Exame Físico Clínico

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Centro	
  Universitário	
  Estácio	
  do	
  Ceará	
  
Curso	
  de	
  Nutrição	
  
Disciplina:	
  Avaliação	
  Nutricional	
  
Profª	
  Me.	
  Vanessa	
  Morais	
  
EXAME	
  
FÍSICO	
  
Plano de Aula 
—  Conhecer os indicadores físicos de deficiências 
nutricionais; 
—  Avaliação da composição corporal (Parte I). 
PACIENTE	
  	
  
Exame	
  Hsico	
  
Consumo	
  
alimentar	
  
Avaliação	
  
Antropomé-­‐
trica	
  
Exames	
  
bioquímicos	
  
PACIENTE	
  	
  
Exame	
  
-sico	
  
Consumo	
  
alimentar	
  
Avaliação	
  
Antropomé-­‐
trica	
  
Exames	
  
bioquímicos	
  
Métodos	
  clinicamente	
  
usados	
  para	
  idenNficar	
  sinais	
  
e	
  sintomas	
  de	
  alterações	
  
nutricionais	
  
Sinais:	
  	
  
observação	
  feita	
  
pelo	
  avaliador	
  
Sintomas:	
  	
  
Manifestações	
  
referidas	
  pelo	
  
avaliado	
  
Etapas	
  da	
  Abordagem	
  Clínico-­‐Nutricional	
  
Contato	
  inicial	
  com	
  o	
  paciente	
  
Para	
  direção	
  do	
  exame	
  físico:	
  
-­‐ 	
  conhecimento	
  das	
  características	
  
gerais	
  da	
  doença	
  e	
  os	
  sintomas	
  
apresentados	
  
-­‐ 	
  história	
  atual	
  e	
  pregressa	
  
-­‐ 	
  contexto	
  familiar	
  e	
  social	
  
Os	
  dados	
  apresentados	
  irão	
  nortear	
  	
  a	
  conduta	
  nutricional	
  individualizada	
  
em	
  conjunto	
  com	
  os	
  outros	
  dados	
  de	
  avaliação	
  nutricional	
  
Identificação	
  do	
  paciente	
  (nome,	
   idade,	
  sexo,	
  etnia,	
  estado	
  civil,	
  profissão,	
  renda	
  
familiar,	
  ocupação,	
  escolaridade)	
  
Queixa	
  e	
  diagnóstico	
  principal	
   (o	
  que	
   fez	
  buscar	
  atendimento	
  nutricional/doença	
  
de	
  base)	
  
História	
  da	
  doença	
  atual	
  (relato	
  claro	
  e	
  cronológico	
  dos	
  problemas	
  que	
  motivaram	
  
internação	
  ou	
  consulta	
  do	
  paciente	
  e	
  os	
  medicamentos	
  utilizados)	
  
História	
  patológica	
  pregressa	
  (doenças	
  da	
  infância,	
  doenças	
  crônicas,	
  informações	
  
sobre	
  cirurgia,	
  acidentes,	
  lesões	
  e	
  transfusões	
  de	
  sangue)	
  
História	
  familiar	
  
História	
  social	
  (tabagismo,	
  etilismo,	
  drogas)	
  
Avaliação	
  do	
  estado	
  mental	
  (lúcido	
  e	
  orientado)	
  
Avaliação	
   do	
   funcionamento	
   intestinal	
   (questionar	
   sobre	
   aspecto	
   e	
   coloração	
   de	
  
fezes	
  e	
  o	
  número	
  de	
  evacuações	
  por	
  dia)	
  
Identificação	
  e	
  características	
  gerais	
  do	
  paciente	
  
Tentar	
  coletar	
  o	
  máximo	
  de	
  
informações	
  possíveis	
  sobre	
  os	
  
dados	
  gerais	
  do	
  paciente!!!	
  
Exame	
  físico	
  
—  Consumo	
  de	
  tecido	
  adiposo	
  
—  Consumo	
  muscular	
  
—  Grau	
  de	
  consciência	
  
—  Estado	
  de	
  hidratação	
  
—  Presença	
  de	
  peristalse/Sistema	
  digestivo	
  
—  Identificação	
  de	
  edema	
  
Fácies	
  (agudo	
  e	
  crônico)	
  
Fácies	
  agudo	
  
•  Exausto,	
   cansado,	
   não	
   consegue	
  
manter	
   olhos	
   abertos	
   por	
   muito	
  
tempo.	
   Músculos	
   orbiculares	
  
palpebrais	
  são	
  os	
  primeiros	
  que	
  se	
  
cansam.	
  
