ANEMIA HEMOLÍTICAS

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REBECCA PERIN SARMENTO – TURMA XVII 
 
ANEMIA HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES 
DESTRUIÇÃO NORMAL DE ERITRÓCITOS 
A destruicã̧o dos eritrócitos em geral ocorre depois de uma sobrevida med́ia de 120 dias, quando as ce ĺulas são 
removidas extravascularmente pelos 
macrófagos do sistema reticuloendotelial 
(RE), em especial na medula óssea, mas 
tambeḿ no fiǵado e no baco̧. 
O catabolismo do heme dos eritroćitos libera 
ferro para recirculacã̧o, via transferrina 
plasmat́ica, principalmente para os 
eritroblastos da medula óssea e 
protoporfirina, que é transformada em 
bilirrubina. Esta circula para o fiǵado, onde e ́
conjugada com glicuronid́eos, excretados no 
duodeno via bile e convertidos em 
estercobilinogênio e estercobilina 
(excretados nas fezes). O estercobilinogênio 
e a estercobilina são parcialmente 
reabsorvidos e excretados na urina como 
urobilinogênio e urobilina. As cadeias de 
globina são quebradas em aminoaćidos, que são reutilizados na sińtese geral de proteińas no organismo. 
Haptoglobinas são proteińas presentes no plasma normal, capazes de ligar hemoglobina. O complexo hemoglobina-
haptoglobina e ́removido do plasma pelo sistema RE. A hemólise intravascular (destruicã̧o de eritroćitos dentro dos 
vasos sanguińeos) desempenha pequeno ou nenhum papel na destruicã̧o normal dos eritrócitos. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES 
As anemias hemolit́icas autoimunes (AHAIs) são causadas por producã̧o de 
anticorpos contra os eritrócitos do próprio organismo. São caracterizadas 
por teste direto de antiglobulina (DAT) positivo, tambeḿ conhecido como 
teste de Coombs, e divididas em dois tipos, de acordo com o ótimo teŕmico 
dos anticorpos (37° ou 4°C): com anticorpos “quentes” e com anticorpos 
“frios” (crioaglutininas). 
Anemias hemoliticas autoimunes por anticorpos quentes 
Os eritrócitos são cobertos pelos anticorpos que são imunoglobulinas (Ig) 
– em geral imunoglobulinas G (IgG) – isolada ou com complemento, e por 
isso, são ingeridos pelos macrófagos do sistema RE, os quais têm 
receptores para o fragmento Fc da Ig. Parte da membrana revestida por 
anticorpo e ́perdida, de modo que a ce ĺula torna-se progressivamente mais 
esférica para manter o mesmo volume e, por fim, e ́ prematuramente 
destruid́a, em especial no baco̧. Quando os eritrócitos são revestidos por IgG e complemento (C3d, o fragmento 
degradado do C3), a destruicã̧o e ́disseminada por todo o sistema RE. 
Aspectos clińicos 
A doenca̧ pode ocorrer em qualquer idade, em ambos os sexos. Apresenta-se como anemia hemolit́ica de severidade 
variav́el. O baco̧ em geral esta ́aumentado. A doenca̧ tende a regredir e a recidivar. Pode ocorrer de forma isolada, em 
associacã̧o com outras doenca̧s ou surgir em alguns pacientes como resultado de tratamento com metildopa. Quando 
associada à puŕpura trombocitopênica idiopat́ica (PTI), uma condicã̧o autoimune similar que acomete as plaquetas, e ́
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conhecida como sińdrome de Evans. Quando 
secundaŕia ao lúpus eritematoso sistêmico, os 
eritrócitos são revestidos por imunoglobulina e 
complemento. 
Achados laboratoriais 
Os achados hematológicos e bioquiḿicos são 
tiṕicos de anemia por hemólise extravascular, 
com esferocitose e policromatocitose proemi- 
nentes no sangue perifeŕico. O DAT é positivo em 
mais de 90% dos casos, como resultado da fixacã̧o 
de IgG, IgG e complemento ou IgA aos eritrócitos; 
em alguns casos, o anticorpo mostra 
especificidade dentro do sistema Rh. Tanto anticorpos livres no plasma (teste 
indireto de antiglobulina) como na superfićie dos eritroćitos (teste direto de 
antiglobulina) são mais bem detectados a 37°C. 
Anemias hemoliticas autoimunes com anticorpos frios 
Nessas sińdromes, o autoanticorpo, seja monoclonal (como na sińdrome de 
hemaglutinina fria idiopat́ica ou associada a doenca̧s linfoproliferativas), seja 
policlonal (como depois de infeccã̧o, p. ex., mononucleose infecciosa ou 
pneumonia por Mycoplasma), liga-se aos eritrócitos, principalmente na 
circulacã̧o perifeŕica, em que a temperatura do sangue e ́ mais baixa. O 
anticorpo em geral e ́IgM e liga-se melhor aos eritroćitos a 4°C. Anticorpos 
IgM são bastante eficientes na fixacã̧o de complemento, por isso pode ocorrer 
hemólise tanto extra como intravascular. Nos eritrócitos, o complemento é detectado sozinho, pois os anticorpos são 
eluid́os das ce ĺulas nas aŕeas mais quentes da circulacã̧o. E ́interessante que, em quase todas as sińdromes de AHAI a 
frio, o anticorpo e ́dirigido contra o antiǵeno “I” da superfićie dos eritrócitos. Na mononucleose infecciosa, e ́anti-i. 
Aspectos clínicos 
O paciente costuma ter anemia hemol it́ica crônica agravada pelo frio e quase 
sempre associada a hemólise intravascular. Icterićia leve e esplenomegalia podem 
estar presentes. O paciente pode desenvolver acrocianose (pele arroxeada nas 
extremidades) na ponta do nariz, nas orelhas, nos dedos e nos artelhos, causada 
por aglutinacã̧o de eritrócitos nos pequenos vasos. 
Os achados laboratoriais são semelhantes aos da AHAI quente. Na distensão 
sanguińea, entretanto, a esferocitose e ́ menos notada e ha ́ grosseira 
crioaglutinacã̧o dos eritrócitos; o DAT revela somente complemento (C3d) na 
superfićie dos eritrócitos. O soro mostra alto tit́ulo de crioaglutininas. 
 
