Epidemiologia no Brasil: Contextualização Histórica e Social

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FUNDAMENTOS DA EPIDEMIOLOGIA 
AULA 6: A EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL E A CONSTRUÇÃO DO SUS 
CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA E SOCIAL DA EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL
PERÍODO DO BRASIL IMPÉRIO 
 (1822 A 1889)
A vacinação contra a varíola, em 1846, tornou-se obrigatória, em todo o Brasil Império. Em 1850, uma grande epidemia de febre amarela, iniciada no Rio de Janeiro no ano anterior demonstrou a precariedade da organização sanitária municipal.
Foi criada a Junta Central de Saúde Pública, que viria a se constituir no Ministério da Saúde, que incorporou os estabelecimentos de Inspeção de Saúde dos Portos do Rio de Janeiro e do Instituto Vacínico.
Nessa época, a chamada Medicina Tropical, relacionada ao tratamento de doenças como malária, febre amarela e várias parasitoses, passou a ser objeto de interesse não apenas médico ou sanitário, mas também econômico e político.
No Brasil uma “protoepidemiologia” originou-se da Medicina Tropical que descrevia a ocorrência de diversas doenças infecciosas, seus vetores e agentes. Destaca-se o papel da Escola Tropicalista Baiana, ainda na era pré-pasteuriana.
A ESCOLA TROPICALISTA BAIANA E SEUS MEMBROS
Na década de 1860, do século XIX, surgiu na Bahia um grupo de médicos nacionais e estrangeiros, fora do circuito acadêmico e da burocracia estatal, dedicados à prática de uma medicina voltada para a pesquisa da causa das doenças tropicais que acometiam as populações pobres do país, principalmente negros e escravos. 
O médico inglês John Paterson (1820-1882), juntamente com o médico luso-germânico Otto Wucherer (1820-1872) e o médico português José Francisco da Silva Lima (1826-1910) são considerados os precursores da Medicina Experimental no Brasil, no âmbito das moléstias tropicais, na segunda metade do século XIX. 
Um dos primeiros trabalhos de impacto de Wucherer foi em 1849, quando ele confirmou a febre amarela no Brasil, diagnosticada por Paterson.
Para entender as doenças no Brasil, Wucherer, assim como seus demais colegas da Escola Tropicalista, rejeitaram a ideia de que a raça, o clima dos trópicos e os habitantes dos trópicos degeneravam irreversivelmente. 
Defendiam a ideia de que a maioria das doenças era universal, mas que a umidade e o calor as exacerbavam, assim como as particularizavam. 
Costumavam associar as doenças nos trópicos à pobreza, desnutrição, falta de saneamento e às más condições de vida dos escravos e dos mais pobres (atual determinação social da saúde). 
A PRODUÇÃO DO CONHECIMENTO
A Santa Casa da Misericórdia de Salvador foi o espaço institucional de produção do conhecimento com as discussões dos médicos da Escola Tropicalista Bahia sobre os casos clínicos atendidos; 
A forma de produção do conhecimento foi o laboratório, com a bancada, os animais experimentais, o cadinho e o microscópio; 
Gazeta Médica da Bahia, lançada em 10 de julho de 1866, o veículo de difusão e validação do conhecimento produzido!
Na segunda metade do século XIX e início do século de XX, os experimentos de Louis Pasteur levaram ao descobrimento dos microorganismos e ao desenvolvimento da bacteriologia, surgindo o conceito de agente etiológico da doença.
A partir daí, o desenvolvimento de métodos imunológicos (vacinação e soroterapia) de prevenção e combate aos agentes etiológicos propiciou a execução da vacinação contra a varíola iniciando uma nova prática de controle das doenças, com repercussões na forma de organização de serviços e ações em saúde coletiva. 
PERÍODO DA REPÚBLICA VELHA - 1889 A 1930
A elite cafeeira paulistana e mineira revezava o cargo da presidência da República movida por seus interesses políticos e econômicos. 
