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NUTRIÇÃO MATERNOINFANTIL
Aula 11: Aleitamento materno
Aula 11: Aleitamento Materno
Nutrição maternoinfantil
Aula 11: Aleitamento Materno
Nutrição maternoinfantil
Objetivos/temas
Identificar a relevância e as técnicas corretas de promoção e manutenção do Aleitamento Materno (AM);
Reconhecer a composição do Leite Humano (LH), suas vantagens nutricionais e imunológicas, bem como sua importância para a mãe e o lactente;
Determinar métodos de prevenção e de tratamento das complicações da amamentação.
Temas:
AM no Brasil – panorama e conceitos;
Ações promotoras do AM;
Composição do LH;
Técnicas de amamentação.
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Nutrição maternoinfantil
Panorama no Brasil
O século XX foi marcado por um declínio na popularidade do Aleitamento Materno (AM): menos mulheres iniciaram esse processo, e mais mulheres desmamaram precocemente.
No Brasil, estudos evidenciam que o Aleitamento Materno Exclusivo (AME) está em ascensão, embora com taxas ainda baixas em algumas capitais.
Em uma revisão sistemática de artigos de 2002 a 2015, além de cartilhas publicadas nos sites do Ministério da Saúde e da Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar (IBFAN), percebemos que os índices de AM reduziram significativamente ao longo do tempo.
Isso gerou implicações diretas nas taxas de mortalidade infantil, associadas ao desmame precoce e à ausência da promoção da autoeficácia materna no pré-natal e no puerpério.
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Panorama no Brasil
O Brasil instituiu políticas públicas voltadas para o sucesso da amamentação, que preconizam elevar os indicadores com base nas metas do milênio.
Apesar dos avanços, o panorama brasileiro relativo à amamentação demonstra que o País permanece aquém das recomendações dos organismos internacionais. Este é um dos grandes desafios da saúde pública brasileira.
Dentre as 10 milhões de mortes de crianças registradas anualmente no mundo, um milhão e meio delas seriam evitadas mediante o aumento da cobertura para 90% de AME nos seis primeiros meses de vida nos países em desenvolvimento.
Mas os dados divulgados pela UNICEF no ano de 2013 apontam que somente 39% das crianças menores de seis meses recebem AME.
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Panorama no Brasil
Entre os aspectos relacionados à redução nas taxas do AM no Brasil, destacamos:
O papel do marketing instituído pelas empresas de fórmulas infantis – que realizavam a distribuição gratuita de seus produtos às mães;
A vida moderna;
A escolaridade;
A situação conjugal instável;
A inserção da mulher no mercado de trabalho;
A idade – mulheres mais jovens.
Diante da constante queda nos índices de AM, o Ministério da Saúde traçou linhas de ação voltadas para a promoção, a proteção e o apoio a esse processo (CENTRO, 2000), por meio da criação da Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno, que inclui:
O Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (DAPES);
A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS).
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Panorama no Brasil
De acordo com as metas do milênio, deveria haver redução da mortalidade infantil para 17,9 óbitos a cada 1.000 nascidos vivos e melhoria dos indicadores da saúde materna, atingindo a razão de mortalidade igual ou menor do que 35 óbitos para 100 mil nascidos vivos.
Nesse aspecto, já no ano de 2011, o Brasil atingiu um dos objetivos do milênio ao reduzir 2/3 da mortalidade infantil entre os anos de 1990 e 2015, obtendo taxa de mortalidade infantil de 15,7 óbitos.
Essa redução foi proporcional em todas as regiões brasileiras, mas a região Nordeste foi a que apresentou um maior percentual de decréscimo nessas taxas (em torno de 6,6% ao ano).
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Panorama no Brasil
1999
Realização pelo Ministério da Saúde de uma pesquisa para demonstrar a verdadeira realidade dos indicadores de AM no Brasil.
2008
Realização de estudo de âmbito nacional: II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno. A partir dos resultados obtidos nessa pesquisa, constatamos que o AME em crianças menores de seis meses ficou em torno de 41% na soma das capitais e do Distrito Federal (DF).
