Metodologia Epidemiológica e Variáveis

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FUNDAMENTOS DA EPIDEMIOLOGIA 
AULA 5: METODOLOGIA EPIDEMIOLÓGICA
FUNDAMENTOS DA PESQUISA EM EPIDEMIOLOGIA
(PROBLEMATIZAÇÃO NA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA) 
EPIDEMIOLOGIA
Estudo da distribuição e dos determinantes dos eventos ou padrões de saúde em populações definidas e a aplicação desse estudo para controlar os problemas de saúde.
RAZÕES PARA O USO DE POPULAÇÕES EM EPIDEMIOLOGIA
Embora o nível primário de interesse seja o indivíduo, o objetivo final da Epidemiologia é melhorar o perfil de saúde das populações.
As populações são necessárias para se fazer inferências sobre determinados fatores e a ocorrência de doenças. 
Estratégias de problematização propiciam o crescimento da capacidade humana em conhecer a realidade e transcender o seu universo. 
Determinação da problemática na pesquisa epidemiológica -Necessidade social de reconhecer, controlar e remover fatores ambientais, culturais, biológicos, físico-químicos ou socioeconômicos nocivos à saúde humana. 
RACIOCÍNIO EPIDEMIOLÓGICO
Objetivo: explicação de um problema através do levantamento de hipóteses. 
Hipóteses são respostas possíveis aos problemas colocados pela ciência e pelo senso comum.
HIPÓTESE EPIDEMIOLÓGICA 
Explicação para algum fenômeno, segundo pessoa, tempo e lugar:
Ex: distribuição ou determinação do surgimento de doenças e/ou indivíduos doentes em populações, aspectos da doença na população e as variações nos componentes ambientais (físicos, químicos, biológicos, socioeconômicos). 
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
É aplicada com o objetivo de compreender o comportamento de um agravo à saúde em uma população. 
Caracterizada pela busca contínua pelo aprofundamento do conhecimento sobre o problema epidemiológico respondendo a questões como: Quem? Quando? Onde?
O primeiro passo para o entendimento de um problema de saúde ou de uma doença consiste em descrevê-lo por meio de variáveis relacionadas à pessoa, tempo e lugar. 
VARIÁVEIS EPIDEMIOLÓGICAS
elementos do processo saúde-doença que serão estudados
VARIÁVEIS QUALITATIVAS
Estão relacionadas às diferenças essenciais, como por exemplo a variável gênero que inclui as categorias feminino e masculino, a variável situação conjugal, ocupação, entre outras.
VARIÁVEIS QUANTITATIVAS 
Referem-se a propriedades que mantêm a mesma natureza e podem ser manifestadas em termos numéricos, como idade, temperatura corporal, pressão arterial, peso e estatura.
VARIÁVEL PESSOA: QUEM?
Pessoas podem ser descritas em termos de: 
suas características herdadas ou adquiridas (idade, gênero, cor, escolaridade, renda, estado nutricional e imunológico, etc.); 
suas atividades (trabalho, esportes, práticas religiosas, costumes, etc.); 
e circunstâncias de vida (condição socioeconômica).
VARIÁVEL TEMPO: QUANDO?
A distribuição dos casos por períodos de tempo serve para orientar as intervenções cabíveis, fornecendo, por exemplo, informação sobre os melhores momentos para intensificar a imunização e para prevenir um possível surto. 
VARIÁVEL LUGAR: ONDE?
O conhecimento do lugar onde ocorre determinada doença é muito importante, principalmente para se conhecer o agente etiológico e as fontes de contaminação. 
Ao se distribuir os casos sobre um mapa detalhado da área, identifica-se sua concentração ou dispersão, orientando, dessa forma, as ações de investigação de casos e contatos, como também a aplicação das medidas de controle.
Utiliza-se a distribuição geográfica para identificar de que forma as doenças se distribuem no espaço (urbano/rural, etc.), associando a sua alta ocorrência, por exemplo, a baixas coberturas vacinais, precariedade no saneamento básico, existência ou não de uma rede básica de atenção à saúde, etc.
Vários elementos geográficos espaciais podem influenciar a distribuição das doenças.
Pode-se dizer que a expressão “onde ocorre” uma determinada doença significa o mesmo que dizer em que “tipo de ambiente” 
A desigualdade no acesso aos serviços de saúde também pode ser observada, mediante a visualização das trajetórias percorridas pelos pacientes.
O local onde as pessoas vivem ou trabalham pode determinar, em parte, o tipo de doença ou problema de saúde passível de ocorrência.
FORMAS DE OCORRÊNCIA DAS DOENÇAS: DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS NO ESPAÇO E NO TEMPO
EPIDEMIA
Elevação do número de casos de uma doença ou agravo em um determinado lugar e período de tempo, que caracterize, de forma clara, um excesso de casos em relação à frequência esperada.
