com cura espontânea em 2-8 semanas após o seu 
surgimento. Em imunodeprimidos, podem ser observadas múltiplas úlceras. Em 
mulheres, o cancro é dificilmente observável, por ser indolor e ter localização 
intravaginal. 
 
Sífilis secundária: resulta da multiplicação e disseminação do organismo, e 
persiste até que o hospedeiro seja capaz de desenvolver resposta imune 
adequada. A manifestação mais clássica é erupção maculopapular eritemato-
acastanhada difusa, não vesicular (com exceção da sífilis congênita), que 
acomete também palmas e plantas. Sintomas constitucionais também estão 
presentes, como febre baixa, artralgia, faringite, linfadenopatia generalizada e 
anorexia. 
 
Sífilis latente: é definida por teste sorológico treponêmico positivo, porém sem 
evidências clínicas da doença. É classificada em sífilis latente precoce quando 
ocorre em menos de 1 ano após a infecção primária, e sífilis latente tardia 
quando ocorre a partir de 1 ano apos a infecção primaria, podendo durar até 10 
anos. A maioria das recorrências ocorre no período de sífilis latente precoce. 
Sífilis terciária: doença inflamatória lentamente progressiva que pode afetar 
qualquer órgão e produzir doença clínica 5-30 anos apos a infecção inicial. 
Geralmente, é subdividida em: 
• sífilis cardiovascular: resulta do acometimento do vasa vasorum da aorta 
seguido por formação de aneurisma. Há predileção pela aorta 
ascendente com consequente fraqueza do anel valvar e regurgitação 
aórtica. 
• goma sifilítica: lesão granulomatosa não específica que pode ocorrer em 
qualquer tecido, porém é mais comum no sistema esquelético, pele e 
mucosas. Tem importância clínica devido à intensa destruição local que 
provoca. 
 
Neurossífilis: pode haver acometimento do SNC de forma assintomática. Com 
exceção das pupilas de Argyll-Robertson e de tabes dorsalis, que são 
manifestaçãoes da forma terciária, os sinais e sintomas de neurossífilis são 
inespecíficos (ex: convulsão, hemiparesia/plegia, alteração de personalidade, 
hiperreflexia, ataxia, comprometimento de pares cranianos). Em pacientes 
jovens que apresentem acidente vascular isquêmico, a sífilis deve ser 
fortemente considerada. 
 
Indicações de punção lombar: 
 
• persistência ou recorrência do sintomas, independente da fase clínica 
• manutenção ou aumento dos títulos de VDRL no 6o mês de seguimento 
• VDRL ≥ 1:8 na última dosagem do seguimento de cada fase clínica 
• paciente com infecção pelo HIV se CD4 ≤ 350 e/ou VDRL ≥ 1:32 
• paciente sem infecção pelo HIV se sinais de comprometimento 
neurológico (ex: alteração auditiva, alteração do nível de consciência, 
alteração de par craniano, meningite aguda ou crônica), evidências de 
sífilis terciária ativa (goma ou aortite), e/ou falha de resposta sorológica 
ao tratamento 
 
Infecção pelo HIV: 
 
Sabe-se que a ulceração causada pelo T. pallidum promove upregulation do 
co-receptor CCR5, o que facilita a transmissão do HIV. 
 
Pacientes infectados pelo HIV tendem a apresentar curso mais agressivo, 
caracterizado por mais sintomas constitucionais, maior envolvimento de 
órgãos, erupção atípica, múltiplas úlceras genitais, cancro concomitante com 
manifestações de secundarismo e predisposição de desenvolvimento de 
neurossífilis sintomática. 
 
Nestes pacientes é recomendado o rastreio quando do diagnóstico da infecção 
pelo HIV, e de forma anual com solicitação de VDRL. Vale ressaltar que 
naqueles com VDRL reator, a punção lombar é recomendada para exclusão de 
acometimento de SNC caso o paciente apresente: CD4 ≤ 350 e/ou VDRL ≥ 
1:32. 
 
Gestantes: 
 
O rastreio de infecção pelo T. pallidum deve ser feito com a dosagem de VDRL 
em cada trimestre da gestação na paciente com infecção pelo HIV, no 1º e 3º 
trimestres na paciente sem infecção pelo HIV, no momento do parto, e em 
qualquer gestante que der origem a um natimorto com mais de 20 semanas 
gestacionais. 
 
