ORSA e MRSA

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CENTRO UNIVERSITÁRIO NOSSA SENHORA DO PATROCINIO
FACULDADE DE SAÚDE E CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO DE BIOMEDICINA
BRUNA MOREIRA 
ORSA e MRSA
ITU/SP
2017
Sumário
Introdução............................................................................................3
1. Epidemiologia..................................................................................4
	1.1 Staphylococcus aureus......................................................4
	1.2 Resistência a Meticilina......................................................5
	1.3 Resistência a Oxacilina......................................................6
2. Caracterização Laboratorial...........................................................6
Referências..........................................................................................8
INTRODUÇÃO
O Staphylococcus aures é um agente etiológico importante associado a infecções adquiridas, principalmente em hospitais tornando-se bastante relevantes nas últimas décadas, sendo responsáveis por altos índices de morbidade e letalidade. Atualmente o S.aureus resistentes á oxacilina ou meticilina é reconhecido como um dos mais importantes patógenos causadores de infecções nosocomiais em todo o mundo; e o surgimento e a disseminação de cepas cada vez mais virulentas e multirresistentes, há necessidade de rever o panorama dos fatores que contribuem á patogênese da resistência desta bactéria.
A ação do Staphylococcus aures em indivíduos saudáveis é um comensal das fossas nasais, pele e até intestino, por causa disso as infecções na maioria dos casos resultam da introdução dessas cepas em locais previamente estéreis após algum trauma, abrasões de pele e mucosas ou durante procedimentos cirúrgicos. 
Os ORSA/MRSA geralmente apresentam resistência entendida a todos os antimicrobianos β-lactâmicos e foram primeiramente reconhecidos como patógenos hospitalares. Entretanto, nos últimos anos , eles emergiram em infecções comunitárias conforme o nosso caso. Há dois tipos de resistência á oxacilina que podemos observar em S.aureus , estando envolvido em três mecanismos. A resistência clássica, ou intrínseca, é determinada pela presença do gene mecA localizado no cromossomo bacteriano. Esse gene é responsável pela síntese de proteínas ligadoras de penicilina (PBPs alteradas, conhecidas como PBP2a ou PBP2, que ao substituíem outras PBPs na membrana acabaram conferindo baixa afinidade tanto á oxacilina, qunto a outros antimicrobianos β-lactâmicos.
O aumento da resistência bacteriana a diversos agentes acarreta dificuldades no manejo de infecções e provoca um aumentos dos gastos do sistema de saúde. O controle dessas cepas de bactérias resistentes é muito difícil, por isso é necessário adotar ações que contribuam para a redução do desenvolvimento das cepas, priorizando medidas para controlas o uso abusivo dos antibióticos. É necessária á educação continuada dos profissionais de saúde visando á adequada prescrição e dispensação dos antimicrobianos e também a educação da comunidade! A escolha da melhor metodologia fenotípica para a detecção dos MRSA permanece controversa. 
EPIDEMIOLOGIA
1.1 Staphylococcus aureus
Foi descrito em 1880 por Alexander Ogston como uma bactéria anaeróbia, coco gram-positivo, imóvel, não esporulado, que produz coagulase. Normalmente não encapsulado e quando sim essa é limitada. Podem apresentar-se isolados, aos pares, em cadeias curtas, agrupados irregularmente ou em cachos. 
A colonização do S. aureus é comum pois a bactéria habita regiões da pele, região orofaríngea. Em geral é apenas um colonizador natural, porém pode ser também patogênica. 
Os indivíduos colonizados são o principal reservatório para a disseminação inter-humana e mais recente, zoonótica. A infecção se inicia quando o S. aureus adere aos tecidos ou a dispositivos protéticos. Para que isso ocorra, na membrana da bactéria há proteínas de superfície conhecidas como moléculas adesivas da matriz reconhecedora de componentes da superfície. 
Quando fixada, a bactéria utiliza de recursos próprios para escapar do sistema imune e poder instalar a infecção. Um dos mecanismos é a utilização da formação de biofilmes, que são polímeros produzidos pela bactéria que garantem proteção contra defesas imunológicas e a ação de antimicrobianos.
