Dor - fisiologia

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FISIOLOGIA DA DOR 
1. Conceito de Dor 
Tradicionalmente é encarada como uma sensação provocada pela lesão de órgãos ou tecidos inervados. 
 Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto é em parte, devido a 
complexidade das vias centrais que medeiam a dor e, também, devido a dificuldade de definir a dor. A dor é 
uma percepção emocional e mutável. Em muitos casos há discrepância entre o grau de lesão e o comportamento 
doloroso. Entende-se por comportamento doloroso o conjunto de reações à dor. Indivíduos do mesmo grupo 
sócio-econômico, mesma idade, mesmo sexo podem reagir diferentemente à dor. As influências culturais 
também podem influenciar no comportamento doloroso, por exemplo, os japoneses apresentam um 
comportamento mais discreto perante a dor, já os italianos são dramáticos e respondem com exuberância. 
Temos ainda casos extremos de indivíduos histéricos que sentem a dor sem a lesão e aqueles que participam de 
cerimônias de cunho místico religioso onde, por exemplo, caminham sobre brasas ou cacos de vidro e não 
sentem dor. 
Para mostrar ainda mais a complexidade que envolve a sensação dolorosa temos ainda que, para um 
mesmo indivíduo, o que pode ser doloroso num momento pode não ser em outro e vice-versa. O campo de 
batalha durante as guerras tem fornecido várias experiências que demonstram que outro fator que determina a 
intensidade com que a dor é sentida é a circunstância em que ela ocorre. Os soldados apresentavam feridas 
horríveis, mas na excitação da batalha, diversos afirmavam que tinham conhecimento da lesão, mas não sentiam 
muita dor, sendo que a dor se iniciava apenas após o término da batalha. 
A Associação Internacional para o Estudo da Dor apresenta o seguinte conceito para a dor: Experiência 
sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. Entretanto, 
muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes 
com neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas. 
 
2. Importância da dor 
 Embora incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica para manter a integridade da vida 
do indivíduo, contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário 
são desprovidas da sensibilidade dolorosa - analgesia congênita. Esta doença só é conhecida no homem, sendo 
este um indício de que a ausência da dor seja incompatível com a sobrevivência dos animais. O homem, por 
seguir instruções para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o 
aparecimento de desgastes das articulações, fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por 
posições viciadas. 
 
3. Componentes da dor 
a) Perceptivo-discriminativo: é o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e 
localizá-lo numa determinada região. 
b) Reação à dor: compreende uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o 
comportamento de fuga e luta. A reação à dor envolve uma resposta: 
! afetiva: sensações de aflição, rejeição, sofrimento, ... 
! neurovegetativa: são muito variáveis: hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão 
arterial, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia, vômitos, diarréia, ... 
! motora: reflexo de retirada, reflexo extensor cruzado, aumento do tônus muscular, posições 
antiálgicas. 
! comportamental: o indivíduo com dor reage de forma diferente de um indivíduo normal, tende ao 
isolamento, fica pouco sociável, às vezes reage violentamente e de forma inadequada. 
! De vocalização: muito frequentemente a sensação dolorosa apresenta manifestações vocais 
específicas como pranto, choro, lamento, gemido, acompanhado de expressões faciais sui generis. 
! De alerta e atenção: o indivíduo com dor está preocupado com ela, pensa na dor o tempo todo, dirige 
toda a atenção para a dor, que constitui a principal sensação; pode despertar do sono. 
 
 4. Transdução 
Tipos de estímulos que podem causar dor: térmicos, mecânicos, químicos e elétricos. 
Receptores de dor – nociceptores - são descritos três tipos: 
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a) Nociceptores termo-sensíveis : excitados por temperaturas acima de 45 graus e no 
congelamento. 
b) Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas. 
c) Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas (fig.12.24). 
d) Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo. 
Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras 
aferentes amielínicas e respondiam à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas. 
SUBSTÂNCIA FONTE ENZIMA QUE A 
SINTETIZA 
EFEITO NO 
NOCICEPTOR 
Potássio Células danificadas Ativação 
Serotonina plaquetas Triptofano hidroxilase Ativação 
Bradicinina plasma calicreína Ativação 
Histamina mastócitos Ativação 
Prostaglandinas Ác. Araquidônico -Células 
danificadas 
cicloxigenase sensibilização 
Leucotrienos Ác. Araquidônico -Células 
danificadas 
5-lipoxigenase sensibilização 
Substância P nociceptor sensibilização 
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5. Tipos de dor 
a) Dor rápida ou epicrítica 
! bem localizada, qualificada e quantificada 
! esta relacionada com o estímulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão. 
! pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos 
! sensação começa e termina abruptamente. 
! transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas) 
 