Nenhum recém-nascido deve ser liberado da maternidade sem o conhecimento 
do status sorológico da mãe (≥ 1 sorologia durante a gestação, 
preferencialmente confirmada no momento do parto) 
 
Considera-se como sífilis em gestante a presença de evidências clínicas e/ou 
sorologia não treponêmica reagente, com qualquer titulação, mesmo na 
ausência de resultado de teste treponêmico, realizada no pré-natal ou no 
momento do parto ou curetagem. Entretanto, recomendamos a confirmação, 
quando possível, com teste treponêmico, em virtude da gestação ser causa de 
VDRL falso-positivo. 
Sífilis em gestantes é uma doença de notificação compulsória. 
 
Se a ultrassonografia morfológica, realizada no segundo trimestre, demonstrar 
alguma das características abaixo, há maior risco de falha do tratamento fetal: 
• hepatomegalia 
• ascite 
• hidropsia 
• anemia fetal 
• espessamento placentário 
 
O tratamento de gestantes é específico para o estágio da infecção que 
apresentar no momento do diagnóstico. Alguns estudos demonstram vantagem 
em tratar gestantes com uma dose extra do recomendado para a fase clínica 
da doença (ex: tratamento de sífilis primária com esquema de sífilis 
secundária). 
 
É considerado tratamento inadequado: 
• antibiótico que não penicilina 
• tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina 
• tratamento não adequado para a fase clínica da doença 
• intervalo > 1 semana entre as doses de penicilina 
• tratamento com menos de 30 dias antes do parto 
• elevação do titulo após o tratamento 
• parceiro(s) não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente 
• desconhecimento sobre tratamento do(s) parceiro(s) 
• ausência de documentação ou da queda dos títulos do(s) parceiro(s) 
após o tratamento 
 
O seguimento para controle de cura com VDRL é trimestral, e deve-se retratar 
se houver ausência de resposta ou aumento de 2 diluições (ex: 1:4 → 1:16). 
 
Diagnóstico diferencial: 
 
Sífilis primária: cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma 
venéreo, câncer. 
 
Sífilis secundária: doenças exantemáticas não vesiculosas, farmacodermias, 
colagenoses, hanseníase virchowiana. 
 
Quando investigar sífilis: 
 
• paciente diagnosticado com qualquer doença sexualmente transmissível 
(DST) 
• parceiro(s) sexual(ais) de indivíduo diagnosticado com DST 
• paciente com lesão genital ulcerada 
• paciente com erupção cutânea difusa 
• paciente jovem com acidente vascular isquêmico 
• paciente de qualquer idade em investigação etiológica de quadro 
demencial 
• gestantes 
• paciente com infecção pelo HIV com vida sexual ativa (solicitar VDRL 
anualmente) 
 
Métodosdiagnósticos: 
 
Microscopia em campo escuro é utilizada quando há lesões ativas (sífilis 
primária e secundária). Deve-se limpar a lesão com solução salina, secar com 
gaze e apoiar uma lâmina sobre a lesão. Não deve-se limpar a lesão com 
solução bactericida, pois organismos mortos/imóveis não são úteis para o 
diagnóstico. Uma lesão só é considerada negativa após 3 exames negativos. 
Vale ressaltar que pesquisa de T. pallidum em campo escuro de lesões em 
cavidade oral não são úteis, pois pode-se confundir com treponemas 
comensais. 
 
PCR não é disponível comercialmente, somente em laboratórios de pesquisa, e 
não é capaz de distinguir entre organismos vivos ou mortos. 
 
Testes não treponêmicos (VDRL, RPR) são úteis para screening em áreas de 
alta prevalência de sífilis, e para monitorizar resposta ao tratamento clínico (há 
significância quando é observada diferença de duas titulações entre exames 
consecutivos). O titulo varia durante a infecção, sendo mais elevado nas fases 
precoces, com ápice na sífilis secundária, e posterior tendência a queda. 
 
Testes treponêmicos (FTA-ABS) detectam antígenos específicos do T. pallidum 
e são úteis para verificar a positividade do teste não treponêmico. Uma vez 
positivos, persistem positivos por toda a vida em mais de 90% dos casos 
tratados adequadamente. 
 
Quando ambos os testes, não treponêmico e treponêmico, são positivos a 
probabilidade de doença ativa é bastante alta. Entretanto, quando somente o 
treponêmico é positivo persiste a dúvida (ex: infecção tratada, infecção ativa 
em fase tardia, falso-positivo), e o tratamento deve ser individualizado. 
 