A invasão tecidual ocorre quando a bactéria se desviou do sistema imune. Já dentro do tecido tem que novamente lutar contra o sistema imune. Para isso ela se utiliza de suas proteínas de superfície. A cápsula antifagocítica é o mecanismo primário contra a atividade fagocítica dos neutrófilos, monócitos e macrófagos. Ela pode interferir na deposição de anticorpos e componentes do complemento ou pode interferir no acesso aos receptores Fc e de complemento de neutrófilos. Assim a fagocitose eficiente, que depende do reconhecimento de componentes do complemento ou moléculas de anticorpos ligados a bactéria, é comprometida.
O S. aureus também se utiliza de proteínas ligantes de fibronectina para evadir-se da fagocitose. Para encontrar proteção, o S. aureus cria pontes de fibronectina com a célula endotelial do hospedeiro usando integrinas β-1 e assim conseguindo sua internalização e proteção das células do sistema imune extracelular.
O S. aureus usa uma proteína de superfície para evitar a imunidade mediada por anticorpos, inibindo a opsonização, que é o processo que facilita a ação do sistema imune em fixar opsoninas ou fragmentos do complemento na superfície bacteriana permitindo a fagocitose, assim inibindo a fagocitose. 
Aproximadamente 50% dos S. aureus secretam uma substância chamada de proteína inibitória de quimiotaxia que limita o recrutamento de neutrófilos. Produzem também leucocidinas, que podem atacar e destruir as membranas dos leucócitos mediante a formação de poros. 
A semeadura realizada para o isolamento deste patógeno utiliza meios de cultura não seletivos, em condições aeróbias e anaeróbias, ocorrendo após um período de incubação de 18-24 horas. Crescem formando colônias douradas, lisas, arredondadas e brilhantes, sendo que algumas características como teste da coagulase e DNase positivas e fermentação de manitol são importantes para identificação. Também se mostra positiva nos testes de proteína A ligada a fibrinogênio (fator clumping).
RESISTÊNCIA A METICILINA
A meticilina foi introduzida no mercado em 1959. Pelo uso esporádico e descontrolado de antibióticos começaram a ocorrer casos de resistência aos mesmos. Os primeiros casos de MRSA ocorreram um ano após a meticilina, e em menos de uma década houve o primeiro surto em um hospital de Boston, onde cerca de 20 pacientes estavam infectados com MRSA, tendo evidencias de disseminação hospitalar. 
Há na parede do S. aureus as chamadas PBPs que são proteínas ligantes de penicilina as quais são responsáveis pela construção, manutenção e regulação da porção de peptidioglinos da parede celular.
Os S. aureus tem quatro PBPs sendo numeradas de 1 a 4. Os PBPs de 1 a 3 tem grande afinidade por antibióticos β-lactâmicos, os PBP4 favorecem o enlance externo cruzado do peptidioglicano bacteriano, e tem baixa afinidade por antimicrobianos. 
Inicialmente o MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) foi associado as infecções relacionadas a agentes da saúde. Porém um clone do MRSA, o CA-MRSA (S. aureus resistente a meticilina adquirido na comunidade) começou a causar graves infecções como: infecções de pele, fasceíte necrotizante, abscessos intra-abdominais, infecções da corrente sanguínea ou bacteremia, sepse, artrite séptica, meningite, infecções relacionadas ao uso de cateteres intravasculares ou vesicais, pneumonia, endocardite.
As cepas CA-MRSA são sensíveis a uma variedade de importantes antibióticos não β-lactâmicos. Os HA-MRSA (S. aureus resistente a meticilina adquirido em hospitais) são resistentes a múltiplos antibióticos. 
Os indivíduos com patologias dermatológicas que alterem a função da barreira da pele como dermatite, psoríase edoenças eczematosas tem aumento da taxa de colonização e infecção pelo CA-MRSA, com grande frequência na população pediátrica. O uso de medicamentos que alteram a imunidade aumenta o risco de infecções graves.
