Patologia do Fígado

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Patologia
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Introdução:
Todas as doenças hepáticas crônicas, independente da etiologia, acaba convergindo em um mesmo diagnóstico funcional= CIRROSE.
Fígado do paciente cirrótico tem histologia completamente alterada (hepatócitos formando nódulos devido à intensa fibrose), levando à uma hipertensão portal (juntamente com a fibrose e resistência pela deposição de colágeno) e insuficiência hepática. Há possibilidade, ainda, de formação de shunts, prejudicando o processo vascular ainda mais.
Padrões de dano hepático 
Degeneração de hepatócitos;
Acúmulos intracelulares;
Necrose e apoptose de hepatócitos;
Inflamação;
Regeneração;
Fibrose
Divide-se o triangulo em três- cada hepatócito tem três zonas hepatocitarias; cada uma delas metaboliza de forma diferente;
Doenças hepáticas crônicas acabam convergindo para cirrose processo gradual de depósito de colágeno- fibrose; depósitos de colágeno podem mudar padrão de circulação- mudar fluxo normal do sangue- dificuldade de preenchimento de sangue no parênquima hepático; prejudica ainda mais o processo de regeneração;
Biópsia hepática não é mais tão realizada; outros exames podem detectar alterações; patologista não consegue diferenciar, alguns achados são vistos em várias doenças, não diferencia; 
Degeneração dos Hepatócitos
Tumefação dos hepatócitos- edema intracelular- degeneração em balão; 
Hepatócito é todo formado por pequenos grânulos, tem muita mitocôndria- tem metabolismo ativo; 
Depósitos de coloração mais marrom na periferia bilirrubina; fígado que já apresenta colestase acumulo de bilirrubina, ou dentro do colédoco ou das vias biliares intra-hepáticas em quadros obstrutivos;
Acúmulos intracelulares
Triglicerideos dentro dos hepatócitos- esteatose
Desvio de rotas metabólicas que fazem com que a metabolização das gorduras ficasse a parte para metabolização de outras substancias(álcool), ou excesso de consumo;
Esteatose micro e macrogoticular;
Paciente dependente do álcool, paciente obeso, e paciente com alteração metabólica vai apresentar alterações metabólicas dentro do fígado; TGO e TGP vai dar alterado, mais ou menos 3x acima dos 30-60 e não vai baixar disso; vai levar a uma hepatite—não associar hepatite a vírus/bac sempre;
TGO e TGP – enzimas de dano hepatocitário—morte de hepatócitos;
Passa de um quadro esteatotico pra um quadro inflamatório- porque as células vao morrendo com o acumulo de gordura; evolui para hepatite e depois pra cirrose;
Hepatite crônica moderada em atividade leve associada a esteatose macrogoticular tratar dependendo da causa;
Acúmulo de ferro- em azul, deposito de ferro dentro dos hepatócitos; alguns pacientes com hep viral podem apresentar acumulo de ferro nos hepatócitos- duas colorações utilizadas, uma para ferro e outra para colágeno, além do he de rotina;
Necrose e apoptose dos hepatócitos
Medicação e quadros viraisi levam a apoptose;
Apoptose dano principalmente fisiológico; alguns vírus conseguem induzir a apoptose- vírus do HIV...
Inflamações:
“distúrbios predominantes na hepatologia clinica”
Características Fisiopatológicas:
morte de hepatócitos;
recrutamento de células inflamatórias;
fibrose;
processos regenerativos.