2014
Realização de um estudo piloto em três capitais brasileiras (Rio de Janeiro, Recife e Brasília), a fim de validar uma nova metodologia que pudesse mensurar os índices do AM.
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Panorama no Brasil
Quando a prevalência foi analisada por capital, verificamos que a região Norte possuía a maior taxa de AME, enquanto o Nordeste, a menor taxa.
Ao comparar a prevalência do AME no período de 1999 a 2008, observamos um aumento em sua duração média, com elevação de um mês – passando de 23,4 para 54,1 dias. 
Com relação à análise do AM nas crianças de 9 a 12 meses, encontramos uma prevalência de 58,7%. A região Norte continuou a apresentar os melhores indicadores.
Fazendo um paralelo entre os anos de 1999 e 2008, identificamos que o predomínio do AM passou de 295,9 para 341,6 dias – prova de que houve um aumento de, aproximadamente, 45 dias.
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Benefícios
Diante do cenário apresentado, fica nítida a relevância da promoção do AM, que proporciona, entre inúmeros benefícios:
A redução na incidência das doenças infecciosas e das alergias;
A diminuição da morbimortalidade infantil quando da garantia de aporte nutricional adequado para a criança;
A redução dos riscos de desenvolvimento, por parte da mãe, de alguns tipos de câncer e de anemia;
O prolongamento do intervalo entre futuras gestações;
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Benefícios
A promoção de maior satisfação em relação às mulheres que não amamentam;
A proteção à saúde do indivíduo a longo prazo;
A prevenção do sobrepeso e da obesidade durante toda a infância e na vida adulta, devido...
À alta concentração de leptina e adiponectina no Leite Humano (LH);
Ao processo de imprinting metabólico – experiência nutricional precoce do indivíduo em períodos críticos e pontuais, que leva a um efeito prolongado por toda a vida.
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Políticas públicas de promoção, de proteção e de apoio
No Brasil, a primeira iniciativa aconteceu na década de 1980, com a implantação do Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno.
Posteriormente, surgiram várias outras políticas públicas. Dentre elas, destacamos:
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança;
A Norma de Comercialização de Alimentos para Lactentes de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (lei nº 11.265/2006);
O Método Mãe-canguru;
A Rede Cegonha – que contempla a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil;
As Semanas de Aleitamento Materno;
As Salas de Apoio à Amamentação.
ATENÇÃO! Como aparato legal de proteção ao AM, a legislação brasileira disponibiliza a licença-maternidade.
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Conceitos
Aleitamento Materno Exclusivo (AME)
Quando a criança recebe somente Leite Materno (LM), direto da mama ou ordenhado, ou Leite Humano (LH) de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos – com exceção de gotas ou de xaropes que contêm vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
Aleitamento Materno Predominante (AMP)
Quando a criança recebe, além do LM, água ou bebidas à
base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
Aleitamento Materno Complementado (AMC)
Quando a criança recebe, além do LM, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo.
Aleitamento Materno Misto ou Parcial (AMM)
Quando a criança recebe LM e outros tipos de lactação – fenômenos fisiológicos de produção do LM independente da mãe.
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10 passos para o sucesso da amamentação
Ter uma política de AM escrita que seja rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde;
Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde quanto às práticas necessárias para implementar essa política;
Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do AM;
Ajudar as mães a iniciar o AM na primeira meia hora após o nascimento da criança;
Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação mesmo se vierem a ser separadas dos filhos;
Não oferecer a recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o LM, a não ser que haja indicação médica;
Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e recém-nascidos permaneçam juntos – 24 horas por dia;
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10 passos para o sucesso da amamentação
Incentivar o AM sob livre demanda;
Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas;
Promover a formação de grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a esses grupos na alta da maternidade. 
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Efeitos positivos
Estudo recente aponta que a prática da amamentação exerce efeitos cognitivos. 
