Fenilcetonúria: história, etiologia e prevalência

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FENILCETONURIA
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
A história da Fenilcetonúria começou quando um jovem casal norueguês, Harry e Borgny Egeland, observou que seus dois filhos, crianças aparentemente normais ao nascimento, evoluíam com quadro de deficiência mental (DM) progressiva. Associado a isto, apresentavam um odor mofado na urina. Este foi o início de uma incessante busca pelo diagnóstico, através da persistência de uma mãe, Borgny Egeland, que não desistiu até descobrir o que ocorria com suas duas belas, mas retardadas crianças. (CENTERWALL & CENTERWALL, 2001 citado em BOA SORTE, 2010). 
A Fenilcetonúria clássica foi reconhecida pela primeira vez como uma doença metabólica distinta causando doença mental grave e irreversível, em 1934, pelo médico e químico norueguês Asbjörn Fölling. Após ser contatado pela família Egeland, o Dr. Fölling iniciou uma série de testes na urina das crianças. Ao adicionar cloreto férrico, um sal de ferro que leva a colocação marrom-avermelhada na presença de cetonas, observou um resultado inusitado – o aparecimento de uma cor verde escura, uma reação ainda não descrita (FÖLLING, 1943 citado em BOA SORTE, 2010).
Em 1937, Quastel e Pentose sugerem o nome à doença: Pheylketonuria (PKU). Em 1953, H. Bickel descobre que a fenilalanina-hidroxilase é a enzima deficiente na oxidação, demostrando isso no tecido hepático de um paciente fenilcetonúrico. Tempos depois, Bickel descobre também que uma dieta pobre neste aminoácido abaixa o seu nível no sangue e tratadas precocemente com essa dieta evitaria retardo mental. (BIETE, 2008)
No final da década de 1950 foram iniciados estudos de triagem de bebês, através e testagem da urina em fraldas. Este teste da fralda, que consistia na adição de cloreto férrico à fralda recentemente molhada, todavia só poderia ser realizado com resultados confiáveis após algumas semanas de vida, uma vez que a excreção do ácido fenilpirúvico demora a ocorrer. Este atraso, além de levar a redução da cobertura do teste, retardava também o início do tratamento (CENTERWALL, 1957 citado em BOA SORTE, 2010). 
Descoberta uma forma de tratamento precoce que poderia minimizar, ou mesmo evitar as manifestações da doença, faltava ainda uma forma de diagnóstico também precoce da mesma. Foi em 1967, que o médico Guthrie, desenvolveu um método capaz de dosar a fenilalanina em gotas de sangue coletadas em papel filtro, dando origem ao “Teste do Pezinho” (CARDOSO & cols. 2003)
Segundo Boa Sorte (2010) atualmente, quase todos os países do mundo realizam triagem neonatal para fenilcetonúria. Sua frequência varia amplamente entre as populações – de 1:2.500 na Turquia, 1:4.500 na Irlanda, 1:16.000 na Suíça, a 1:50.000 nos afrodescendentes dos EUA. 
No Brasil, a prevalência de fenilcetonúria, segundo o Ministério da Saúde, era estimada em 1:12 a 15 mil nascidos vivos. De acordo com Carvalho, em 2001 a prevalência ficou em 1:15.839 e em 2002 foi de 1 por 24.780. (MONTEIRO e CANDIDO, 2006).
Desde a descoberta deste transtorno metabólico, houve enorme progresso em relação a seu diagnóstico precoce, tratamento e seguimento. Mais de 500 mutações foram identificadas no gene responsável pela doença, o que corresponde a uma gama enorme de fenótipos e, portanto, a uma grande variedade de manifestações clínicas e diversidade de gravidade (MONTEIRO e CANDIDO, 2006).
METODOLOGIA
Etiologia.
