AULAS RECENTES DE UTI

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5 -DESMAME DA VENTILAÇÕ MECANICA -.pdf
Alessandra Furtado
Desmame da ventilação mecânica
Ventilação mecânica 
• Garantia de suporte ventilatório essencial temporária
• Recuperação do sistema respiratório - reversão da IRpA
• Riscos e complicações
• Desmame ventilatório seguro , logo que possível
FALCÃO, LFR et al.Ventilação mecânica.Fundamentos epráticaclínica.Ed.Roca, 2016
Modos de Ventilação Mecânica
Ventilação plena A/C 
Ventilação parcial SIMV + PSV
Auxílio ventilatório PSV
VCV
PCV
DESUSO
SINCRONIA
Desmame ventilatório
• Processo de retirada : 40% tempo total VM
• Desmame : 24 horas VM
• Transição da VM para espontânea
http://fisioterapiahospital.blogspot.com.br
Tobin M,Jubran A. Weaning from mechanical ventilation.In: Tobin M( Editor).Principles and practice of mechanical ventilation.3.ed.New York: 
McGraw-Hill:2013.pp1307-52.
/ 3
Desmame
Sucesso no primeiro TRE
Paciente falha no primeiro TRE e necessita de até três (03) TRE ou
até sete(7) dias tentativa desmame após o primeiro TRE
Paciente falha e necessita de 3 ou mais TRE ou demora mais de 7dias
em tentativas de desmame 
Simples
Difícil
Prolongado
Identificar o paciente apto para desmame
• Recomendação: 
Retirar o paciente da ventilação invasiva o 
mais rápido quanto clinicamente possível
• Avaliar e identificar diariamente o paciente 
*Diminui o tempo de ventilação
* Menor custo 
• Sedação
*Suspensão diária
• Causa da falência respiratória resolvida ou controlada
• PaO2 ≥60 mmHg com FIO2 ≤0,4 e PEEP ≤5 a 8 cmH2O
• Hemodinâmica estável ( sem ou doses baixas de vasopressores)
• Ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias
com repercussão hemodinâmica
Critérios aptidão desmame
• Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios
• Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas
• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais
• Adiar extubação :
- Programação de transporte para exames 
- Cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h
Critérios aptidão desmame
Métodos de interrupção da VM
Tubo T
PSV 7 a 10 cmH2O
CPAP 5 a 10 cmH2O
PSV OU TUBO T
• No estudo de Brochard,
• o uso da pressão suporte resultou em menor taxa de falha de desmame,
quando comparado ao desmame em ventilação mandatória intermitente 
sincronizada e ao desmame com períodos progressivos (5 a 120 min) de 
respiração espontânea em tubo T.
PSV ou tubo T
• Estudo de Esteban,
•
• o desmame em pressão de suporte foi inferior ao desmame em tubo T,
• em termos de duração e de taxa de sucesso.
CPAP : continuous positive airway pressure
PSV: Ventilação com pressão de suporte
TRE- teste de respiração espontânea
SINAIS DE INTOLERÂNCIA AO TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Frequência respiratória acima de 35 ipm
Saturação arterial de O2 menor 90%
Frequência cardíaca acima de 140 bpm
Pressão arterial sistólica maior 180 mmHg ou menor 90 mmHg
Sinais e sintomas: sudorese, agitação e alteração sensório
• Melhor acurácia:
• IRS = fr
VC (L)
Situações difíceis
Não deve ser instrumento isolado
Menor 105 mrpm/L
Índices preditivos
Irritação mecânica causada pelo TOT: edema da laringe
Expressão clínica: estridor e dispneia
Necessidade reintubação: 1 a 5 % dos casos
Edema de laringe acomete 3 a 30% dos pacientes 
Permeabilidade de vias aéreas
*Desinsuflar o balonete do tubo endotraqueal
*Patência de via aérea: escape de ar
* Ausência de vazamento : preditor importante de presença de edema de laringe
Teste de permeabilidade de vias aéreas
Sucesso de extubação ?
Paciente que tem a prótese endolaríngea retirada
após passar no TRE e não é reintubado
Traqueostomizados:
Paciente que tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e 
não precisou voltar ao ventilador 
Causas de falha na retirada da VM
• Idade ≥ 65 anos
• ↓ função diafragma
• Presença de comorbidades
• Presença de delirium, depressão, ansiedade
• Infecção/Estados inflamatórios persistentes
• Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e psiquiátricas não 
compensadas
• FALCÃO, LFR et al.Ventilação mecânica.Fundamentos epráticaclínica.Ed.Roca, 2016.
