ascite semiologia

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O exame físico do paciente com as cite compreende a inspeção e a percussão. 
Sempre que possível, ele deve ser examinado primeiramente de pé e, a seguir, deitado. Na primeira posição, o clínico procurará notar: 
• Atitude lordótica do paciente. Nas ascites de grande volume, o doente vê-se obrigado a adotar uma postura lordótica (coluna reta) para contrabalançar o peso da coluna líquida que tende a incliná-lo para frente
 • O destaque do relevo venoso na parede abdominal e torá-cica, devendo-se determinar o tipo de circulação colateral
 • Hérnia umbilical, inguinal ou inguinoescrotal, as quais podem ocorrer associadas ou isoladas. Geralmente aparecem nas ascites de grande volume, provocadas pela força da coluna líquida sobre os loci minor resistentiae da parede abdominal. Nas mulheres pode haver prolapso genital.
Arbitrariamente podem ser considerados três tipos de volumes de ascite, descritos a seguir .
Grande volume. Também chamada de ascite tensa. corresponde ao abdome de forma globosa, que não se modifica com as várias posições, seja com o paciente deitado em diferentes decúbitos, seja de pé. Este tipo de ascite provoca desconforto ao paciente, geralmente levando à dispneia, por impedir a expansão diafragmática, podendo, inclusive, causar o aparecimento de atelectasia pulmonar.
Médio volume. Quando de pé, o volume líquido se restringe a cerca de dois terços da altura abdominal, dando uma protrusão menor do que o anterior. Quando o paciente se deita. o lí- quido escoa para os flancos e goteiras parietocólicas, enquanto o centro do abdome se torna plano. Esta forma de abdome é conhecida como abdome de batráquio .
Pequeno volume. Geralmente imperceptível com o paciente deitado, podendo ser detectado na posição de pé. A ascite de pequeno volume é mais bem identificada pela ultrassonografia.
Nas ascites de grande volume, o diagnóstico é quase óbvio à inspeção; uma simples manobra do "piparote" o confirma. Esta manobra consiste no seguinte: 
• Com o paciente deitado, solicita-se a ele ou a um auxiliar que coloque a margem cubital da mão sobre o abdome, exercendo uma pequena pressão.
• O examinador coloca sua mão esquerda, espalmada, sobre a parede lateral direita do abdome
 • Com a mão direita, o examinador dá um piparote, com o dedo médio, na parede lateral esquerda. As ondas líquidas transmitem-se para o lado oposto, sendo percebidas pela mão esquerda.
Quando a ascite é muito tensa, a mão do auxiliar pode ser dispensada.
Nas ascites de médio volume, não há sinal do piparote quando o paciente está deitado, pois o líquido se acumula nos flancos. Com o doente de pé, este sinal pode ser detectado no abdome inferior. Já, deitado, a ascite é identificada com uma manobra conhecida como "pesquisa de macicez móvel", assim realizada: 
• Com o paciente em decúbito dorsal, percute-se o centro do abdome, no qual se obtém som timpânico, e nos flancos, no qual se percebe som maciço
• Ao colocar o paciente em decúbito lateral, direito e esquerdo, o examinador irá notar o deslocamento ou mobilidade da massa líquida, de tal maneira que, na parede abdominal superior, a percussão é timpânica, enquanto na parede inferior, quase em contato com o leito, é maciça. 
Na ascite de pequeno volume, as manobras semi óticas geralmente falham na sua percepção. O paciente deve ser sempre examinado de pé, e o médico deve estar atento à mudança de som do abdome superior até o baixo ventre; a percussão deve ser complementada pelo piparote. Em caso de dúvida, o que é frequente, o examinador deve referir-se, na sua descrição, como "questionável ascite': Em tal situação, a ultrassonografia é o método que estabelece o diagnóstico. 
As ascites septadas ou multiloculadas podem apresentar-se com diferentes volumes abdominais. O sinal do piparote pode ser duvidoso ou ausente. O líquido na cavidade não se desloca com a mudança de decúbito, estando represado em diversos compartimentos ou lojas pseudomembranosas. O exemplo típico é a ascite tuberculosa.
As neoplasias do ovário podem simular ascite. É uma falsa ascite. Um exame atento mostra que a massa líquida não apresenta macicez móvel, e seu continente tem limites bem precisos. O abdome pode ser bastante volumoso. A ultrassonografia tem excelente indicação nestes casos.
