ANAMNESE PARA AVALIACAO PSICOLOGICA.pdf

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 Prontuário:___________ Data Admissão: __/___/___ 
 
01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: 
Data de Nascimento: Idade: 
Religião: Estado Civil: 
Cidade Natal: Estado Natal: 
Endereço: 
 
 
Telefone Fixo: Celular: Recado: 
Watts: 
E-mail: 
 
Quem sabe que esta em terapia: 
Contato em emergência: 
Escolaridade: 
Empresa em que trabalha: 
Horário: 
Função: 
ENCAMINHAMENTO: 
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 
 
02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS: 
Nome Pai: Idade: 
Profissão: Empresa: 
Grau de instrução: 
Nome Mãe: Idade: 
Profissão: Empresa: 
Grau de instrução: 
Endereço: 
 
03- QUEIXA PRINCIPAL: 
 
 
04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA: 
-Prioridade: __________________________________________________________________________ 
-Início da queixa:______________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
- Súbita ou progressiva:_________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
- Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:____________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
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____________________________________________________________________________________ 
 
- Sintomas:___________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
 
05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS: 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
 
06- HISTÓRIA CLÍNICA: 
-Doença crônica: 
_____________________________________________________________________________________ 
-Uso de medicamentos. Quais: 
 
_____________________________________________________________________________________ 
-Casos de internação: 
_____________________________________________________________________________________ 
-Enfrentamento: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
-Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria: 
_________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
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- Hábitos Alimentares: 
Para crianças ou adolescentes: 
- Condições de Nascimento: 
- Desenvolvimento Neuropsicomotor: 
- Doenças infantis: 
- Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: - 
 
 
07- HISTÓRIA FAMILIAR: 
Composição Familiar: (genotograma) 
 
 
 
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-Dinâmica Familiar:____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
- Eventos Significativos:________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
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-Rede de Apoio: 
 
 
08- HISTÓRIA SOCIAL: 
- Vida Social: 
- Hábitos de lazer: 
- Inserção em Grupos: 
- Rede de Apoio: 
 
09- DADOS ESCOLARES: 
- Casos de reprovação: 
- Áreas de dificuldade: 
- Hábitos de Estudo:. 
 
10- CONSIDERAÇÕES FINAIS:: 
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