Aplasia utero TRADUZIDO

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Aplasia utero-vaginal (síndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser) associada com deleções em locais conhecidos de DiGeorge ou DiGeorge
Resumo: A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) caracteriza-se por aplasia congênita do útero e parte superior da vagina em mulheres com desenvolvimento normal de características sexuais secundárias e um cariótipo normal 46, XX. A aplasia uterovaginal é isolada (tipo I) ou mais freqüentemente associada a outras malformações (tipo II ou Mülleriana Renal Cervico-torácica Somite (MURCS) associação), alguns dos quais pertencem ao espectro de malformação do fenótipo DiGeorge (DGS). Sua etiologia permanece mal compreendida. Assim, as manifestações fenotípicas de MRKH e DGS se sobrepõem, sugerindo uma possível ligação genética. Isso poderia ter conseqüências clínicas.
Métodos: Pesquisamos as regiões cromossômicas críticas de DiGeorge para anomalias cromossômicas em uma coorte de 57 indivíduos com aplasia uterovaginal (55 mulheres e 2 fetos abortados). Para esta abordagem de locus candidato, utilizou-se um ensaio de amplificação de sonda dependente de ligação múltipla (MLPA) com base num kit concebido para investigação das regiões cromossómicas conhecidas por estarem envolvidas na DGS.
As deleções detectadas foram validadas por PCR Duplex / cromatografia líquida (DP / LC) e / ou análise CGH em matriz.
Resultados: Encontramos deleções em quatro probandos dentro dos quatro loci cromossômicos 4q34-qter, 8p23.1, 10p14 e 22q11.2 implicados em quase todos os casos de síndrome DGS.
Conclusão: A aplasia uterovaginal parece ser uma característica adicional do amplo espectro do fenótipo DGS. As regiões cromossómicas críticas de DiGeorge podem ser loci candidatos para um subconjunto de indivíduos da síndrome MRKH (associação MURCS). No entanto, o mapeamento dos genes nos locais destas deleções envolvidas em anomalias uterovaginais continua a ser determinado. Estes achados têm consequências para as investigações clínicas, o cuidado de pacientes e seus familiares, e aconselhamento genético.
Resumo
Aplasia congênita do útero e os dois terços superiores da vagina é diagnosticada como Mayer-Rokitansky-KüsterHauser (MRKH) em 90% das mulheres afetadas apresentando amenorréia primária e normal características sexuais secundárias, ovários normais e um cariótipo normal (46, XX) [1]. A incidência da síndrome MRKH foi estimada em 1 em 4500
Nascimentos femininos [2-4]. A aplasia uterovaginal pode ser isolada (Tipo I, OMIM 277000), mas é mais frequente Associadas a outras malformações (tipo II, OMIM 6601076). Tipo II é também referido como o MURCS (Anomalias renais do Somite de Cervico-thoracic de Müllerian) Associação. As malformações associadas mais comuns envolvem o trato urinário superior, afetando cerca de 40% Pacientes [5] ea coluna cervicotorácica 30 a 40% dos pacientes [5-7]. As malformações renais incluem Agenesia unilateral, ectopia de um ou ambos os rins, ferradura Rim, hidronefrose [7] e até mesmo renal bilateral. Agenesia (seqüência de Potter) [8]. Malformações rachidianas Mais comumente encontrados são escoliose, Anomalias (vértebras assimétricas, fundidas ou cunhadas), Associação de Klippel-Feil ou deformidade de Sprengel [7,9]. Anomalias associadas menos frequentes incluem audição
Defeitos em cerca de 10 a 25% dos pacientes [10,11]. Cardíaco Malformações, como a tetralogia de Fallot [12], o septo atrial Defeito [13] ou estenose valvar pulmonar [14] são
Encontrados em casos raros, como a rara assimetria facial [15-17] e Anomalias digitais, tais como braquimesophalangy, ectrodactyly Ou duplicado polegar [18-20]. Tipo II MRKH ou o A associação MURCS pode ser atribuída a alterações no blastema dando origem aos somites cervicotorácicos E os canais pronefricos, as relações espaciais finais Dos quais já estão determinados até ao final do Quarta semana de desenvolvimento fetal [21].