b) Dor lenta ou protopática 
! mal localizada, qualificada e quantificada 
! estímulos químicos ou mecânicos. 
! corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos 
! transmitida por fibras do tipo C (amielínicas) 
! o mecanismo da dor lenta: o estímulo leva à lise celular – libera enzimas proteolíticas no LEC – 
estas enzimas clivam globulinas plasmáticas que produzem vários neuropeptídeos de cadeias curtas como p. ex. 
a bradicinina e a substância P, estas substâncias ativam as terminações nervosas nociceptoras. Experimentos 
mostraram que a injeção de bradicinina em pele saudável causa a dor. Certos polipeptídeos liberados no veneno 
de picada de insetos são semelhantes à bradicinina. 
 
6. Tipos de fibras nervosas 
As fibras que conduzem a sensação dolorosa são de dois tipos (fig. 12.25): 
• fibras do tipo C : finas, amielínicas, diâmetro 0,5 a 1,0 µm, velocidade 0,2 a 2 m/s, transmitem a 
dor lenta; 
• fibras do tipo A delta: grossas, mielinizadas, diâmetro de 1 a 4 µm, velocidade 5 a 15 m/s, 
transmitem a dor rápida. 
 
 
7. Transmissão do sinal doloroso para o Sistema Nervoso Central. 
Os sinais dolorosos penetram pelas raízes dorsais da medula espinhal e seguem a via somatossensorial 
igual a do tato grosseiro e da temperatura, via ântero-lateral. No tálamo os sinais alcançam os núcleos ventro 
basais, onde há distribuição espacial característica __ somatotopia __ representação específica de determinados 
campos receptivos. 
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No córtex cerebral, os sinais dolorosos, através de projeções contralaterais chegam ao giro pós-central, 
na área sensorial somática I. 
Existem duas vias de transmissão dos sinais da dor que, justamente, caracterizam os dois tipos de dor: 
a) Via neoespinotalâmica: é a via que transmite a dor rápida, formada por fibras do tipo A delta, 
possui poucas sinapses, chega a pontos específicos do tálamo, filogeneticamente é a via mais evoluída. A 
sensação dolorosa percebida por esta via é epicrítica, ou seja, é precisa, bem definida, bem localizada, 
intensificada e discriminada. A dor de origem dentária corresponde a este tipo de dor. Em geral, as estruturas 
inervadas pelo nervo trigêmeo, quando lesadas excitam o sistema específico de dor (Sistema Neoespino 
trigêmeo talâmico). 
 
b) Via paleoespinotalâmica: é a via que transmite a dor lenta, formada por fibras dotipo C, 
amielínicas, são vias multissinápticas. A informação é lenta, gradativa e prolongada, muito difusa. Uma parte 
das fibras vai ao tálamo e deste ao córtex somestésico, mas a maioria se dirige à formação reticular 
mesencefálica e, a partir destas áreas, a informação é mandada para: córtex límbico e frontal, hipotálamo, 
núcleos motores. Esse tipo de dor não consegue ser analisada com precisão, nem sua localização, nem 
intensidade e caraterísticas (sensibilidade visceral e sensibilidade profunda). Este tipo de dor é acompanhado de 
intensa reação neuro-vegetativa, emocional, motora e comportamental, reações estas que podem ser entendidas 
observando as áreas que são ativadas pela transmissão do sinal de dor lenta, apresentadas no esquema abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tálamo 
Córtex Somestésico, Giro 
do Cíngulo e Ínsula 
Formação 
reticular (Alerta) 
 
Hipotálamo 
(reações 
neurovegetativas) 
Amígdala 
 
 Córtex frontal e 
basal (comportamento 
antissocial, afetividade) 
Núcleos motores 
(posição antiálgica, 
choro, vocalização, 
expressões faciais) 
Tronco Encefálico 
Medula Espinhal 
 