•  Cuidado!!!	
   alteração	
   nível	
   de	
  
consciência	
   (coma),	
   doença	
  
neurológica,	
   drogas	
   sedaNvas	
   ou	
  
trauma	
  
Fácies	
  crônico	
  
•  	
  Paciente	
  parece	
  deprimido,	
  triste,	
  
pouco	
  diálogo.	
  
•  	
   Estado	
  de	
  humor	
   compromeNdo.	
  
Depressão??	
  
•  	
   Muitas	
   vezes	
   o	
   que	
   esta	
  
moNvando	
   um	
   paciente	
   a	
   se	
  
comportar	
   como	
   deprimido	
   é	
   a	
  
desnutrição	
   (avaliação	
   psicológica	
  
e	
  nutricional)	
  
•  	
   Não	
   administrar	
   anNdepressivo	
  
em	
   quem	
   precisa	
   nutrir,	
   ou	
  
r enu t r i r	
   quem	
   p re c i s a	
   de	
  
medicamento	
  
(Duarte,	
  2007)	
  
¡  Perdas	
  de	
  massa	
  magra	
  e	
  gordurosa	
  na	
  região:	
  
÷  Exame	
  Atrofia	
  Temporal	
  
¢  Atrofia	
  bitemporal	
  
¢  Paciente	
  deixou/diminuiu	
  mastigação	
  –	
  dieta	
  hipocalórica	
  
¢  3	
  a	
  4	
  semanas	
  leva	
  a	
  atrofia	
  muscular	
  temporal	
  
¢  Relação	
  com	
  imunocompetência	
  
¢  Perda	
  da	
  bola	
  gordurosa	
  de	
  Bichart	
  	
  e	
  Sinal	
  da	
  “asa	
  quebrada”	
  
¡ Cabelos:	
  	
  
÷ avaliar	
  o	
  aspecto	
  do	
  cabelo,	
  apresenta-­‐se	
  sem	
  brilho	
  e	
  quebradiço	
  
÷ Observar	
  se	
  há	
  áreas	
  sem	
  cabelo	
  (alopécia)	
  
÷ Perguntar	
  se	
  o	
  paciente	
  tem	
  notado	
  queda	
  de	
  cabelo,	
  independente	
  
do	
  uso	
  de	
  produtos	
  químicos	
  
Cabeça	
  e	
  pescoço	
  
¡  Olhos:	
  	
  
÷ conjuntiva	
  (ausência	
  de	
  colorações)	
  	
  
÷ Esclerótica	
  (amarelada).	
  	
  
÷ O	
  grau	
  de	
  palidez	
  das	
  mucosas	
  pode	
  ser	
  avaliado	
  em	
  uma	
  escala	
  
que	
  varia	
  de	
  um	
  (+)	
  a	
  quatro	
  (++++)	
  
Cabeça	
  e	
  pescoço	
  
Boca	
  e	
  faringe	
  
÷ Lábios	
  e	
  mucosa	
  oral:	
  	
  
¢  observar	
   a	
   coloração	
   e	
   umidade,	
   a	
   existência	
   de	
   nódulos,	
  
ulcerações	
  e	
  rachaduras	
  nos	
  cantos	
  da	
  boca	
  
÷ Gengivas	
  e	
  dentes:	
  	
  
¢  registrar	
   a	
   coloração	
   das	
   gengivas.	
   Inspecionar	
   quanto	
   a	
  
presença	
  de	
  edemas,	
  ulceração	
  e	
  sangramento	
  e	
  fissuras.	
  	
  
¢  Observe	
   se	
   há	
   falta	
   de	
   dentes	
   (prejuízo	
   na	
   mastigação)	
   ou	
   se	
  
estão	
  quebrados,	
  presença	
  de	
  prótese	
  
÷ Língua:	
  	
  
observar	
  o	
  aspecto	
  da	
  língua,	
  se	
  ela	
  se	
  encontra	
  rosada,	
  ligeiramente	
  
áspera,	
  úmida,	
  sem	
  cores	
  e	
  sem	
  fissuras.	
  	
  
¢  A	
   língua	
   lisa,	
   inflamada,	
   magenta,	
   dolorosa	
   ou	
   com	
   atrofia	
   ou	
  
hipertrofia	
   das	
   papilas	
   pode	
   sugerir	
   deficiência	
   de	
   riboflavina,	
  
niacina,	
  ácido	
  fólico,	
  vitamina	
  B12,	
  piridoxina	
  e	
  ferro.	
  	
