ULTRA SOM

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ULTRA-SOM
Em fisioterapia e/ou medicina as ondas sonoras, utilizadas para terapêutica e diagnostico, são gerados através de instrumentos chamados transdutores. Por terapia ultra-sônica entende-se: tratamento mediante vibrações mecânicas com uma freqüência superior a 20.000Hz. As freqüências do ultra-som usadas terapeuticamente podem oscilar entre 0,7MHz e 3MHz.
A propagação da energia ultra-sonica nos tecidos depende principalmente de dois fatores: características de absorção do meio biológico e reflexão da energia ultra-sonica nas interfaces teciduais. A velocidade de propagação da onda ultra-sonica é maior nos meios onde há maior agregação molecular, ou seja, onde as moléculas estão mais próximas umas das outras. Assim, o som se propaga mais rápido nos sólidos do que nos líquidos e gasosos. As ondas sonoras na faixa de 1MHz se propagam nos tecidos moles com uma velocidade de 1540m/s e pelo osso compacto com 4000m/s.
Nos tecidos orgânicos, a velocidade de propagação do ultra-som pode variar de acordo com as características do tecido, ou seja, se propaga mais rápido no tecido ósseo do que no músculo.
A impedância acústica pode ser caracterizada pela resistência oferecida pelos tecidos à passagem das ondas ultra-sonoras. Cada tecido tem uma impedância diferente. Quanto maior for a agregação molecular, maior será a impedância acústica. Nos meios de maior agregação molecular ocorre maior interação das ondas sonoras com a estrutura molecular do meio, fazendo que sejam mais absorvidas, diminuindo a energia sonora e caracterizando maior resistência à passagem das ondas, ou uma maior impedância. Ressalta-se ainda que quanto maior for a impedância acústica maior será o aquecimento tecidual.
A reflexão ocorre quando uma onda sonora emitida volta ao meio de origem conservando sua freqüência e velocidade. A reflexão em uma superfície ocorre quando a impedância acústica de dois meios forem diferentes. A reflexão e proporcional à diferença de impedância acústica dos dois meios. Ma utilização pratica do ultra-som é importante que promovamos um perfeito acoplamento entre o cabeçote e a pele do individuo tratado, utilizando uma substancia de acoplamento, do contrário, haverá presença de ar entre o cabeçote e a pele formando uma interface refletora do feixe ultra-sônico.
A refração ocorre quando uma onda emitida passa para outro meio e desvia sua direção, sofrendo mudança na sua velocidade e mantendo sua freqüência. Este fenômeno ocorre quando as interfaces têm impedância acústica diferentes.
A absorção é caracterizada pela capacidade de retenção da energia acústica do meio exposto às ondas ultra-sônicas. Estas ondas são absorvidas pelo tecido e transformadas em calor. O ultra-som aumenta o movimento molecular, provocando maior vibração e colisão entre as moléculas e gerando efeito térmico. As proteínas são as que mais absorvem a energia do ultra-som. Em virtude da absorção das ondas ultra-sonicas nos tecidos, a intensidade das ondas diminuirá à medida que elas penetrarem nas camadas teciduais. Quanto maior a freqüência do ultra-som, menor o comprimento de onda e maior a absorção. Com isso, na fisioterapia dermato-funcional é usada freqüência de 3MHz, pois terá maior absorção superficial, fazendo com que haja menor penetração.
As ondas estacionarias se formam por meio do encontro das ondas emitidas pelo transdutor com as ondas refletidas em uma determinada interface onde existam meios com impedância acústica diferente. Esta concentração de ondas sonoras poderá produzir um padrão de ondas de maior amplitude, com risco de haver danos a células moveis. 
Podemos distinguir duas áreas de um feixe ultra-sonico: campo próximo e campo distante. Este feixe não é uniforme, nem quando o ultra-som é aplicado em meio homogêneo. No campo próximo ocorre ausência de divergência do feixe, havendo pequena convergência. O campo distante caracteriza-se por uma baixa taxa de não uniformidade do feixe, ou seja, ocorre ausência quase total de fenômenos de interferência e, o feixe é mais uniforme e a intensidade diminui gradualmente ao aumentar a distancia a partir do transdutor.
O ultra-som na faixa de freqüência de 1MHz é empregado normalmente em lesões profundas, e o ultra-som de 3MHz é utilizados em lesões superficiais. O ultra-som de 3MHz poderá atingir uma profundidade média de 1 a 2cm, ou até mesmo 2,5cm.
De acordo com o regime de emissão de ondas sonoras, o ultra-som pode ser contínuo ou pulsado. O ultra-som contínuo apresenta efeito térmico dominante, enquanto o ultra-som pulsado apresenta efeito mecânico dominante. O ultra-som contínuo pode ser necessário quando ambos os efeitos, térmicos e não térmicos(mecânicos), forem necessários, principalmente nas lesões crônicas e nas afecções. Já no ultra-som pulsado, como há uma intermitência na saída das ondas sonoras no transdutor, sendo considerado por isso como atérmico, o mesmo está indicado quando o calor produz algum tipo de desconforto, onde a afecção é aguda, ou nos processos de regeneração tecidual.