 
 
 
 
Positividade de testes sorológicos em pacientes com sífilis não tratados: 
 
 
 
Precoce (1ª e 2ª) Tardia 
 
Não treponêmico 
 
70 – 100 % 
 
60 – 98 % 
 
Treponêmico 
 
50 – 85 % 
 
97 – 100 % 
 
 
Adaptado de Mandell GL, Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ª ed 
 
Chama-se atenção para o efeito prozona, observado na sífilis secundária, onde 
apesar de evidência clínica de doença ativa o VRDL é não reator. Ocorre em 
virtude da intensa antigenemia, não se visualizando aglutinação durante a 
realização do exame. Para isto, é necessário progredir com a diluição, para 
assim observar reatividade do exame. 
 
Causas de VDRL falso-positivo: 
• infecciosas: leptospirose, hanseníase, endocardite subaguda, malária, 
hepatite (principalmente C), mononucleose, tuberculose, 
tripanossomíase, pneumonia por pneumococo e por Mycoplasma sp. 
• não infecciosas: uso de drogas ilícitas intravenosas, colagenoses, 
gravidez, febre reumática, transfusão sanguínea, vacinação, doença 
hepática crônica. 
 
Para diagnóstico de acometimento de sistema nervoso central (SNC), o método 
sorológico de escolha é o VDRL. Caso haja visualização de sangue no líquor a 
olho nu, deve-se desconsiderar o seu valor de VDRL, pois pode corresponder à 
contaminação. Alterações liquóricas compatíveis com meningite sifilítica 
incluem pleocitose (> 5 células) e elevação da proteinorraquia (>50 mg/dL). 
 
Tratamento: 
 
Fase de Infecção 
 
Tratamento de Primeira Linha 
 
Sífilis Primária 
 
Penicilina Benzatina 2,4 milhões U IM dose única 
 
Sífilis Secundária e Latente 
Precoce 
 
Penicilina Benzatina 2,4 milhões U IM, com intervalo de 1 
semana entre cada dose, total 2 doses 
 
Sífilis Terciária e Latente 
Tardia (exceto neurossífilis) 
 
Penicilina Benzatina 2,4 milhões U IM, com intervalo de 1 
semana entre cada dose, total 3 doses 
 
Neurossífilis 
 
Penicilina Cristalina 3-4 milhões U IV 4/4 horas por 14 dias 
 
 
Para os casos de sífilis secundária, terciária, latente precoce ou tardia, caso o 
paciente tenha um intervalo maior que 14 dias entre as doses de penicilina 
benzatina, recomenda-se reiniciar o tratamento. 
 
O complemento do tratamento de neurossífilis, com três doses de penicilina 
benzatina, seguindo o mesmo esquema de tratamento de sífilis terciária e 
latente tardia, fica a critério do médico assistente, pois não há relatos na 
literatura que indiquem seu benefício nem malefício. 
 
Atenção especial deve ser dada para a ocorrência de reação de Jarisch-
Herxheimer, para que não seja confundida com alergia à penicilina. Costuma 
ter início em 1-2 horas após a administração do antibiótico, e é caracterizada 
por febre, mialgia, cefaléia, taqucardia, taquipnéia e hipotensão. Ocorre devido 
a grande liberação de antígenos com o tratamento eficaz. Dura 
aproximadamente 12-24 horas, e deve ser tratada apenas com sintomáticos. 
 
Seguimento: 
 
Fase de Infecção 
 
VDRL a partir do final do tto 
 
Sífilis Primária 
 
3, 6 e 12 meses 
 
Sífilis Secundária e Latente Precoce 
 
3, 6, 12 e 24 meses 
 
Sífilis Terciária e Latente Tardia 
 
3, 6, 12, 24, 36, 48 e 72 meses 
 
 
Deve-se considerar retratamento e investigação de acometimento de SNC, se: 
• persistência ou recorrência dos sintomas 
• manutenção ou elevação do VDRL no 6o mês de seguimento 
• VDRL ≥ 1:8 na última dosagem do seguimento de cada fase 
 
Após o tratamento de meningite sifilítica, deve-se realizar punção lombar de 
controle a cada 6 meses, por um período de 2 anos. Caso não haja 
normalização dos parâmetros liquóricos, deve-se retratar. 
Marra e colaboradores consideram que se o diagnóstico de acometimento do 
SNC foi feito a partir de VDRL reator no liquor e pleocitose, o seguimento 
desses pacientes pode ser realizado com dosagem de VDRL sérico, visto que 
a normalização do VRDL sérico estaria relacionada à normalização de tais 
parâmetros no liquor. 
 