  
¢  Queilose:	
  lábios	
  secos	
  e	
  com	
  rachaduras	
  
¢  Estomatite	
  angular:	
  aftas	
  e	
  candidíase	
  
÷ Salivação:	
  	
  
deve-­‐se	
  questionar	
  sobre	
  a	
  presença	
  de	
  xerostomia	
  –	
  boca	
  seca;	
  ou	
  
sialorréia	
  	
  -­‐	
  salivação	
  excessiva	
  (fármacos)	
  
Boca	
  e	
  faringe	
  
Língua magenta Queilose 
Queilite angular 
Deficiência 
de zinco 
Pele	
  –	
  hidratação	
  e	
  alterações	
  na	
  coloração	
  
¡  Hidratação:	
  pode	
  ser	
  avaliada	
  pelo	
  seu	
  turgor.	
  	
  
÷  Se	
  a	
  pele	
  se	
  desfaz	
  lentamente	
  	
  
à	
  desidratação	
  ou	
  edema	
  	
  
¡  Palidez:	
  diminuição	
  da	
  cor	
  rósea	
  da	
  pele	
  	
  
(anemia,	
  isquemia)	
  
¡  Presença	
  de	
  escaras,	
  úlceras	
  de	
  pressão,	
  feridas	
  
¡  Cianose:	
  é	
  a	
  coloração	
  azulada	
  da	
  pele	
  e	
  extremidade	
  das	
  mãos	
  e	
  pés.	
  	
  
¡  Icterícia:	
  coloração	
  amarelada	
  que	
  pode	
  aparecerdifusamente	
  na	
  pele,	
  assim	
  
como	
  na	
  esclerótica,	
  nas	
  conjuntivas	
  palpebrais,	
  nos	
  lábios.	
  As	
  causas	
  incluem	
  
doença	
  hepática	
  e	
  hemólise	
  eritrocitária	
  
Sinal	
  de	
  Cacifo	
  -­‐	
  edema	
  
Cianose	
  
Úlcera	
  	
  de	
  pressão	
  
¡  Carotenemia:	
  	
  
÷ coloração	
   amarelada	
   que	
   acompanha	
   concentrações	
   elevadas	
   de	
  
caroteno.	
  	
  
÷ Devem-­‐se	
   inspecionar	
   as	
   palmas	
   das	
   mãos,	
   regiões	
   plantares	
   e	
  
rosto.	
  	
  
÷ Ao	
  contrário	
  da	
  icterícia,	
  a	
  carotenemia	
  não	
  atinge	
  a	
  esclerótica	
  
¡  Petéquias:	
  	
  
÷ equimoses,	
  hematomas	
  profundos	
  e	
  hemartroses	
   são	
  observados	
  
nos	
  distúrbios	
  de	
  coagulação	
  sendo	
  agravados	
  ou	
  desencadeados	
  
pela	
  deficiência	
  de	
  vitamina	
  K	
  
Pele	
  –	
  hidratação	
  e	
  alterações	
  na	
  coloração	
  
Pele	
  –	
  hidratação	
  e	
  alterações	
  na	
  coloração	
  
Hemartose	
  –	
  sangue	
  nas	
  articulações	
  
Equimose	
  -­‐	
  hematomas	
  
Petéquias	
  –	
  manchas	
  de	
  sangue	
  
(pintas	
  ou	
  manchas)	
  
¡  Unhas	
  Coiloníquas	
  (forma	
  de	
  colher,	
  finas,	
  côncavas)	
  
Unhas	
  –	
  coloração	
  e	
  formato	
  
Unhas	
  de	
  Terry	
  (com	
  coloração	
  
esbranquiçada	
  –	
  comum	
  no	
  idoso	
  e	
  em	
  
pacientes	
  com	
  doenças	
  crônicas)	
  
Massa	
  muscular	
  
Exame	
  físico	
  da	
  massa	
  muscular	
  
Exame	
  do	
  tórax:	
  
	
  Região	
  do	
  pescoço	
  e	
  clavícula:	
  Supra	
  e	
  infraclaviculares	
  e	
  da	
  fúrcula	
  
esternal	
  
supraclavicular 
infraclavicular 
fúrcula esternal 
	
  Atrofia	
  destas	
  regiões	
  indica	
  que	
  o	
  paciente	
  já	
  perdeu	
  massa	
  muscular	
  há	
  muito	
  tempo	
  
