Terapia Nutricional

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Terapia Nutricional
Juliana Mrndes
Terapia nutricional
Nutrição Enteral
Nutrição Parental
Terapia nutricional enteral
“Conjunto de procedimento terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de NUTRIÇÃO ENTERAL.” (Waitzberg, 2000)
Nutrição enteral (nE)
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
(RDC n° 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, 06/07/2000).
Nutrição enteral (ne)
Alimentos para fins especiais:
	- casos dietoterápicos.
Ingestão controlada de nutrientes:
	- forma isolada (CHO ou LIP ou PTN);
	- forma combinada (CHO + LIP + PTN).
Composição definida ou estimada.
Nutrição enteral (ne)
Especialmente formulada e elaborada para uso:
por sondas;
por via oral.
Nutrição enteral (NE)
Industrializada ou não:
Utilizada exclusiva ou parcialmente;
Para SUBSTITUIR ou COMPLETAR a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não.
Nutrição enteral
Pacientes em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar;
Objetivo: síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Indicações da NE
Risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de 2/3 a ¾ das necessidades diárias;
Trato digestório total ou parcialmente funcionante. 
“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.
O paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI. 
Critérios de decisão de dietas enterais
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
- Variáveis avaliadas
 Densidade calórica;
 Osmolaridade / Osmolalidade;
 Via de acesso e método de administração;
 Fonte e complexidade dos nutrientes;
 Categorização das dietas enterais.
Critérios de decisão de dietas enterais
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
- Variáveis avaliadas
 Densidade calórica;
 Osmolaridade / Osmolalidade;
 Via de acesso e método de administração;
 Fonte e complexidade dos nutrientes;
 Categorização das dietas enterais.
Densidade calórica
- Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.
 Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL;
 Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL.
Densidade calórica
- O volume da dieta a ser infundido depende de:
 Estado de hidratação;
 Presença de hipertermia;
Perdas importante de líquidos por diarréia;
 Vômitos;
 Fístulas com alto débito;
 Queimaduras graves, etc.
H20
Densidade calórica
Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica:
Densidade calórica
Valores (kcal/mL)
Categoria
Muito baixa
< 0,6
Acentuadamente hipocalórica
Baixa
0,6 – 0,8
Hipocalórica
Padrão
0,9 – 1,2
Normocalórica
Alta
1,3 – 1,5
Hipercalórica
Muito alta
> 1,5
Acentuadamente hipercalórica
Critérios de decisão de dietas enterais
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
- Variáveis avaliadas
 Densidade calórica;
 Osmolaridade / Osmolalidade;
 Via de acesso e método de administração;
 Fonte e complexidade dos nutrientes;
 Categorização das dietas enterais.
Osmolaridade ou osmolalidade
Reflete a quantidade de partículas osmoticamente ativas na solução.
O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas;
O intestino tolera dietas com osmolalidade mais baixas.
OSMOLALIDADE
RISCO DE DIARRÉIA
Osmolaridade ou osmolalidade
Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são:
 carboidratos simples (mono e dissacarídeos);
 minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio);
 proteínas hidrolisadas e aminoácidos.
PARTÍCULA
OSMOLALIDADE
Osmolaridade ou osmolalidade
Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da solução:
Categoria
Valores deOsmolalidade
Hipotônica
280 – 300
Isotônica
300 – 350
Levemente hipertônica
350 – 550
Hipertônica
550 – 750
Acentuadamente hipertônica
> 750
 Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual
Critérios de decisão de dietas enterais
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
- Variáveis avaliadas
 Densidade calórica;
 Osmolaridade / Osmolalidade;
 Via de acesso e método de administração;
 Fonte e complexidade dos nutrientes;
 Categorização das dietas enterais.
Vias de acesso da ne
 Oral;
 Por sonda:
	Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação.
 Ostomia:
	Período > 6 semanas. 
Vias de acesso da ne
Por sonda:
NOSOGRÁSTRICA
NASOENTÉRICA
Nariz - Estômago
Nariz - Intestino
Vias de acesso da ne
Por sonda:
OROGRÁSTRICA
OROENTÉRICA
Boca - Estômago
Boca - Intestino
Vias de acesso da ne
Ostomia
GASTROSTOMIA
JEJUNOSTOMIA
Vias de acesso da ne
Vias de acesso da ne
Posicionamento gástrico ou entérico?