Crianças que são amamentadas por um período maior de tempo refletiriam níveis de inteligência e renda média mais elevados na fase adulta.
Mais recentemente, ganhou destaque a autoeficácia – confiança materna em amamentar –, o que influencia diretamente a prática e a duração do AM. 
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Efeitos positivos
A confiança materna em praticar a amamentação é construída sob três tipos de informações: 
A experiência pessoal bem-sucedida no período de aleitamento anterior, por meio de momentos vivenciados que estimulem a amamentação; 
O fato de receber orientações e apoio de pessoas próximas, que incentivem a prática do AM;
A apresentação de bom estado emocional e fisiológico que contribuam para o sucesso do ato de amamentar.
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais
A composição do LH varia de uma mãe para outra, de um período de lactação para outro e durante o dia.
Além disso, essa composição independe do estado nutricional da mãe – EXCETO na subnutrição grave (quando o volume de leite produzido tende a diminuir). No entanto, o conteúdo de vitaminas e de minerais está diretamente relacionado com a ingestão diária da mãe.
Tal composição varia de acordo com o período de lactação – chamado de colostro, leite de transição e leite maduro. 
O LH ainda pode ser dividido em fases – durante a mesma mamada – em leite de início, meio e final (rico em gordura).
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais: colostro (3º ao 7º dia)
Fluido espesso, amarelado, rico em betacaroteno;
Volume = 2 a 20 ml/mamada;
Média
54 kcal/dl;
2,9 g/dl de lipídios;
5,7 g/dl de lactose;
2,3g/dl de proteína (3 vezes mais).
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais: colostro (3º ao 7º dia)
Rico em IgA e lactoferrina, linfócitos e macrófagos;
Alto conteúdo em minerais (Na, K e Cl) comparado ao leite maduro; 
Elevada concentração de vitaminas lipossolúveis (A, E e carotenoides);
Menor quantidade de vitaminas do complexo B.
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais: colostro (3º ao 7º dia)
Propriedade
Importância
+ Caroteno (10x)
Fonte de vitamina A (tecido epitelial, sistema imune).
Efeitolaxante
Expulsamecônio e previne icterícia.
Propriedade
Importância
Fatorcrescimento epitelial
Estimula proliferaçãoe maturação celular intestinal.
+ Anticorpos
Protege contra infecções.
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais
Leite de transição (5º ao 15º dia): sofre transformações até atingir volume estável e composição semelhante ao leite maduro;
Leite maduro: volume produzido  média = 700 a 900 ml/dia;
Calorias
Recém-nato: 67 a 70 kcal/100 ml;
Prematuro: 85 kcal/100 ml.
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais
Proteína: 8 a 10 g/litro  rico em alfalactoalbumina e caseína (alfa e beta palmente, kapa responsável pela flora bífida);
Fonte de aminoácidos essenciais – que atuam na defesa contra agentes infecciosos (Ig, lisozima, lactoferrina) e como moduladores de fatores de crescimento;
Caseína do LH: coagula em flocos que facilitam ação enzimática.
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais
Principal carboidrato: lactose = 7 g/100 ml – que estimula a absorção de minerais (principalmente o cálcio)
 relação Ca:P ideal no LH (2:1);
Fornece galactose: importante componente cerebral;
Rico em oligossacarídeos: modulação da microbiota intestinal (lactobacillus bifidus);
Lipídios: teor de gordura = 3 a 5% – possuem o ácido palmítico na posição 2 (no Leite de Vaca, 1,3), o que facilita ação da lipase lipoproteica (processo de digestão) e a absorção do monoglicerol, evitando a perda de cálcio e magnésio;
Fornece os Ácidos Graxos (AG’s) essenciais – predominância dos AG’s poli-insaturados (Ácido Linoleico = 16% AG’s totais);
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais
Atua como veículo das vitaminas lipossolúveis e dos hormônios presentes no leite;
Possui 90% de triglicerídeos;
Alta concentração de colesterol: importante para a síntese da mielina e do sistema nervoso central;
Rico em carnitina – o que facilita a beta oxidação dos AG’s.
