3 Terapia da apraxia de fala

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TERAPIA DA APRAXIA DE FALA
INTRODUÇÃO
A apraxia normalmente é uma desordem da articulação difícil de ser tratada, e seu processo terapêutico é longo.
Princípios gerais: compensação, atividades planejadas, monitoramento, intervenção precoce e motivação.
PRINCÍPIOS QUE SUSTENTAM A TERAPIA
Compensação: Utilizar os melhores recursos de fala do paciente em sua terapia. Ex: se o paciente articula bem um fonema, inicia-se a terapia com esse fonema ou utilizar o mesmo nas palavras e estímulos que forem trabalhados. 
Não esquecer = NÃO existe regularidade nos erros cometidos, ou seja, as substituições não são sistemáticas.
Outro ex: o uso de automatismos -> melhor produzido na fala de pacientes apráxicos.
Atividades planejadas: Considerar hierarquicamente as etapas, da mais simples até as mais complexas -> condição fundamental para um prognóstico favorável ao paciente.
Monitoramento: Paciente aprender a monitorar seus próprios erros.
Percepção dos próprios erros -> tende a realizar ajuste correto da articulação.
Intervenção precoce: O prognóstico torna-se mais favorável.
Também serve, pois quanto mais o paciente demora a procurar ajuda, maior é a chance de desenvolver ajustes desfavoráveis que podem interferir negativamente em sua reabilitação.
Motivação: Aumenta as chances de um prognóstico favorável.
Importante, pois é uma das terapias mais trabalhosas, demoradas e frustrantes para o paciente.
PRINCÍPIOS GERAIS DE TERAPIA
Centrada na desordem de articulação = ênfase é na organização e no planejamento dos gestos articulatórios.
Atividades com objetivo na produção motora da fala.
Fundamental considerar as variáveis fonológicas
Como considerar cada uma dessas variáveis:
Modo de produção: Iniciar com fonemas plosivos -> fricativos -> líquidas e vibrantes;
Zona de articulação dos fonemas anteriores -> médios -> posteriores;
Frequência dos fonemas = fonemas mais frequentes primeiro. Evitar trabalhar os fonemas que são diferenciados apenas pelo traço de sonoridade concomitantemente ou sucessivamente;
Frequência da palavra: preferência por palavras frequentes na língua ou no dia-a-dia do paciente;
Extensão da palavra: Começar com palavras monossílabas e ir aumentando gradativamente;
Distância entre fonemas sucessivos: quanto maior a distância entre fonemas sucessivos, mais difícil é a articulação -> aumentar gradativamente, ex: papel -> pato -> pegar;
Dificuldade em fonemas inicias: sílaba inicial deve ser justamente aquela em que o fonema deve ser trabalhado -> com a pista visual (+ fácil)
 Observar o ritmo de fala: Em alguns casos, lentificar sem torna-la não natural pode ser eficaz.
Uso de estratégias repetitivas e intensivas
Planejamento das tarefas segundo um grau de complexidade
Paciente deve aprender a monitorar sua própria fala
Sempre que possível, a terapeuta deve-se concentrar nas palavras que o paciente usa no dia-a-dia
PROPOSTAS TERAPEUTICAS (+ citadas na literatura)
– Uso de estratégias repetitivas e intensivas: treino dos exercícios em casa, independente da frequência do atendimento;
– Planejamento das terapias segundo um grau de complexidade: oferecer exercício que o paciente possa realizar;
– Os pacientem devem aprender a monitorar sua fala;
– A terapia, sempre que possível, deve-se concentrar nas palavras que o paciente usa no dia-a-dia;
– A família e o paciente devem entender o porquê dos exercícios e a importância dos mesmos.
PROPOSTAS DE TERAPIA
A TERAPIA DOS 8 PASSOS
Rosenbeck et al, 1973
Premissas básicas
Começar com sons mais fáceis;
Aumentar gradativamente a distância entre os pontos articulatórios durante as tarefas de sequencialização;
Escolher cuidadosamente as palavras -> critério do fonema inicial;
Aumentar, gradativamente, a extensão da palavra;
Ao acrescentar palavras, escolher as que o paciente usa no dia-a-dia;
Preocupação com a pista orofacial do rosto do falante e a presença de facilitadores à medida que diminuem os apoios visuais dados.
Os oito passos
O terapeuta fala, solicita ao paciente que olhe e escute, e os dois juntos articulam a palavra;
O terapeuta fala, solicita ao paciente que olhe e escute, o terapeuta sussurra e o paciente fala em voz alta;
O terapeuta fala, solicita ao paciente que olhe e escute, e o paciente repete após o terapeuta;
O terapeuta fala, solicita ao paciente que olhe e escute, e o paciente repete após o terapeuta várias vezes;
O terapeuta apresenta a palavra escrita, e o paciente diz a palavra olhando para o estímulo;
O terapeuta apresenta a palavra escrita, retira o estímulo e então o paciente diz a palavra;
O paciente diz a palavra em resposta a uma pergunta do terapeuta;
Dramatização com o paciente, família e amigos -> a dramatização envolve estímulos usados em terapia em atividades contextualizadas.
Ponto negativo: repetição exacerbada dos estímulos e atividades.
