Abordagens abertas Onlay, Sublay, Inlay, retromuscular Intergastro 2013 Capitulo 46

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503
ƒ�C A P Í T U L O
Hérnia Incisional: Novas Opções para 
Velhos Problemas
Abordagens abertas: Onlay, Inlay, Sublay 
e Retromuscular
 Jocielle Santos de Miranda 
 Claudio Augusto Vianna Birolini
 Edivaldo Massazo Utiyama
Introdução 
As hérnias incisionais ou hérnias ventrais de sitio cirúrgico são compli-
cações sérias de cirurgias abdominais. Ocorrem em 11% das cirurgias ab-
dominais e 23% quando as mesmas são acompanhadas de infecção de sitio 
cirúrgico.1 Nos últimos cinco anos, no Brasil foram realizadas mais de 105 
mil correções de hérnias incisionais conforme dados do Datasus. Quando são 
acrescidos dados das hérnias recidivadas incisionais e procedimentos não co-
dificados pois foram simultâneos a outros de maior complexidade, esse nú-
mero chega próximo a 200 mil cirurgias com correção de hérnias incisionais.
Elas representam um problema de saúde importante, pois uma par-
cela considerável dos paciente pode apresentar complicações como dor, 
obstrução intestinal, encarceramento, estrangulamento e fístulas entero-
cutâneas, com necessidade de cirurgia de emergência e determinantes de 
grande morbidade e mortalidade.2 Problemas como depressão, perda de 
autoestima e obesidade estão frequentemente associado a esta condição. 
Além disso, grande parte dos pacientes não tratados precisa mudar seu 
estilo de vida, profissão ou deixar de trabalhar, implicando em gastos mais 
elevados pela seguridade social, menor consumo e consequentemente me-
nor geração de impostos para o país.3 
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504 ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 2013
Quando ocorre na fase produtiva do indivíduo, representa um prejuízo econômico 
imenso que ainda não adequadamente calculado no Brasil.
Por décadas acreditava-se que as hérnias incisionais eram causadas principalmen-
te por problemas técnicos ligados a técnica de sutura empregada. Consequentemen-
te, sua correção foi tentada por repetidas, porém meticulosas técnicas de sutura com 
grande variedade de configurações para prevenir a recorrência. Até a década de 80, 
grande parte dos serviços de cirurgia geral usavam técnicas com reforço ou fecha-
mento da mesma com tecido autólogo exclusivamente. Nesta época os índices de 
recidiva ficavam entre 40 a 50%.3,4 
Foram introduzidas diversas variações técnicas como alargamento e a transposi-
ção de fáscia e/ou do saco herniário, enxertos autólogos de fáscia lata e a rotação de 
retalhos mioaponeuróticos, sem que ocorresse uma redução importante da rediviva, 
apesar do resultado intraoperatório bastante satisfatório.
A grande mudança no resultado veio por meio do entendimento da fisiopatologia 
do aparecimento das hérnias. Até então, acreditava-se que as hérnias incisionais eram 
um simples defeito na parede, sendo que na realidade são um defeito em um pacien-
te com parede abdominal doente. Ou seja, a compreensão dos fatores de formação 
e modulação das fibras de colágeno, o entendimento da biomecânica e anatomia de-
talhada dos músculos da parede abdominal, permitiu grande avanço no tratamento 
dos pacientes com hérnias incisional. Além disso, o uso rotineiro de próteses como 
reforço e o reparo das hérnias ventrais com restauração da fisiologia da parede ab-
dominal foram os grandes avanços da atualidade a cerca deste tema5 (Figura 46.1).
Figura 46.1 – Paciente com hérnia incisional com perda de domicílio
 
ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 505
Anatomia da Parede Abdominal
Para que possamos entender as diversas variações técnicas em relação ao tra-
tamento das hérnias incisionais, bem como os artifícios utilizados pelos cirurgiões, 
devemos compreender de maneira clara a anatomia completa da parede, de suas 
camadas musculares, fáscias, vascularização e inervação. 
