Aula 16 26 11

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Raphael Simões Vieira – Medicina Veterinária 5º período
Aula 16 -26/11
Leishmaniose
Diagnóstico é um grande problema. Só no sudoeste da Europa, estima-se que haja 2,5 milhões de cães infectados. O cão é um excelente reservatório, pois tem um alto parasitismo cutâneo, e vive muito próximo ao homem. 
É uma patologia que mimetiza doenças auto imunes; o parasito vai para células fagocitárias. Há estudos que mostram Leishmania até em encéfalo de cão. Resposta Th1, o animal geralmente vai ser resistente à infecção, ou vai ter uma infecção sub-clínica. Em geral a resposta imune tende a ser Th2, que é uma resposta deletéria, há uma hipergamaglobulinemia, esses anticorpos em excesso prejudicam o animal, o depósito desses complexos causa a maioria da sintomatologia. 
Apenas de 10-20% dos cães que vão apresentar a doença clínica. São poucos cães em relação ao tanto que tem infecção subclínica. 
Alguns estudos mostram que de 5-10% dos cães infectados vão apresentar auto-cura, ou seja, vão debelar a infecção totalmente. Vão continuar apresentando anticorpos pelo menos 6 meses, isso é complicado, pois o clínico pode achar que o animal está infectado.
A doença está relacionada com a idade: animais jovens e senis, resposta imune deficiente.
Quanto a raça: há fatores genéticos ligados à suscetibilidade, boxer é o mais suscetível à leishmaniose visceral. Outros: rottweller, pastor, pinscher. Mais resistentes: Ibizian Hound, vira-lata. 
Dificuldade quanto ao exame sorológico. Nunca se basear apenas em um diagnóstico sorológico! Falsos positivos são comuns. 
Se temos um cão na clínica com suspeita. Na anamnese: animal se alimenta bem, porém está emagrecendo. É muito comum lesão de pele que não regride, ou regride com o tratamento e depois volta. Fraqueza e apatia sem causa aparente. Vômitos ocasionais, fezes enegrecidas, secreção nasal sanguinolenta (esporadicamente). Intolerância ao exercício e/ou claudicação. São informações inespecíficas, mas em locais endêmicos, tenho que incluir diferencial para leishmaniose.
Em 90% dos casos o que mais vamos ver é lesão cutânea. Vai ter linfoadenomegalia: poplíteo, pré-escapular. Uveítes, esplenomegalia, epistaxe. Alterações dermatológicas: ulcerações, seborréia seca, alopecia periocular, vasculite de ponta de orelha (deposição de imunocomplexos). 
Na leishmaniose, não há nenhuma lesão patognomônica. A maioria dos animais são assintomáticos. Tenho que fazer exame laboratorial. Faço anamnese, exame físico, hemograma, bioquímica sérica, urinálise. Das várias alterações, a mais comum é uma anemia discreta, é pouco comum o animal estar muito anêmico. Plaquetas normais ou discreta trombocitopenia. Na bioquímica, geralmente a ureia está aumentada. PT alteradas, geralmente hipergamaglobulinemia e/ou hipoalbuminemia. Quando faço essa relação, albuminas globulinas, geralmente é inferior a 1. É mais comum ser inferior a 0,6. Fígado geralmente não tem alteração. Medir proteínas de fase aguda não é tão comum. Urinálise: vou ver proteinúria persistente. Lesão renal, pode ser indicativo de lesão renal. A maquinaria do fígado se volta para a produção de anticorpo (globulina), por isso a hipoalbuminemia. 
Prevenção!!! Colocar coleira repelente do inseto vetor. Independente se tem suspeita ou não. 
Testes diagnósticos: o principal é o exame sorológico. Atualmente, o SUS e laboratório particular: se faz um teste rápido (DPP), e ELISA para confirmar. Há uns três meses está fazendo só ELISA pois o Ministério da Saúde não mandou o DPP. O DPP tem uma sensibilidade altíssima para animais sintomáticos, de 98%. O problema é a sensibilidade nos animais assintomáticos, que é de 47%. Se deu negativo, já nem faço ELISA. Reação cruzada com doença de chagas. O DPP não é disponibilizado para o clínico, só laboratórios credenciados e CCZs. Mas existem outros testes rápidos comerciais. RIFI com diluição plena, para saber a titulação de anticorpo. 
Só a sorologia pode ser confirmatória? Sim, desde que eu faça RIFI com diluição plena. Geralmente se fazia diluição de 1:40, nessa proporção pode ter reação cruzada com Erlichia. Se diluir 1:320, e der positivo, é certeza que o animal está infectado. No caso da sorologia negativa, não é certeza que ele não tenha, pode estar em período de janela imunológica, erro no armazenamento, etc. o exame negativo não serve para descartar. Na proporção de 1:40 dá reação cruzada com L. tegumentar, o cão é eutanasiado sem necessidade. Nesse exame de diluição plena: o técnico dilui de 1:40, 1:80, 1:160, se de 1:160 deu negativo, parou em 1:80, mas aqui ainda tem reação cruzada. Se recomenda considerar 1:320 confirmatório para leishmaniose visceral. 