A síndrome de MRKH foi inicialmente considerada esporádica. O envolvimento de entidades não genéticas ou Fatores foram sugeridos, mas rejeitados. A descrição de Um número crescente e significativo de casos familiares Confirmou o envolvimento de um componente genético. O Parece ser transmitida como uma doença Traço dominante com penetrância incompleta e variável Expressividade [2,22-24]. As observações são consistentes Uma causa poligênica ou multifatorial que envolva Mutações em um ou vários grandes genes de desenvolvimento Ou desequilíbrios cromossômicos limitados. No entanto, a etiologia Da síndrome de MRKH permanece mal compreendida . No momento, apenas um SHOX Duplicação tem sido descrita associada ao tipo I MRKH em alguns casos [25]. Relativamente à associação MRKH ou MURCS tipo II, a Ausência de evidência genética ou cromossômica clara nos levou Considerar o espectro mais amplo de aplasia uterovaginal associada Malformações como ponto de partida para investigações genéticas. Comparamos a síndrome MRKH com outras
Síndromes que exibem características fenotípicas sobrepostas Com os da síndrome MRKH. Várias das anomalias Encontrados na síndrome de MRKH também estão dentro da
Espectro da síndrome de deleção 22q11.2, também A como síndrome de DiGeorge (Síndrome DGS, OMIM 188400) e síndrome velocardiofacial (síndrome VCF; OMIM 192430). De fato, esse fenótipo envolve Defeitos cardíacos, como a tetralogia de Fallot, interrompida Arco aórtico, comunicação interventricular ou tronco persistente Arteriosus, características faciais dismórficas, fissura palatina, Perda, hipoplasia tímica, hipoparatiroidismo e Desenvolvimento e comportamentos [26-28]. De outros Menos manifestações comuns incluem renal (ferradura, Hidronefrose), vertebral (vértebra de borboleta, hemivertebrae, Anormalidades da coluna cervical, escoliose, Deformidade de Sprengel) e anomalias de extremidade (polidactilia, Syndactyly, club-pé) [28-30]. Noventa% dos casos de DGS e 70% dos casos de síndrome VCF são causados ​​por 
Supressão hemizigótica de 1,5 a 3,0 Mb do cromossomo 22q11.2 [31]. Mais precisamente, a síndrome de DiGeorge Parece estar associada apenas à deleção de TBX1 Ou mutações [32]. No entanto, os fenótipos tipo DGS têm também foi relatado em pacientes com deleções do cromossomo 4q34.2-qter [33,34], 8p23-pter [34-36], 10p14-p15 [34,37-41], 17p13 [42] ou 18q21 [43], cromossomas 4, 8 E sendo 10 os cromossomas mais frequentes descritos associada ao fenótipo tipo DGS. Alguns estudos descreveram as características da síndrome MRKH associadas com deleções 22q11.2 [8,44-47] e mostrou um 4q34- Qter em um caso de síndrome MRKH [48]. Aqui, relatamos uma pesquisa em uma coorte de 57 pacientes Afetados pela síndrome de MRKH para deleções na Regiões cromossômicas mais frequentemente associadas O DGS ou os fenótipos tipo DGS. 