Substância cinzenta 
periaquedutal (modulação 
da dor) 
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8. Causas da dor 
a) tecidos lesados: liberação de substâncias que estimulam nociceptores (bradicinina, potássio, ATP). 
Estas substâncias não só estimulam os nociceptores químicos, como também diminuem o limiar de 
nociceptores mecânicos e térmicos. Ex. a lesão tecidual causada pela queimadura do sol faz com que 
estímulos mecânicos e térmicos, mesmo que leves causem dor – alodinia. 
b) Isquemia tecidual: tecido fica muito dolorido quando há bloqueio de fluxo sanguíneo e a dor é mais 
intensa quanto maior for a atividade do tecido. Ex. se um manguito de medir pressão for colocado no 
braço e inflado o suficiente para impedir o fluxo sanguíneo, após 3 a 4 minutos iniciará a sensação 
dolorosa no braço, fazendo o exercício com o braço o tempo diminui muito, 15 a 20 segundos é o 
suficiente para começar a sentir dor. As causas da dor provocada pela isquemia pode ser a formação 
de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbico e/ou a formação de outras substâncias como 
bradicinina devido à lesão. 
c) Espasmo muscular: causa um efeito direto, o próprio espasmo estimula mecanoceptores de dor e, 
também, causa um efeito indireto, pois, com o espasmo, ocorre a compressão dos vasos sanguíneos, 
causando isquemia e dor. 
 
9. Receptores de dor não se adaptam 
Os receptores de dor nunca se adaptam, ao contrário, em algumas situações eles até diminuem o seu limiar 
de estimulação, ficando mais sensíveis (ver tabela na pág.2: substâncias que sensibilizam os nociceptores), é 
o que acontece, por exemplo, na hiperalgesia e alodinia provocadas na pele queimadura pelo sol. 
 
10. Substâncias algésicas 
Exemplos: bradicinina, prostaglandinas, substância P, potássio, histamina, serotonina. (fig.12.24) 
 
11. Sensibilidade dos tecidos à dor 
a) Muito sensíveis: periósteo, dentina e polpa dentária, revestimento sinovial, adventícia dos vasos 
sanguíneos, pleura parietal, peritôneo parietal, cápsula hepática, músculo cardíaco, pele. 
b) Pouco ou nada sensíveis: osso, esmalte dentário, superfícies articulares, íntima, pleura visceral e 
pulmão, peritôneo visceral, tecido hepático e pericárdio. 
 
12. Localização da dor 
! Dor localizada: se manifesta no próprio local onde está o estímulo. 
! Dor irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está ocorrendo o estímulo. Ex. pulpite de 
um pré-molar causar dor irradiada na mandíbula. 
! Dor referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo (fig. 24.3 e 48.6). Existem 
várias teorias que tentam explicar a dor referida: A possibilidade de uma única célula nervosa fazer sinapse 
com várias outras e vice-versa gera um fenômeno conhecido como convergência ou divergência sináptica 
(24.3). O resultado disto é que o SNC pode projetar dor para área diferente daquela onde ocorre o estímulo. 
A teoria mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor referida é a organização metamérica 
do organismo dos mamíferos durante a vida embrionária. Cada segmento transverso do corpo, chamado de 
metâmero, compreende uma porção da pele chamada dermátomo, do osso chamada esclerótomo, do 
músculo chamado miótomo e das vísceras chamada viscerótomo. Cada metâmero recebe inervação oriunda 
do segmento espinhal correspondente. Com o desenvolvimento do organismo, esta disposição metamérica 
se modifica e o resultado disto é que na vida adulta a pele e o músculo de um membro, por exemplo, 
acabam ficando distantes da víscera à qual estavam associados, mas são inervados pela mesma raiz nervosa, 
daí a dor do infarto ser referida ao braço e à mão. Raciocínio idêntico ocorre com a face, onde a maxila e a 
mandíbula pertencem ao mesmo metâmero, do que resulta a possibilidade da pulpite de um dente inferior 
causar dor referida num dente superior. 
 