Segundo Gonçalves et al. (2010), a Fenilcetonuria é uma doença hereditária caracterizada pela ausência de uma enzima que participa da eliminação do aminoácido fenilalanina, obtido através da alimentação. A fenilalanina (PHE) é um aminoácido encontrado em maioria dos alimentos, que é importante na constituição de proteínas e em outras moléculas, esse aminoácido é transformado em proteína, e a grande parte que sobra é convertida em outro aminoácido, a tirosina que por sua vez é uma enzima produzida no fígado, chamada de fenilalanina hidroxilase (PAH) (GONÇALVES et al, 2010).
A tirosina é um aminoácido importante para síntese de proteína, e precursor das substâncias melanina, neurotransmissores e hormônios (adrenalina e tiroxina), que são bem importantes para o desenvolvimento saúdavel do organismo (GONÇALVES et al, 2010). Segundo Adkison & Brown (2008, citado em GONÇALVES et al, 2010), a interrupção da produção de tirosina provocara um acumulo de feninalalanina, o excesso desse aminoácido no organismo, hiperfenilalaninemia produzirá ácido fenilpirúvico (excretado na urina e no suor) que por sua vez no organismo causa inibição de determinados lípideos que são importantes para a membrana de mielina, na qual interfirá no funcionamento dos tecidos neurais o qual compromete o desenvolvimento neurológico do indíviduo.
A fenilcetonuria é uma doença genética de herança autossômica de carater recessivo, advindo de um erro do metabolismo, o gene que codifica a enzima fenilalanina hidroxilase está localizado no cromossomo 12 (GONÇALVES et al, 2010).
Segundo Vilarinho et al. (2006, citado GONÇALVES et al. 2010) pode ocorrer em casos menos frequentes, hiperfenilalaninemia resultado de uma má formação de um co-fator enzimático importante para a hidroxilação da fenilalanina, a tetraidrobiopterina (BH4), resultando em um quadro neurológico grave de fenilcetonúria maligna ou atípica.
Segundo Pereira (2014) existem casos em que a mãe é portadora da fenilcetonúria, esse fator é um agravante para o feto, provocando alteração na estrutura ou função do desenvolvimento do mesmo. Os níveis plasmáticos de Phe na gestação tem elevados níveis, no caso das mães não tratadas. Desta forma estabele-se um quadro de hiperfenilalaninémia que determina uma embriofetopatia precoce que compromete o crescimento do feto além de originar malformações congénitas, microcefalia e atraso mental em mais de 90% dos seus filhos. 
Segundo Saldanha et al. (2007), para tanto é indispensavél que se inicie um tratamento com base em uma dieta específica e rigorosa durante toda a gestação, só assim poderão nascer bebês saudavéis (citado em PEREIRA, 2014). É necessário que se faça exame – teste do pezinho nas primeiras vinte e quatro horas após o nascimento de todos os bebês, ou até no máximo sete dias de vida, a partir desse teste é possivel saber se o recém-nascido possui diagnóstico laboratorial para PKU clássica, ou outras variantes da Fenilcetonuria (MARQUEZ & MIRA, 2000).
Stegink et al. (1991), diz que após o diagnóstico estabelecido no recém nascido, deve-se iniciar uma dieta alimentar imediata, estabelecendo alimentos com um teor controlado de Phe, para que os níveis plásmaticos se aproximem aos valores de crianças saudaveis (60-180 µmol/L). A orientação de ingerir a quantidade mínima em Phe é fornecer para a síntese de proteínas, regeneração e crescimento normal da criança, com isso sugere-se que se substitua o leite materno, por outro alimento que contenha menos Phe (MARQUEZ & MIRA, 2000).
Os portadores de Fenilcetonuria não apresentam sintomas e sinais ao nascerem, isso quando não diagnósticado após ao nascimento, contudo sem o tratamento devido vão desenvolvendo retardo mental grave, peso cerebral abaixo do normal, defeito na mielinização dos nervos, reflexos hiperativos, baixa expctativa de vida, irritabilidade, além de não conseguir dormir e comer. Na fenilcetonuria mais comum, ainda, apresentarem eczemas, complicações neurológicas, deficiência na pigmentação (pele e cabelos), atitudes autistas, transtornos de conduta, falhas no andar ou falar, hiperatividade, tremores, falhas no crescimento e retardo, (PEREIRA, 2014).