Delirium
• Presente em 80% dos pacientes em VM
• Associado a pior desfecho clínico
• Aumento da mortalidade e internação – maior custo
• Prejuízo cognitivo a longo prazo
VNI preventiva – fatores de risco para falência 
respiratória
Hipercapnia após 
extubação
Insuficiência 
cardíaca
Falência desmame
Tosse ineficaz
comorbidades
Secreções 
copiosas
Obstrução VAS
Idade
VMI mais 72 h 
Ventilação não - invasiva 
Ventilação mecânica prolongada
*VM ≥ 21 dias consecutivos por mais de 6 h por dia
*5 a 20% dos doentes UTI : dependência de VM
*Idade mais elevada
*Escores de gravidade mais altos
*VM na admissão
*Permanência UTI mais de 4 dias
http://www.redetiradentes.com.br
VM prolongado
Obesidade Polineuropatia da doença crítica 
Distúrbios eletrolíticos
P, Mg, K , Ca
Controle Diabetes e 
hipotireoidismo
Insuficiência 
Suprarrenal
SEQUÊNCIA DESMAME DE VENTILAÇÃO 
MECÂNICA
• REDUÇÃO GRADUAL
• PSV MÍNIMO ( 7- 10cmH20)
• VENTILOMETRIA
• RETORNO VM PSV MINIMO EM PARALELO AVALIA O TOBIN
• SE TOBIN SATISFATÓRIO( MENOR QUE 105)
• EXTUBAÇÃO
TRE COM TUBO T- OPCIONAL
Recomendações – Níveis de evidências...
Importância de se traçar estratégias e protocolos
• Identificar pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea
• Recomendação:
• Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os 
pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea.
• Grau de evidência: A
• Estudos randomizados e controlados comprovam que este empirismo 
aplicado ao desmame prolonga o tempo de ventilação mecânica.
• É prioritário implementar estratégias para identificar sistematicamente os 
pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea.
• Isso reduz o tempo de ventilação mecânica e suas complicações
Interrupção diária da sedação
• Recomendação: Pacientes sob ventilação mecânica 
recebendo sedativos, particularmente em infusão 
contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e 
metas que incluam interrupção diária da infusão.
• Grau de evidência: A
• Comentário:
• A administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior 
duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no hospital.
• Kress et al
estudo randomizado e controlado 
• 128 pacientes
• testar o efeito da interrupção diária da sedação
• na duração da ventilação mecânica, 
• tempo de estadia em UTI e
• tempo de internação hospitalar. 
• Resultados:
• redução de duração de ventilação mecânica em 2,4 dias
• tempo de internação na UTI em 3,3 dias no grupo intervenção, comparado 
com o grupo em que a sedação não foi interrompida.
•Protocolos para desmame conduzidos 
por profissionais de saúde não-
médicos reduzem o tempo de 
desmame
Situações que restringem a interrupção da sedação
• Em determinadas situações clínicas, como:
• utilização de miorrelaxantes,
• instabilidade hemodinâmica,
• fase aguda da síndrome do desconforto respiratório 
agudo e outras
Interrupção da ventilação
mecãnica
• Identificando pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea
• Recomendação:
• A avaliação para iniciar teste de respiração espontânea deve ser baseada 
primariamente na evidência de melhora clínica, oxigenação adequada e 
estabilidade hemodinâmica.
• Grau de evidência: B
Quando iniciar o desmame ??
Para início do desmame...
1- Doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória 
encontre-se em resolução, ou já resolvida.
2-O paciente deve apresentar-se com estabilidade hemodinâmica,
3- Boa perfusão tecidual,
4- Independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são 
toleráveis) e 
5-Ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias 
com repercussão hemodinâmica.
6-Além disto, deverá ter adequada troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg com 
FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O) e
7-Capacidade de iniciar os esforços inspiratórios.
Devem também ser considerados...
• Uma vez bem sucedido o teste de respiração espontânea, 
• outros fatores deverão ser considerados antes de se proceder à extubação:
• tais como: 
• O nível de consciência,
• O grau de colaboração do paciente e 
• Capacidade de eliminar secreções respiratórias, 
Por quanto tempo fazer o teste de respiração 
espontânea ?