A parede abdominal anterior é uma área hexagonal definida superiormente pela 
margem costal e do apêndice xifoide. Lateralmente pela linha médio axilar e in-
feriormente pela sínfise púbica, tubérculo púbico, ligamento inguinal, crista ilíaca 
anterossuperior. As camadas da parede abdominal anterior consistem na pele, tecido 
celular subcutâneo, fáscias superficiais e profundas, musculatura, fáscia endoabdomi-
nal e peritônio (Figura 46.2).
Figura 46.12 – a) Dissecção junto ao xifoide com exposição do triângulo gorduroso. 
(b) Dissecção junto ao púbis com exposição do espaço pré-peritoneal pré-vesical
O músculo reto do abdome ocupa a porção anterior da parede abdominal, sendo 
que lateralmente há profundamente as fáscias superficiais os músculos oblíquos ex-
terno, interno e músculo transverso, além do peritônio parietal. O músculo reto é re-
coberto por três camadas de fáscias que na linha média vão se entrelaçar formando a 
linha alba. As fáscias dos músculos oblíquos externo e interno passam anteriormente 
e a fáscia do transverso inferiormente ao músculo reto do abdome. A linha arqueada 
está localizada no terço médio entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica, sendo um 
ponto de transição onde há a fusão das fáscia do músculo transverso às dos oblíquos, 
restando somente a fáscia transversalis e o peritônio inferiormente ao músculo reto 
nesta região (Figura 46.3).
A vascularização da parede abdominal pode ser dividida em três regiões distintas 
conforme a Figura 46.4. A Zona I é vascularizada verticalmente pela artéria epigás-
trica profunda superior que por sua vez é ramo da artéria torácica interna, além de 
ramos da artéria epigástrica profunda inferior, que por sua vez origina-se da artéria 
ilíaca (Figura 46.4a).
A Zona II consiste na parte inferior da parede abdominal e é irrigada pela arcada 
da artéria epigástrica profunda, vasos epigástricos superficiais, artéria pudenda ex-
terna superficial e artérias circunflexas superficiais. Há ainda ramos perfurantes das 
artérias circunflexas profundas que também nutrem regiões da pele acima da crista 
ilíaca (Figura 46.4b)
506 ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 2013
Figura 46.3 – Variações da bainha do músculo reto do abdome conforme a altura de sua 
secção transversal
A Zona III é formada pela parede lateral do abdome (regiões dos flancos) e irri-
gada pelas artérias musculofrênicas, intercostais dos últimos arcos e artérias lombares 
(Figura 46.4c).
Figura 46.4 – Vascularização da parede anterolateral do abdome. (a) Zona I; (b) Zona II; (c) Zona III
A drenagem venosa da parede abdominal é composta por veias que acompanham 
as artérias perfurantes e subsequentemente as artérias epigástricas profundas. Esta 
por último vão drenar para o sistema ázigos e vasos ilíacos externos (Figura 46.5). 
Já a inervação da parede pode ser dividida em sensorial e motora. A sensorial é ori-
ginada de ramos anteriores dos nervos intercostais e subcostais de T7 a L1. Estes nervos 
seguem em conjunto com as artérias intercostais e lombares no plano entre os mús-
culos oblíquos interno e transverso. Ramos laterais cutâneos inervam a parede lateral.
A inervação motora é composta pelo 7o ao 12o nervo intercostal, além dos nervos 
íleo-hipogástrico e ilieoinguinal (Figura 46.6). 
ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 507
Figura 46.5 – Drenagem venosa da parede anterolateral do abdome
Figura 46.6 – Inervação da parede anterolateral do abdome
Reparos Abertos
Primeiramente, devemos entender que os termos onlay, inlay, sublay, retromus-
cular, pré-peritonial e intraperitonial, referem-se à posição da tela em relação as 
camadas da parede anterolateral do abdome, conforme demonstrado na Figura 46.7. 
Na literatura há grande confusão a respeito da correta denominação do tipo de repa-
ro e do posicionamento da tela nos trabalhos.
Diversos trabalhos mostram haver diferenças significantes nas taxas de recidivas 
quando comparados técnicas com ou sem reforço com tela.7-9 Atualmentese preco-
niza na maioria dos centros de tratamento especializado o uso sistemático de tela 
como reforço da parede abdominal. 
