8 Intervenção fonoaudiológica nos distúrbios do movimento

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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO
O grupo de doenças denominado genericamente de distúrbios do movimento pode ser dividido em dois grandes grupos: o grupo de doenças em que há diminuição dos movimentos voluntários, também chamado de doenças hipocinéticas, e o grupo de doenças com movimentos involuntários anormais, ou síndromes hipercinéticas.
A presença de movimentos involuntários e a diminuição dos movimentos voluntários, quando acomete a musculatura envolvida na fonação e no processo da deglutição, e pode resultar na denominada disartrofonia e na disfagia neurogênica.
A disartria é uma alteração na articulação resultante de um distúrbio no controle muscular dos mecanismos da fala.
A disartrofonia acomete todos os sistemas da fonação, a saber, ressonantal, articulatório, fonatório e respiratório, em diferentes graus de severidade e sob sintomas distintos.
Nos distúrbios do movimento predominam as disartrofonia hiper e hipocinéticas, no entanto podem-se observar alguns componentes presentes na espástica e na atáxica, como observado na atrofia de múltiplos sistemas (AMS). O único tipo de disartrofonia que não é observado é a flácida.
A disfagia nos distúrbios do movimento geralmente é um dos sintomas de um quadro neurológico maior. O distúrbio da deglutição pode apresentar-se com sinais e sintomas específicos, por alteração em qualquer uma das fases da deglutição, de caráter congênito ou adquirido, podendo causar comprometimentos nutricionais, de hidratação, no estado pulmonar, no prazer alimentar e social do indivíduo. 
Geralmente, as fases mais comprometidas do processo da deglutição são a fase oral e a fase faríngea, e o grau de comprometimento depende do grau de severidade e da evolução da doença, bem como do envolvimento muscular.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Deve ter por enfoque o conhecimento das alterações apresentadas nos diferentes sistemas envolvidos na fala, a classificação da disartrofonia, a determinação do local da lesão ou do processo da doença, a identificação da severidade do quadro e do prognóstico, além de possibilitar o delineamento do tratamento e a previsão dos limites terapêuticos. 
Avaliar significa, além da coleta de dados, a realização de um processo crítico de interpretação da informação descritiva e a estimativa de sua significância na provisão de direções terapêuticas. 
A avaliação fonoaudiológica deve compreender a realização de uma entrevista detalhada e de uma análise de todos os sistemas atuantes na fonação: sistema respiratório, fonatório, articulatório e ressonantal. 
Inicia-se pelo exame do sistema sensório-motor oral, no qual serão examinados a sensibilidade, a mobilidade, o tônus e a simetria de face, lábios, língua e palato; sensibilidade e mobilidade da cintura escapular; dentes ou próteses parciais ou totais.
Serão avaliadas também as funções neurovegetativas: respiração, deglutição e mastigação.
Vale salientar que, devido ao controle neuromuscular muito semelhante da fonação e da deglutição, é possível encontrar pacientes com acentuado grau de disfagia. 
Avalia-se também as funções fonatórias considerando os controles laríngeo, articulatório e ressonantal e suas funções interdependentes a fim de permitir o conhecimento do uso funcional da comunicação pelo indivíduo.
AVAL. SISTEMA LARÍNGEO
Na avaliação do sistema laríngeo, utiliza-se a análise perceptivo-auditiva da voz por meio da escala GRBAS, particularmente centrada em nível laríngeo. É uma escala classificada por graus, sendo 0 normal ou ausente, 1 discreto, 2 moderado e 3 acentuado. Recentemente, alguns autores propuseram acrescentar o fator I, referente à instabilidade, ou seja flutuação na qualidade vocal.
Além disso, pode-se utilizar o Protocolo de Análise do Perfil Vocal de Laver, que considera todos os aspectos fonéticas permitindo a melhor compreensão das configurações de todo o trato vocal (lábios, mandíbula, deslocamento lingual, corpo da língua, véu, faringe, posição da laringe, supralaringe e tensão global do aparato vocal) durante a fonação. Nos distúrbios do movimento, essa escala pode auxiliar na descrição dos movimentos voluntários anormais e dos movimentos involuntários e sua localização no trato vocal, como também direcionar as estratégias terapêuticas. 
Além da avaliação clínica, é também realizada a análise acústica da voz (mais em âmbito de pesquisa).