O mais importante é o caráter desse aumento – descontrolado, brusco, significante, temporário. Exemplo: epidemia de dengue no verão.
SURTO EPIDÊMICO
É uma ocorrência epidêmica, onde todos os casos estão relacionados entre si, atingindo uma área geográfica pequena e delimitada, como vilas, bairros, etc. ou uma população institucionalizada, como de escolas/colégios, quartéis, creches, etc.
Exemplo: ocorrência de diversos casos de intoxicação alimentar em uma creche, após a ingestão de mamadeira com leite contaminado.
ENDEMIA
Refere-se à presença usual de uma doença, dentro dos limites esperados, em uma determinada área geográfica, por um período de tempo ilimitado. Esse fenômeno ocorre quando há uma constante renovação de suscetíveis na comunidade, exposição múltipla e repetida destes a um determinado agente.
Exemplo: Doença de Chagas, malária e febre amarela.
SAZONALIDADE 
É a propriedade de um fenômeno de repetir-se sempre na mesma estação (sazão) do ano. 
VARIAÇÕES SAZONAIS
São variações na incidência de uma doença, cujos ciclos coincidem com as estações do ano. As doenças são sujeitas à variação sazonal com aumentos periódicos em determinadas épocas do ano, geralmente relacionados ao seu modo de transmissão. 
PANDEMIA
A existência de um grande número de pessoas susceptíveis aliada a condições facilitadoras da propagação de um agente infeccioso no ambiente, como aquelas determinadas por movimentos migratórios, facilidade de transporte, concentração de indivíduos, etc, pode determinar um processo epidêmico caracterizado por uma ampla distribuição espacial da doença, atingindo diversas nações ou continentes. Um exemplo típico deste evento é a AIDS que acomete todos os continentes.
PRINCIPAIS DESENHOS DE PESQUISA EM EPIDEMIOLOGIA
Os desenhos de pesquisa representam conjuntos formados por indivíduos, particularizados um a um (individuados) ou agregados por algum critério.
"INDIVIDUADO" RANDOMIZADO (ALEATÓRIO) 
Conceito de Amostra (caráter aleatório) – a escolha pode ser realizada por sorteio concedendo a cada membro do grupo ou da população a mesma chance de compor a amostra. 
AGREGADO
-Investigação de base territorial
 utiliza uma referência geográfica para a definição das suas unidades de informação em qualquer nível de abrangência - bairros, distritos, municípios, estados, nações, continentes.
-Investigações de agregados institucionais 
utilizam organizações coletivas de qualquer natureza como referência para a definição da unidade de informação - fábrica, escola, prisões.
Papel do Investigador 
1. posição passiva (observação)
2. posição ativa (intervenção)
Temporalidade do estudo 
1. instantânea (transversal)
2. serial (longitudinal)
CLASSIFICAÇÃO DAS PESQUISAS EPIDEMIOLÓGICAS PELOS DESENHOS 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Abordam áreas geográficas bem delimitadas. 
São realizadas correlações entre indicadores de saúde.
Subtipos:
Investigação de base territorial;
Estudos de agregados institucionais.
DE ACORDO COM A ORIGINALIDADE:
Estudos Primários: são as investigações originais.
Estudos Secundários: são os estudos que procuram estabelecer conclusões a partir de estudos primários, com registros comuns aos mesmos. Incluem as revisões da literatura e os artigos de revisão. 
DE ACORDO COM A INTERFERÊNCIA DO PESQUISADOR NO ESTUDO:
- Estudos Observacionais: o pesquisador simplesmente observa o paciente, as características da doença ou transtorno, e sua evolução, sem intervir ou modificar qualquer aspecto que esteja estudando. 
- Estudos Intervencionais: o pesquisador não se limita à simples observação,mas interfere pela exclusão, inclusão ou modificação de um determinado fator.
DE ACORDO COM O TIPO DE UNIDADE DO ESTUDO
Pesquisa clínica (ensaio, trial): são os estudos que envolvem pacientes (humanos), onde os investigadores designam pessoas elegíveis para grupos de intervenção.
Pesquisa experimental: São os estudos que envolvem modelos experimentais como animais experimentais, cultura de células, tecidos e microorganismos.
DE ACORDO COM PERÍODO DE SEGUIMENTO DO ESTUDO: 
Estudo Longitudinal (estudo com seguimento, sequencial, follow up): Destinam-se a estudar um processo ao longo do tempo para investigar mudanças, ou seja, refletem uma sequência de fatos. Podem ser aplicados em seres humanos, células em cultura, microorganismos, populações humanas completas ou organizações mantenedoras de saúde. Os estudos longitudinais podem ser prospectivos ou retrospectivos.