508 ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 2013
 
Figura 46.7 – Posicionamento da tela nos reparos de hérnias incisionais da parede anterolate-
ral do abdome. 1 – sobre a aponeurose (onlay); 2 – nas bordas do defeito (inlay); 3 – sobre a 
bainha posterior do músculo reto ou músculo transverso (sublay ou retromuscular); 4 – atrás de 
toda a musculatura da parede anterior e/ou lateral (pré-peritonial)
A controvérsia reside em outros aspectos técnicos como por exemplo o modo de 
fixação, o tipo e a densidade da tela, o posicionamento da mesma na parede abdomi-
nal, além da via de acesso (laparoscópica ou aberta). Deteremo-nos a discutir neste 
capítulo, apenas o posicionamento da tela na parede abdominal.
Onlay
Esta técnica consiste no posicionamento da tela sobre a aponeurose anterior do 
abdome, logo abaixo do subcutâneo na região pré-fascial. É a técnica padrão do 
serviço de cirurgia geral eletiva do HC-FMUSP para correção das hérnias da parede 
anterior do abdome, independente do tamanho das mesmas. 
Entre as suas principais vantagens, podemos citar a facilidade técnica de rea-
lização, bem como de ensino. Como as outras técnicas, pode ser acompanhada da 
realização de avanço miofascial da parede abdominal, permitindo desta forma a cor-
reção desde hérnias simples até hérnias gigantes com perda de domicílio. Um outro 
aspecto importante é a facilidade de abordagem local em caso de infecção de sítio 
cirúrgico superficial, podendo ser feita com a simples abertura dos pontos da pele e 
lavagem da ferida operatória. Outra vantagem é o menor tempo cirúrgico utilizado 
na correção da parede abdominal, o que gera economia e maior otimização do uso 
das salas cirúrgicas.10
A utilização desta técnica é segura em pacientes imuno comprometidos como 
em transplantados renais11, hepatopatas12, ou até mesmo, naqueles com peritonite e 
infecção crônica em parede abdominal, seja por granulomas de corpo estranho ou 
sinus secundários a telas previamente utilizadas nas mais diversas posições.13 Nestes 
casos, ou em situações de recidiva com tela, permite a remoção completa de qual-
quer corpo estranho, inclusive da tela antiga e o reforço com nova prótese.
Parágrafo
ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 509
As principais desvantagens são a maior taxa de seroma clinicamente detectá-
vel e taxa de infecção de sítio cirúrgico quando comparadas as técnicas sublay e 
pré-peritonial. Além disso, o íntimo contato da tela com a pele em pacientes muito 
emagrecidos ou com áreas desnudas de subcutâneo, pode favorecer a erosão da mes-
ma. Em hérnias junto a extremidades ósseas, principalmente as hérnias subxifoideas 
(pós-esternotomias) e as junto ao púbis (pós-prostatectomias abertas), nossa opção é 
a realização de técnica pré-peritonial combinada ou não com técnica onlay.
Um aspecto muito importante desta técnica é a sobreposição de tela além do 
defeito ou overlap, o qual preconizamos de pelo menos 5 cm em cada margem do de-
feito, bem como a fixação da tela com múltiplas suturas de fio absorvível (Poliglatina 
910), seja em suas bordas, como também no seu interior. Com isso, há uma maior 
área de contato entre a tela e a parede de forma homogênea, facilitando a integração 
completa da mesma e diminuindo o vetor resultante de força sobre todos os pon-
tos da parede. Além disso, realizamos a fixação do retalho subcutâneo na tela com 
múltiplas suturas e a drenagem sistemática com drenos fechados, a fim de reduzir os 
espaços mortos e minimizar a incidência de seroma. 
Na literatura a taxa de recorrência nos reparos onlay é bastante variável, principalmen-
te em função de fatores como tamanho dos defeitos herniário, tipo e densidade de tela 
utilizadas, modo de fixação, sobreposição (overlap), além do seguimento dos pacientes. 
Com o uso de prótese de polipropileno a recorrência varia de 3,4% a 24%.2,9,14 Em 
nosso serviço, o índice de recorrência é de aproximadamente 2%, após seguimento 
médio de dois anos em 246 hernioplastias incisionais com técnica onlay. 