A diadocinesia fonoarticulatória representa a habilidade de realizar movimentos labiais e linguais de forma alternada, ou seja, cada indivíduo é solicitado a repetir as sílabas /pa/, /ta/ e /ka/ isoladamente, e após o padrão dado pelo examinar, depois de uma inspiração profunda, o mais rápido possível, sem perda da precisão articulatória. A taxa máxima dos movimentos dos lábios é testada com a repetição da sílaba /pa/; a da ponta e dorso da língua são testadas com /ta/ e /ka/ respectivamente. Na população normal é observada a realização de, em média, seis sílabas por segundo, já nos pacientes disartrofônicos essa taxa é variável, e geralmente se apresenta reduzida. 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Em muitos casos é fundamental para a compreensão e o delineamento terapêutico a realização de exames complementares, no que se refere as alterações fonoarticulatórias e à deglutição.
Exame nasolaringológico: observação das estruturas e do funcionamento laríngeo e velofaríngeo durante a fonação.
Avaliação endoscópica da deglutição (AED) e videofluoroscopia: complementação da avaliação clínica da deglutição.
TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO
HIPOCINÉTICA
A síndrome hipocinética mais conhecida é a doença de Parkinson, que, além dos sinais cardinais, manifesta alterações da fonoarticulação, caracterizadas por intensidade vocal reduzida, articulação imprecisa, alteração da velocidade de fala, jatos de fala e monotonia de frequência e intensidade. Além da diminuição da mímica facial (hipomimica), seborreia, hiperidrose, há marcha com pequenos passos arrastando os calcanhares.
O tratamento fonoaudiológico mais difundido e com resultado comprovado é o Método Lee Silverman Voice Treatment (LSVT). Ele baseia-se na terapia fisiológico, com enfoque no aumento da eficiência laríngea. Esse enfoque permite o aumento da adução glótica, da pressão subglótica, do TMF, da extensão vocal, da intensidade e da qualidade vocal. 
O método LSVT é baseado em atividades preestabelecidas, consistindo em 16 sessões num período de um mês (tratamento intensivo), a fim de se permitir que o paciente consiga automatizar o novo padrão fonatório – PENSAR ALTO e FALAR ALTO. 
Em estudos, foi possível identificar que a utilização de intensidade em níveis ideais possibilita uma comunicação funcional com manutenção por um período de até dois anos, mesmo em uma doença progressiva como o Parkinson. 
Além disso, o método LSVT permite a modificação de uma atividade cerebral anormal e com esforço, gerada no córtex pré motor, para uma atividade mais automática, gerada nos gânglios da base e ínsula anterior, observada por análise de PET scan no momento pós terapia.
DISFAGIA NO PARKINSON:
Caracterizada pela dificuldade na formação inicial do bolo alimentar, pelo aumento do tempo do transito oral, pela limitação da excursão da língua e da mandíbula durante a mastigação, pela presença de movimentos ântero-posteriores repetitivos de língua para a propulsão do bolo, a denominada festinação da musculatura lingual, e pela redução da elevação laríngea, além de estases em valécula e seio piriforme. 
O tratamento para a disfagia na doença de Parkinson foi recentemente estudado, em um estudo que confrontou a eficácia de dois métodos: a terapia tradicional para a disfagia e o método LSVT, tendo observado melhora da deglutição com os dois métodos, porém, sem diferença estatisticamente significante. 
VOZ NO PARKINSON PLUS:
A paralisia supranuclear progressiva (PSP), que compõe o grupo ‘’Parkinson plus’’, a disartrofonia é usualmente acentuada, podendo ocasionar até a ausência de movimentos articulatórios, ou seja, anartria. Observa-se tambémnesses pacientes: velocidade de fala acelerada, voz fraca, monopitch, articulação imprecisa e redução da inteligibilidade de fala. Quanto a deglutição: redução da mobilidade de língua, lábios e da elevação laríngea, presença de tosse ineficiente e aspiração de líquido.
O método LSVT é mais eficaz na doença de Parkinson idiopática, nos estágios inicias da doença.
MISTA
O exemplo utilizado será o da atrofia de múltiplos sistemas (AMS) que também compõe o grupo ‘’Parkinson-Plus’’.
A disartrofonia é do tipo mista, com componentes hipocinético, atáxico e espástico, com predomínio do primeiro. Tal comprometimento se inicia precocemente, assim como a disfagia. 
Desse modo diferencia-se da disartrofonia parkinsoniana principalmente quanto a gravidade em relação ao tempo de doença e ao tipo de disartrofonia. 
Nos estudos quanto a disfagia, observa-se a descrição da redução de sensibilidade, estases, alteração da mobilidade da língua e a presença de distonia nas pregas vocais e no esfíncter esofágico superior, com aspiração após a deglutição. 
HIPERCINÉTICA
O exemplo utilizado será o da doença de Huntington. A severidade dessa doença interfere claramente nas alterações da fonoarticulação desses pacientes.
De modo geral observa-se: articulação imprecisa, distorções das vogais, intervalos prolongados, silêncios inapropriados, frases curtas, variações do pitch, monopitch, qualidade vocal rouca e tensa-estrangulada, excesso na variação do loudness, redução das ênfases, hipernasalidade, inspirações e expiração súbitas. 