Segundo Santos & Haack (2012, citado em PEREIRA 2014), outras manifestações clínicas encontradas nessa doença são: o odor de mofo e microcefalia que os portadores apresentam. Estudos revelam que adolescentes e adultos fenilcetonúricos tratados corretamento apresentam níveis sádios em relação aos seguintes parâmetros: QI em escala completa, velocidade de processamento, atenção, inibição, e controle motor.
Diagnóstico e Prognóstico
O Estatuto daCriança e do Adolescente, Lei Federal n° 8069, de 13 de julho de 1990, determina que os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, ofereçam exames visando o diagnóstico e a terapêutica de anormalidades no metabolismo do recém-nascido, além de orientação aos pais em relação as doenças diagnosticadas. (PEREIRA, 2014).
Em 2001 foi instituído o Programa Nacional de Triagem Neonatal, que busca abranger todos os recém-nascidos no país. Conhecido popularmente no Brasil como Teste do Pézinho, que detecta doenças genéticas que podem ter seu agravamento evitado desde que se inicie um tratamento imediato ao nascimento. As doenças detectadas pela triagem neonatal são: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose cística, doenças falciformes e outras hemoglobinopatias. No teste do pézinho o sangue do bebê é depositado em um papel de filtro. Após a solubilização, a amostra é submetidao a análise de um método chamado “Wallac’s Kit neonatal para Fenilalanina”, da Perkin Elmer. Esse método se baseia na intensificação da fluorescência da reação da fenilalanina-nhinhidrina (produzida pelo dipeptídeo, L leucil-L-alanina. (PEREIRA, 2014).
O diagnóstico de Fenilcetonúria por deficiência de fenilalaninahidroxilase baseia-se na constatação de aumento persistente da concentração de fenilalanina no sangue, sem elevação da taxa de tirosina e sem evidências de alterações no metabolismo do cofator tetrahidrobiopterina. O metabolismo da tetrahidrobiopterina pode ser avaliado por dosagem de pterinas na urina e medida da atividade da enzima diidropteridina redutase, em amostra de sangue. (SANTOS & HAACK, 2012).
A phe é um aminoácido essencial presente em 4 a 6% das proteínas ingeridas, depois de absorvida uma parte é destinada para síntese de tecidos proteicos e outra é transformada em TIR no fígado, que forma o tecido proteico. Na PKU, há a falta da atividade fenilalanina-hidroxilase e em consequência disso, a phe se acumulará no sangue (SILVA, 2012).
De acordo com Thompson et. al, (citado SILVA, 2012) são apresentadas algumas hipóteses para explicar o déficit intelectual, baseadas nas alterações bioquímicas da PKU, citadas acima. Uma das primeiras hipóteses está ligada a inibição da Phe em excesso no transporte de aminoácidos livres. A segunda é a inibição da formação da serotonina pela Phe. A terceira é a inibição da descarbolixiliação do ácido glutâmico para ácido gama-aminobutírico. Sendo assim, nas hiperfenilalaninemias, são denominadas as seguintes entidades que elevam o nível de phe:
Fenilcetonúria Clássica: Nesse tipo, apresenta Phe sanguínea maior que 20mg%. Com um rápido aumento de phe nas primeiras três a quatro semanas de vida. Neste caso, o defeito bioquímico é permanente, necessitando de uma dieta com baixo teor de phe, geralmente abaixo de 10 mg%.
Hiperfenilalaninemia Persistente: No início, é bem semenhante à PKU clássica, pois a phe se estabiliza entre 4 a 20mg%. O déficit é da PHA, podendo haver deficiência intelectual em casos severos não tratados. Neste caso, é indicado para PKU caso persista a HPA acima de 4mg%.
Hiperfenilalaninemia leve e transitória: Há um aumento da Phe por atraso na maturação da PAH. Progressivamente a phe sanguínea se normaliza. Neste caso, a dieta pode ou não ser indicada, dependendo do nível de phe sanguínea.