 Principal critério de determinação: 
	- possibilidade de aspiração pulmonar.
Vias de acesso da ne
Posicionamento gástrico ou entérico?
Posicionamento pós-pilórico da sonda: 
	- paciente de alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço). Não elimina o risco de pneumonia aspirativa.
 Posicionamento gástrico: 
	- paciente com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo gastroesofágico. Forma mais fácil e com menor custo para acesso.
Vias de acesso da ne
Vias de acesso da ne
Localização gástrica
Vantagens
 Maior tolerância a fórmulas variadas;
 Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;
 Progressão mais rápida para alcançar o VET;
 Introdução de grandes volumes em curto tempo (dilatação gástrica receptiva);
 Fácil posicionamento da sonda.
Vias de acesso da ne
Localização gástrica
Desvantagens
 Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição;
 A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental da sonda.
Vias de acesso da ne
Localização duodenal e jejunal
Vantagens
 Menor risco de aspiração;
 Maior dificuldade de saída acidental da sonda;
 Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente e inoportuna.
Vias de acesso da ne
Localização duodenal e jejunal
Desvantagens
 Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico;
 Requer dietas normo ou hipoosmolares.
Critérios de decisão de dietas enterais
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
- Variáveis avaliadas
 Densidade calórica;
 Osmolaridade / Osmolalidade;
 Via de acesso e método de administração;
 Fonte e complexidade dos nutrientes;
 Categorização das dietas enterais.
Métodos de administração
EM BOLOS;
GOTEJAMENTO INTERMITENTE;
GOTEJAMENTO CONTÍNUO.
Métodos de administração
Em bolos: 
- Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com estômago funcionante.
Métodos de administração
Em bolos: 
- Características:
 mais conveniente e menos dispendiosa;
 utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula;
 se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula;
 o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL de fórmula a cada etapa de alimentação;
 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades nutricionais.
Métodos de administração
Gotejamento Intermitente
 Características:
 podem ser administradas por bomba ou gravidade;
 confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando comparado ao gotejamento contínuo;
 esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60 minutos cada;
 a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e aumenta gradativamente conforme tolerância;
 não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração pulmonar.
Métodos de administração
Métodos de administração
Gotejamento Contínuo: 
- Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes volumes; impedimentos fisiológicos.
 Características:
 requer o uso de bomba;
 a taxa de velocidade de infusão (mL/hora):
 a alimentação é iniciada com ¼ a ½ do volume total definido e deverá avançar a cada 8 a 12 horas até a obtenção do volume final.
Volume da fórmula / no de horas de administração por dia (18 a 24hs)
Critérios de decisão de dietas enterais
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
- Variáveis avaliadas
 Densidade calórica;
 Osmolaridade / Osmolalidade;
 Via de acesso e método de administração;
 Fonte e complexidade dos nutrientes;
 Categorização das dietas enterais.
Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo:
 Dieta artesanal ou caseira;
 Dieta enteral industrializada.
Categorização das dietas enterais
Dieta artesanal ou caseira 
- Preparadas à base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes, legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite em pó, ovo liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de nutriente).
Categorização das dietas enterais
Módulo de nutrientes:
Categorização das dietas enterais
Dieta artesanal ou caseira 
Principais características:
 Requerem suplementação de vitaminas e minerais para se tornarem nutricionalmente completas;
 Deve ter rígido controle da qualidade físico-química e microbiológica.
Categorização das dietas enterais
Dieta artesanal ou caseira 
Indicação:
 Situações que o TGI esteja com a capacidade de digestão e de absorção normais;
Requer sonda de grande calibre.
Categorização das dietas enterais
Dieta artesanal ou caseira:
Vantagem:
 Menor custo.
Desvantagem:
 Instabilidade microbiológica e organoléptica do produto final; 
Fornecimento inadequado de micronutrientes.
Categorização das dietas enterais
Dieta enteral industrializada
São aquelas preparadas industrialmente e apresentam- se sob três formas: 	
Em pó para reconstituição;
	Líquidas semiprontas;
Prontas.	