Os movimentos coreicos são variáveis, sendo possível observar períodos de mínima interferência na fonoarticulação e períodos de grande debilidade. 
As características fonoaudiológicas podem ser normais quando os movimentos coreicos se restringem a tronco e membros. 
Quando existe a presença de movimentos coreicos afetando a musculatura respiratória, fonatória e /ou articulatória, a fala pode estar acentuadamente comprometida, ocasionando a inteligibilidade de fala. Pode-se observar também a presença de trechos em frequência grave e redução do tempo máximo fonatório.
DISFAGIA NA DH:
A disfagia é do tipo orofaríngea, caracterizada pela presença de movimentos involuntários em todo o trato, com as fases voluntárias mais severamente comprometidas e a presença de alterações sensoriais do trato aerodigestivo.
Na evolução da doença, pode ocorrer perda de memória e da capacidade intelectual, o que irá interferir negativamente na reabilitação fonoaudiológica.
DISTONIA
A distonia constitui-se também em uma síndrome hipercinética, com as características fonoarticulatórias raramente descritas na literatura. As alterações da fonação mais importantes relacionam-se com qualidade vocal rouca e tensa, com quebra de sonoridade. No que diz respeito a prosódia: monopitch, monoloudness¸queda do loudness, intervalos prolongados, frases curtas, presença de jatos de fala e velocidade lenta, apesar de alguns momentos de excessiva variação. A ressonância: hipernasal. Já o tipo fonatório frequentemente encontrado é superior, contribuindo para a incoordenação pneumofonoarticulatória.
As distonias secundárias parecem afetar mais rapidamente a fala e, principalmente, a cognição dos indivíduos, e as distonias primárias tem sua evolução lentificada, iniciando nos membros inferiores, para só então acometer as estruturas superiores.
OBJETIVO DA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
Maximização da comunicação funcional do paciente, a manutenção da inteligibilidade de fala, possibilitando a inserção social dos mesmos, além de adequar as funções neurovegetativas de forma a garantir o estado nutricional, a hidratação e as condições pulmonares. 
O trabalho fonoaudiológico os quadros de hipo e hiperadução glótica, instabilidade fonatória, hipernasalidade, alterações articulatórias, da prosódia, da velocidade de fala e do sistema respiratório.
RESPIRAÇÃO
Melhorar a efetividade da respiração e a adequação da coordenação pneumofonoarticulatória.
O objetivo do trabalho respiratório é atingir uma pressão subglótica constante durante a fala, produzida com mínima fadiga e com tamanho de grupos respiratórios adequados.
O QUE USAR? 
Técnica de emissão em TMF com a utilização das vogais ou dos sons de apoio associados às vogais. Também pode-se utilizar o método LSVT para melhora da coordenação pneumofônica, que propicia o aumento da expansão da caixa torácica e, consequentemente, o aumento do fluxo de ar, decorrente da emissão em forte intensidade e em tempo máximo fonatório.
Alguns autores sugerem o trabalho do sistema respiratório como prioritário para a adequação dos demais sistemas, principalmente na disartrofonia do tipo mista.
FONAÇÃO
Adequar a adução glótica.
Hiperadução glótica: diminuir a voz comprimida e estrangulada por meio de procedimentos que propiciam o relaxamento da musculatura laríngea e ataques vocais mais suaves. Podem ser utilizados:
O QUE USAR?
Método de órgãos fonoarticulatórios: técnica de bocejo-suspiro, técnica mastigatória, técnica de estalo de língua com som nasal, rotação de língua no vestíbulo (de modo lento e amplo)
Método de fala: voz salmodiada, modulação de frequência e intensidade de fala (principalmente emissão em pitch mais agudo por permitir uma melhora evidente da qualidade vocal tensa-estrangulada), emissão de fonemas fricativos surdos (/f/, /s/, /x/) seguido dos fonemas fricativos sonoros (/v/, /z/, /j/).
Método corporal: movimentos corporais com sons facilitadores, manipulação digital da laringe, movimentos cervicais com sonorização e automassagem.
Hipoadução glótica: maximização da atividade laríngea por meio de atividades que favoreçam a coaptação glótica. Podem ser utilizados:
Emissão em tempo máximo fonatório, esforço, firmeza glótica e ataques vocais.
Tais técnicas devem ser utilizadas por um período curto de tempo e devem ser monitoradas a fim de se evitar traumatismos. 
Dessa forma, indica-se usualmente a redução dos ataques vocais bruscos associados à técnica de esforço. 
Pode ser indicado também o tratamento com enfoque no aumento da eficiência laríngea e/ou método LSVT.