(perda	
  crônica)	
  
Exame	
  físico	
  da	
  massa	
  muscular	
  
Mu s c u l a t u r a	
   i n t e r c o s t a l 	
   e	
  
paravertebral:	
  
•  	
   Reduz	
   a	
   sustentação	
   corporal	
   →	
  
cifose	
  
•  	
   ↓	
   capacidade	
   de	
   expansão	
  
venN la tó r i a	
   pu lmonar ,	
   menor	
  
uNlização	
  das	
  bases	
  do	
  pulmão	
  
•  	
   →	
   hipovenNlação	
   de	
   bases	
   de	
  
pulmão	
  maior	
  propensão	
  a	
  pneumonia	
  
de	
  base	
  
• 	
  Atrofia	
  muscular	
  →	
  maior	
  tempo	
  no	
  
venNlador	
  mecânico	
  
Exame	
  físico	
  da	
  massa	
  muscular	
  
Membros	
  superiores,	
  atrofia	
  da	
  
musculatura	
  bi	
  e	
  tricipital.	
  
	
  Músculo	
  adutor	
  do	
  polegar.	
  
Exame	
  físico	
  da	
  massa	
  muscular	
  
Trapézio,	
  deltóide,	
  quadríceps	
  femural	
  
Musculatura	
  sem	
  tônus	
  muscular	
  
¡  Disfagia	
  
¡  Odinofagia	
  
¡  Pirose	
  ou	
  azia	
  
¡  Regurgitação	
  	
  
¡  Flatulência	
  	
  
¡  Hematemese	
  	
  
¡  Melena	
  	
  
¡  Enterorragia	
  	
  
¡  Hematoquezias	
  	
  
Eliminação	
  das	
  fezes	
  negras	
  ou	
  de	
  
consistência	
  pastosa	
  e	
  de	
  odor	
  bem	
  
característico	
  (fétido)	
  
Vômito	
  com	
  sangue	
  vivo	
  ou	
  em	
  borra	
  de	
  
café	
  
Hemorragia	
  intestinal	
  com	
  eliminação	
  de	
  
sangue	
  vivo	
  pelo	
  ânus	
  
Geralmente	
  associada	
  a	
  
uma	
  hemorragia	
  causada	
  
por	
  hemorróida	
  e	
  
diverticulite	
  
Sistema	
  digestório	
  
Abdome	
  
Características:	
  
• Plano	
  (normal)	
  
• Globoso	
  (obesidade	
  e	
  grávidas)	
  
• Em	
  avental	
  
• Escavado:	
  afundamento	
  do	
  abdome	
  próximo	
  ao	
  
estômago	
  (privação	
  crônica	
  de	
  alimentos)	
  
• Ascítico	
  (ascite):	
  acúmulo	
  de	
  líquido	
  no	
  abdome	
  
“Duro,	
  brilhante”	
  
• Distensão	
  abdominal	
  
¡  Avaliação	
   de	
   perda	
   de	
   massa	
   gordurosa,	
   massa	
   magra	
   e	
  
presença	
  de	
  líquidos	
  no	
  espaço	
  extra	
  vascular	
  (edemas)	
  
¡  Verificar	
  presença	
  de	
  edema:	
  região	
  subpalpebral,	
  membros	
  
inferiores	
  e	
  superiores	
  (MMII	
  e	
  MMSS)	
  e	
  região	
  sacra	
  
A	
  gravidade	
  do	
  edema	
  ou	
  grau	
  de	
  infiltração	
  	
  
é	
  informada	
  na	
  práNca	
  por	
  meio	
  de	
  cruzes	
  	
  
(desde	
  discreto	
  até	
  muito	
  acentuado)	
  
+ mínimo 
++ discreto-cacifo ou fóvea 
+++ moderado, apaga relevo ósseo 
++++ pronunciado, deforma o segmento comprometido 
Membros	
  inferiores	
  e	
  superiores	
  
Edema:	
  
	
  Hipoproteinemia	
  
	
  Hipoalbulminemia	
  
	
  Valores	
  <	
  a	
  5,0	
  g/l	
  de	
  PTN	
  totais	
  e	
  <	
  2,5	
  g/l	
  de	
  albumina	
  são	
  capazes	
  
de	
  gerar	
  edema.	
  