Pacientes e métodos 
Pacientes 
Foram estudadas 55 mulheres que apresentavam útero-vaginal Aplasia diagnosticada por exame clínico e transabdominal Ultra-sonografia e / ou ressonância magnética Imagem (MRI) ou celioscopia. Todos os pacientes tinham 46, XX cariótipo. Os pacientes foram submetidos a um check-up Para detectar malformações associadas, incluindo Ultra-sonografia, radiografia de coluna e ecocardiografia Ou audiograma, se necessário. Vinte (36,4%) apresentaram Aplasia uterovaginal isolada (MRKH tipo I). O outro Mulheres (63,6%) apresentaram defeitos renais, Vertebral e outras malformações esqueléticas (incluindo Anomalias de Klippel-Feil e Sprengel, anomalias digitais Tais como clinodactilia, braquidactilia e sindactilia), cardíacos Anomalias e deficiência auditiva. Dois abortados Fetos com várias anormalidades incluindo útero-vaginal Aplasia. Todos os sujeitos foram matriculados Nacional multicêntrico, chamado PRAM (Programa de Investigação sobre as Aplasies Müllériennes), Que está registado na base de dados Orphanet (Http://orphanet.infobiogen.fr). Este estudo foi aprovado Pela comissão de revisão institucional local, o "Comité de Proteção das Pessoas "(Projeto nº 05 / 16-543), e é Registrado no Ministério da Saúde da França (DGS # 2005/030). Aqui, relatamos apenas as característicasOs quatro sujeitos nos quais se detectou uma deleção. 
Caso 1 
Esse paciente apresentava amenorréia primária, Diagnóstico de ausência congênita da parte superior vagina e útero, com anexos bilaterais normais, conforme confirmado por celioscopia. Thelarche e pubarche eram normais. O paciente não apresentava malformações viscerais Coração e rins, em particular, eram normais, Avaliadas por exames de ultra-som) ou deficiência auditiva. Não foram observadas anormalidades esqueléticas. Este Paciente tinha cerca de 165 cm de altura. Sua escolaridade era padrão e era a única filha de não consanguineous pais que sofreram um aborto espontâneo. O pai dela não tinha antecedentes médicos relevantes. Sua mãe era Altura de 152 cm e tinha 58 anos de idade no estude. Ao nascimento, a mãe do paciente teve Pés. Um defeito do septo atrial (tipo ostium secundum) foi subseqüentemente detectado, necessitando de correção idade de 23 anos. Carcinoma seroso bilateral da doença de Falópio Foi diagnosticado há quatro anos. Os pacientes mãe não tinha defeitos renais ou anormalidades esqueléticas. Nenhum comprometimento mental ou outras malformações viscerais Foram relatados nesta família. 
Caso 2 
Esta paciente de 19 anos de idade foi encaminhada para a avaliação de amenorréia primária. Thelarche e adrenarche tinha ocorrido aos 13 anos de idade. Congênita Aplasia uterovaginal com botões musculares simétricos, Ovários bilateralmente normais e trompas de Falópio foram Demonstrado por celioscopia. Triagem de anomalias Comumente associada à síndrome de MRKH revelou Agenesia renal unilateral, mas sem outros defeitos. Em particular, este paciente não exibiu surdez ou esquelético, coração, membro e malformações faciais. Ela também não tinha distúrbios psiquiátricos. Esta paciente tinha duas irmãs e dois irmãos, nenhum dos quais tem malformações. Seus pais eram fenotipicamente normais, mas não estavam disponíveis Para uma investigação mais aprofundada. Não havia histórico familiar de aborto recorrente ou consanguinidade.