TESTE DE COOMBS 
O teste de antiglobulina (teste de Coombs) é fundamental e amplamente usado, tanto na sorologia de grupos 
sanguińeos quanto na imunologia geral. A antiglobulina humana (AGH) e ́ produzida em animais, pela injecã̧o de 
globulina humana, complemento purificado ou imunoglobulina especif́ica (p. ex., IgG, IgA ou IgM). Atualmente, 
tambeḿ estão disponiv́eis preparacõ̧es monoclonais. O teste e ́positivo quando a adicã̧o de AGH aglutina eritrócitos 
humanos revestidos por imunoglobulina ou componentes do complemento. 
 
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O teste de antiglobulina pode ser direto ou indireto. O direto e ́usado para deteccã̧o de anticorpo ou complemento na 
superfićie do eritrócito quando ocorreu sensibilizacã̧o in vivo. 
O reagente AGH e ́acrescentado aos eritrócitos lavados; se houver aglutinacã̧o, o teste e ́positivo. O teste é positivo 
na doenca̧ hemolit́ica do recém-nascido, na anemia hemolit́ica autoimune e nas reacõ̧es transfusionais hemolit́icas. 
O teste indireto de antiglobulina é utilizado para deteccã̧o de anticorpos livres em soro. E ́um procedimento em dois 
estaǵios: no primeiro, e ́feita incubacã̧o de eritrócitos compativ́eis, obtidos e lavados no laboratório, com o soro a 
testar; no segundo, os eritrócitos são lavados e e ́acrescentada a AGH. Aglutinacã̧o indica que o soro em teste continha 
anticorpo que revestiu os eritrócitos durante a incubacã̧o in vitro. Esse teste é usado como parte da rotina de triagem 
de anticorpos no soro do receptor antes de transfusão, e na deteccã̧o de anticorpos de grupos sanguińeos em 
mulheres grav́idas. 
EXAME DE FAN 
O exame de FAN é feito com amostras de sangue do paciente com suspeita de doença autoimune. No laboratório 
consegue-se identificar todos os anticorpos circulantes neste sangue. Com um corante fluorescente o laboratório 
marca cada um destes anticorpos. Depois, mistura-se este sangue em um recipiente com uma cultura de células 
humanas (chamadas de HEp-2). 
Se houver anticorpos contra estruturas das células humanas, estes irão se fixar à elas, tornando-as fluorescentes. Se 
o auto-anticorpo for contra o núcleo das células, a imagem no microscópio será de vários núcleos fluorescentes. Se 
auto-anticorpo for contra o citoplasma das células,vários citoplasmas ficarão brilhando, e assim por diante. Se não 
houver auto-anticorpos, nenhuma parte das células ficará fluorescente, caracterizando um FAN não-reativo. 
Os resultados são repetidos após várias diluições do sangue, até a fluorescência desaparecer. Resultados positivos são 
aqueles que permanecem brilhando mesmo após 40 diluições (resultado 1/40 ou 1:40). Portanto, um FAN reagente 
1/40 significa que o auto-anticorpo foi identificado mesmo após diluirmos o sangue 40 vezes. 
Exame para pesquisa de anticorpos antinúcleo (ANA) pela técnica de imunofluorescência indireta (IFI), também 
conhecido como fator antinúcleo (FAN), hoje denominado “pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares” (PAAC) 
em soro de pacientes com suspeita de doença autoimune. 
Em primeiro lugar, o exame deve ser solicitado apenas quando houver suspeita convincente de doença autoimune. 
(alta sensibilidade e baixa especificidade). Um segundo ponto a ser considerado é o título do PAAC-IFI em HEp-2: em 
geral, os pacientes autoimunes tendem a apresentar títulos moderados (1/160 e 1/320) e elevados (≥ 1/640), 
enquanto os indivíduos sadios com PAAC-IFI em HEp-2 positivo tendem a apresentar baixos títulos (1/80). Entretanto, 
em ambas as situações pode haver exceções. 
Um outro ponto importante é o padrão de fluorescência que fornece uma indicação da identidade do(s) 
autoanticorpo(s) em questão e deve ser analisado com bastante cautela, levando-se em consideração a experiência e 
expertise do observador bem como a capacidade de se reproduzir o padrão por parte do kit que pode ser de diferentes 
fabricantes. 
O 3º Consenso reitera a classificação atual dos padrões de fluorescência nos quatro compartimentos celulares 
(citoplasma, núcleo, nucléolo e aparelho mitótico). 
Ademais, foram feitas algumas definições para situações de possível ambiguidade ou indefinição. Nos casos em que o 
núcleo é uniformemente corado e não se destaca a região do nucléolo, os membros do Consenso entendem que não 
há reatividade precípua contra o nucléolo, portanto, o mesmo deve ser descrito como “não reagente”. Obviamente, 
o nucléolo será também descrito como “não reagente” nos casos em que o mesmo se mostrar não corado. Quando 
da existência de um padrão nuclear, o nucléolo somente será descrito como “reagente” quando sua coloração 
sobressair sobre a coloração do núcleo. 
 