A PROPOSTA DE DARLEY, ARONSON E BROWN (1975)
Começar com um fonema fácil /m/ - humming;
Adicionar vogais e treinar cada produção 10-20x;
As produções consoante-vogal (CV) são duplicadas e o paciente treina de 10-20x;
Produzir frases de duas palavras extensas – incluindo o fonema trabalhado;
Interessante principalmente com casos mais graves em que o paciente não consegue programar a produção de uma sílaba -> o humming pode fazer que o paciente perceba melhor a emissão e programe-se de modo mais fácil;
O humming pode ajudar também em casos em que os pacientes apresentem dificuldade em produzir a voz e perceber e coordenar a fonação com o gesto articulatório;
Transição do plano da palavra para o plano da frase é feito de forma gradual.
O MÉTODO PROPOSTO POR DABUL & BOLLIER (1976)
Para os autores a sequencialização dos fonemas na fala é reconhecidamente o fator mais grave. A fim de superar essa dificuldade, propõem as seguintes etapas:
Produção correta e domínio das consoantes isoladas: a adequação da produção isolada das consoantes é condição para a sequencialização correta (tem que acertar 18-20 para a próxima etapa);
Repetição rápida de cada consoante com a vogal /a/: consiste na possibilidade do paciente sair de um padrão correto de articulação e voltar a ele de modo rápido. Essa habilidade é fundamental para os ajustes de articulação que são exigidos durante a conversa espontânea. (tem que haver 60 repetições corretas em 15 segundos para a próxima etapa);
Colocação dos fonemas nas sílabas: aumenta a habilidade do paciente em mudar de uma postura articulatória para outra. São dadas varáveis CV-CV (como /fa-ta/) e combinações do tipo CVC (como /zaz/). (Tem que repetir corretamente 20 pares de sílabas em 15 segundos para a próxima etapa);
Produção de palavras através dos fonemas e das sílabas: Essa etapa é possível quando o paciente adquire um engrama das posições articulatórias. Assim, quando o paciente encontra uma palavra que não é capaz de produzir, ele deverá tentar produzi-la dizendo cada fonema isoladamente e, a seguir, combina-las dentro das sílabas e das palavras.
TERAPIA MELÓDICA
Criada inicialmente para pacientes afásicos, e atualmente utilizada também pra apraxia;
Um bom candidato para terapia melódica seria aquele que:
Fosse capaz de entender ou reter a fala dentro dos contextos;
Mantivesse a oralidade mesmo quando houvesse a frustação;
Modificasse sua prosódia e tivesse a intenção de comunicação;
Não percebesse erros morfológicos;
Embora deprimido, fosse estável emocionalmente;
Apresentasse apraxia fonoarticulatória e agramatismo.
Sparks & Deck (1986) -> princípios que devem ser utilizados na terapia melódica:
Deve haver uma progressão gradual da fala;
O paciente deve reconhecer os erros;
O terapeuta deve usar palavras conhecidas;
Deve-se respeitar o tempo de resposta;
É necessário variar as frases e o material linguístico;
O terapeuta deve prestar atenção no uso e na ênfase/entonação da fala;
Devem ser feitas, no mínimo, duas sessões semanais ou treinar os familiares para a realização das atividades em casa.
A terapia melódica baseia-se na observação deque muitos indivíduos com afasia e com apraxia podem cantar palavras de uma música muito melhor do que emitir essas mesmas palavras durante a fala.
A teoria subjacente a essa observação é que cantar exigiria a participação do hemisfério direito, cuja participação promoveria uma melhora na produção da fala.
Ela está subdividida em níveis, com diversas etapas escalonadas, segue resumo:
O terapeuta emite uma melodia, enquanto o paciente realiza uma batida com a mão que corresponda ao ritmo;
A batida com a mão é realizada pelo paciente e pelo terapeuta durante os estímulos e respostas.
O terapeuta emite uma melodia e o paciente bate com a mão;
O terapeuta e o paciente emitem a melodia junto com a batida de mão;
O paciente deve ouvir a sentença melodiada, acompanhada pela batida de mão e, em seguida, emitir sozinho a melodia;
O terapeuta pergunta: “O que você disse?” e solicita a resposta melodiada.
Diminuição da participação do terapeuta.
O terapeuta apresenta a sentença melodiada e sinaliza ao paciente para que juntos produzam a melodia. Quando o terapeuta percebe que o paciente pode fazer sozinho, diminui a sua participação;
Repetição atrasada: o paciente faz a melodia após o terapeuta terminar a melodia.
O terapeuta faz uma pergunta e solicita uma resposta. Nessa etapa não há batida de mão. 
Nessa etapa são impostos atrasos mais longos.
O terapeuta sinaliza para o paciente ouvir e entoar as sentenças com a batida de mão. Após a realização dessa tarefa, o paciente diz a mesma frase em voz salmodiada;
O paciente escuta a frase em voz salmodiada e acompanha com a batida de mão;
O paciente escuta a frase duas vezes, agora em prosódia de fala normal;
O terapeuta faz perguntas sobre a sentença melodiada. Por exemplo, se a sentença de voz melodiada foi “Eu quero assistir tv’, as perguntas poderiam ser: (1) O que você quer assistir?; (2) Quem quer assistir TV?; (3) Quando você gosta de fazer isso?; (4) De quais programas você gosta mais?
Outras estratégias muito vistas na literatura são a complementação de sentenças com conteúdo previsível, como expressões idiomáticas e provérbios, e o treino com expressões do dia-a-dia, como “Oi”, “Tchau”, “Como você vai? ”, “Tudo bem”, “Obrigada”, entre outras. Essas expressões são interessantes, normalmente mais fáceis por estarem mais automatizadas, e além disso, obedecem ao princípio de escolhermos palavras e frases que se encaixem nas situações do cotidiano.