CASO 3 
 Caso 3 foi um feto de uma gravidez terminada medicamente As 18 semanas de gestação após o exame ultra-sonográfico descoberta de uma agenesia renal bilateral. O exame fetopatológico confirmou a ausência de rins associados à aplasia uterovaginal. Nenhum outro esqueléticas ou cardíacas. Depois nós
Estabeleceu que o pai e as duas irmãs também
Agenesia renal unilateral, sem coração associado ou malformação esquelética. O ultra-som fetal dos dois Irmãs não revelaram nenhuma malformação uterina, mas Exame genital foi realizado (as crianças foram muito jovem). O caso 3 tinha um cariótipo 46, XX normal. A Mãe não tinha história médica relevante. Um dos Primeiro grau feminino do pai apresentou um Agenesia renal também associada ao meio-útero ipsilateral
METODOS
O ADN genómico foi extraído de sangue total de Pacientes ou de tecidos fetais, sangue total de pais E indivíduos de controlo saudáveis ​​utilizando o QIAamp DNA Kit (http://www.qiagen.com) de acordo com o fabricante protocolo. MLPA Amplificação de sonda dependente da ligação multiplex (MLPA) foi realizada com amostras de nossa coorte de 57 pacientes com síndrome de MRKH, os pais, se possível E 100 indivíduos de controlo saudáveis. Dois Foram realizados experimentos cada em 100ng de genoma ADN. Utilizamos o kit SALSA MLPA P023-DiGeorge
(MRC-Holland, Amsterdã, Países Baixos) de acordo com Instruções do fabricante. Este kit permite Análise de 39 sequências genômicas localizadas Em 4q (seis alvos), 7p15 (um alvo), 8p (cinco alvos), 10p (cinco alvos), 17p13 (quatro alvos), 18q21 (dois alvos), 22q11 (dez alvos) e 22q13 (um alvo); a maioria Destes loci estão envolvidos em DGS ou DGS-como fenótipos. Os produtos de amplificação foram analisados ​​por capilaridade Eletroforese utilizando um analisador genético ABI 3100 (Applied Biosystems). Os arquivos de resultado ABI foram normalizados Utilizando o GeneMarker Software (Softgenetics) e um Planilha do Excel interna. Os resultados são representados como histogramas
RESULTADOS 
Os 57 pacientes e 100 indivíduos saudáveis ​​de controle foram Testado por MLPA com o kit P023. Nenhum do controle Os indivíduos mostraram variação no número de cópias de qualquer Os marcadores utilizados neste kit. A análise revelou uma Deleção em diferentes regiões cromossômicas em cada um dos quatro Pacientes (Figura 1): deleção de três sondas (FLJ10474 Correspondente ao gene ODZ3, CASP3, KLKB1) a 4q34- Qter no caso 1; Uma sonda (gene MSRA) a 8p23 no caso 2; Uma sonda (MGC10848 correspondente ao gene ITIH5) a 10p14 no caso 3; E sete sondas (KIAA1652 e FLJ14360 correspondente aos genes TXNRD2 e KLHL22, Respectivamente, HIRA, CLDN5, PCQAP, SNAP29, LZTR1) A 22q11.2 no caso 4. Para o caso 1, o teste com o kit MLPA P023 revelou Uma deleção idêntica de cerca de 8 Mb em 4q34-qter na Mãe, mas nenhuma deleção foi encontrada no pai. Complementar A análise DP / LC, relatada anteriormente, corroborou Esses resultados [48]. Confirmamos e refinamos Esta análise anterior por array-CGH e demonstrado
DISCUSSÃO 
Relatamos quatro deleções cromossômicas localizadas em 4q34-qter, 8p23, 10p14 e 22q11.2, todos conhecidos por serem Associadas a fenótipos tipo DGS ou DGS, em quatro Independentes MRKH.