	
  Sinal	
  de	
  Cacifo	
  ou	
  de	
  Godet	
  
Quando	
  no	
  tornozelo,	
  perna	
  e	
  região	
  
sacral	
  →	
  maior	
  tempo	
  acamado,	
  maior	
  
grau	
  de	
  desnutrição	
  e	
  ↓	
  albumina	
  
Face	
  edemaciada	
  (ferro)	
  
Manchas	
  de	
  Bitot	
  (vitamina	
  A)	
  
Rosário	
  raquítico	
  (vitamina	
  D)	
  
Deficiência	
  de	
  Vitamina	
  C	
  
Deficiência	
  de	
  Ferro	
  
Fundamental	
   dentro	
   do	
  
processo	
  de	
  avaliação	
  do	
  
estado	
  nutricional,	
  deve	
  
preceder	
   qualquer	
   Ypo	
  
de	
   avaliação	
   nutricional	
  
a	
   ser	
   realizada	
   em	
   um	
  
indivíduo	
  
	
  
PACIENTE	
  	
  
Exame	
  
-sico	
  
Consumo	
  
alimentar	
  
Avaliação	
  
Antropomé-­‐
trica	
  
Exames	
  
bioquímicos	
  
Atividades 
—  Paciente, sexo feminino, apresenta desorientação, 
hipogeusia e hiposmia, xerose, conjuntiva pálida, 
unhas com listras tranversais. Explique os sintomas 
e quais as prováveis deficiências nutricionais 
apresentadas? 
—  Paciente deu entrada no hospital queixando-se de 
dor abdominal intensa. Apresentou hematêmese, 
melena, náuseas, azia. Explique os sintomas 
apresentados. 
—  Paciente, sexo masculino, 33 anos, vítima de 
acidente de moto, com traumatismo crânio-
encefálico (TCE) está internado na UTI há 1 mês em 
estado comatoso (coma). Apresenta-se com edema 
nos membros inferiores (MMII), ascite, ulcera de 
pressão na região sacral. Os exames bioquímicos 
apresentaram valores de albumina sérica 2,8g/dL e 
contagem total de linfócitos 1.000mm3. Qual 
diagnóstico nutricional do paciente a partir dos 
exames bioquímicos? Explique a relação entre os 
exames bioquímicos e os sintomas apresentados na 
avaliação clínica. 
—  Paciente sexo feminino, queixa-se de anorexia, cansaço e fadiga, 
indisposição na realização de tarefas habituais. O exame físico mostrou 
conjuntiva pálida e palidez, unhas coiloníquias. A avaliação bioquímica 
pode ser vista abaixo: 
—  Valores Referência 
—  Hemácia: 3,5 milhões/mm3 Mulheres: 3,9 – 5,0 milhões/mm3 
—  Hemoglobina: 9g/dl Mulheres: 12 – 15,5 g/dL 
—  Hematócrito: 29% Mulheres: 35 – 45% 
—  VCM: 78 fL Mulheres: 82 – 98 fL 
—  Os sintomas de avaliação clínica podem indicar deficiência de qual 
nutriente? 
—  Baseado na avaliação clínicae exames bioquímicos, qual o diagnóstico 
do paciente? 
—  Paciente, sexo feminino, internada na UTI há 1 mês, alimentado-se por 
sonda nasogástrica, apresenta edema generalizado, ulcera de pressão, 
gastroparesia (parada no funcionamento movimentos peristálticos). Os 
exames bioquímicos mostram valores de albumina 2,0g/dL, leucócitos 
4.000mm3, contagem total de linfócitos 1.200 mm3. Interprete os 
exames bioquímicos. 
—  Na realização da avaliação antropométrica foram mensurados os 
seguintes dados descritos abaixo: 
—  Peso atual: 62,4 kg / Peso habitual: 70 kg / Estatura: 166 cm / DCT: 15 
mm / CB: 25 cm 
—  a. Relate o seu diagnóstico nutricional com os cálculos descritos em 
relação à % de perda de peso, IMC e diagnóstico, peso ideal, adequação 
do peso atual em relação ao habitual e ao ideal, diagnóstico e adequação 
da CB, DCT e CMB. 
—  b. Cálculo das calorias utilizando a fórmula de Harris-Benedict, 
sabendo que o fator injúria é de 1,8 de acordo com a patologia e 
atividade do paciente que deambula que é de 1,3. 
—  c. Interprete os exames bioquímicos e dê o diagnóstico final do 
paciente.