O tamanho apropriado da área a ser tratada deve estar relacionado ao tamanho da ERA, pois o ideal é que esta área seja de 2 a 3 vezes maior que o tamanho da área de radiação efetiva.
A dosimetria é o produto da intensidade do estímulo pela duração do tratamento.
A intensidade do ultra-som pode ser classificada de acordo com o modo como a potência e a intensidade são distribuídas na transmissão. Intensidade media espacial é a intensidade ultra-sonica média transmitida em relação a área do transmissor. A intensidade de pico espacial é o maior volume dentro da transmissão ultra-sonica que a intensidade pode atingir. A intensidade media temporal ocorre somente no modo pulsado, e se calcula através da média da potencia durante os períodos de emissão de ondas e de sua interrupção. Na pratica clínica o ultra-som contínuo deve ser usado até 2W/cm² para que não haja risco de lesão nas estruturas superficiais e o ultra-som pulsado pode ser utilizado até 3W/cm². Na fisioterapia dermato-funcional, a maioria dos protocolos de tratamento para celulite utilizam intensidades de 1,2 A 1,5W/cm², já nos processos de reparo tecidual utiliza até 0,5W/cm² no regime pulsado.
EFEITOS TERAPÊUTICOS
A regeneração tissular na fisioterapia dermato-funcional caracteriza-se principalmente pela cicatrização pós-cirurgia plástica, e o processo de reparo tecidual compõe-se de 3 fases: infamatória, proliferativa e remodelagem. O ultra-som deve ser utilizado já na fase inflamatória do reparo pois atua como acelerador do processo inflamatório. O ultra-som pulsado na freqüência de 16Hz teria maior eficácia para prover esse efeito. Na fase proliferativa o ultra-som proporciona uma potencialização da motilidade e proliferação dos fibroblastos, indiretamente através da estimulação ultra-sonica dos macrófagos. Na fase de remodelagem ele aumenta a resistência tênsil, a reorientação e a quantidade de fibras colágenas.
Na fisioterapia dermato-funcional, o ultra-som normalmente é utilizado nas seqüelas pós-cirurgia plástica, em feridas oriundas de ulceras de pressão e/ou qualquer queimadura. Para aceleração desse tipo de reparo tecidual, o ultra-som é mais indicado na forma pulsada, com freqüência de 3MHz, e com baixa intensidade, garantindo assim, os ciclos atermicos.
As principais aplicações do ultra-som como antiinflamatório referem-se às seqüelas pós-cirurgicas, à inflamação acneica, ao edema inflamado e a processos de reparo de feridas.
N existe nenhum consenso na literatura sobre o mecanismo exato de redução de sensação dolorosa pelo ultra-som. Em caso de quadro álgico intenso, sugerimos priorizar o uso de recursos eletroanalgésicos como TENS, corrente interferencial e microcorrentes.
Verificamos na prática clínica o uso do ultra-som nos processos fibróticos pós-lipoaspiração.
O sinal de cacifo pode ser tratado com ultra-som de 3MHz, modo contínuo, com intensidade de 1,5W/cm². O calor provido na terapêutica parece liquefazer como gel os restos celulares.Em seguida, o segmento corpóreo pode ser elevado, massageando, ou drenando para bombeamento do fluido.
A ação do ultra-som pulsado é maior sobre as terminações nervosas envolvidas no processo de contratura ou tensão muscular. O ultra-som utilizado na freqüência de 3MHz, modo pulsátil, foi hipotetizado como possuidor de maior capacidade para prover efeitos de relaxamento muscular.
As técnicas de aplicação de ultra-som mais utilizadas são: método direto, fonoforese, subaquática, bolsa d’água e reflexo segmentar. Na dermato-funcional, as duas primeiras são as mais utilizadas. O método direto é a técnica que utiliza o ultra-som com um meio de acoplamento sem propriedades medicamentosas ou cosméticas. É indicado quando a superfície a ser tratada é razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a superfície do cabeçote com a pele. Na dermato-funcional, o uso do método direto tem indicação principal nas seqüelas de intervenção cirúrgica, onde objetivamos acelerar o reparo e a normalização tecidual, e/ou minimizar o endurecimento tecidual.