Para diferenciar deleções clinicamente relevantes de Variantes cromossômicas patogênicas, consultou-se pela primeira Banco de Dados de Variantes Genômicas (http://projects.tcag.ca/ Variação /) para excluir variações de número de cópias (CNVs) Observado previamente em indivíduos saudáveis ​​de controle. CNVs dentro de cada um dos loci investigados em nosso estudo Foram relatados como ausentes, menores ou muito raros (<0,5%). Para distinguir entre variantes potencialmente patogênicas E CNVs benignas não identificadas, nós testamos 100 DNA Amostras de voluntários saudáveis ​​com o mesmo MLPA Kit Não se observou variação no número de cópias nestes Controles para qualquer um dos marcadores usados ​​neste kit. O tamanho Das deleções encontradas nos casos descritos ea Ausência de deleção nestes loci de todos os controlos, Sugerem fortemente que as quatro deleções que identificamos são Patogênico. A deleção de 4q34-qter pode levar a um fenótipo similar Para o fenótipo DiGeorge [33,34], incluindo congênita Doença cardíaca (comunicação interatrial, septo ventricular 
Defeito), fissura palatina e dificuldades de aprendizagem. Poucos casos De deleção 4q34-qter foram relatados [33, 51, 52] e Há apenas três relatos de transmissão familiar Afetando a mãe e seus filhos mostrando características de Síndrome de DiGeorge [52-54]. O presente caso 1 é o Quarto caso descrito de transmissão familiar de 4q34- Qter e o primeiro caso associado a MRKH Síndrome herdada de uma mãe com diferentes Características clínicas. Vários genes estão incluídos nesta deleção: O gene de supressor de tumor FAT 1 (FAT1), que Pertence à superfamília caderina [55], parece ser Um gene candidato comum para malformações observadas Tanto na filha quanto na mãe [48]. Primeiro, FAT1 Tem sido descrito como um dos cinco supressores de tumor Gene localizado no braço longo do cromossomo 4 [56-59] E foi evidenciado como um fator anti-proliferativo de Células musculares lisas [60]. Assim, pode ser Carcinoma seroso bilateral das trompas de Falópio, descoberto No caso da mãe de 1 quando ela tinha 54, como anteriormente Discutido [48]. Em segundo lugar, o gene FAT1 parece estar Também um gene candidato putativo para uma falha de desenvolvimento Da diferenciação mülleriana no embrião. De fato, A proteína codificada por este gene foi mostrada para Importante para os processos de desenvolvimento Requerendo polarização celular [61], interações célula-célula [55] E epitélio-mesênquima interação [62], tais como Tubulogênese [63]. Em particular, parece estar No processo de diferenciação dos músculos lisos [62] e poderia Portanto, uma explicação para a diferenciação do ducto Mülleriano Observada na síndrome MRKH. Nisso Hipótese, a aploinsuficiência do gene FAT1 Conseqüências desiguais, provavelmentedependendo de O histórico genômico de cada paciente e afetando Embrionária ou tecidos adultos. Por isso, pode ser útil Estudos futuros solicitem mais informações sobre Anomalias genitais internas e susceptibilidade ao câncer em Indivíduos com deleções, Pequenas eleções intersticiais dentro da região 8p23.1, Como o encontrado no caso 2, foram associados a Doença cardíaca congênita grave, retardo mental, Microcefalia, e um fenótipo comportamental característico, Todas estas características sendo incluídas no fenótipo semelhante a DGS [35,36]. O gene GATA4 em 8p23.1-pter foi implicado Em todos esses casos com defeito cardíaco [36,64,65], mas
Não em pacientes sem defeitos cardíacos [36]. A região De nosso paciente mapeado perto de GATA4, mas Não incluíram este gene, consistente com o fenótipo Deste paciente. A eliminação de 8p23.1 também foi mostrada
Associada a anomalias renais (hidronefrose,