ATENÇÃO! Os AG’s de cadeia muito longa – originados do Ácido Araquidônico (AA), do Ácido Docosa-Hexanoico (DHA) e do Ácido Eicosapentaenoico (EPA) – participam da mielinização do sistema nervoso central e da função visual, pois contêm 0,5% de AA e 0,3% de DHA.
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais: comparação entre o Leite Humano (LH) e o Leite de Vaca (LV)
Energiae Macronutrientes
Nutriente
LH
LV
Comentários
Energia (kcal)
Proteína (g)
Caseína: albumina
Lipídios (g)
Carboidrato (g)
66
1,1
40:60
3,9
7,2
70
3,5
82:18
3,7
4,9
Caseína tem difícil digestão.
LM 7x + Ácido Linoleico + colesterol
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais: comparação entre o Leite Humano (LH) e o Leite de Vaca (LV)
Vitaminas
Nutriente
LH
LV
Comentários
Vitamina A (mcg)
Vitamina D (mcg)
Vitamina
E (mg)
Vitamina K (mcg)
Vitamina C (mg)
Tiamina (mcg)
Riboflavina (mcg)
Niacina (mcg)
Piridoxina (mcg)
ÁcidoPantotênico(mcg)
Folato(mcg)
Vitamina B12 (mcg)
190
2,2
0,23
1,5
4,3
16
36
147
10
0,8
5,2
0,03
103
1,4
0,04
6,0
1,1
44
175
94
64
0,35
5,5
0,4
Vitamina K no LM – ao nascer
Considerar perdas de vitaminas do LV após manipulação.
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Composição do leite humano
Aspectos nutricionais: comparação entre o Leite Humano (LH) e o Leite de Vaca (LV)
Minerais
Nutriente
LH
LV
Comentários
Ferro (mg)
Fósforo (mg)
Cálcio (mg)
Zinco (mg)
Magnésio (mg)
Água (mL)
Sódio (mEq)
Cloro (mEq)
Potássio (mEq)
0,05
14
28
0,3 - 0,5
4
87,1
0,7
1,1
1,3
0,05
92
117
0,3-0,5
12
87,2
2,2
2,9
3,5
Absorção de FeLH = 50% + reserva do RN
Caexposição ao sol
Excesso de eletrólitos no LV – sobrecarga renal
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Composição do leite humano
Aspectos imunológicos
Crianças amamentadas no seio apresentam maior resistência às infecções. A atividade antimicrobiana é distribuída entre os seguintes componentes:
Celulares
Macrófagos;
Leucócitos;
Linfócitos. 
Humorais
Imunoglobulinas (Ig);
Lactoferrina;
Lisozima;
Fatores de complemento;
Interferon;
Fator bífido.
ATENÇÃO! A IgA secretora é a Ig em maior concentração no LH, encontrada em grande quantidade no colostro. Além de conferir imunidade local, ela reduz a ocorrência de alergias.
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Composição do leite humano
Aspectos imunológicos
Fatores
Mecanismo
IgAsecretora
Evita fixação de antígeno na mucosa.
Anticorpos
Proteção contrainfecções comuns até criança produzir seus próprios anticorpos
Lactofemina
Glicoproteína com afinidade por sais ferrosos;
Menos Fe livre e menor crescimento de bactérias patogênicas;
Atividade trófica emitogênicana mucosa.
Lisozima
Ação bactericida (lise das bactérias).
Macrófagos
Fagocitose
Fagocitose
Permite crescimento delactobacillusbifidus– efeito bactericida. Lactose – ácidos acético e lático – maior pH.
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Técnicas de amamentação
Qual é a posição correta para amamentar?
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Técnicas de amamentação
Qual é a posição correta para amamentar?
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Técnicas de amamentação
Qual é a posição correta para amamentar?