A incidência de morbidade no reparo onlay varia de 4% a 28%, sendo que a 
mortalidade de 0 a 2,7%. A taxa de infecção vai de 5% a 16% e recorrência de 2% a 
11%.2,4,9,15
Bessa et al.2 em estudo com 80 pacientes operados em situação de urgência rela-
tou após sete anos de seguimento uma taxa de recidiva de 1,25% com tela de poli-
propileno em posição onlay.
A efetiva restauração funcional e estética tanto da musculatura quanto da pele e 
subcutâneo, associada a uma taxa de recidiva baixa, a tornam, a nosso ver, a técnica 
ideal no tratamento das hérnias da parede anterior do abdome (Figura 46.8).
Figura 46.8 – Figura 46.8 (8a) Tela pré-aponeurótica em desenho esquemático.6 (8b) Tela 
pré-aponeurótica (onlay) !xada com múltiplas suturas de !o de Poliglatina 910
510 ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 2013
Inlay
O posicionamento da tela nas bordas do defeito ou da parede (inlay) tem sido 
progressivamente abandonado em função da alta incidência de recorrência nos bor-
dos da tela, bem como aparecimento de complicações inerentes ao contato de vís-
ceras ocas abdominais com o material da tela quando as mesmas são colocadas em 
contato com o conteúdo abdominal. Outro ponto importante, tem sido a menor taxa 
de integração do material sintético da malha ou tela com esta técnica. Alguns autores 
chamam atenção quando ao fato que o paciente tem menor índice de satisfação com 
essa técnica, em função da diástase dos músculos retos do abdome, bem como pela 
maior incidência de recidiva.4,16 
Atualmente com a possibilidade de reconstrução funcional da parede utilizando 
o posicionamento dos músculos retos do abdome na linha média, associados even-
tualmente ao uso de técnicas de avanço miofascial seja anterior ou posterior, além 
de outras opções do posicionamento da tela (onlay, sublay, pré-peritonial ou intra-
peritonial), há uma recuperação sob o ponto de vista funcional e estético da parede 
muito superior ao reparos inlay5,13,17-19 (Figura 46.9).
Figura 46.9 – Opções de posicionamento da tela na parede anterior do abdome
Os índices de recidiva podem chegar a 44% em correções de hérnias da linha 
média com emprego na posição inlay, conforme demonstrado em estudo compara-
tivo.20-22 Fatores como a fixação da tela nas bordas do defeito, a ausência de overlap 
ou sobreposição, a manutenção de diástase dos músculos retos e a manutenção do 
vetor de forças resultantes sobre a área do defeito herniário, são fatores que acabaram 
levando este tipo de reparo a apresentar os piores resultados.22 
Sublay ou Retromuscular
Esta técnica é originalmente denominada Técnica de Rives-Stoppa18,23 Consiste 
na abertura da linha média, dissecção do saco herniário, abertura do mesmo, lise de 
aderências entre o conteúdo abdominal e o saco herniário. A síntese ocorre com a 
abertura da bainha do músculo reto do abdome bilateralmente em sua face posterior, 
ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 511
com dissecção ampla entre o músculo e sua bainha posterior até o final da mesma. 
As bainhas posteriores são aproximadas com sutura e é colocada uma tela sobre estas 
posteriormente aos músculos retos (Figura 46.10).
Figura 46.10 – Dissecção da bainha posterior do músculo reto do abdome
Quando há grandes hérnias ventrais ou até peritoniostomias, pode ser aberta o fi-
nal da bainha posterior do músculo reto do abdome e realizada secção da inserção do 
músculo transverso e/ ou do músculo oblíquo interno, desta maneira configurando o 
que se denomina separação posterior de componentes da parede abdominal. Nesta 
caso a tela pode avançar entre o músculos transverso e oblíquo interno lateralmente 
(Figura 46.11).
Figura 46.11– Separação de componentes posteriormente a bainha do músculo reto do abdome
Nas hérnias de incisão xifopúbicas, próximo do xifoide um triângulo de gordura 
pré-peritonial se torna aparente, sendo separado da fáscia até a posição retroxifoidea 
para que ocorra um overlap suficiente de pelo menos 5 cm. Da mesma forma, na 
porção caudal da incisão próximo ao púbis, o espaço pré-vesical deverá ser disseca-
do - nesta posição não há mais a bainha posterior do músculo reto - a tela é então 
posicionada na região pré-vesical (Figura 46.12). 