Instabilidade fonatória: Pode ser manifestada na forma de tremor vocal, que é o resultado de oscilações na amplitude e frequência do ciclo glótico. 
As características acústicas observadas são jitter mais elevado e proporção harmônico-ruído baixa.
Pode acompanhar voz presa com exame laringológico demonstrando uma oscilação da adução e abdução das pregas vocais.
E NO TREMOR VOCAL?
O tremor vocal não responde de forma positiva ao tratamento fonoaudiológico. 
Alguns autores sugerem a aplicação de toxina butolínica nos músculos tireoaritenóideos e em alguns casos, no cricotireóideo e no tireoióideo.
Estabilidade fonatória nas demais disartrofonias:
Exercícios de firmeza glótica, trabalho de equilíbrio e maximização das atividades respiratórias e laríngeas. 
Voz com característica monótona ou com reduzida variação de frequência e intensidade:
Técnica de escalas musicais, modulação de frequência e intensidade de fala, sons de apoio com escalas ascendentes e descendentes, técnica de voz salmodiada.
ARTICULAÇÃO
Maximizar a mobilidade e a amplitude dos movimentos orais, melhorar a definição dos pontos e modos de articulação, a agilidade articulatória e o ritmo, além de adequar a velocidade de fala.
Nos distúrbios do movimento é possível observar a presença de distorções na emissão das vogais e trocas na emissão de consoantes.
Disartrofonia hipocinéticas: produção das consoantes fricativas no lugar das plosivas, sonorização de sons surdos (pela lentidão do controle laríngeo em realizar a coarticulação).
Disartrofonias hipercinéticas: emissão das consoantes plosivas no lugar das fricativas, sonorização de sons surdos (pelo componente de hipercontração das pregas vocais).
A precisão articulatória pode ser alcançada pela realização de exercícios orais (técnica de sobrearticulação); exercícios de mobilidade de lábios e língua (rigidez e a bradicinesia – Parkinson);exercícios para tônus de lábios e língua (hipotonia – Coreia).
Pode-se trabalhar com os sons plosivos /p/, /t/, /k/, /b/, /d/ e /g/ seguido das vogais e os fricativos /f/, /s/, /x/, /v/, /z/ e /j/ também seguido das vogais. A escolha dos fonemas está associado à presença de distorções ou trocas dos mesmos, não sendo indicado o trabalho de todas as consoantes em todos os pacientes.
Velocidade de fala acelerada é frequentemente observada com disartrofonia hipocinética -> reduzir a velocidade e melhorar a inteligibilidade de fala -> delayed auditory feedback (DAF) -> permite o feedback auditivo retardado.
Velocidade de fala reduzida é observado nas demais disartrofonia -> metrônomo como pista de ritmo ou a marcação com palmas -> pode ser trabalhado em relação à prosódia e o ritmo de fala -> pode-se trabalhar também a emissão com frases e palavras reforçando as ênfases ou a sílaba tônica das mesmas. 
Com a melhora da precisão articulatória, da prosódia e do ritmo, a inteligibilidade de fala aumenta, favorecendo o uso funcional da comunicação e, consequentemente, a inserção social do sujeito.
RESSONÂNCIA
Amplificação da intensidade de sons de determinadas frequências do espectro sonoro e o amortecimento de outras e pode ser manifestada por regiões de predomínio da amplificação do som.
A percepção da hipernasalidade está associada não só ao controle do esfíncter velofaríngeo no direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade nasal, mas também ao grau de precisão articulatória e de velocidade de fala lentificada. 
O equilíbrio da ressonância pode ser alcançado por meio da maximização da ressonância oral, da adequada função velofaríngeo e do aumento no direcionamento do fluxo aéreo bucal. Pode-se utilizar os seguintes exercícios:
Sobrearticulação, empuxe com emissão das vogais mais orais (/i/ e /u/), técnica do direcionamento do fluxo aéreo bucal adaptado às doenças neurológicas e a emissão do som basal ou vocal fry.
Nas disartrofonia, pelo comprometimento do controle neuromuscular, é possível observar alterações de sensibilidade, ou seja, os sujeitos apresentam dificuldade em perceber as próprias debilidade, com isso é muito importante o trabalho com a técnica de monitoramento por múltiplas vias, por meio do treinamento auditivo, visual e cinestésico, com auxílio de fones de ouvido, amplificadores, microfones, VU meter, mãos em concha atrás da orelha, emissão com ouvidos tapados ou em frente ao espelho.
Muitas das doenças apresentam caráter degenerativo, o que modifica de forma substancial o objetivo do tratamento fonoaudiológico. Dessa forma, visar a manutenção da inteligibilidade de fala e da deglutição funcional por um maior período de tempo.