MÃE
Posição confortável – deve permitir pega adequada e pode ser variada;
Corpo do bebê – voltado para a mãe, apoiado por trás dos ombros;
Braço livre – ao redor da cintura da mãe;
Corpo, cabeça e pescoço – alinhados;
Levar o bebê ao peito – e não o peito ao bebê.
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Técnicas de amamentação
Qual é a posição correta para amamentar?
PEGA
Início da mamada
Usar o “dedão” e o indicador (em forma de C) para pegar o seio.
Tocar o mamilo no lábio inferior do bebê – quando ele abre a boca.
Criança abocanha a aréola – principalmente a parte inferior;
Lábios virados para fora – boquinha de peixe;
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Técnicas de amamentação
Qual é a posição correta para amamentar?
PEGA
Sucção – rápida no início e irregular no final
Percebe-se bebê engolindo.
Após a mamada, mamilo está alongado. 
Sinais de pega incorreta
Mamilo parece achatado após a mamada.
Mãe sente dor nos mamilos.
Bebê está desconfortável
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Técnicas de amamentação
Dificuldades
Relativas à mãe
Fissuras;
Ingurgitamento e mastite;
Mamilos planos ou invertidos;
Infecções virais;
Terapias medicamentosas.
Relativas ao recém-nato
Erros inatos do metabolismo;
Lábio leporino/fenda palatina;
Extremo baixo peso – avaliação do uso de sondas ou nutrição parenteral em prematuridade grave.
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Técnicas de amamentação
Condutas
Ingurgitamento e mastites
Esvaziamento da mama;
Aplicação de compressas (frias x quentes);
Manutenção da amamentação – que pode ser suspensa na mastite em caso de uso de antibióticos.
Fissuras
Banhos de sol – para auxiliar na cicatrização;
Manutenção do AM – que pode ser suspenso, temporariamente, por 24 horas, com a oferta de leite ordenhado.
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Técnicas de amamentação
Mitos e tabus
Meu leite é salgado ou Minha família não é boa de leite: estes são alguns mitos e tabus do AM. Orientar a fisiologia é técnica desse processo.
Possíveis orientações
1. Tenho pouco leite ou Meu leite é fraco
Se curva de crescimento é adequada
Explicar sobre fisiologia e aspectos nutricionais do AM;
Fazer expressão manual da mama para mostrar à mãe.
Se curva de crescimento não é adequada
Avaliar problemas com mãe que possam interferir na ejeção;
Orientar técnica de AM.
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Técnicas de amamentação
Mitos e tabus
Meu filho chora muito
Se curva de crescimento é adequada
Esclarecer que criança pode chorar por outros motivos (calor, frio, claridade, barulho, sede etc.).
Se curva de crescimento não é adequada
Indicar que técnica pode estar inapropriada (sucção no mamilo).
O bebê não pega o peito
Pode ocorrer quando a mãe oferece mamadeiras (com água, chá ou leite), que são desnecessárias e aumentam o risco de infecção. A sucção na mamadeira é mais fácil, mas a criança rejeita o peito. 
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Referências
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan, 2012. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias. 2. ed. Brasília: MS, SAS, DAPES, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>. Acesso em: 22 fev. 2017.
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Referências
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: Aleitamento Materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília: MS, SAS, DAB, 2015. (Cadernos de Atenção Básica, n. 23). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_aleitamento_materno_cab23.pdf>. Acesso em: 22 fev. 2017. 
CENTRO Regional de Informação das Nações Unidas. Declaração do Milênio das Nações Unidas. In: CIMEIRA DO MILÊNIO, 2000, Nova Iorque. Documento histórico. Nova Iorque: UNRIC, 2000. 
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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
 
Estratégias para a introdução da alimentação complementar em lactentes nutridos com LH;
Alterações orgânicas e aumento de demandas de nutrientes – justificativa do início da alimentação complementar a partir do sexto mês de vida;
Riscos da introdução inadequada de alimentos;
Técnicas de alimentação.
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
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