Com a proclamação da República, em 1889, a ideia principal era a modernização do Brasil. Entretanto, a desorganização dos Serviços Sanitários Estaduais facilitou a ocorrência de novas epidemias de varíola, febre amarela, peste bubônica, febre tifóide e cólera no país, logo nos primeiros anos da República (entre 1890 e 1900). 
A Bacteriologia vivia seu auge no Brasil e em todo mundo. 
Diante dessa situação, médicos sanitaristas, como Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, indicados pelo governo federal, ocuparam importantes cargos públicos, com o objetivo de estabelecer estratégias para o saneamento das áreas atingidas pelas epidemias.
Em 1903, o presidente da República, Rodrigues Alves, nomeou Oswaldo Cruz, recém egresso do Instituto Pasteur, para a Diretoria-Geral de Saúde Pública.
Sua tarefa era sanear o Rio de Janeiro, capital do país, e combater as principais epidemias que assolavam a cidade: a febre amarela, a peste bubônica e a varíola.
As ações para o combate à febre amarela iniciadas por Oswaldo Cruz no ano de 1903, se destacaram em nível nacional, além das medidas vacinais obrigatórias contra a varíola, cuja lei foi promulgada em 1904. 
Entretanto vale a pena destacar que essas medidas obrigatórias impostas desencadearam uma revolta na população, como a polêmica Revolta da Vacina.
Em 1905, Carlos Chagas conseguiu controlar um surto de malária no interior de São Paulo e sua experiência acabou tornando-se referência para o combate à doença no mundo inteiro.
 Em 1909, Chagas descobriu o protozoário causador da tripanossomíase americana, denominado por ele de Trypanossoma cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz. 
A doença ficou conhecida mundialmente como Doença de Chagas. 
Na década de 1920, a Saúde Pública cresceu como questão social. As unidades de Saúde Pública existentes estavam vinculadas aos governos estaduais, situadas nas capitais e principais cidades do interior, atuando principalmente na assistência médica, assistência materno-infantil, orientação alimentar, fiscalização de alimentos e de laboratórios. 
Na gestão de Carlos Chagas na Diretoria-Geral de Saúde Pública, a partir de 1923, sob influência da Saúde Pública norte-americana, foram criados os primeiros Centros de Saúde no Brasil, que passaram a constituir uma estrutura assistencial básica permanente.
PERÍODO DESENVOLVIMENTISTA - 1945 A 1964
PERÍODO DO REGIME MILITAR - 1964 A 1984 
Na década de 1950, o movimento de urbanização é intenso, recolocando a discussão do padrão de política de Saúde Pública existente, dentro de uma discussão mais geral pretendendo que o desenvolvimento econômico-industrial tivesse a capacidade de resolver os problemas sociais, como os problemas de saúde.
Curiosidade: O aterro da orla da baía de Guanabara – entre o Aeroporto Santos Dumont e a enseada de Botafogo – e a urbanização do parque do Flamengo datam da década de 1950 (o parque é projetado de 1954 a 1959), com as obras iniciadas apenas em 1961, no Rio de Janeiro. ATERRO DO FLAMENGO COM VISTA DO PÃO DE AÇUCAR - RIO DE JANEIRO / BRASIL, 2009 
Em 1953, é criado o Ministério da Saúde e, em 1956, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), que congrega todos os serviços de combate às doenças endêmicas. 
A partir de meados da década de 1950, foram criados os departamentos de Medicina Social em faculdades de Medicina e o ensino da Epidemiologia foi inserido no currículo médico.
O Centro de Investigações Epidemiológicas (CIE), primeiro órgão federal com responsabilidades abrangentes na área de epidemiologia, foi criado em 1968. 
Na década de 70, as más condições de vida da população de baixa renda e o insuficiente desenvolvimento das medidas de Saúde Pública e de saneamento básico contribuíram para a permanência de graves problemas de saúde na população, como as doenças infectocontagiosas, características das sociedades subdesenvolvidas e as doenças crônico-degenerativas, características de sociedades industrializadas. 
Em 1975, no meio de uma grave epidemia de meningite que levou ao aumento da mortalidade infantil e do grande crescimento do número de acidentes de trabalho, organizou-se o Sistema Nacional de Saúde, com a promulgação da Lei número 6229. Um dos objetivos era hierarquizar a assistência médico-sanitária de acordo com os perfis epidemiológicos de cada área do País.