Duração de trinta minutos a duas horas foi útil para selecionar os 
pacientes prontos para extubação.
Percentual de fracasso ?
• Estudos mostraram uma taxa de reintubação em torno de 
15% a 19% nos pacientes extubados.
• A desconexão da ventilação mecânica deve ser realizada 
oferecendo oxigênio suplementar a fim de manter taxas 
de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2) 
acima de 90%
• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma 
FIO2 até 0,4, não devendo ser aumentada durante o 
processo de desconexão
Monitorização contínua
Os pacientes em desmame devem ser 
monitorados de forma contínua quanto às: 
variáveis clínicas,
às alterações na troca gasosa e
às variáveis hemodinâmicas. 
Reconhecimento dos sinais de intolerância
O que fazer no pacte que não passou no teste de 
respiração espontânea ?
• Repouso da musculatura
• Recomendação:
• Os pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar à ventilação 
mecânica e permanecer por 24 h em um modo ventilatório que ofereça 
conforto, expresso por avaliação clínica.
• Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de 
intolerância.
• Grau de evidência: A
Por que 24 horas ?
• O principal distúrbio fisiológico existente na insuficiência respiratória parece ser o 
desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a habilidade em responder a 
essa demanda.
• Existem várias evidências para se aguardar 24 h antes de novas tentativas de desmame, 
para que haja recuperação funcional do sistema respiratório e de outras causas que possam 
ter levado à fadiga muscular respiratória, como o uso de sedativos, alterações eletrolíticas, 
entre outras.
Deve-se repetir o teste no mesmo dia ?
• Nos pacientes que desenvolvem fadiga muscular, a recuperação não ocorre 
em menor período.
• A aplicação do teste de respiração espontânea com tubo T duas vezes ao dia 
não foi benéfica em relação à sua aplicação uma vez ao dia.
Nova tentativa após 24 HORAS ?
• Recomendação: 
• Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de intolerância 
foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado 
após 24 h.
• Grau de evidência: A
• Há evidências de que a realização diária de teste de respiração 
espontânea abrevia o tempo de ventilação mecânica, em relação 
aos protocolos em que o teste não é realizado diariamente.
Se o paciente passou no teste de respiração 
espontânea... O que fazer ?
•Ele pode ou não ser elegível para 
extubação no mesmo dia, 
dependendo de outros fatores.
Fatores analisados antes da extubação...
alessandramff@globo.com
(85) 98881-60-11
Diretrizes SDRA E DPOC.pdf
Diretrizes SARA
Alessandra Furatdo
Lei de Fick – difusão simples 
de um gás
 A velocidade de transferência de um gás depende:
 Área de difusão do gás
 Gradiente de pressão parcial
 Inversamente proporcional:
 Espessura desta membrana
Lei de Fick
 D- Constante de difusão P – diferença de pressão
 A- Area E - espessura
VM na DPOC - recomendações
PEEP EXTERNA DIMINUI AUTO 
– PEEP?
IRPA E SARA.pdf
-
IRPA ALESSANDRA FURTADO
Lei de Fick
 D- Constante de difusão P – diferença de pressão
 A- Area E - espessura
Insuficiência Respiratória Aguda
 IRA - Insuficiência Respiratória Aguda IRA (IRpA):
 Diferenciar com a Insuficiência Respiratória Crônica
 IRpA: Incapacidade do sistema respiratório em manter ventilação 
e/ou oxigenação do sangue, desenvolvida agudamente. 
 É uma das principais causas de internação dos pacientes em UTI, 
apresentando elevadas taxas de mortalidade.
Insuficiência Respiratória Aguda
 Clínica:
 Dispnéia; 
 Uso de musculatura acessória; 
 Alteração do estado de consciência e 
 confusão mental; 
 Cianose; 
 Hipoxemia pode causar:
 arritmia cardíaca, taquicardia, taquipnéia, confusão mental, elevação 
ou queda da pressão arterial e cianose.
Insuficiência Respiratória 
Aguda
 A hipercapnia pode causar cefaléia, tremores, sudorese, vasodilatação 
cutânea, edema cerebral com narcose e coma.
