aula 7 sindromes hipertensivas na gestação

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NUTRIÇÃO MATERNO-INFANTIL
Aula 07: Síndromes hipertensivas na gestação
Aula 07 : Síndromes hipertensivas na gestação
Nutrição materno-infantil
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Nutrição materno-infantil
Objetivos e tópicos
Objetivos: Compreender as alterações fisiopatológicas de condições clínicas específicas. Reconhecer como orientar as gestantes em situações de risco, estabelecendo cuidado nutricional adequado para gestantes com hipertensão da gravidez.
Tópicos dessa Aula:
A introdução do tema acerca das Síndromes Hipertensivas
da Gravidez (SHG) associando à sua prevalência a
morbiletalidade materna e perinatal;
Os fatores de risco e a classificação da hipertensão arterial
na gestação;
A avaliação antropométrica e o ganho de peso
recomendado, avaliação clínica e nutricional e revisão
dos exames complementares;
Recomendações de macronutrientes, vitaminas e
minerais, estabelecendo a conduta clínica e nutricional
adequada, e a participação da equipe de Saúde na prevenção.
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Diabetes gestacional 
Introdução:
Hipertensão: Doença multifatorial associada à alterações metabólicas e hormonais;
Indivíduo hipertenso: pressão arterial acima de 140mmHg (sistólica) e 90mmHg (diastólica);
5 a 10% da população obstétrica evoluem para PE (pré-eclâmpsia) e E (eclâmpsia);
Maior prevalência: nulíparas, com gestação múltipla, mulheres com hipertensão há pelo menos 4 anos, história de hipertensão ou PE em gravidez prévia e de doença renal.
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Classificação da Hipertensão Arterial (Ministério da Saúde)
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Fatores de Risco
Idade materna: < 16 anos e > 40 anos;
Hereditariedade e história pessoal ou familiar;
Paridade (nulíparas e primigestas), gestação múltipla;
Polidramnia;
Diabetes gestacional;
Obesidade e hipertensão arterial crônica;
Outros: tabagismo, grupo AB, etnia (raça negra).
Paridade : 6 a 8x maior em primigesta (eclâmpsia e pré-eclâmpsia);
Gestação múltipla: 5x maior (pré-eclâmpsia);
Mola hidatiforme (tumor benigno): 10x maior (DHEG);
Hipertensão arterial pré-existente: alguns autores consideram 70% de ocorrência (pré-eclâmpsia);
Nefropatia hipertensiva: 25 a 50%, caso grave 100%;
Tendência Familiar: 4x maior com antecedente familiar (pré-eclâmpsia).
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Resultados Desfavoráveis no Feto
Baixo peso ao nascer (BPN);
Asfixia e morte fetal;
Retardo do crescimento intrauterino (RCIU);
Mais necessidade de partos cirúrgicos (cesarianas) e prematuros devido ao sofrimento fetal.
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Classificação da Hipertensão na Gestação
Hipertensão Arterial Crônica: presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação (≥ 140/90mmHg);
Pré-eclâmpsia (PE) / Eclâmpsia (E);
PE: após a 20ª semana de gestação, HAS (≥ 140/90mmHg) + proteinúria (300mg/24h);
E: convulsões tonicoclônicas generalizadas em mulheres com qualquer quadro hipertensivo (excluindo epilepsia ou doença convulsiva).
Hipertensão crônica com PE associada: surgimento de PE em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Proteinúria surge ou piora após a 20ª semana de gestação;
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Pré-Eclâmpsia (segundo Ministério Saúde)
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Fisiopatologia da SHG
Espasmo Arteriolar Universal Aumento da resistência vascular periférica;
Vaso espasmo -> dificulta trânsito de hemácias ( Hemólise e elevação de bilirrubina);
Dano endotelial: ativação do sistema de coagulação;
Ativação plaquetária: plaquetopenia (severidade da doença).
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Fisiopatologia da SHG
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Alterações Renais
Edema e isquemia do glomérulo;
PE: Diminuição na taxa de filtração glomerular (TFG) e perfusão renal;
Níveis séricos de creatinina estão aumentados e hiperuricemia;
Endoteliose capilar glomerular: lesão comum na PE (diminuição do espaço de Bowman e superfície filtrante);
Diminuição da excreção de cálcio, proteinúria, oligúria; 
A redução da pressão osmótica do sangue (hipoproteinemia) e aumento da permeabilidade do endotélio (citocina) = EDEMA
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 Alterações Uteroplacentárias e Pulmonares
Alterações uteroplacentárias:
Redução no fluxo uteroplacentário (insuficiência placentária);
Dificuldade de perfusão placentária (redução do fornecimento de O2 para o feto);
RCIU, hipóxia, sofrimento fetal, prematuridade, menor índice de Apgar, recém- nascidos de risco.
Alterações pulmonares:
Edema pulmonar: aumento na permeabilidade vascular e redução da pressão osmótica;
Pode evoluir para quadros graves de insuficiência cardiorrespiratória. 
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 Alterações Cerebrais
A intensidade do vasoespasmo ultrapassa a capacidade de autorregulação cerebral;
Hipóxia (diminui metabolismo neuronal);
Edema cerebral (decorre da lesão endotelial);
Hemorragia parenquimatosa (eventual);
Convulsão, hiperemia, anemia, trombose;
Aumento da resistência vascular e redução do consumo de O2.