As Campanhas de Erradicação da Varíola na década de 1960 e da poliomielite na décadade 1970, aliadas à grave epidemia de meningite ocorrida na década de 1970, contribuíram para consolidar, em meados da década de 1970, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil.
Nesse contexto, criam-se o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), o Programa Nacional de Imunização (PNI) e o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), consolidando o conjunto das práticas de saúde coletiva, a dissociação entre a Vigilância Epidemiológica, que passou a ser responsável pelo controle de doenças, particularmente das doenças transmissíveis, e a Vigilância Sanitária, responsável pela fiscalização de portos, aeroportos, fronteiras, medicamentos, alimentos, cosméticos e bens. 
Em 1978 a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) realizaram a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde em Alma-Ata, no Cazaquistão, antiga União Soviética. Foi proposto um acordo e uma meta entre seus países membros para atingir o maior nível de saúde possível até o ano 2000, através da Atenção Primária à Saúde (APS). Essa política internacional ficou conhecida como 'Saúde para Todos no Ano 2000'.
A SAÚDE COMO UM DIREITO HUMANO
A Declaração de Alma-Ata, como foi chamado o pacto assinado entre 134 países, concebe a saúde como um direito humano e descreve as seguintes ações mínimas, necessárias para o desenvolvimento da APS nos diversos países: educação em saúde voltada para a prevenção e proteção; distribuição de alimentos e nutrição adequada; tratamento da água e saneamento básico; saúde materno-infantil; planejamento familiar; imunização; prevenção e controle de doenças endêmicas; tratamento de doenças e lesões comuns; fornecimento de medicamentos essenciais. 
Alma-Ata ou Almaty é a maior e mais importante cidade do país! Em 1929 tornou-se capital da república soviética do Cazaquistão e, em 1991, manteve-se como capital do Cazaquistão independente. Em 1998, a capital foi transferida para Astana. 
Apesar de as metas de Alma-Ata não terem sido alcançadas plenamente, a APS tornou-se uma referência fundamental para as reformas sanitárias ocorridas em diversos países nos anos 80 e 90 do último século. 
Aqui no Brasil, a Declaração de Alma-Ata impulsionou a reforma sanitária brasileira. Com a incorporação do movimento “Saúde Para Todos” foi estabelecida uma nova orientação para a política de saúde, desafiando o envolvimento das pessoas, a colaboração entre os vários setores da sociedade, bem como a criação dos cuidados primários em saúde. 
PERÍODO DA NOVA REPÚBLICA (DE 1985 AOS DIAS DE HOJE)
A REFORMA SANITÁRIA E A CRIAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) 
A REDEMOCRATIZAÇÃO E O MOVIMENTO PELAS DIRETAS JÁ
Em 1984, políticos de oposição, artistas e milhões de brasileiros participaram do movimento das Diretas Já. O movimento era favorável à aprovação da Emenda Dante de Oliveira que garantiria eleições diretas para presidente naquele ano. 
A sociedade brasileira se movimentou, ocupando todas as capitais brasileiras, exigindo eleições diretas para Presidente!
Entretanto, a emenda não foi aprovada pela Câmara dos Deputados.
No dia 15 de janeiro de 1985, o deputado Tancredo Neves, que fazia parte da Aliança Democrática, foi o escolhido pelo Colégio Eleitoral como o novo presidente da República, representando o fim do regime militar. 
Como Tancredo Neves ficou doente antes de assumir e acabou falecendo, o vice-presidente José Sarney assumiu a presidência . 
Com a instalação do governo de transição democrática criou-se um ambiente favorável à realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, com proposta de democratização da saúde no país através da criação de um Sistema Único de Saúde.
No contexto da democratização acompanhado pelo aumento da consciência sanitária no País, são desenvolvidas tentativas de reestruturação da Saúde, organizadas pelo movimento denominado de Reforma Sanitária. Destaque especial ao médico-sanitarista Sergio Arouca (1941-2003) por toda a sua produção científica e a liderança conquistada na construção do Sistema Único de Saúde (SUS). 