 Exames complementares:
 1. Gasometria arterial (PaO2, PaCO2, pH, Bicarbonato); 2. Hemograma: 
hematócrito, hemoglobina, leucócitos (leucocitose), alterações
 eletrolíticas. 3. Radiografia do tórax (avaliar comprometimento 
pulmonar/cardíaco). 4. Tumografia computadorizada (SDRA)
 Classificação da IRpA
 Tipo I ou hipoxêmica:
 HIPOXÊMICA, também chamada alveolocapilar. Distúrbios 
fisiopatológicos levam à instalação de hipoxemia, mas a ventilação 
está
 mantida. 
 Caracteriza - se, portanto, pela presença de quedas da PaO2 com 
valores normais ou reduzidos da PaCO2. 
 Compreende doenças que afetam, primariamente, vasos, alvéolos e 
interstício pulmonar.
Insuficiência Respiratória 
Aguda
 A hipercapnia pode causar cefaléia, tremores, sudorese, vasodilatação 
cutânea, edema cerebral com narcose e coma
 Exames complementares:
 1. Gasometria arterial (PaO2, PaCO2, pH, Bicarbonato); 
 2. Hemograma: hematócrito, hemoglobina, leucócitos (leucocitose), 
alterações
 eletrolíticas. 3. Radiografia do tórax (avaliar comprometimento 
pulmonar/cardíaco). 
 4. Tumografia computadorizada (SDRA)
Classificação da irpa
 Tipo I ou hipoxêmica:
 HIPOXÊMICA, também chamada alveolocapilar
 Distúrbios fisiopatológicos levam à instalação de hipoxemia, mas a 
ventilação está mantida. 
 Caracteriza - se, portanto, pela presença de quedas da PaO2 com valores 
normais ou reduzidos da PaCO2 
 Compreende doenças que afetam, primariamente, vasos, alvéolos e 
interstício pulmonar.
 Tipo II ou hipercápnica:
 HIPERCÁPNICA, ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência 
ventilatória. 
 É comum hipoxemia em pacientes, respirando ar ambiente

 Esse tipo de IRpA também é chamado de insuficiência ventilatória
 Pode estar presente em pacientes com pulmão normal como, por exemplo, na 
presença de depressão do SNC e nas doenças neuromusculares.
Síndrome
de Desconforto 
Respiratório Agudo – SDRA = SARA
Alteração ( lesão)da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar
Extravasamento de líquido para o interior dos alvéolos
Consequente formação de edema pulmonar não cardiogênico
Lesão pulmonar secundária à alterações ou disfunções de um ou mais 
órgãos.
Índice de mortalidade alta – 36- 70%
Lei de Fick
 D- Constante de difusão P – diferença de pressão
 A- Area E - espessura
Complicação Pulmonar Aguda 
Colapso alveolar
Desequilíbrio V/Q
Hipoxemia
 Complacência
 CRF
 Trabalho
Fisiopatologia
 Respostas inflamatórias
 Extravasamento de líquido para a região alveolar
 Alteração nas células pulmonares
 Redução na produção de surfactante
 Alterações das propriedades elásticas pulmonares
 Toxicidade pelo O2
SRDA
 PRIMÁRIA – PULMONAR
 SECUNDÁRIA – EXTRA- PULMONAR
 PRIMÁRIA :
 Infecções pulmonares
 Aspiração de secreção gástrica
 Inalação de gases tóxicos
 Quase afogamento
 Toxicidade pelo O2
SRDA
 SECUNDÁRIA:
 Sepse - 11- 80%
 Politrauma – 1,2- 39%
 Choque 
 Embolia
 Pancreatite
 Politransfusão – 5 – 36,4%
 Após CEC
 Eclampsia
Mecanismos histopatológicos
 Fase Exsudativa – primeiros 6 dias de evolução
 Edema alveolar= início espessamento da membrana alvéolo-
capilar – reação inflamatória inespecífica
 Fase Proliferativa – 4-10 dias
 Início da resposta fibroblástica e fibrose intersticial – aumento da 
resposta inflamatória e colapso alveolar
 Fase Fibrótica – a partir do oitavo e décimo dia
 Areas consolidadas e fibrosadas
 Trocas difíceis 
 Compacência muito reduzida
VM na SRDA
 Estratégia protetora ALVEOLAR – Hipercapnia permissiva PaCO2 
– 40-80 , pH MAIOR 7,2
 VC baixos e PEEP alta
 Redução da mortalidade
 Curva :PX V , PEEP x complacência
 Posição prono – consolidação áreas dependentes
 Manobras de recrutamento alveolar