 
 
 
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! Dor projetada (dor fantasma): O paciente queixa-se que dói o dente que foi extraído, daí a 
denominação de dor fantasma, como o que ocorre com os indivíduos que sentem dor nos membros que 
foram amputados cirurgicamente ou decepados em ferimentos bélicos. Em princípio, as sensações 
projetadas podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais. A irritação da fibra aferente é transmitida 
pelo feixe espinotalâmico lateral em direção ao SNC, onde desencadeia uma sensação no local onde 
estão os receptores daquelas fibras aferentes (fig.3.20). Na clínica, por exemplo, são freqüentes as lesões 
dos discos intervertebrais (hérnias de disco), levando à compressão dos nervos espinhais no local em 
que estes penetram no canal vertebral. Neste caso, as sensações dolorosas que resultam de impulsos 
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centrípetos desencadeados nas fibras nociceptivas são projetadas para o território de inervação do 
nervo espinhal irritado, naturalmente também podem ocorrer dores locais. 
 
 
13. Sistema Modulador da Dor 
Teoria da Comporta – Mezalck e Wall (1965)- Essa teoria afirma que a transmissão sináptica da 
informação nociceptiva 
pode ser regulada, como 
por uma comporta na 
ponta dorsal da medula, 
pela atividade de outras 
vias. Especificamente, a 
atividade de grandes 
fibras aferentes 
somatossensoriais 
(táteis) ativaria um 
interneurônio na 
substância cinzenta da 
medula espinhal, que 
por sua vez causaria 
inibição pré-sináptica 
das fibras aferentes 
nociceptivas de menor 
calibre (dor) (fig. 
12.32). A atividade do 
neurônio de segunda 
ordem da via 
nociceptiva poderia ser, portanto, modificada pela atividade de outras vias somatossensoriais. Isto explica 
porque pequena dor cutânea pode ser abolida esfregando-se a área da pele afetada, isto é, o ato de esfregar 
ativa as grandes fibras aferentes somatossensoriais que inibem a transmissão das fibras aferentes 
nociceptivas. Alguns tentam explicar os efeitos da acupuntura através dessas teorias. 
 
 
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Sistema de Analgesia no cérebro e na medula espinhal – Em 1969, Reynolds descreveu um novo 
sistema modulador da dor envolvendo a substância cinzenta periaquedutal. O grau em que uma pessoa reage 
à dor é altamente variável. Isto resulta, em parte, da capacidade do próprio cérebro em suprimir a entrada de 
sinais de dor ao sistema nervoso ativando um sistema de controle da dor, chamado sistema de analgesia 
(fig.12.33). Este sistema é constituído por três componentes principais: 1) um complexo inibitório da dor 
localizado nas pontas dorsais da medula espinhal, 2) núcleo magno da rafe localizado na ponte, 3) área 
cinzenta periaquedutal e periventricular do mesencéfalo. Várias substâncias estão envolvidas no sistema de 
analgesia, principalmente a encefalina e a serotonina. Muitas fibras nervosas que se originam nos núcleos 
periventriculares e naárea cinzenta periaquedutal secretam encefalina nas suas terminações nervosas que 
alcançam o núcleo magno de rafe. Deste núcleo partem fibras que se dirigem para as pontas dorsais da 
medula espinhal, onde secretam serotonina e estimulam os neurônios locais a secretarem encefalina. 
Acredita-se que a encefalina cause inibição pré-sináptica nas fibras da dor quando estas fazem sinapse nas 
pontas dorsais. A inibição pré-sináptica é provavelmente realizada pelo bloqueio de canais de cálcio nos 
terminais, provocando a diminuição da entrada de cálcio e, consequentemente, a quantidade de 
neurotransmissor liberado diminui (fig. 24.13). A encefalina também age no neurônio de segunda ordem 
impedindo a abertura dos canais de Ca++ ativados pelo glutamato. O bloqueio parece durar períodos 
prolongados porque, após a ativação deste sistema, a analgesia dura vários minutos até horas. 
 Sempre que uma informação dolorosa trafega pela via espinotalâmica, aferências chegam até a 
substância cinzenta periaquedutal (ver esquema da pág.4), podendo ativar a via de analgesia endógena. 
Porém, normalmente, essa ativação não é suficiente para impedir a passagem do estímulo nociceptivo para 
o neurônio de segunda ordem, pois, se assim o fizesse não sentiríamos dor. Nesse contexto, é possível supor 
que sentiríamos dor com uma intensidade muito maior caso essa via fosse bloqueada (usando, por exemplo, 
naloxone, um antagonista opióide). Por outro lado, a substância cinzenta periaquedutal recebe muitas 
aferências excitatórias provenientes principalmente do hipotálamo e, sendo o hipotálamo a via de saída das 
eferências do sistema límbico, é possível entender o porquê da grande influência (positiva ou negativa) que 
o estado emocional do indivíduo exerce sobre a intensidade da dor percebida. Por exemplo, soldados feridos 
na guerra que continuam a batalha e relatam não sentir dor até que o combate termine; atletas contundidos 
que continuam a prova e percebem o ferido somente após o término da competição. Opostamente, 
sensibilidade à dor aumentada em muitas pessoas deprimidas e ansiosas. 
 