Categorização das dietas enterais
Dieta enteral industrializada
Em pó para reconstituição;
Acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados;
Acondicionados em porções individuais ou em latas de 400g;
Necessitam ser reconstituídas em água ou outros líquidos.
Categorização das dietas enterais
Dieta enteral industrializada
Em pó para reconstituição;
Categorização das dietas enterais
Dieta enteral industrializada
2. Líquidas semiprontas:	
apresentam-se em latas ou frascos de vidro;
Quantidade suficiente para um horário de dieta.
Categorização das dietas enterais
Dieta enteral industrializada
3. Prontas:
Já se apresentam envasadas;
Acondicionadas em frascos que podem ser diretamente acopladas no equipo.
Categorização das dietas enterais
Quanto à indicação:
 Dieta de formulação padrão;
 Dieta de formulação especializada.
Categorização das dietas enterais
Dieta enteral de formulação padrão:
São aquelas que visam suprir as necessidade nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional dos mesmos.
Categorização das dietas enterais
Dieta enteral de formulação especializada
Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e imunossupressão.
Categorização das dietas enterais
Quanto à complexidade dos nutrientes:
 Dieta polimérica;
 Dieta ologomérica;
 Dieta elementar.
Categorização das dietas enterais
Dietas enterais poliméricas
- São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma intacta (polipeptídeo).
Categorização das dietas enterais
Dietas enterais oligoméricas
- São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeo).
Categorização das dietas enterais
Dietas enterais elementares
- São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos).
Terapia nutricional parenteral
“Em uma nutrição parenteral (NP), uma solução estéril de nutrientes é infundida via intravenosa, por meio de um acesso venoso periférico ou central, de forma que o trato digestivo é completamente excluído do processo.”
(Cuppari, 2005) 
Trato GI funcionante 
Sim 
Não
Use NPT
Use NE
Curto prazo 
SNG,SNE,SNJ
Longo prazo
Gastrostomia,
jejunostomia 
Curto prazo 
NPP
Longo prazo 
NPT
Nutrição Parenteral
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Tipos de np
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
Nutrição Parenteral
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Tipo de NP
Nutrição parenteral periférica (NPP):
Solução parenteral é administrada em uma veia periférica;
Indicada para períodos curtos (de 7 a 10 dias);
Não atinge as necessidades nutricionais do paciente;
Flebite: possível complicação.
Tipos de NP
Nutrição parenteral total (NPT):
A solução parenteral é administrada diretamente em uma veia central;
Indicada para uso superior a 7 a 10 dias;
Oferece aporte energético total.
Nutrição Parenteral
Pode ser usado para:
- Suprimento de TODAS as necessidades nutricionais e metabólicas;
- Pacientes que não podem ser alimentados por via oral ou enteral adequadamente, devido: 
Ingestão insuficiente; 
Incapacidade de utilização dos nutrientes adequadamente
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Nutrição Parenteral
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Nutrição Parenteral
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Indicações de nutrição parenteral
Apenas quando a utilização do trato digestivo estiver impossibilitada, limitada ou contra-indicada;
Se possível, fazer combinação das duas vias (enteral e parenteral).
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Indicações de nutrição parenteral
TGI não funcionante:
Obstrução intestinal total
Grandes cirurgias abdominais, trauma grave.
Repouso intestinal.
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Indicações de nutrição parenteral
Perdas aumentadas/má absorção:
Vômito;
Diarréia severa ;
Fístula de alto débito sem acesso distal;
Síndrome de intestino curto;
Má absorção severa.
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Contra-indicações de NP
TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE adequada;
Previsão de NP < 5 - 7 dias;
Prolongamento da vida em pacientes terminais.
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NP - Requerimentos
Nutrientes que necessitam oferta diária:
Proteínas (aminoácidos);
Energéticos (carboidratos - glicose e lipídeos);
Minerais (eletrólitos e elementos traço);
Vitaminas e água.
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vias de acesso
NPT via central
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vias de acesso
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conclusão
O uso da via oral, enteral ou parenteral depende das seguintes condições:
Usar sempre o método mais prático e simples.
Se o intestino funciona, use-o!
Ordem hierárquica: oral, enteral, parenteral.