"Está em curso uma reforma democrática não anunciada ou alardeada na área da saúde. A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de organização de serviços. Esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda popular, que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado."
Sergio Arouca, 1998.
“A forma de olhar, pensar e refletir o setor saúde era muito concentrada nas ciências biológicas e na maneira como as doenças eram transmitidas. Há uma primeira mudança quando as teorias das ciências sociais começam a ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto, estavam muito ligadas às correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar que tendia a viver harmonicamente e precisava apenas aparar arestas entre diferentes interesses. A grande virada da abordagem da saúde foi a entrada da teoria marxista, o materialismo dialético e o materialismo histórico, que mostra que a doença está socialmente determinada.”
VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986 
Grande marco nas histórias das conferências de saúde no Brasil. 
Foi a primeira vez que a população participou das discussões da conferência. Suas propostas foram contempladas tanto no texto da Constituição Federal/1988 como nas leis orgânicas da saúde, nº 8.080/90 e nº 8.142/90. 
Participaram dessa conferência mais de 4.000 delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitária, e propuseram a criação de uma ação institucional correspondente ao conceito ampliado de saúde, que envolve promoção, proteção e recuperação.
No relatório final da VIII Conferência, constava o projeto da Reforma Sanitária apresentando o novo conceito de saúde e seus determinantes políticos, econômicos, culturais e sociais reforçando que a saúde é resultante da ação articulada de diferentes setores como a educação, meio ambiente, previdência, emprego, habitação, alimentação e nutrição, lazer, esporte, terra e transporte. 
CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988 
Em 1988 foi aprovada uma nova constituição para o Brasil que apagou os rastros da ditadura militar e estabeleceu princípios democráticos no país. 
Art. 196 da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. A saúde como direito de cidadania e dever do Estado: é trazido para o campo da saúde, o direito de cidadania, onde todos os cidadãos têm direito a todos os tipos de serviços de saúde, em todos os lugares. 
A partir da Constituição de 1988, houve a transformação do Sistema Nacional de Saúde em um Sistema Único de Saúde (SUS).
Em 1990 o governo promulgou as Leis 8.080/90 e 8.142/90, conhecidas como Leis Orgânicas da Saúde, regulamentando o SUS. 
LEIS ORGÂNICAS DA SAÚDE 
Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990: Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990: Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na Área da Saúde e dá outras providências.
  
O QUE É O SUS? 
“É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por Órgãos e Instituições Públicas Federais, Estaduais e Municipais, da Administração Direta e Indireta e das Fundações mantidas pelo Poder Público, e de forma complementar pela iniciativa privada.”(Art. 4° Lei 8.080).
 PORQUE O SISTEMA É ÚNICO? 
Por ser um conjunto de unidades, de serviços e de ações que interagem com um mesmo propósito, organizando-se nas três esferas governamentais (TRIPARTITE): Federal, Estadual e Municipal.
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA
No Brasil, a Atenção Primária à Saúde (APS) incorpora os princípios da Reforma Sanitária, levando o Sistema Único de Saúde (SUS) a adotar a designação Atenção Básica à Saúde (ABS) para enfatizar a reorientação do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de atenção à saúde, tornando-se o contato prioritário da população com o sistema de saúde.
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA (EAS)  
Atualmente, a principal estratégia da ABS no Brasil é a saúde da família que tem recebido importantes incentivos financeiros visando à ampliação da cobertura populacional e à reorganização da atenção. 
A saúde da família aprofunda os processos de territorialização e responsabilidade sanitária das equipes multiprofissionais de saúde, compostas por profissionais da saúde e agentes comunitários de saúde.
PARA REFLETIR...
No início do século XX, a saúde era um dever e uma obrigação da população. Práticas sanitárias eram impostas autoritariamente pelo Estado. Entretanto, no decorrer do século, através da luta popular, essa relação se inverteu. A saúde passou a ser considerada um direito do cidadão e um dever do Estado (Constituição de 1988).