Se o proprietário só tem dinheiro para sorologia, eu peço sorologia, o título parou em 1:40. Vou pedir para o proprietário voltar daqui 2 meses. Se o animal estiver infectado, provavelmente vai subir para 1:80. Se der 1:40 novamente, posso suspeitar de reação cruzada. Se o proprietário tiver condições, já no começo vou fazer tudo, urinálise, hemograma, bioquímica, PCR. 
Um dos testes rápidos é o SNAP. É possível fazer na hora e já direcionar minha suspeita. Ficar atento pois tem uma série de erros, mas já direciona. Esse é disponível para o clínico. Nunca deve ser usado como diagnóstico!! Vai ser usado só para direcionar o clínico. A clínica vai prevalecer sobre o exame laboratorial. 
PCR também não é absoluto. Não pode ser só um exame. Tenho que juntar os exames para dar um diagnóstico. De preferência aspirado de medula óssea e linfonodo. Sangue periférico raramente dá positivo. 
Se o animal tem sorologia negativa e PCR positiva? Geralmente o animal já está infectado, mas ainda não produziu anticorpo. 
É importante eu saber se o cão está com o parasito na pele. Se eu não tenho na pele, pode ser que ele não vai ser um transmissor. Isso é importante por causa da disseminação da doença. Fazer biópsia. 
Posso fazer esfregaço sanguíneo, se houver uma amastigota, é positivo, não interessa se os outros deram negativos. O exame parasitológico é ótimo para dar confirmação, mas se der negativo não posso descartar de forma alguma. Punção esplênica, guiada por ultrassom é excelente. Posso fazer lâmina, fazer PCR de preferência. 
Algumas patologias como lúpus, hemoparasitoses, dermatites por deficiência de Zn, podem levar a sinais semelhantes. Directions for the diagnosis, clinical staging, treatment and prevention of canine leishmanioses. 
Controle: é fundamentado em vacina e inseticida. Remoção canina não funciona. Controle do vetor. Vou controlar no meu animal e no ambiente. Inseticidas ambientais (barrage, vou usar piretróide, o problema é que tem efeito residual curto). Fazer a cada 2, 3 meses, dar combate em parede, não precisa ser até muito alto. Combate na casinha do cachorro. Citronela não adianta, mas pode deixar o proprietário plantar. Tem coleira da Bayer agora, não é só a Scalibor. De 6 a 8 meses de uso. Coleira costuma dar alergia. 
Leishmune: é vacina, não está produzindo mais. 
LeishTec: animal costuma ter febre, dor articular intensa. É bem dolorida. O animal fica febril. É reação vacinal. Geralmente se dá tramal antes de aplicar, reduz principalmente dor articular. São três doses com intervalo de 21 dias e reforço anual. Pra vacinar precisa ter exame sorológico negativo. Não dá reação cruzada. Tanto ministério da saúde quanto da agricultura aprovaram a Leish-Tec. Leishmune foi recusada pelo ministério da saúde. 
Eu sempre vou somar fatores para combater a leishmaniose: coleira e vacinação. O ideal é fazer sorologia e PCR antes da vacinação. 
Tratamento
Tratamento não é medida de controle!! É uma medida individual, é uma opção. Contudo, tem uma portaria que proíbe o tratamento da LVC com drogas usadas em humanos e não registradas no MAPA para tal fim. Em teoria o tratamento é proibido. Essa portaria, legalmente, para o cidadão comum não tem efeito de lei. O veterinário que não é funcionário público não obedece a essa portaria, mas o CRMV acata, então temos que acatar. Na Europa se trata há mais de 50anos com as mesmas drogas dos humanos. Para o professor, não devemos tomar um lado ou outro, há casos e casos. 
Fármacos usados para tratar leishmaniose na Europa: glucantime, miltefosine, anfotericina B, alopurinol. A virbac quer entrar com pedido de liberação da miltefosine, que não é usada para tratar leishmaniose humana no Brasil, não feriria a portaria. 
LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis.
Mesmo em humanos não se tem tratamento para leishmaniose visceral que cause cura estéril. O que acontece nos humanos, é que se reduz muito o número de parasitos, levando a uma convivência aceitável. Com o tratamento, eu viso redução na carga parasitária e bloqueio na transmissão. Eu tenho que manter o cão muito bem monitorado. No primeiro ano de tratamento vou acompanhar de 3 em 3 meses, no segundo ano 2 vezes no ano. Em protocolos bem feitos, tem visto que o animal não é capaz de infectar o mosquito. Lembrar que o tratamento não inclui só terapia química, mas também o controle uso de coleira, etc. De preferência, fazer um termo para o proprietário assinar, tem que ser tudo muito bem esclarecido. O animal tem que ser acompanhado muito de perto. Na Europa tem ração específica para cães com Leishmaniose. 
Entrar com pedido de tutela antecipada: vou pedir para tratar o animal enquanto está em julgamento o caso. Eu não posso ser processado nesse período. O Brasil é o único país do mundo que eutanasia cães com leishmaniose. Última decisão de 2013, de Joaquim Barbosa: suspendeu a portaria que impedia o tratamento. Mas o CRMV continua cassando veterinários que tratam, mesmo com a suspensão da portaria.