Existem dois momentos para o diagnóstico da Fenilcetonúria: no período neonatal, quando o recém-nascido não apresenta ainda manifestações clínicas, ou mais tarde, já estando estabelecida a deficiência mental. No primeiro caso, a doença é pesquisada em escala populacional, visando-se detectar rapidamente as crianças afetadas, uma vez que a eficácia do tratamento tem como premissa sua introdução ainda no primeiro mês de vida. A pesquisa é realizada por meio de exames laboratoriais, pois as manifestações clínicas indicativas da doença são tardias, posteriores ao estabelecimento de lesões orgânicas irreversíveis. (SANTOS & HAACK, 2012).
 A existência de mais de um caso na família ou consanguinidade reforça a suspeita da Fenilcetonúria. Em ambas as situações, tardia e neonatal, realizam-se dosagens quantitativas de fenilalanina no sangue. Concentrações persistentes acima de 10 mg de fenilalanina por 100 ml de plasma (10 mg/100ml) estabelecem o diagnóstico da doença. A quantificação pode ser realizada por vários tipos de procedimentos, sendo mais comumente utilizada a Cromatografia de Troca Iônica e a Cromatografia Líquida de Alta Performance, ou alta eficiência, (HPLC). Para fins de triagem neonatal foram adaptados métodos de dosagem em gotas de sangue total, absorvidas em papel de filtro (SANTOS & HAACK, 2012).
Na prática, a pesquisa de fenilalanina no sangue é suficiente para estabelecer o diagnóstico da Fenilcetonúria. Nenhum outro fenótipo conhecido parece estar associado a mutações no gene para a enzima fenilalanina-hidroxilase. No entanto, o exame enzimático clinicamente é dispensável pela localização exclusivamente intra-hepática da fenilalaninahidroxilase. A investigação molecular pode ser importante em casos de hiperfenilalaninemia de evolução atípica, mas ainda não se constitui em exame rotineiro e apresenta dificuldades técnicas em razão da multiplicidade de mutações gênicas possíveis. Tem sido utilizada para fins de aconselhamento genético, diagnóstico pré-natal e para verificação de heterozigose, em casais sob risco (SANTOS & HAACK, 2012).
Um teste qualitativo colorimétrico, o Teste do Cloreto Férrico, pode ser realizado na urina. O teste consiste na adição de meio ml de solução de cloreto férrico a 10% a um ml de urina, que se cora imediatamente em verde ou azul-esverdeado nos casos positivos. A reação colorimétrica se processa 10 com o ácido fenilpirúvico. Sendo qualitativo, o Teste do Cloreto Férrico somente é utilizado para fins de triagem em pacientes já sintomáticos, estando sujeito à ocorrência de resultados falso-negativos e também resultados falsopositivos, pela interação com medicamentos e outras substâncias que possam estar presentes na urina. Em décadas passadas, este teste foi bastante utilizado para o rastreamento da doença em grupos especiais, como deficientes mentais institucionalizados, e para a avaliação de lactentes cujas famílias eram conhecidamente portadoras de membros com Fenilcetonúria. Neste caso era referido como “teste da fralda” pois o reagente era adicionado diretamente em fraldas enxarcadas de urina (SANTOS & HAACK, 2012).
A próxima etapa é realizar um diagnóstico diferencial das hiperfenilalaninémias, procurando separar a PKU das deficiências de BH4 (hiperfenilalaninémias malignas) bem mais graves do que a PKU. O diagnóstico bioquímico da PKU baseia-se no doseamento da Phe e Tir plasmáticas por cromatografia líquida de alta pressão (HPLC), em regime de dieta normal. Na PKU clássica é habitual valores de Phe plasmática igual ou superiores a 20mg/dL, com tirosinemias inferiores a 5mg/dL. Feito o diagnóstico de PKU o indivíduo é submetido ao tratamento imediato (MIRA & MARQUEZ, 2000).