Alergia à penicilina: 
 
A dessensibilização à penicilina deve ser realizada naqueles pacientes que 
apresentem acometimento do SNC, uveíte e em gestantes, visto que não há 
antibiótico mais eficaz que a penicilina para o tratamento de tais situações. 
A dessensibilização à penicilina só é recomendada naqueles pacientes que 
apresentem reação de hipersensibilidade IgE mediada, caracterizada por 
urticária, angioedema e anafilaxia. 
 
A realização de testes cutâneos de hipersensibilidade só é útil para detectar 
reações imediatas e deve ser feita imediatamente antes da administração da 
droga. Preconizamos sua realização nos casos duvidosos. Naqueles em que 
há certeza de alergia à penicilina, não há necessidade de investigação com 
testes cutâneos, podendo realizar a dessensibilização imediatamente. 
 
São contra-indicações à dessensibilização e aos testes cutâneos história de 
síndrome de Stevens-Jonhson, necrólise epidérmica tóxica ou dermatite 
exfoliativa. 
 
Uma vez ocorrida a dessensibilização, a penicilina deve ser administrada 
imediatamente para evitar nova granulação dos mastócitos. Não há benefício 
na administração de anti-histamínicos e corticóides antes da dessensibilização, 
pois estas medicações não impedem a ocorrência da reação alérgica, e podem 
mascarar alguns sintomas precoces, retardando o tratamento adequado. 
Idealmente, a dessensibilização deve ser realizada em ambiente de terapia 
intensiva com todo material de suporte para manejo de parada cardio-
respiratória ao alcance. 
 
Gestantes que não podem ser dessensibilizadas, devem ser tratadas com 
tratamento alternativo, preconizamos o uso de ceftriaxone, o feto de ser 
considerado como não tratado e o caso deve ser notificado como sífilis 
congênita. 
 
Fase clínica 
 
Tratamento para 
alérgicos 
Tratamento alternativo 
 
 
Sífilis Primária e 
Secundária 
Doxiciclina 100mg 
12/12h por 15 dias 
 
Tetraciclina 500mg 6/6h 
por 15 dias 
Penicilina Procaína 2,4 
milhões + Probenecide 
500mg por 14 dias 
 
Ceftriaxone 250mg por 
5 dias 
 
 
 
 Sífilis Latente Precoce 
 
 
Doxicilcina 100mg 
12/12h por 28 dias 
PenicilinaProcaína 2,4 
milhões + Probenecide 
500mg por 14 dias 
 
Ceftriaxone 250mg por 
5 dias 
 
 
 
Sífilis Latente Tardia e 
Terciária 
 
 
 
Doxicilcina 100mg 
12/12h por 28 dias 
Penicilina Procaína 2,4 
milhões + Probenecide 
500mg por 14 dias 
 
Ceftriaxone 1g por 14 
dias 
 
Penicilina Cristalina 3-4 
milhões 4/4h por 14 dias 
Neurossífilis Doxicilcina 100mg 
12/12h por 28 dias 
 
Ceftriaxone 2g por 14 
dias 
 
 
� Preparo de mistura de determinantes menores ou 
solução de Penicilina G 10.000 U/mL
1 gota de 
reagente e 1 gota 
de SF no 
antebraço, 2 cm 
distância
Puntura: agulha sem 
causar sangramento 
ou puntor
descartável, 90°
Leitura negativa
Teste intradérmicoPápula, eritema 
ou prurido, > 4mm
Encaminhar ao 
médico para 
conduta 
adequada
Ministério da Saúde, Manual: Testes de Sensibilidade a Penicilina, 1999
CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
 
 
 
 
� Preparo de mistura de determinantes menores ou 
solução de Penicilina G 10.000 U/mL
Injetar 0,01 mL de 
reagente e de SF 
no antebraço, 2 
cm distância
Elevação da pápula 
(com ou sem 
eritema), eritema ou 
prurido, > 2mm
Encaminhar ao 
médico para 
conduta 
adequada
Tratamento com 
penicilina
Teste negativo
Ministério da Saúde, Manual: Testes de Sensibilidade a Penicilina, 1999
CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
 
1. Mandell GL, Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ª ed 
2. Ministério da Saúde, Manual de controle das DST, 4ª ed, 2006 
3. Ministério da Saúde, Manual: Testes de Sensibilidade a Penicilina, 1999 
4. CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 
5. Ministério da Saúde, Recomendações para TARV em Adultos Infectados 
pelo HIV, 2008 
6. Marra et al, Clinical infectious Diseases, 2008; 47:893-9