Hepatócitos tem facilidade de voltar ao ciclo celular, quando há necessidade de replicação; se há a morte de hepatócitos, eles serão estimulados a replicação; matriz da sustentação aos hepatócitos, e os organizam, mas, com processo inflamatório muito intenso, destrói a matriz e forma-se um nódulo hepatocitario, desorganização da microarquitetura- sangue não terá sentido organizado;
Bilirrubina não é liberada na veia cava, é liberada no espaço de Dice?; 
Bilirrubina é metabolizada no hepatócito- produz e vai para espaço de disse- espaço virtual- entre a parede do sinusoide e a parede do hepatócito; formam os canalículos interhepaticos;
Hepatites Virais
Hepatite A incidência grande na população pediátrica- parece resfriado; quadro autolimitado não ictérico; no paciente adulto, quando contrai a hep A na idade adulta pode ter icterícia e causar complicação- encefalopatia hepática aguda- quadro toxico do vírus A sobre o SNC;
Considerações gerais:
Hepatite autolimitada
NÃO CRONIFICA
Pode causar hepatite fulminante
Taxa de fatalidade: 0,1%
Período de incubação:
Cerca de 3 a 6 semanas
Condições de higiene- transmissão fecal-oral
“Flagelo de campanhas militares”
Sintomas não-específicos/icterícia
Anticorpos IgM específicos: marcador viral
Hepatite B
Considerações gerais:
Problema se saúde global
Curso clínico variável
Carcinoma hepatocelular—20% em pacientes cirróticos (lembrando que 99% dos tumores de fígado são metástases) 
Modo de transmissão
Variável
Período de incubação:
4 a 26 semanas
Marcadores virais principais:
HbsAg: infecção aguda
HbeAG: replicação viral
Tem infecção aguda;
Maioria tem doença autolimitada
70%subclinico e 30% ictérico 
90% tem remissão da doença, cura, eliminação do vírus
Menos de 1% tem hepatite fulminante
5% doença crônica—desses, 20% desenvolvem cirrose, 30% são portadores saudáveis 
Sem drogas que eliminem 90% dos vírus; mas tem a vacina- estimular a vacinação;
Hepatite C
Considerações gerais:
Principal causa de doença hepática
Progressão para doença crônica:
- maioria dos infectados- podem se tornar paciente cirróticos;
- progressão para cirrose: letalidade
- 20 a 30% dos casos
- 5 a 20 anos da infecção aguda
- marcador viral:
- anti-HCV
- curável
Potencial de transmissibilidade maior que o HIV; característica infectante maior;
Tratamento deve ser iniciado rapidamente—é curável ;
Hepatite D
Considerações gerais:
Depende do ciclo do HBV
Co-infecção
Bacia Amazônica
Hepatite E
Considerações gerais:
Adultos jovens;
Zoonoses;
Alta prevalência na índia- limitada ao sudeste asiático;
Alta mortalidade entre gestantes;
Geralmente autolimitada;
Doença de emergência epidemiológica; de notificação compulsória, assim como todas as outras hepatites; no Brasil temos uma subnotificação de casos de hepatite;
Hepatites Virais
Achados inespecíficos;
Hepatócito balonizado
Colestase intrahepatocitaria- aculmulo de bilirrubina dentro
Colestase extrahepatocitaria
Bilirrubina no citoplasma de hepatócitos
Fígado cirrótico—toda superfície hepática substituída por nódulos; 
METAVIR—n faz rastreamento em todos os casos de hepatite 
Atividade (grau)- de inflamação 
A0 – sem atividade;
A1 – atividade mínima;
A2 – atividade moderada;
A3 – atividade severa.
Fibrose (estadio)
F0 – sem fibrose;
F1 – fibrose portal sem septos;
F2 – fibrose portal com poucos septos;
F3 – fibrose septal sem cirrose;
F4 – cirrose- grau final – fígado reduzido e pesado
Paciente em fase de hepatite- processo inflamatorio sem cirrose- fígado aumentado de tamanho; igual ao pac com fígado com esteatose;
Agressão a placa limitante muito sugestivo de hep C 
Necrose em saca-bocado m uito sugestivo de hep C
Hepatocito em vidro despolido/fosco--. Parece que foi lixado- não aparecem granulócitos; extremamente sugestivos de infecção pelo vírus da hep B;	
Síndromes Clínicas
Insuficiência Hepática
Cirrose é a via de convergência de todo paciente que possui patologia renal crônica.