A fenilcetonúria é uma desordem genética que dura a vida toda. A perspectiva de qualidade de vida do indivíduo depende do momento em que o diagnóstico é feito e como a dieta orientada é seguida. As crianças com fenilcetonúria identificada nos primeiros dias de vida são postas em uma dieta rigorosa antes de 3 semanas de idade e possuem o melhor prognóstico, geralmente não desenvolvendo atraso grave no desenvolvimento ou deficiência intellectual (MIRA & MARQUEZ, 2000). 
Crianças que tenham o diagnóstico tardio, possuem maior probabilidade de desenvolver atraso no desenvolvimento/deficiência intelectual. O aconselhado é evitar ingerir proteínas em sua dieta com muita frequência. Prefira produtos com quantidades baixas de proteína, como arroz, farinha e pão. Estes produtos oferecem alguma variedade e permitem que as pessoas com fenilcetonúria possam seguir uma dieta relativamente normal (MIRA & MARQUEZ, 2000).
Medidas de Intervenção
 Acompanhamento Nutricional
Segundo Fuji (2010, citado em PEREIRA, 2014), em 1953Bickel foi o responsável pela primeira possibilidade de tratamento da Fenilcetonuria a descoberta foi em relação à Fenilalanina, a qual deveria ser excluída da alimentação de indivíduos com essa doença com o objetivo de reduzir o nível plasmático de fenilalanina e também faz com que ocorram melhorias no comportamento dos pacientes. De acordo com Turcato (2015), Bickel é um pediatra alemão o qual descobriu o principal recurso terapêutico para a Fenilcetonúria, a qual deve ser iniciada ainda no primeiro mês de vida, antes que ocorram danos no sistema nervoso, porém mesmo se o diagnóstico ocorre tardiamente é recomendada a dieta para prevenção de outros problemas. 
Nos primeiros meses de vida o bebê deve tomar um “leite especial”, frutas e verduras são acrescentadas a partir do sexto mês e aos poucos mais alimentos entram na dieta alimentícia (BRANDALIZE, 2002). A dieta restrita em Fenilalanina (FAL) e o uso de um suplemento com bastante aminoácidos necessários ao organismo e sem FAL, são suas estratégias que compõe o padrão principal de tratamento da Fenilcetonuria. Por meio deles, o FAL tende a diminuir da corrente sanguínea a que evita as, mas consequências com relação à área neurológica dos individuo que possuem o diagnóstico precoce da doença (SANTOS & HAACK, 2013). Porém, é fundamental evitar excessos como também às carências desse aminoácido que é essencial no organismo (PEREIRA,2014). 
Vários fatores podem influenciar o fato de seguir a dieta e também a continuar a fazê-la, tanto fatores cognitivos, emocionais, fisiológicos e culturais como também o alto custo dos alimentos ‘especiais’, o que acaba tornando necessário o acompanhamento do paciente, como também da família, por profissionais especializados. (SANTOS & HAACK, 2013).
A dieta deve ser natural e com restrição proteica, com o objetivo de reduzir a ingestão de fenilalanina. Ela pode ser comparada a alimentação dos veganos uma vez que ela é restrita de proteínas. Segundo Vôos (2001, citado em BRANDALIZE 2002), alimentos hiperprotéicos os quais são os alimentos que tem um nível alto de fenilalanina como as carnes, leite, ovos e derivados (origem animal), cereais como trigo, milho e derivados, e leguminosas como o feijão e a soja devem ser totalmente restringidos da alimentação de um fenilcetonúrico. No entanto, na dieta deve incluir alimentos hipoprotéicos como frutas, verduras, farinha de trigo especial nos alimentos como macarrão, pão, biscoito.