 
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CONHECER OS DIFERENTES PADRÕES DE REATIVIDADE NO TESTE DE FAN 
 
 Padrões mistos - Foram categorizados como padrões mistos todos os casos em que foram observadas a 
coloração de compartimentos celulares distintos (núcleo, nucléolo, citoplasma ou aparelho mitótico) ou de 
diferentes padrões de fluorescência em um mesmo compartimento celular. Assim, por exemplo, o padrão 
NuMA-1 é considerado um padrão misto, pois cora o núcleo e o aparelho mitótico. 
 Padrão nuclear pontilhado com pontos isolados - O 3º Consenso alterou a deliberação do 2º Consenso quanto 
à necessidade de subclassificação do número de pontos no padrão nuclear pontilhado do tipo pontos isolados 
em maior que 10 e menor que 10. A denominação do padrão ficou estabelecida como Padrão nuclear 
pontilhado do tipo pontos isolados. Essa mudança decorre do fato de que o número de corpos nucleares 
corados por anticorpos anti-p80-coilina e anti-sp-100 sofre considerável variação conforme o substrato celular 
em uso. 
 Padrões não caracterizados ou com características novas - Os membros do Consenso reconhecem que há 
padrões não caracterizados ou com características não definidas conforme a classificação existente. Nesses 
casos, a recomendação é que se descreva morfologicamente o padrão observado e que se acresce nte uma 
observação especificando que o mesmo não faz parte da nomenclatura do Consenso e que suas associações 
imunológicas e clínicas ainda não estão definidas. Nesses casos, é de fundamental importância que o 
laboratório teste o suposto novo padrão em kit comercial de marca diferente daquela em que originalmente 
observou o padrão, evitando assim que condições artefatuais induzam uma falsa interpretação. 
 Foram comunicados dois novos padrões de fluorescência por participantes do Consenso (Preliminares) - O 
primeiro trata-se de um padrão nuclear pontilhado fino, aproximando-se da textura homogênea, e com placa 
metafásica corada da mesma forma. Sua associação clínica e identidade imunológica não estão definidas. Sua 
importância deriva do fato de que pode ser facilmente confundido com o padrão pontilhado fino denso e com 
o padrão homogêneo. O segundo trata-se de um padrão citoplasmático em forma de pequenos bastões (rods) 
e círculos (rings) que, aparentemente, está associado à infecção pelo HCV. Há estudos em curso por alguns 
grupos de pesquisa com a finalidade de estabelecer sua identidade imunológica. 
Tipos de FAN reagente 
Existem mais de 20 padrões diferentes de imunofluorescência. Cada um descreve o modo como as células humanas 
foram coradas pelos anticorpos fluorescentes. Alguns padrões são típicos de doenças, como Lúpus, esclerodermia, 
artrite reumatoide e síndrome de Sjögren. Outros são inespecíficos e podem estar presentes em pessoas normais. 
Os padrões mais comuns do FAN e suas prováveis patologias, são: 
 Nuclear pontilhado centromérico = Esclerodermia ou cirrose biliar primária. 
 Nuclear homogêneo = Lúpus, artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, síndrome de Felty ou cirrose biliar 
primária. 
 Nuclear tipo membrana nuclear contínua = Lúpus ou hepatite autoimune. 
 Nuclear pontilhado fino = Síndrome de Sjögren primária, lúpus eritematoso sistêmico ou lúpus. 
 Nuclear pontilhado fino denso = Inespecífico, pode estar presente em várias doenças auto-imunes e também 
na cistite intersticial, dermatite atópica, psoríase ou asma. 
 Nuclear pontilhado grosso = Doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose 
sistêmica ou artrite reumatoide. 
 Nucleolar pontilhado = Esclerose sistêmica. 
 Citoplasmático pontilhado reticulado = Cirrose biliar primária ou esclerose sistêmica. 
 Citoplasmático pontilhado fino = Polimiosite ou dermatomiosite.