RESISTÊNCIA A OXACILINA
O principal mecanismo de resistência está relacionado à alteração do sítio de ação dos beta-lactâmicos. A presença de enzima alterada, denominada PBP2a ou PBP2’, leva a baixa afinidade da oxacilina pelo local de ligação na parede celular da bactéria com conseqüente inatividade. Estas alterações são codificadas pelo gene mecA, que faz parte de um elemento genético móvel encontrado em todos os isolados com este tipo de resistência, denominado cassete estafilocócico do cromossomo mec (SCCmec). Este elemento genômico é composto pelo complexo do gene mec, que codifica resistência à oxacilina, e pelo complexo do gene ccr, que codifica recombinases responsáveis pela sua mobilidade e podem conter outros genes de resistência para outros agentes antimicrobianos.
CARACTERIZAÇÃO LABORATORIAL
Rotineiramente, o teste da catalase é utilizado para diferenciar os estafilococos (catalase positiva) dos estreptococos (catalase negativa). Entretanto, existem relatos na literatura de Staphylococcus aureus catalase negativa relacionados a processos infecciosos, embora raros, descritos em vários países, inclusive no Brasil. A catalase constitui um mecanismo de defesa para a bactéria contra células fagocitárias, porém não é um fator essencial para a sobrevivência do S. aureus.
A acurácia dos sistemas comerciais disponíveis (Vitek®, MicroScan®, Phoenix®, API Staph-Ident-System®, Staph-Zym®, API-Staph-Trac®, Minitek® e outros) para identificação das espécies de estafilococos varia consideravelmente entre os estudos publicados. Atualmente, métodos de identificação por reação de cadeia de polimerase (PCR) são utilizados, apesar de não estarem disponíveis para a maioria dos laboratórios de rotina.
A identificação em nível de espécie no grupo dos estafilococos coagulase negativa não é realizada rotineiramente no laboratório clínico devido às dificuldades metodológicas e alto custo, sendo sua importância relacionada principalmente com dados epidemiológicos e suspeita de resistência aos glicopeptídeos. Situação especial ocorre com o S. lugdunensis, que está associado com endocardite grave e alta mortalidade; neste caso, a identificação da espécie é fundamental para a interpretação do teste de disco difusão para sensibilidade à oxacilina, que é diferente daquela preconizada para os outros estafilococos coagulase negativa.
 A detecção laboratorial desta resistência denominada clássica pode ser prejudicada se as condições do teste não forem rigorosamente padronizadas. Os pontos críticos mais importantes são: tempo de incubação de 24 horas, temperatura de incubação de 30 a 35°C e ajustes do meio de cultura com a adição de cloreto de sódio a 4%. A expressão da resistência clássica também pode apresentar variação entre homogênea (todas as colônias expressam resistência) e heterogênea (apenas parte das colônias expressam resistência), desta maneira dificultando a interpretação do teste de sensibilidade.
A oxacilina é a droga representante deste grupo por ser a mais resistente à degradação e a mais sensível para detecção de heterorresistência.
Dentro desta classe de drogas, temos também:
Meticilina;
Nafcilina;
Cloxacilina;
Dicloxacilina.
Quando um isolado for resistente à oxacilina, deve ser considerado resistente a todas as drogas desta classe.
Staphylococcus aureus resistente à oxacilina é denominado de ORSA (oxacillin resistant S. aureus) ou MRSA (methicillin resistant S. aureus).
Referências 
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GINDRI, Lívia. Comparação de metodologias para detecção da resistência à meticilina em Staphylococcus aureus. Disponível em: http://cascavel.ufsm.br/tede//tde_arquivos/19/TDE-2015-10-16T103549Z-6608/Publico/GINDRI,%20LIVIA.pdf. Acesso em 14 de out de 2017 as 15:29
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SOUSA, L.U.; MIELKE, T.P.; HORNER, R.; RODRIGUES, M.A.; SANTOS, S.O.; MARTINI, R.; SALLA, A.; Avaliação de metodologias para a detecção de cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) e analise do perfil de sensibilidade frente aos antimicrobianos em um hospital terciário. Disponível em: 
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