“Alimentos Proibidos (alto teor proteico): Carnes (bovina, peixe, aves), ovos, leite e derivados, embutidos (peito de peru e salsicha), farinhas de trigo e aveia, leguminosas (feijão, soja, ervilha, lentilha), massas (pão, macarrão, biscoito, bolos), achocolatado, gelatina animal, barra de cereal e adoçante artificial (a base de aspartame). Alimentos Permitidos (médio teor de proteína): Frutas, legumes, verduras e arroz. Alimentos Permitidos (baixo teor de proteína): Óleos, açúcar, sal, vinagre, geleia, gelatina vegetal, polvilho e cevada, frutas (maçã, melão, pêra, uva, abacaxi, melancia, maracujá, mamão, morango, kiwi, goiaba), alimentos industrializados elaborados com baixo teor fenilalanina: massas e biscoitos, especiarias: louro, canela, baunilha, pimenta e açafrão”. (Prefeitura do Município de São Paulo, pg 02).
Pelo fato de ter uma dieta restrita de proteína, o portador de FNC pode desenvolver a anemia devido ao baixo consumo de ferro biodisponível, no entanto torna-se necessário a suplementação nutricional que são fórmulas especiais que possuem L-aminoácidos sem fenilalanina As fórmulas de aminoácidos são extremamente necessárias no tratamento nutricional, pois pode suprir as necessidades proteicas (INVITA, 2015). Também têm a alternativa de utilizar cápsulas, pequenas barras e saches que substituem a proteína. (SANTOS & HAACK, 2013).
O regime com a restrição de Phe na dieta, deve se manter inferior a 8mg/dL, se possível entre 2-4mg/dL até os 10 anos de idade. Após os 10 anos de idade o indivíduo portador tem uma maior liberdade em relação a sua dieta, porém nunca pode ser interrompida, e deve-se manter o Phe plasmática entre 10-12mg/dL até os 15 anos, e acima dos 15 anos entre 15-19mg/dL Para cada 100 mg de alimento é tolerado a ingestão de 20mg de fenilalanina no máximo, essa quantidade pode ser encontrada em alimentos não proteicos. (PEREIRA, 2014).
 É de grande importância de a dieta ser iniciada nos primeiros meses de vida, caso seja possível, no primeiro mês de vida para evitar consequências como o retardo mental e o aparecimento de características mais graves da doença. O paciente diagnosticado com fenilcetonúria deve ser supervisionado por um nutricionista especializado e pediatra, que terá como objetivo o monitoramento periódico por métodos clínicos, bioquímicos e avaliação do estado nutricional, observação de mudanças fisiológicas e fisiopatológicas que podem tanto como reduzir como aumentar dos níveis séricos de fenilalanina. O acompanhamento deve ser realizado mensalmente até os seis meses de idade, bimestral até os 12 meses; trimestral do 1º ao 3º ano de idade; trianual dos três aos 12 anos; bianual após os 12 anos de idade. (SANTOS & HAACK, 2013).
A deglutição e a comunicação poderão ser acompanhadas por profissionais como o nutricionista e o fonoaudiólogo, os quais podem possibilitar o crescimento e desenvolvimento adequado das mesmas. O nutricionista tem como responsabilidade a prescrição da dieta da fórmula especial, dar características da(s) formula(s), a quantidade do consumo diário e mensal da mesma, a qual também deve conter a Avaliação Nutricional Objetiva e/ou Subjetiva do paciente, o Valor Energético total (VET), a via de administração da dieta. É também função do nutricionista a observação dos estados do paciente, como das mudanças fisiológicas e fisiopatológicas que podem induzir a aumentar ou como diminuir o nível de fenilalanina. O profissional deve estar atento também aos cálculos nutricionais para que a dieta possua o tanto de nutrientes e energia suficiente de que o indivíduo fenilcetonúrico necessita. O nutricionista deve dar orientações aos pais dos pacientes fenilcetonúrico em relação ao quadro geral da doença, como suas implicações e também da necessidade da cooperação da família no tratamento (SANTOS & HAACK, 2013).
