PROCURAÇÃO PARA QUEIXA CRIME

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PROCURAÇÃO PARA QUEIXA CRIME
OUTORGANTE
FULANA DE TAL, nacionalidade(xxx),profissão(xxx),estado civil(xxx), portadora do RG inscrita sob o nº(xxx), inscrita no Cadastro de Pessoa Física sob nº(xxx),residente e domiciliada no endereço(xxx), nº(xxx), CEP(xxx), cidade/estado(xxx), endereço eletrônico(xxx), telefone(xxx).
OUTORGADO
NOME DO ADVOGADO, advogado, OAB nº(xxx),estado civil(xxx), inscrito no CPF sob o nº(xxx), com escritório profissional endereço(xxx), nº(xxx), cidade/estado(xxx), endereço eletrônico(xxx),a quem concede,
 PODERES ESPECIAIS PARA INGRESSAR EM JUÍZO COM QUEIXA CRIME
em face de TICIO(XXX), (qualificação), no que consiste há menos de seis meses, mais precisamente no dia(xxx), por volta das 07:30 horas, á rua(xxx), na presença de terceiros, dirigiu-se a FULANA DE TAL e de seus familiares com palavras injuriosas e de baixo calão, ofendendo assim a integridade moral da outorgante e de seus familiares, alegando ser ela e o esposo ladrões e desonestos, e ainda, disse que quebraria toda sua casa caso ela não pagasse o que lhe devia, e não só a ameaçou, como também desferiu-lhe dois tapas em sua face, cometendo assim o crime de INJÚRIA REAL, previsto no art.140,§2º c/c art.141, ambos do Código Penal, motivando a presente Ação Penal.
 Local,dia,mês,ano
 
 FULANA DE TAL