Estudo Transversal (seccional, cross sectional): descrevem uma situação ou fenômeno em um momento não definido, apenas representado pela presença de uma doença ou transtorno, como, por exemplo, um estudo das alterações na cicatrização cutânea em pessoas portadoras de doenças crônicas, como o diabetes. Esse modelo apresenta-se como uma fotografia ou corte instantâneo que se faz numa população por meio de uma amostragem.
DE ACORDO COM A DIRECIONALIDADE TEMPORAL DO ESTUDO:
Estudo Prospectivo (estudo contemporâneo, prospectivo concorrente, concorrente): o estudo é montado no presente e é seguido para o futuro. 
Estudo Retrospectivo (estudo histórico, prospectivo não concorrente, não concorrente, invertido): o estudo é realizado a partir de registros do passado, e é seguido adiante a partir daquele momento até o presente. 
DE ACORDO COM O PERFIL DE AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DO ESTUDO:
Estudo Descritivo: descreve a caracterização de aspectos semiológicos, fisiológicos, fisiopatológicos e epidemiológicos de uma doença. Em relação ao tempo, esse tipo de estudo visa encontrar uma associação da doença ou agravo com horários, periodicidade, variação sazonal, dentre outras variáveis. Em relação ao espaço, visa encontrar uma associação com distribuição geográfica, urbana, rural ou outra. Em relação às peculiaridades individuais visa encontrar uma associação com fatores como sexo, idade, etnia, condições socioeconômicas, dentre outros. Podem abranger desde relatos ou séries de casos até estudos populacionais (ecológicos). Trata-se de estudos longitudinais.
DE ACORDO COM O TIPO DE FREQUÊNCIA: 
Estudos de prevalência (detecção de casos, screening): Como estudamos na aula 4, a prevalência de uma doença ou transtorno é medida pelo cálculo da proporção entre o número de pessoas acometidas (casos) e as que estão saudáveis. São levantamentos fotográficos de uma população de indivíduos, incluindo casos e não-casos, constituindo-se em estudos transversais. Portanto, visam conhecer a probabilidade de indivíduos assintomáticos desenvolverem ou não a doença ou situação clínica. Estudos de incidência: Como estudamos na aula 4 a incidência é medida pela proporção de um grupo inicialmente livre de uma condição clínica, e que a desenvolve depois de um período determinado de tempo. Ou seja, é o estudo de casos novos de uma doença específica, que ocorrem numa população que não os apresentava. Detectam-se os novos casos, ao longo do tempo, mediante a realização de exames periódicos. Na prática, utiliza-se a medida de incidência como uma estimativa de risco. Constituem-se em estudos longitudinais.
DE ACORDO COM A RELAÇÃO TEMPORAL ENTRE EXPOSIÇÃO-EFEITO /DOENÇA:
Estudos tipo caso-controle (estudo caso-referência): Nesse modelo, após o pesquisador distribuir as pessoas como doentes ou portadoras de uma situação clínica e não doentes ou não portadoras da situação clínica, é verificado, retrospectivamente, se houve exposição prévia a um fator entre os doentes e os não doentes. As pessoas doentes ou portadoras são denominadas “casos”, e as não doentes ou não portadoras de “controle”. Portanto, o parâmetro a ser estudado é a exposição ou não a um fator. Comparam-se as proporções de exposição prévia a determinado fator, entre os doentes e os não doentes. São modelos de estudos longitudinais e retrospectivos. Possuem como vantagens o fato de serem pouco onerosos e rápidos, além de serem úteis para gerar novas hipóteses. 
DE ACORDO COM A INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA EM SERES HUMANOS 
Ensaio clínico consiste em qualquer forma de experimento planejado que envolve pessoas doentes, e é formulado para determinar o tratamento mais apropriado nos futuros pacientes com a mesma doença. Objetiva testar a eficiência de um tratamento por fármacos, por tratamento cirúrgico ou por outro tipo de intervenção. 
Os estudos que envolvem seres-humanos devem ser devidamente autorizados pelo Comitê de Ética da instituição.
Criada pela Resolução 196/ 96, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) está vinculada ao Conselho Nacional de Saúde e tem por objetivo desenvolver a regulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos em pesquisas. 
DE ACORDO COM A PROCEDÊNCIA DA EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO: 
Centro único: Os integrantes da pesquisa pertencem a apenas uma instituição de pesquisa, universitária ou não.
Estudo multicêntrico: Trata-se de estudo cooperativo entre diversas instituições. Permite a obtenção de casuísticas maiores (megatrials). Exigem uma elaboração mais complexa quanto a protocolos, assim como treinamento e integração das equipes.