A abordagem sublay tem grande aceitação na literatura, inclusive sendo a técnica 
padrão de diversos serviços especializados no tratamento de hérnias da parede ab-
dominal.5,18,24 Helgstrand et al.8 em estudo observacional prospectivo na Dinamarca, 
demonstrou menor taxa de recidiva em reparos sublay, comparativamente aos onlay. 
Os piores resultados nesse estudo foram dos reparos intraperitoneais e laparoscópi-
cos. Embora não haja ainda evidência nas revisões sistemáticas, quanto a superiori-
dade de nenhuma posição da tela16, a técnica sublay consiste em opção segura e com 
bons resultados como demonstrado em estudos comparativos.5,23-25
512 ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 2013
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Figura 46.12
No reparo das hérnias incisionais tem-se observado nos últimos 30 anos grande avanço. 
Da mesma maneira como ocorreu com as hérnias inguinais, o uso sistemático de próte-
se no reforço da parede, bem como o entendimento de aspectos como a biomecânica, 
cicatrização, anatomia, como também da sistematização dos procedimentos cirúrgicos, 
foram os grandes responsáveis pela crescente melhora nos resultados dos diversos cen-
tros de tratamento desta doença. 
Além disso, o entendimento da hipertensão e síndrome compartimental abdominal, as-
sociado ao conceito de redução progressiva da tensão nos reparos por meio de técnicas 
de avanço miofascial, sobreposição da tela (overlap) além do defeito, permitiram um 
avanço de uma taxa de recorrência de 40 a 50% para menos de 10% na maioria dos 
serviços em poucos anos.4
Aspectos como dor e infecção crônica, qualidade de vida pós-operatória, reabilitação esté-
tica e funcional da parede abdominal, menor custo, facilidade de ensino e aprendizagem, 
passam a ter maior importância à medida que as recidivas diminuem, o que influencia 
diretamente na comparação e metodologia dos diversos estudos a serem desenhados.
A maior parte dos trabalhos que comparam o posicionamento da tela esbarra em falhas 
metodológicas que em maior ou menor grau comprometem a validação e seus resultados. 
Diversas razões explicam a dificuldade de obtenção de evidências de nível elevadas acer-
ca desse tema, entre elas: ausência de estudos randomizados e controlados comparando 
os reparos onlay e sublay; um número pequeno de hernioplastia incisionais, mesmo em 
grandes centros; a dependência da experiência e escolha do cirurgião em cada reparo; 
tipos de telas diferentes empregados que dependem principalmente do financiamento 
do hospital, mesmo dentro de períodos de estudo, além inclusive da falta de descrição 
ou padronização completa dos procedimentos nos prontuários médicos e nos estudos.4
O aspecto técnico mais importante na atualidade é o uso de tela para reforço da parede 
abdominal, havendo quase que unanimidade na literatura a esse respeito. 
ATUALIDADES EM CLÍNICA CIRÚRGICA - INTERGASTRO E TRAUMA 513
Quanto ao melhor posicionamento da tela se onlay, inlay, sublay e até mesmo intraperi-
tonial não há ainda uma resposta definitiva. O que há são fortes indícios que os reparos 
inlay e intraperitonial têm piores resultados sob o ponto de vista de recorrência. Com-
parando-se o posicionamento onlay e sublay não há diferença com relação as recidivas, 
desde que obedecidos os preceitos técnicos citados anteriormente, há vantagens e des-
vantagens de cada uma sobre a outra.4,5,7-9,13,15,16,19,21-23,25
O que recomendamos é que o cirurgião faça a técnica que tenha mais experiência, com 
zelo e cuidado. Não obstante, ignorando os avanços e a necessidade de sempre melhorar 
sua técnica cirúrgica a cada procedimento, mesmo que isso implique em nova curva de 
aprendizado, intercâmbio com outros serviços, avaliação e discussão sistemática de seus 
resultados, além da quebra de velhos paradigmas que outrora foram adotados baseados 
meramente no empirismo e no pouco estudo acerca do tema.
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