 Acompanhamento com Fonoaudiólogo
É importante o papel do fonoaudiólogo para com um indivíduo com FNC pelo fato de que elas possuem um risco em relação ao desenvolvimento positivo linguístico e cognitivo. O profissional tem como objetivo atuar com a prevenção, habilitação e reabilitação no que diz a respeito a distúrbios comunicativos desse indivíduo. (LAMÔNICA, 2010). O papel do profissional de fonoaudiologia com o feniceltenurico é o de causar modificações em relação ao meio comunicativo, o que acaba por consequência gerando uma melhor qualidade de vida a essas pessoas. (VALERA et al., 2011) 
 Acompanhamento Psicológico
É importante o acompanhamento psicológico da família do portador, como também do próprio que possui a doença, pois nem todos estão preparados para lidar com ela. É essencial a compreensão por parte da família, pois o tratamento será por toda a vida do indivíduo, e caso haja interrupção do tratamento pode levar o mesmo a ter sequelas na área cognitiva e comportamental. (VALERA et al., 2011). A conscientização da família em relação à importância da dieta nutricional é de grande importância. (SANTOS & HAACK, 2013). Fatores que podem influenciar na dieta da criança, é o entendimento dos pais em relação a dieta, as motivações, habilidades organizacionais, coesão familiar e suporte social, no entanto é muito importante a supervisão e a disciplina dos pais com a dieta, (PEREIRA,2014).
 Acompanhamento com Endocrinologista
Já o Endocrinologista é o médico que atua com a área das glândulas endócrinas, as quais secreta substâncias tanto no interior como exterior do corpo e são chamadas de hormônios. Os hormônios exercem diversas funções no organismo como a regulação do metabolista, do crescimento e do desenvolvimentoe caso os hormonios estejam fazendo a sua função de forma incorreta acarretam em vários problemas. A alimentação pode gerar certos problemas, como também doenças as quais um endocrinologista tem como função de auxiliar. (SEVERO, 2012)
 Grávidas com Fenilcetonúria
Segundo Almeida e cols. (2007), a fenilcetonúria materna traduz um exemplo de um erro inato do metabolismo em que o fenótipo metabólico da mãe interfere no desenvolvimento fetal. Os efeitos fetais da fenilanina em excesso, primeiramente descritos em 1956, relacionam-se com microcefalia, atraso mental, cardiopatias congénitas, atraso de crescimento intrauterino, fácies dismórfica, entre outras dismorfias, podendo inclusive ocorrer um aborto espontâneo. 
Segundo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (2013), o retardo mental poderá ocorrer em 90% dos casos, e malformações congênitas em 25%, dentre as quais malformações cardíacas, microcefalia, anomalias vertebrais e estrabismo. O período crítico para o sistema nervoso central, crânio e coração ocorre entre a 5ª e a 8ª semana após a última menstruação. Portanto, se uma grávida com fenilcetonúria não estiver metabolicamente controlada antes da 5ª semana de gestação, os níveis altos de fenilanina passam para o feto através da placenta e vão exercer efeitos teratogênicos irreversíveis no seu desenvolvimento.
Segundo Mira e Marquez (2000), existem evidências de que a fenilcetonúria maternal é fator teratogênico que pode ser prevenido ou modificado pela dietoterapia que controla os níveis de fenilanina plasmática, especialmente se o tratamento for iniciado antes da concepção ou durante as primeiras semanas do primeiro trimestre da gestação. 
“O início do tratamento a partir do segundo ou terceiro trimestre de gestação pode não ter o efeito esperado, a criança pode vir apresentar baixo peso, microcefalia, aumento do risco de doenças cardíacas congênitas, e o retardo mental costuma ser inevitável.” (MIRA e MARQUEZ, 2000, p. 90)
Como prudência deverá sugerir-se a adesão rigorosa ao tratamento pelo menos antes da suspensão das medidas de contracepção. Quanto maior a idade gestacional no momento da implementação da dieta, maiores serão os riscos de prejuízos para o feto, podendo a interrupção de a gravidez ser ponderada, sempre que o controle metabólico não for atingido nas primeiras semanas. (ALMEIDA e cols. 2007)
Ainda, segundo Almeida e cols. (2007), além do controlo metabólico, outros fatores serão importantes na prevenção das sequelas fetais nas grávidas com fenilcetonúria. Especial atenção deverão merecer as grávidas com sintomas frequentes de náuseas, vômitos e perda de peso, na medida em que estarão em risco aumentado para desenvolverem deficiências nutricionais. O aumento de peso durante a gravidez assume nestes casos uma preponderância ainda maior, na medida em que a incidência de microcefalia fetal é menor quando o ganho de peso é superior a 134% da recomendação. 