Rim em ferradura), anomalias vertebrais e polidactilia [64-67]. Todos esses recursos estão incluídos no Malformações de tipo II MRKH (associação MURCS) [1]. Isto sugere que as diferentes características clínicas Observada no caso 2 pode ser causada pela supressão de Agrupados dentro da região comumente excluída e que a região cromossómica 8p23.1 correspondente a uma região O locus mórbido semelhante a DGS inclui pelo menos um gene Envolvidos na síndrome MRKH. Esta região contém a Pept�eo metionina sulf�ido redutase (MSRA) gene [68], a retina específico RP1L1 gene [69], MIR 124-1, a Micro-ARN expressa preferencialmente nos países em desenvolvimento Cérebro [70], o TNKS gene envolvido na regulação telomere Comprimento [71], e outros genes de função desconhecida. Nenhum dos genes conhecidos nesta região é particularmente Provavelmente envolvidos na síndrome MRKH. Encontrando redundante Deleções em uma coorte maior de pacientes certamenteSer de grande ajuda para mapear o MRKH associado Genómica em 8p23.1 e identificar o (s) gene (s) candidato (s).As deleções terminais do cromossoma 10p também foram
Associado com fenos de tipo DiGeorge [39,40,72].Estudos de pacientes com deleções de 10p permitiram Definição de duas regiões que não se sobrepõem e que Fenótipo complexo: o DiGeorge crítico Região 2 (DGCR2) [39,72] localizado em 10p13-14 associados Com defeitos cardíacos e deficiência de células T; e a HDR localizada em 10p14-10pter associada a Hipoparatireoidismo, surdez neurossensorial e insuficiência renal Defeito [73]. Isto implica que o fenótipo semelhante a DGS Associada à deleção de 10p pode ser considerada como uma Gene síndrome [74]. GATA3 haploinsuficiência É o defeito subjacente na síndrome de HDR [73] e BRUNOL3 é um gene candidato para a hipoplasia do timo E possivelmente para defeitos cardíacos [75]. Nosso caso 3 é o 
Primeiro caso relatado de deleção de 10p14 associado a Aplasia uterovaginal. Esta supressão parece afectar apenas O gene ITIH5, localizado no locus HDR, distal ao GATA3 e poderia explicar anormalidades genitais Associada a defeitos renais. Isto sugere que a O gene ITIH5 pode estar envolvido em um mecanismo comum De diferenciação do trato renal e genital e que A haploinsuficiência GATA3 independentemente causa apenas Defeitos renais. Finalmente, a deleção 22q11.2 é a etiologia genética de Cerca de 90% dos casos de síndrome de DiGeorge [31]. Seis Casos de aplasia uterovaginal foram relatados com Supressão 22q11.2. Em 1997, Devriendt et al. Descrito um Feto feminino de 19 semanas com síndrome de MRKH, unilateral Agenesia renal e displasia renal multicística contralateral [8]. Em 2006, Cheroki et al. Analisou cinco casos de Aplasia uterovaginal associada a outras malformações Por array-CGH: uma deleção 22q11.2 (~ 4 Mb em tamanho) foi Detectado em uma mulher jovem apresentando genital do trato, Anomalias cardíacas, esqueléticas e faciais, mas sem defeito renal [44]. Nos outros quatro casos, a aplasia uterovaginal foi Associada à agenesia renal unilateral e outras manifestações (Anomalias faciais, atraso de desenvolvimento leve, Hipoparatiroidismo, defeito esquelético ou cardíaco) [45-47]. Aqui, relatamos um caso adicional (caso 4) de 22q11.2 Deleção associada à aplasia uterovaginal, Hipoplasia, arco aórtico interrompido do tipo B e Primeira vez, agenesia renal bilateral. A menor Região suprimida entre as deleções sobrepostas 22q11.2 E associado com MRKH tipo II (associação MURCS) É a deleção mais freqüente ~ 3 Mb 22q11.2 associada Com DGS [76] (Figura 5). Isto sugere fortemente que A associação MURCS é um componente adicional da O fenótipo de deleção 22q11.2. No entanto, os genes Dentro de uma deleção 22q11.2 envolvida tanto em pacientes renais quanto uterovaginais Anomalias ainda não foram determinadas.
CONCLUSÃO
A síndrome de MRKH é caracterizada por Aplasia uterovaginal freqüentemente associada a Anomalias (associação MURCS). Esses outros Manifestações, como malformações renais, esqueléticas e cardíacas Também são encontrados em DGS ou fenótipos semelhantes a DGS. Nossos resultados mostram que a aplasia uterovaginal também Associadas a deleções em DGS conhecidas (22q11.2) ou Loci de tipo DGS (4q34-qter, 8p23 e 10p14). Estes dados Sugerem que a associação MURCS pode ser um Característica do espectro fenotípico amplo de Síndrome de DiGeorge. À luz destas informações, A extensão das malformações nos casos de MRKH Síndrome de DGS deve ser reconsiderada. Os pacientes com síndrome MRKH, especialmente MURCS Associação, deve ser submetida a avaliação de Regiões responsáveis ​​por DGS ou fenótipos tipo DGS. Do mesmo modo, os doentes diagnosticados para Ser avaliadas para as malformações genitais