Importantes anotações sobre o paciente. 
No primeiro exame do doente ascítico, assim como na sua evolução diária, devem constar as seguintes observações:
 • Medida da circunferência abdominal, feita com o paciente deitado, sendo tomada no nível da cicatriz umbilical
 • Peso, sempre tomado na mesma balança
 • Volume urinário de 24 h.
Estes três elementos, passíveis de mutação, possibilitam avaliar a evolução diária da síndrome e sua resposta à terapêutica, e devem ser realizados no mesmo horário.
Estudo do líquido ascético: A paracentese é a técnica pela qual se extrai o líquido da cavidade abdominal, puncionando o abdome com uma agulha apropriada. A técnica está indicada em duas situações: 
• no estudo diagnóstico do líquido, que deve ser feito rotineiramente e pode ser tão importante quanto outros exames complementares
 • para alívio da dispneia e do desconforto provocados pelo grande volume líquido.
Técnica de paracentese. O abdome é puncionado no quadrante inferior esquerdo. Para isso, traça-se uma linha que une a crista ilíaca ao umbigo. O local da punção é no primeiro terço externo desta linha. Em razão da mobilidade das alças nesta topografia (meso longo), a chance de perfurá-las é mínima. Não é recomendável puncionar o hipocôndrio direito, pois corre-se o risco de lacerar ou perfurar o ceco, o qual se acha imobilizado pelo seu curto meso. Também não se deve puncionar a região suprapúbica. Para fins de diagnóstico são suficientes cerca de 30 mf do líquido. Pode haver sangramento de pequena intensidade. Repetidas paracenteses podem infectar a cavidade abdominal.
• Líquido ascético
Dados de grande valor para o diagnóstico são obtidos com o exame do líquido ascítico colhido por paracentese, a qual deve ser feita no quadrante inferior esquerdo, no terço médio da linha que une a crista ilíaca ao umbigo.
Quanto ao aspecto, observado pelo próprio examinador que faz a paracentese, o líquido ascítico pode ser do tipo transudato, o qual tem coloração límpida, amarelo-citrina, ou exsudato. Quando há icterícia pronunciada, a cor tende a amarelo-escura. O sangue (líquido ascítico hemorrágico) confere-lhe cor rósea ou francamente avermelhada e é fortemente indicativo de neoplasia maligna; nos casos de infecção bacteriana, o líquido torna-se turvo ou francamente purulento.
Os elementos mais importantes no estudo do líquido ascí-tico são: a citometria, a albumina, a glicose, a amilase, a colestase e os triglicerídios.
A citometria é utilizada no diagnóstico da ascite infectada, em uma situação especial denominada peritonite bacteriana espontânea, que ocorre principalmente na cirrose alcoólica. Valores acima de 250 células/mm3 sugerem ou confirmam a contaminação bacteriana do líquido.
A dosagem da albumina no líquido ascítico deve ser feita juntamente com a do soro, para que se possa estabelecer o chamado gradiente de albumina. O gradiente de albumina corresponde à diferença entre os níveis de albumina sérica e do líquido ascítico (Galb = Alb. sérica - Alb. ascite). Valores de gradiente acima de 1,1 correspondem às ascites por hipertensão portal; quanto maior o gradiente, mais seguro será o diagnóstico da síndrome de hipertensão portal. Gradientes abaixo de 1,1 são encontrados nas situações decorrentes de neoplasias, carcinomatose, tuberculose, síndrome nefrótica e outras doenças não relacionadas com a hipertensão portal.
 Os termos exsudato e transudato devem ser abandonados por não corresponderem às situações fisiopatológicas.
 O nível de glicose é semelhante ao do soro. Nas ascites tuberculosa e secundária à perfuração intestinal, os valores de glicose são muito baixos, geralmente inferiores a 60 mg/100 ml.
Outros exames dependem da hipótese diagnóstica, tais como a amilase e a cultura. A amilasetambém apresenta o mesmo valor encontrado no soro, porém, nas ascites pancreá- ticas, seus valores estão bastante elevados. A cultura é solicitada para identificar o tipo de bactéria, no entanto, seu valor prático é secundário, tendo em vista o tempo gasto para ter o resultado; o tratamento clínico deve ser instituído antes do isolamento da bactéria. 
Outros exames, como o pH e a citologia, são mais inespecí- ficos e pouco auxiliam nos diagnósticos diferenciais.