Paciente cirrótico- algum grau de insuficiência hepática; 
Nem todo paciente com insuficiência hepática é cirrótico; 
 Causas de insuficencia hepática medicamento(paracetamol); intoxicação tratada com N-acetilcisteína;
Insuficiencia hepática pode ser aguda e maciça- paracetamol, ou crônica- cirrose;
Eventos patofisiológicos anormais:
Icterícia
Hipoalbuminemia
Hiperamonemia fígado tem papel importante no metabolismo da amônia, que é tóxica ao SNC; encefalopatia hepática- pode ser fatal e pac cirróticos, com insuf hepática, que já tem ascite volumosa- translocação de bacs de dentro do lumen intestinal para o peritônio- peritonite bacteriana espontânea, algumas bacs ainda produzem níveis aumentados de amônia por conta do processo inflamatório; amônia toxica ao SNC;
Eritema palmar
Aranhas vasculares
Hipogonadismo
GinecomastiaCoagulopatias 
Ascite
Grande retenção de liquido
Principais causas:
Hipertensão sinusoidal
Extravasamento de linfa hepática
Vazamento linfático intestinal
Retenção renal de sódio e de água
Cirrose
Causas:Abuso do álcool e hepatites virais
Entre as 10 principais causas de morte nos EUA
Possível drenar a ascite
Características:
- formação de septos fibrosos
- nódulos
- destruição da estrutura hepática
- estrutura vascular
- lesão difusa
- fibrose
Figura mostra o espaço de Disse 
O responsável pela produção do colágeno e fibrose—Quiescent stellate cell;
Causas de morte por cirrose:
- insuficiência hepática progressiva
- complicações da hipertensão portal
- desenvolvimento de carcinoma hepatocelular
Icterícia e Colestase 
Funções da bile:
(1) excreção da bilirrubina e do colesterol
(2) emulsificação das gorduras
Epidemiologia:
- 2 milhões de norte-americanos
- 27 mil mortes/ano 
Etiologia:
- abuso do álcool-principal etiologia para cirrose 
Formas:
- esteatose hepática
- hepatite alcoólica
- cirroseúnica irreversível
Doença Hepática Etílica
Macroscopia:
- Esteatose:
- hepatomegalia (4-6 kg)
- coloração amarelada
- gorduroso e friável
- Hepatite alcoólica:
- avermelhado
- áreas coradas por bile
- Cirrose:
- inicial: aumentado, amarelo-bronze e gorduroso
- avançada: diminuído, castanho, não gorduroso
Microscopia: áreas azuladas- colágeno
- forma inicial:
- esteatose
- forma intermediária:
- estresse oxidativo
- inflamação multifocal
- morte de hepatócitos
- fibrose sinusoidal
- forma avançada:
- cirrose
NASH
Considerações gerais:
Diagnóstico de exclusão
Associação:
Dislipidemias
DM
Obesidade
Hiperinsulinemia
Clínica:
- variável
- alterações laboratoriais
Etiologia:
- desconhecida
Neoplasias Benignas
“A maioria dos casos são nódulos regenerativos”
Adenoma Hepático- proliferação benigna dos hepatócitos; pode atingir tamanhos consideráveis, ainda que não cause grandes danos; associada ao uso de anabolizantes; 
Angioma- ecografia abdominal- hemangiomas hepáticos; podem atingir tamanho considerável-precisando ser ressecados- podem romper; 
Neoplasias Malignas
99% são metástases
Hepatocarcinoma- primária mais frequente; hepatócitos deixam de se organizar em uma fileira única e passam a aumentar a espessura da fileira, de 4-5 hepatocitos por fileira; formação de rosetas- organização concêntrica das células e o centro pode estar ocupado por bilirrubina; lesão grande;
Patologia da Vesícula Biliar
Histologia
Apresentações das Doenças
Anormalidades Congênitas
agenesia de vesícula biliar;
duplicação de vesícula biliar;
inversão do fundo;
Cálculos
Inflamação
Neoplasias
Doença mais prevalente processo inflamatório; grande parte causado por calculo biliar; extremamente prevalentes na população; complicação aguda- migrar p colédoco e obstruir- necessita intervenção cirúrgica; 
Colecistectomia- uma das cirurgias mais realizadas no mundo;
Etiologias dos cálculos:
supersaturação de colesterol da bile- amarelo-amarronados- cálculos poliédricos;pacientes com hipercolesterolemia, obesos;
índios Pima;
idade avançada;
sexo feminino;
ACO;
gestantes;
obesidade;
rápida redução de peso;
hiperlipidemias.
cálculos pigmentadoscálculos escuros e menores, mais ovalados; visto em pacientes com anemia falciforme, formados a partir do heme da hemoglobina;
- síndromes hemolíticas;
- infecção biliar;
- fibrose cística;
- doenças grastrointestinais.
Colesterolose- acumulo de colesterol na submucosa
Neoplasia maligna da vesícula adenocarcinoma; infrequente; pode ser fatal; depende da parede em que se desenvolveu- pode ter expansão para o peritônio ou para o fígado; o prognostico é muito dependente do estadiamento; muitos casos de neoplasia da ves biliar n são detectados precocemente; 
5 apresentações de patologia Renal 
Síndrome nefrotica proteinúria maciça
Síndrome nefrítica hematúria macroscópica
Insuficiencia renal aguda ou crônica
Proteinuria assintomatica
Hematuria assintomática
Etiologias a partir da classificação clinica