Além de todos os aspectos nutricionais e metabólicos, são importantes também, segundo Mira e Marquez (2000), atenção aos aspectos sociais e psicológicos na educação dessas mulheres. Necessitando de programas de orientação realizados por profissionais da saúde para prover às mulheres fenilcetonúricas do conhecimento da sua doença, suas implicações sobre o feto, a importância da decisão de reprodução e conscientização da necessidade de iniciar o tratamento clínico apropriado. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se dizer que a Fenilcetocunúria é uma doença hereditária, que faz com que os alimentos que tenham o aminoácido chamado fenilalanina (Phe) intoxique o cérebro, podendo causar um retardo mental irreversível. As crianças que nascem com esta doença têm um problema digestivo em que esse aminoácido, gera uma substância que é tóxica para o fígado. Desta forma, o diagnóstico é realizado a partir do “teste do pezinho”, um exame realizado em todos os recém nascidos do país. 
Já o tratamento, consiste em seguir uma dieta rigorosa, por toda a vida. Essa dieta deve ser natural e com restrição proteica, consistindo na exclusão de alimentos proteicos e no controle rigoroso da fenilalanina contida nos alimentos. Sendo assim, nos deparamos com a dificuldade do tratamento da fenilcetonúria e da consequente prevenção pois há falta de alimentos específicos, visto que esses alimentos, por serem específicos, acabam tendo um custo alto.
Além disso, é extremamente importante conhecer, conviver e partilhar os sentimentos relativos à PKU com outros doentes que vivem a mesma realidade, tendo um carácter terapêutico e integrador. Devemos também nos ater à Importância das equipes multidisciplinares, envolvendo vários profissionais da área da saúde (como médicos, nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogo) visando promover melhor qualidade de vida e autonomia para o paciente e instruir e conscientizar a família em relação à importância da dieta.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA e cols. Consenso para o tratamento nutricional de fenilcetonúria. Sociedade Portuguesa de Doenças Metabólicas, 2007. Disponível em: <http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/6/20080422131427_APP_VOL_38_N1_CR_Tratamento_Nutricional_fenilcetonuria.pdf> Acesso em 14 de maio de 2015.
BIETE, A. Fenilcetonúria: contando a história. Brasília, 2008. Disponível em: <http://biobio-pku.blogspot.com.br/2008/11/contando-histria.html> Acesso em 13 de Maio de 2015.
BOA SORTE, T. R. S. A. Estudo de bases moleculares de Fenilcetonúria no Nordeste do Brasil. Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia em Saúde e Medicina Investigativa, Salvador, 2010. Disponível em: <http://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/4310/1/Tatiana%20Amorim%20Boa%20Sorte%20Estudo%20das%20bases%20moleculares%20da%20fenilcetonuria%20no%20nordeste%20do%20Brasil.pdf Acesso em 13 de Maio de 2015.> Acesso em 13 de maio de 2015.
BRANDALIZE, S. R. C. Avaliação de resultados do programa de prevenção e promoção da saúde de fenilcetonúrios no estado do Paraná: condição motora dos portadores de fenilcetonúria com diagnóstico precoce. Rio de Janeiro, 2002. Disponível em: <http://thesis.icict.fiocruz.br/pdf/brandalizesrcm.pdf> Acesso em 12 de maio de 2015.
CARDOSO F. F. & cols. Fenilcetonúria. São Paulo, 2003. Disponível em: <www.paulomargotto.com.br/documentos/fen_20030422.doc> Acesso em 13 de Maio de 2015.
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