 
 
 
 
 
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Fig. 24.13: Modulação da dor no corno dorsal da medula espinhal através da liberação de encefalinas por 
interneurônios inibitórios ativados por vias serotoninérgicas originadas no núcleo da rafe e ativadas, por sua 
vez, por axônios provenientes da substância cinzenta periaquedutal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 14. Cefaléias 
 
Mecanismo da gênese: tração da artéria meníngea média; tração das grandes artérias da base do encéfalo e ou 
de seus ramos principais; distensão e ou dilatação das artérias intracerebrais; tração das veias que desembocam 
nos seios venosos, inflamação das estruturas sensíveis a dor, 
compressão dos nervos sensitivos cranianos. 
 
*Verifica-se que as estruturas vasculares encefálicas são as mais sensíveis á dor e, por conseguinte, as 
principais envolvidas na gênese das cefaléias. 
*Cabe lembrar que massa encefálica e parte das meninges são insensíveis à dor. 
 
Alguns tipos de cefaléias 
• de origem extracefálica : alguns processos infecciosos causam vasodilatação das artérias encefálicas. 
• enxaqueca: é um tipo de cefaléia que está relacionado,provavelmente, com a produção de substâncias 
algésicas. 
• cefaléia de tensão: decorre da contração prolongada dos músculos da face, pescoço, região cervical 
posterior, couro cabeludo e ombros. A contração desses músculos conduz à redução do suprimento 
sanguíneo, o que contribui para a manutenção da dor. Estados de ansiedade, ao lado de posturas viciadas da 
cabeça e pescoço são causas comuns de cefaléia de tensão. 
• defeitos de refração ocular (hipermetropia e astigmatismo): causam cefaléia de tensão prolongada que é 
submetida à musculatura extrínseca dos olhos. 
• glaucoma: o aumento das câmaras intraoculares causa cefaléia. 
• hipertensão arterial : produz cefaléia, o provável mecanismo é que pela manhã, quando o doente se levanta 
a pressão arterial eleva-se bruscamente, distendendo repentinamente uma artéria com tono �iminuído e isso 
origina a dor. 
• psiquismo 
 
15. Algumas definições 
 
! analgesia: ausência de sensibilidade à dor, outras sensibilidades podem continuar presentes. 
! anestesia: ausência de toda sensação. 
! deaferenciação: o efeito da eliminação da atividade neural aferente, por causa de neurônios interrompidos. 
! dor heterotópica: termo comum para designar a dor que é sentida em outra área, e não em seu verdadeiro 
local de origem. 
! hiperalgesia: sensibilidade aumentada à dor. 
! neuralgia: dor neurogênica sentida ao longo da distribuição periférica de um nervo. 
! dor neurogênica:dor que é iniciada dentro do sistema nervoso, devido à alguma anormalidade das estruturas 
neurais. 
! limiar de dor: a menor intensidade de estímulo no qual uma pessoa percebe a dor. 
 
 
BIBLIOGRAFIA: 
BEAR, MF et al. Neurociências, 3a edição, Ed. Artmed, 2008. 
 
GUYTON, A. e HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11a edição. Ed. Elvesieer, 2006. 
 
KANDEL, E.R et al. Principles of Neural Science. 4th ed., Ed. McGraw-Hill, 2000. 
 
SCHMIDT, R.F. Fisiologia Sensorial. EDUSP, 1980.