A fonoforese consiste em um método direto utilizando uma substancia com propriedades terapêuticas em forma de gel como meio de acoplamento, objetivando com isso a introdução de substâncias medicamentosas e cosméticas através da pele, mediante energia ultra-sonica. Compreende a técnica mais usada na terapêutica dermato-funcional, empregando produtos cosméticos principalmente com ação lipolítica e estimulante da circulação. A fonoforese é efetivamente potencializada pelo aumento da permeabilidade da membrana celular. As freqüências maiores tendem a prover maiôs índice de transmissão. Portanto, o uso da fonoforese na dermato-funcional, que utiliza normalmente o ultra-som de 3MHz, tende a prover maior qualidade quanto a permeação do produto através da pele, que os procedimentos tradicionais da fisioterapia. Alguns autores informaram que tanto o ultra-som contínuo quanto o pulsado podem ser usados para fonoforese. No caso da fisioterapia dermato-funcional, onde a celulite tem o maior emprego da fonoforese, recomendamos o modo contínuo nos nódulos celulíticos.
O início da terapia ultra-sonica para traumatismo agudo deve-se iniciar após 24 a 36 horas, pois o tratamento direto mediante energia ultra-sonica poderá danificar os vasos sanguíneos em recuperação. Num processo de calcificação, em músculos e tendões, o ultra-som, aumentando a vascularização na área, é capaz de gerar aumento de absorção(utiliza-se ultra-som contínuo). Na dermato-funcional, o ultra-som está indicado nos casos de fibrose pós-lipoaspiração, processos celulíticos avançados, aderência cicatricial.
É comum a presença de edema e/ou áreas isquêmicas nas seqüelas pós-cirurgia plástica, e a terapia ultra-sonica tem indicação como agente coadjuvante no processo de cura, sendo, na maioria das vezes, necessário a associação de outras terapêuticas, como a drenagem linfática.
As principais aplicações do ultra-som na fisioterapia dermato-funcional referem-se principalmente às cicatrizes pós cirúrgicas e feridas abertas. O ultra-som deve ser utilizado na fase inflamatória e início da fase proliferativa do reparo, o ideal é intensidade de 0,5W/cm² ou inferior, no modo pulsado de emissão de ondas.
A principal seqüela pós-lipoaspiração é o processo de fibrose, decorrente do processo de cicatrização tecidual. O ultra-som tem sido utilizado com freqüência no pós-operatório com o intuito de minimizar a incidência das fibroses. Recomendamos o uso do ultra-som imediatamente após o procedimento no modo contínuo, sempre quando não houver processo inflamatório agudo. Caso haja inflamação e dor intensa, recomendamos o ultra-som pulsado até que o processo regrida.
Normalmente trata-se a celulite com fonoforese, utilizando-se o ultra-som de 3MHz no modo contínuo. Verificamos na prática clínica protocolos dando conta de doses terapêuticas que giram em torno de 1,2 a 1,5W/cm², adotando-se o tempo máximo de tratamento que se puder empregar.
O ultra-som influencia muito pouco o tecido gorduroso, quando usado com doses consideradas terapêuticas. No tratamento de gordura localizada o ultra-som é utilizado no modo contínuo com freqüência de ondas de 3MHz, com uma intensidade média espacial muito alta(cerca de 2 a 3W/cm²), com o objetivo de provocar efeitos de cativação instável na membrana do adipócito, e com isso promover uma lise adipocitária.
CONTRA-INDICAÇÕES
Áreas com hipoestesia: o ultra-som no modo contínuo pode produzir lesões na pele e periósteo, pois o mecanismo de defesa está abolido. No modo pulsátil, esta contra-indicação é relativa, pois há uma diminuição da ação lesiva do ultra-som.
Áreas com insuficiência vascular: pode haver contra-indicação se houver intenso aumento de temperatura, dificultando o arrefecomento da área pelo sangue.
Afecções localizadas no tecido ósseo: as afecções localizadas ao nível ósseo constituem relativo impedimento para uso somente do ultra-som de 1MHz.
Implante metálico: no implante metálico, 90% de radiação ultra-sônica que o atinge são refletidas e tendem a se concentrar nos tecidos vizinhos.
Epífises férteis: este item constitui contra-indicação clássica para vários autores que mencionaram que o ultra-som provocaria ossificação precoce, e interferiria no crescimento ósseo.
Endopróteses: o cimento de fixação da prótese possui, segndo alguns autores, um alto coeficiente de absorção ultra-sônica, e os componentes à base de polímeros poderiam sofrer ação dos efeitos térmicos(ultra-som contínuo). 
Diabetes Mellitus: pode ocorrer ligeira diminuição de glicemia, gerando sintomas de fadiga. Em geral, esses desaparecem reduzindo-se as doses.
Diretamente sobre o marca-passo: o ultra-som poderia influenciar no funcionamento do marca-passo, mas isso só ocorre se as ondas atingirem o aparelho, portanto as áreas normalmente tratadas pela fisioterapia dermato-funcional não se constituem impedimento para uso do ultra-som.
Feridas abertas: devemos tomar cuidado com o tratamento de feridas abertas, pois há risco de infecção.