*Causa mais frequente de óbito materno
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 Alterações Hepáticas e Hormonais
Alterações hepáticas:
Alterações fibrocísticas: trombocitopenia (hemorragia), aumento das transaminases, hiperbilirrubinemia: HELLP;
Choque hipovolêmico e hemorragia;
PE grave: aumentos dos níveis de ALT e AST.
Alteração Hormonal:
Pode haver redução transitória da concentração de T4 (tiroxina), importante hormônio tireoideano responsável pelo desenvolvimento cerebral do feto.
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Prevenção 
Detecção precoce da pré-eclâmpsia; 
Avaliação da PA e do peso; 
No último mês: exame pelo menos 1 vez por semana; dois meses anteriores: exame a cada duas semanas.
Aconselhar o relato imediato:
Cefaleia; dor em hipocôndrio direito; distúrbios visuais;
Edema: mãos e faces.
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Tratamento medicamentoso
AAS em baixa dose: 1 mg/Kg/dia: Atenua o desequilíbrio prostaciclina/tromboxane;
Inibe com mais eficiência o tromboxane A2 (plaquetas);
Suplementação de cálcio: melhora a reatividade da musculatura lisa.
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Tratamento Pré-eclâmpsia (leve)
Tratamento Ambulatorial 7-15 dias (medicamento);
Repouso DLE (decúbito lateral esquerdo) 2h/dia;
Dieta normossódica.
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Tratamento Eclâmpsia (grave)
Acompanhamento em hospital de referência;
Monitorização clínica rigorosa, com repetição semanal;
Avaliação do bem-estar fetal; 
Reavaliação semanal ultrassonográfica;
Conduta terapêutica: Iniciar medicação de controle da crise hipertensiva. Preferência: Hidralazina (vasodilatador) e Nifedipina (bloqueador dos canais de Ca2+).
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Recomendações Nutricionais: Energia
Restrição calórica. Cuidado: monitorar o ganho de peso para reduzir complicações;
A hiperinsulinemia : ↑ atividade do SNS e ↑ retenção renal de sódio e ↑ PA : ideal é o controle da glicemia;
Maior frequência de SHG em mulheres com peso deficiente ou ganho de peso inadequado;
Manter a recomendação de energia preconizada para gestantes normais, segundo FAO 2004, considerar, na distribuição dos macronutrientes, maior aporte de proteína;
Considerar o EDEMA na avaliação do ganho de peso gestacional.
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Recomendações Nutricionais: Proteína 
Dieta hiperproteica: ≥ 2g/kg/dia (para correção da hipoproteinemia e adequado desenvolvimento fetal);
Hipoproteinemia e proteinúria = EDEMA;
O edema pode ser oculto ou visível;
Ganho de peso de 1kg/semana ou 3kg/mês: SHG em evolução;
Ganho de peso > 0,5kg/semana: merece mais investigação (edema patológico);
Apesar dessa associação (peso e SHG), o ganho de peso da gestante não deve ser limitado.
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Recomendações Nutricionais: Vitaminas e Minerais 
Potássio: melhora a PA: aumenta a natriurese, secreção de renina e o óxido nítrico melhora os níveis de prostaglandina;
Cálcio: a suplementação (2g/ dia) reduz a resistência vascular periférica (2g/dia). Baixa ingestão de Ca → aumento do PTH, que aumenta a reatividade muscular com contração da musculatura lisa vascular, que leva à vasoconstrição e ao aumento da PA;
Magnésio: aumento da produção da prostaciclina e redução da liberação de tromboxano;
Sódio: não é recomendado restrição severa: monitorar PA, edema e diurese. O Ministério da Saúde recomenda como tratamento não medicamentoso para hipertensão, dieta com teor de Na < 2,4g/dia.
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Recomendações Nutricionais: Vitaminas e Minerais 
Vitaminas A, C e E : a suplementação melhora o estresse oxidativo celular;
Controlam peroxidação lipídica = evitam a lesão endotelial causada pela ação vasoconstritora do tromboxano;
Quantidades não recomendadas (devem ser usadas as mesmas para gestantes sadias).
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Recomendações Nutricionais: Ômega 3
Estudos indicam a suplementação com óleo de peixe, na gestação, para prevenção da hipertensão arterial (HA);
A suplementação dietética de vitaminas antioxidantes, minerais (potássio, cálcio e magnésio) e óleo de peixe, atenuam a PE;
Ação do ômega 3: Redução na produção tromboxano (ação EPA) , com aumento da prostaciclina = menor vasoconstrição;
Redução da agregação plaquetária e aumento da vasodilatação.
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Orientação Nutricional 
Dieta adequada para ganho de peso adequado;
Dieta normossódica (até 2,4g sódio dia) ; evitando os alimentos ultraprocessados;
Dieta hiperproteica, adequada em vitaminas – especialmente em vitaminas A, C, E, minerais com ênfase no cálcio (2000 mg), potássio e magnésio;
Preferir frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol;
Preferir óleos vegetais : azeite (sempre que possível), soja e girassol;
Duas a três porções de peixe/semana, e acrescentar suplemento Ômega 3 (cápsulas 2g dia).
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Saiba mais - Bibliografia recomendada 
BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília, 2012.
SAUNDERS, C.; NEVES, E. Q. C.; ACCIOLY, E. Recomendações nutricionais na gestação. In: ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA E. M. A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2. ed. 2. reimp. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan; 2012, p.127-150.
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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
 
SIDA na gestação;
Os fatores de risco na gestação;
O rastreamento e a importância do diagnóstico precoce;
Orientações para gestantes com HIV / Sida.
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
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